SÍNDROME DE DANDY-WALKER
JADERSON C O S T A DA C O S T A * ; A D Ã O A N I C E T * * ;
M A R I O FERREIRA C O U T I N H O * * *
A malformação de Dandy-Walkér foi descrita por Virchow em 1863 e Fusari em 1891. Contudo foram Dandy3
e Taggart e W a l k e r1 5
que descre-veram os elementos clínicos e radiológicos necessários para a perfeita carac-terização da síndrome. Trata-se de um defeito embrionário da fossa posterior com ausencia dos orificios do 4.° ventrículo (Luschka e Magendie), agenesia da porção inferior do vermis cerebelar, situação muito elevada dos seios late-rais e da tenda do cerebelo, e dilatação do sistema ventricular. Alguns autores têm descrito em associação com esta síndrome outras malformações como meningocele o c c i p i t a l1 2
.1 3
, micrognatia1 3
, agenesia do septo pelúcido e age-nesia do corpo caloso 1 3
. 1 6
.
O diagnóstico clínico inicial quase sempre é de hidrocéfalo. Alguns pacientes não apresentam sintomas a não ser tardiamente, na adolescência ou já na idade adulta 7
. Nesses casos, quando os sintomas de hipertensão ocorrem depois da completa soldadura dos ossos do crânio, os pacientes apresentam o quadro clínico de hipertensão intracraniana crônica, associado ou não a uma síndrome cerebelar. Não é raro que, apesar da malformação cerebelar, não ocorram sinais cerebelares. Em alguns casos de evolução mais lenta, em crianças de alguns meses de idade, observamos a cabeça muito grande, prin-cipalmente no sentido antero-posterior e uma fossa posterior bem desenvolvida. Esses elementos reforçam a possibilidade de estarmos diante de um caso de síndrome de Dandy-Walker.
O craniograma mostrará disjunção das suturas ou aumento da fontanela e a impressão dos seios laterais nos ossos parietais. Nem sempre esta im-pressão aparece, porque é preciso certo tempo para que ela se f o r m e4
e, então, podemos ter apenas sinais de hidrocéfalo. Nestes casos, o estudo neu-rorradiológico contrastado d-eve ser iniciado pela pneumencefalografia, embora seja a ventriculografia o exame que dá maiores informações. Fazemos o estudo pneumencefalográfico em primeiro lugar porque este exame permite a visualização do espaço subaracnoideo para saber se está ou não permeável. Este exame deve ser realizado após a retirada de certa quantidade de líquido cefalorraqueano do ventrículo para diminuir a hipertensão e permitir melhor visualização do espaço subaracnoideo. Se houver penetração de ar nos ven-trículos podemos pôr em dúvida a existência da malformação de
-Walker, embora em alguns casos possa haver contraste do sistema ventricular pela pneumencefalografia ou do espaço subaracnóideo pela ventriculografia1 4
. A ventriculografia por punção através da fontanela mostrará aumento total do sistema ventricular e um 4.° ventrículo "cístico" que ocupa grande parte da fossa posterior, atingindo muitas vezes o osso parietal. Este "cisto" des-loca o cerebelo que se encontra diminuido pela compressão. A angiografia carotídea permite visualizar os seios transversos, o seio reto e a veia de Galeno,, e verificar sua posição elevada. Na fase arterial, a angiografia ver-tebral mostrará a circulação do cerebelo e poderemos através dela verificar que ele não ocupa toda a fossa posterior e se encontra recalcado para frente pelo grande "cisto" 8
.
O B S E R V A Ç Õ E S
CASO 1 — E . J . A . , s e x o m a s c u l i n o , branco, c o m 6 m e s e s de idade. E s t a c r i a n ç a foi a d m i t i d a e m j a n e i r o de 1968 c o m a h i s t ó r i a de a u m e n t o p r o g r e s s i v o da c a b e ç a . Antecedentes — T r a t a - s e do 4y filho n a s c i d o à termo, de parto normal. A o s 45 d i a s de v i d a foi h o s p i t a l i z a d o por a p r e s e n t a r d e s i d r a t a ç ã o m o d e r a d a e distrofia de 3 . ' g r a u . Exame clínico-neurológico — P a c i e n t e c o m distrofia a c e n t u a d a e a n e m i a moderada. F o n t a n e l a b r e g m á t i c a t e n s a e p e r í m e t r o c e f á l i c o de 47,5 c m . Pneumencefalografia: n ã o h o u v e e n c h i m e n t o do s i s t e m a v e n t r i c u l a r , n e m do e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o . Ventri-culografia: g r a n d e d i l a t a ç ã o v e n t r i c u l a r c o m a f a s t a m e n t o dos v e n t r í c u l o s entre si; o 3.1
? v e n t r í c u l o e s t a v a m u i t o e l e v a d o , s i t u a n d o - s e ao n í v e l dos v e n t r í c u l o s l a t e r a i s ; o 4.1
? v e n t r í c u l o e r a "cístico" e o c u p a v a g r a n d e p a r t e d a f o s s a posterior ( F i g . 1 ) . E m c o n c l u s ã o : m a l f o r m a ç ã o de D a n d y - W a l k e r c o m a g e n e s i a do corpo c a l o s o . Foi f e i t a u m a d e r i v a ç ã o v e n t r í c u l o - c a v a c o m a v á l v u l a de Spitz-Holter. A l g u n s d i a s após a c r i a n ç a f a l e c e u de b r o n c o p n e u m o n i a .
CASO 2 — C . L . Z . , s e x o feminino, branca, c o m 3 m e s e s de idade foi h o s p i t a l i z a d a c o m o d i a g n ó s t i c o de h i d r o c é f a l o a c e n t u a d o . Pneumencefalografia: n ã o h o u v e e n c h i -m e n t o do s i s t e -m a v e n t r i c u l a r n e -m do e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o e n c e f á l i c o . A ventriculo-grafia c o n f i r m o u o d i a g n ó s t i c o de s í n d r o m e d e D a n d y - W a l k e r . Foi f e i t a u m a deri-v a ç ã o deri-v e n t r í c u l o - c a deri-v a c o m a deri-v á l deri-v u l a de Spitz-Holter. A c r i a n ç a t e deri-v e a l t a s e m s i n a i s de h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a .
CASO 3 — R . Q . , s e x o m a s c u l i n o , branco. E m j a n e i r o de 1970 foi l e v a d o a u m cta n ó s ( M . F . C . ) porque a p r e s e n t a v a a c a b e ç a e f o n t a n e l a a n t e r i o r g r a n d e . N e s s a
é p o c a o p a c i e n t e t i n h a u m a n o de idade. Antecenãentes — T r a t a s e do 3 . ' filho n a s -c i d o à termo, de parto n o r m a l ; a n d o u -c o m 11 m e s e s e -c o m 12 a i n d a n ã o f a l a v a . A s ú n i c a s a n o r m a l i d a d e s q u e a p r e s e n t a v a e r a m o e x a g e r a d o p e r í m e t r o c e f á l i c o (54 c m ) ,
C O M E N T A R I O S
Até o terceiro mês de vida intrauterina o cerebelo é formado por duas estruturas celulares paramedianas. Só ulteriormente é que haverá fusão, formando-se o vermis cerebelar. Nesse período o teto do 4.° ventrículo é fechado. Admitem os autores 1 5
que antes do 4.° mês haveria uma hipertensão fisiológica no embrião com hidrocéfalo relativo. Esta hipertensão provoca a rotura dos orifícios de Luschka e Magendie, permitindo que o líquido cefalor-raqueano saia do 4.° ventrículo, formando-se, assim o espaço subaracnóideo, A malformação de Dandy-Walker resultaria da persistência da membrana que recobre o teto do 4.° ventrículo causando hidrocéfalo, com hipertensão na fossa posterior, que impediria a formação do vermis cerebelar e a descida fisiológica dos seios laterais e reto, assim como da tenda do cerebelo. Esta teoria, entretanto, é criticada nos trabalhos de Brodal, citado por Alencar e Brock1
, para quem, na época que deveria haver a rotura da membrana que forma o teto do 4.° ventrículo, o vermis cerebelar já estaria formado e a tenda do cerebelo, com os seios venosos a ela relacionados, estaria na posição habitual. Portanto, nesse momento não poderia se desenvolver a síndrome de Dandy-Walker. Brodal admite que o hidrocéfalo prévio é que impede a abertura desses orifícios, pois distende o teto do ventrículo rombencefálico, impedindo a permeabilização dos orifícios de Luschka e Magendie, e dando origem a um "cisto" cuja expansão causa aumento do volume da fossa pos-terior e não permite o desenvolvimento das partes caudais do cerebelo, notada-mente do vermis posterior. É difícil admitir que os orifícios de Luschka e Magendie se rompam sempre no mesmo lugar e que esta rotura se verifique no mesmo momento porque, se houvesse abertura de um orifício, a pressão baixaria e os outros não se formariam, uma vez que a causa da sua formação desapareceria (pressão elevada no interior do sistema ventricular). Para Gardner e col.5
. 6
a precocidade, ou não, do aparecimento dos sintomas depende do grau de permeabilidade da membrana que recobre o 4.« ventrículo e sua elasticidade explicaria as variações da malformação na fossa posterior. Assim sendo, se a membrana for muito elástica, formar-se-á um grande cisto na fossa posterior, típico da síndrome de Dandy-Walker; se a membrana não for elástica o próprio cerebelo hernia através do forame occipital, constituindo a malformação de Arnold-Chiari; se a membrana divide-se em duas lâminas, formam-se cistos aracnóideos do cerebelo. Explicam ainda Gardner e col.5
que a imperfuração da membrana leva a um aumento da pressão dentro do 4.° ventrículo e do canal ependimário, havendo formação da siringomielia. Assim, para este autor, a siringomielia, a malformação de Arnold-Chiari, os cistos do cerebelo e a síndrome de Dandy-Walker teriam a mesma origem.
Outro fato admitido por vários autores era que até a 4.* semana não existiria espaço subaracnóideo e que este se formaria pela pressão do líquido cefalorraqueano ao permeabilizar-se o teto do 4.° ventrículo. Entretanto, os trabalhos de Milhorat e c o l .1 0
.1 1
demonstram que, mesmo nos hidrocéfalos congênitos e até mesmo na síndrome de Dandy-Walker, o espaço subaracnóideo existe e está apenas comprimido pela hipertensão intracraniana.
ven-trículo-peritoneal), não suportava a obstrução da válvula por mais de 24 horas. Este paciente em uma das ocasiões em que houve defeito da válvula, antes das 24 horas apresentava rigidez em extensão e coma e, ulteriormente, parada respiratória. A pneumencefalografia, feita antes da primeira intervenção ci-rúrgica, mostrava espaço subaracnóideo permeável, porém o ar não penetrava no interior dos ventrículos. A situação clínica do paciente nos levava a admitir que havia relativa permeabilidade da membrana do "cisto". Por que razão, após a derivação esta membrana tornou-se impermeável? Talvez a baixa pressão e as modificações da dinâmica do líquido cefalorraqueano tenham permitido a deposição de proteínas sobre a membrana alterando sua permea-bilidade.
A associação da malformação de Dandy-Walker com agenesia de corpo caloso foi relatada por Van E p p s1 6
. Observamos esta associação em 50% dos casos à semelhança de Raimondi e col.1 3
. Segundo Stockard, citado por Carpenter e Druekemiller2
, a agenesia de corpo caloso ocorre ao redor do 3.° mês de vida intra-uterina por provável impedimento do metabolismo em-brionário local, devido à redução da oxigenação, aumento da concentração de C 0 2 e interferência com o suprimento e utilização de substâncias nutritivas. Provavelmente estas malformações tenham a mesma origem embrionária.
Na síndrome de Dandy-Walker, desde que haja hipertensão intracraniana, impõe-se o tratamento cirúrgico que consistirá no ataque direto para retirada da membrana do "cisto" ou na prática de simples derivação 9
. As derivações podem ser: externas, com válvulas (ventrículo-cava ou ventrículo-peritoneal), ou internas como abertura da lâmina supra-óptica. Recentemente, Raimondi e col.1 3
preconizaram a combinação de derivações externas do ventrículo late-ral e do 4.° ventrículo. Estes autores concluíram que na malformação de Dandy-Walker há deslocamento do vermis cerebelar para cima, por ação do "cisto." da fossa posterior, que causaria uma oclusão "funcional" do aqueduto de Sylvius. Comentam ainda que este processo é precipitado ou agravado pela realização de uma derivação ventrículo-peritoneal isolada. A experiência tem demonstrado que a cirurgia de fossa posterior com ressecção da membrana do "cisto", tem maior índice de mortalidade e menor índice de cura do que a colocação de uma derivação externa. Julgamos, porém, que são poucos os casos publicados para que se possa fazer uma avaliação estatística das van-tagens desse tipo de intervenção cirúrgica. Pensamos ser razoável fazer a ressecção do "cisto" ou derivação interna quando a pneumencefalografia de-monstrar a permeabilidade do espaço subaracnóideo. Nos casos em que não for demonstrado o espaço subaracnóideo pela pneumencefalografia, o trata-mento recomendado é a derivação ventricular externa.
R E S U M O
S U M M A R Y
The Dandy-Walker syndrome. Report of four cases
Four cases of Dandy-Walker syndrome diagnosed through encephalo-graphy and ventriculoencephalo-graphy with air are reported. The pathogenesis of this malformation is discussed. Particularly stressed are the radiological aspects of the condition, which are considered to be pathognomonic. The roentgenolo-gical findings are quite typical, indicating the extreme dolichocephaly, thinning and bulging of the bones of the posterior cranial fossa, prominent separation of the lambdoid sutures and an abnormal position of the lateral sinuses. Ventriculography shows symmetric hydrocephalus with extremely large cyst -like formation in the posterior fossa. Surgical indications are also consider-ed. The ventricle lateral shunt is the recommended treatment for the Dandy¬ Walker malformations which show cerebral subarachnoid agenesis by pneumo-encephalography.
R E F E R Ê N C I A S
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