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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 3 8 ( 5 ) :3 7 3 -3 7 6 , set-out, 2 0 0 5
ARTIGO/ARTICLE
Índice cronotrópico-metabólico na doença de Chagas
Chronotropic-metabolic index in Chagas’ disease
Ana Luiza Lunardi Rocha
1, Manoel Otávio da Costa Rocha
1, Bruno Otávio Soares Teixeira
3,
Federico Lombardi
4, Cláudia Drumond Guimarães Abreu
2, Roberto José Bittencourt
1,
Márcio Vinícius Lins Barros
1,5e Antonio Luiz Pinho Ribeiro
1, 2RESUMO
A in su fic iê n c ia c ro n o tró pic a c o n stitu i a c ha do c o m u m e n tre o s pa c ie n te s c ha gá sic o s. No va s m e to do lo gia s e stã o se n do e m pre ga da s n a a va lia ç ã o da re spo sta c ro n o tró pic a e m vá rio s gru po s de pa c ie n te s. O ín dic e c ro n o tró pic o - m e ta b ó lic o , u m de sse s n o vo s m é to do s, q u a n tific a a re la ç ã o e n tre o a u m e n to da fre q ü ê n c ia c a rdía c a e o c o n su m o m á xim o de o xigê n io ( VO2 m a x) du ra n te o te ste e rgo m é tric o . A re spo sta n o rm a l é lin e a r, c o m ín dic e e m to rn o de 1,0. Ob je tiva m o s a va lia r a re spo sta c ro n o tró pi c a e e m i n di ví du o s sa u dá ve i s e pa c i e n te s c ha gá si c o s c o m e se m di sf u n ç ã o ve n tri c u la r e sq u e rda , u tiliza n do - se do ín dic e c ro n o tró pic o - m e ta b ó lic o . Fo ra m a va lia do s 171 pa c ie n te s c o m do e n ç a de Cha ga s se m do e n ç a s a sso c ia da s e 24 c o n tro le s su b m e tido s a pro to c o lo c lín ic o e a o te ste e rgo m é tric o m á xim o . Os c ha gá sic o s fo ra m dividido s e m do is gru po s: Ch1= pa c ie n te s c o m fra ç ã o de e je ç ã o ( FE) > 39% e Ch 2= FE< 40%. A a n á lise e o c á lc u lo do ín dic e c ro n o tró pic o -m e ta b ó lic o fo ra -m fe ito s pe lo -m é to do de Wilk o ff. Os pa c ie n te s c ha gá sic o s a pre se n ta ra -m -m a io r ida de e -m a io r pre va lê n c ia de b lo q u e io c o m ple to de ra m o dire ito , a ssim c o m o m e n o r VO2 m a x a o te ste e rgo m é tric o . Am b o s o s gru po s de c ha gá sic o s a pre se n ta ra m m e n o r in c lin a ç ã o do ín dic e c ro n o tró pic o - m e ta b ó lic o ( Ch1: 0,91± 0,10, Ch2: 0,89± 0,08) do q u e o s c o n tro le s ( 1,0± 0,12, p< 0,001) . Pa c ie n te s c o m do e n ç a de Cha ga s c o m e se m disfu n ç ã o ve n tric u la r e sq u e rda po de m a pre se n ta r re spo sta c ro n o tró pic a de prim ida , m a n ife sta po r m e n o r in c lin a ç ã o do ín dic e c ro n o tró pic o - m e ta b ó lic o .
Pal avr as-chave s: Do e n ç a d e Ch a ga s. Si ste m a n e rvo so a u tô n o m o . Cro n o tro p i sm o .
ABSTRACT
Chro no tro pic inco m pe te nce is a co m m o n fe a ture in Cha ga s’ dise a se pa tie nts. Ne w m e tho do lo gie s a re no w a va ila b le to e va lua te the chro no tro pic re spo nse in diffe re nt sub se ts. The chro no tro pic- m e ta b o lic inde x ( CMI) is o ne o f the se ne w inde xe s a nd q ua ntifie s the re la tio nship b e twe e n the incre m e nt o f he a rt ra te a nd the m a xim a l o xyge n co nsum ptio n ( VO2 m a x) during e xe rcise te sting. In no rm a l sub je cts the re is line a r re spo nse a nd the inde x is ro und 1.0. The a im o f the study wa s to e va lua te the chro no tro pic re spo nse in he a lthy co ntro ls a nd Cha ga s’ dise a se pa tie nts with a nd witho ut le ft ve ntricula r dysfunctio n, using CMI. Twe nty-fo ur co ntro ls a nd 171 Cha ga s’ dise a se pa tie nts unde rwe nt a clinica l pro to co l a nd m a xim a l e xe rcise te sting. Cha ga s’ dise a se pa tie nts we re divide d into two gro ups: Ch1= pa tie nts with e je ctio n fra ctio n ( EF) > 39% a nd Ch2= EF< 40%. CMI wa s a na lyze d a nd ca lcula te d a cco rding to the Wilk o ff m e tho d. Cha ga s’ dise a se pa tie nts we re o lde r tha n co ntro ls a nd sho we d highe r pre va le nce o f right b undle b ra nch b lo ck , a s we ll a s lo we r VO2 m a x during e xe rcise . Bo th gro ups o f Cha ga s’ dise a se pa tie nts sho we d a le ss ste e p curve in the chro no tro pic- m e ta b o lic inde x ( Ch1: 0.91± 0.10, Ch2: 0.89± 0.08) tha n co ntro ls ( 1.0± 0.12, p< 0.001) . Cha ga s’ dise a se pa tie nts with a nd witho ut le ft ve ntricula r dysfunctio n chro no tro pic inco m pe te nce m a y e xhib it re duce d chro no tro pic re spo nse to e xe rcise , e xpre sse d b y a le ss ste e p chro no tro pic- m e ta b o lic inde x.
Ke y-words: Ch a ga s’ d i se a se . Au to n o m i c n e rvo u s syste m . Ch ro n o tro p i sm .
1 .Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. 2 .Serviço de Cardiologia daHospital das Clínicas da Universidade Federal of Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. 3 . Laboratório de Modelagem, Análise e Controle de Sistemas Não-Lineares ( MACSIN) do Departamento de Engenharia Eletrônica da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG. 4 . Cardiologia, Ospedale San Paolo, Dipartimento di Medic ina, Chirurgia e Odontoiatria, Università di Milano, Milão, Itália. 5 . Ec oar - Medic ina Diagnóstic a, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Financ iado po r auxílio s do Co nselho Nac io nal do Desenvo lvimento Científic o e Tec no ló gic o ( CNPq) , Fundaç ão de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais ( FAPEMIG) , Co o rdenado ria de Aperfeiç o amento do Ensino Superio r ( CAPES) e Co nsiglio Nazio nale delle Ric herc he ( CNR) , Itália.
En de r e ço par a cor r e spon dê n ci a: Dr. Anto nio L.P. Ribeiro . R. Campanha 9 8 /1 0 1 , 3 0 3 1 0 -7 7 0 B elo Ho rizo nte, MG, B rasil. Tel: 5 5 3 1 3 2 8 7 -9 2 1 3 ; Fax: 5 5 3 1 3 2 8 4 -7 2 9 8
e-mail: to m@ hc .ufmg.br
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Ro cha ALL col s
A doença de Chagas representa uma das mais importantes causas de morte na América Latina, onde quase 2 0 milhões de pessoas estão infec tadas1 5. A doenç a c ausa grande impac to socioeconômico já que acomete muitos indivíduos em idade pro dutiva. O c urso c línic o da do enç a é bastante variável. Enquanto muitos indivíduos podem desenvolver c ardiopatia gr a ve , à s ve ze s fa ta l, o utr o s pe r m a n e c e m to ta lm e n te assintomáticos sem nunca desenvolverem formas crônicas. Sendo assim, torna-se importante definir marc adores de risc o de evolução desfavorável e de morte nos pacientes com doença de Chagas1.
A insuficiência cronotrópica ( ICr) é caracterizada como a incapacidade de aumentar a freqüência cardíaca ( FC) durante o teste ergométrico ( TE) e está claramente relacionada com o pior prognóstico dos pacientes com coronariopatia8. Embora a I Cr se j a um e ve nto r e lativam e nte c o m um e m pac ie nte s chagásicos, sua importância na evolução destes é ainda pouco conhecida5 6 9 1 2. Novas metodologias estão sendo empregadas na avaliaç ão da resposta c ronotrópic a em vários grupos de pacientes. O índice cronotrópico-metabólico ( ICrM) , um desses novos métodos, é obtido pela análise da relação entre o aumento da freqüência cardíaca ( FC) e o consumo máximo de oxigênio ( VO2 ) durante o teste ergométrico ( TE)3 1 4. A resposta normal é linear, com índice de 1 ,0 . Existem vantagens teóricas na avaliação da ICr pelo ICrM, já que este avalia a ICr em relação ao consumo de oxigênio, mas o seu comportamento na doença de Chagas é ainda desconhecido.
Es te e s tudo te m c o m o o b j e tivo a va lia r a r e s po s ta cronotrópica, utilizando-se do ICrM, em pacientes chagásicos com e sem disfunção ventricular esquerda ( dVE) comparando-os com pacientes controles, sem doença de Chagas.
PACIENTES E MÉTODOS
O estudo, de desenho clínico epidemiológico transversal, fa z pa r te de e s tudo pr o s pe c tivo intitula do “Di s f u n ç ã o a uto nô m ica na do e nça de Cha ga s: m e ca nism o s e im plica çõ e s pro gnó stica s” e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG. Pac ientes foram examinados no Ambulatório de Referência em Doença de Chagas do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal de Minas Gerais. O diagnóstico de doença de Chagas foi confirmado por sorologias positivas para T. cruzi por dois ou mais métodos diferentes ( ELISA, RIFI, hemaglutinação indireta) . Pac ientes não selec ionados, atendidos c onsec utivamente no Ambulatório de Referência no período entre janeiro de 1 9 9 8 e julho de 1 9 9 9 e que concordaram em participar do estudo, assinaram o termo de c onsentimento e foram submetidos a anamnese, exame físico, ECG, exames laboratoriais e radiografia de tórax. Os critérios de exclusão foram: 1 ) presença de outra do e nç a sistê mic a, c o mo c ar dio patia, diab e te s, disfunç ão tireoideana, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência hepática ou renal, anemia, hipertensão arterial; 2 ) gravidez; 3 ) alcoolismo; 4 ) uso de drogas que comprometem a resposta cronotrópica ao TE; 5 ) interrupção do TE por indicação médica
( dor torácica, tonteira, arritmia, aumento exagerado da pressão arterial) . Fo ram avaliado s 2 4 indivíduo s saudáveis e 1 7 1 pacientes com doença de Chagas. Os chagásicos foram divididos em dois grupos: Ch1 : pacientes com fração de ejeção ( FE) > 40% e Ch2 : pacientes com FE < 4 0 %. Todos foram submetidos ao protocolo clínico, TE e ecocardiograma.
Os pa r tic ipa n te s do e s tudo fo r a m s ub m e tido s a o ecodopplercardiograma colorido utilizando um equipamento HDI 5 0 0 0 . As medidas foram realizadas por um experiente ecocardiografista ( MVLB) de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia1 3 A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi obtida pelo método de Simpson1 3.
O TE foi realizado de acordo com o protocolo de Bruce, em esteira rolante. Os pacientes foram encorajados a se exercitar até atingir o pico da FC. A resposta cronotrópica foi avaliada pela porcentagem atingida da FC máxima prevista para idade, de acordo com a fórmula de Astrand ( Fcmáx= 2 2 0 - idade) . A análise e o cálculo do ICrM foram feitos pelo método de Wilkoff3 14 que avalia a variação da freqüência cardíaca com função linear do c onsumo de oxigênio ao esforç o. Os indivíduos normais exibem uma resposta linear na porcentagem da FC em relação à porcentagem da reserva metabólica, com valores próximos de um, enquanto a insufic iênc ia c ronotrópic a se manifesta por valores mais baixos.
Os dados foram analisados utilizando-se os softwares Epiinfo versão 6 e SPSS versão 1 0 . Variáveis quantitativas foram descritas pela média ou mediana e medidas de dispersão ( desvio padrão e inte r valo inte r q uar til, r e spe c tivam e nte ) . A análise da normalidade e da homogeneidade da variânc ia foi realizada antes da utilização de métodos paramétricos; transformações matemátic as foram realizadas se c onvenientes. Análises de variância ( ANOVA) e de co-variância ( ANCOVA, com ajuste para a idade) foram utilizadas para comparação entre os grupos, com comparação de médias realizada com correção de Bonferroni para comparações múltiplas. Coeficientes de correlação entre o ICrM e outras variáveis quantitativas foram calculados pelos métodos de Pearson ( r) e de Spearmann ( rs) , dependendo da distribuição normal ou não das variáveis. Variáveis qualitativas foram descritas pela freqüência e proporção e analisadas em tabelas 2 x k pelo teste do qui-quadrado. Em todos os testes, alfa ( p) fo i c o nside r ado < 0 , 0 5 c o m o um indic ado r de significância estatística.
RESULTADOS
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prevista para a idade ( r = 0 ,6 0 , p < 0 ,0 0 1 , Figura 2 ) e o consumo máximo de oxigênio estimado ( rs = 0 ,3 4 4 , P < 0 ,0 0 1 ) . A diferença entre o ICrM obtido entre os controles e chagásicos dos dois grupos persiste significativa ( p = 0 ,0 0 2 ) mesmo após ajuste por análise de c ovariânc ia para a idade e o c onsumo máximo de oxigênio estimado ( c ontrole x Ch1 p = 0 ,0 0 2 , c ontrole x Ch2 p = 0 ,0 1 8 , Ch1 x Ch2 p = 1 ,0 0 0 ) .
Tabela 1 - Características gerais e ao ecocardiograma de in divídu os sau dáveis ( con troles) e chagásicos com FE maior ou igu al ( Ch1) ou men or qu e 40% ( Ch2) .
Controle Ch 1 Ch 2
n = 24 n= 154 n= 17 p
Idade ( anos) 35,6 ± 9,3 41,7 ± 9,3 42,8 ± 9,2 0,01 0 < 1 = 2 Mulheres ( %)* 29 43 41 ,415
BRD ( %)* 0 25,5 43,9 < ,001 0 < 1 = 2
Fração de ejeção VE ( %) † 64 ( 61-66) 62 ( 58-65) 35 ( 31-39) < ,001 0 = 1 > 2 Disfunção diastólica ( %)* 0 5,8 51,3 < ,001 0 < 1 < 2
Aneurisma de VE ( %)* 0 15,6 52,9 < ,001 0 < 1 < 2
Valores expressos em médias ± DP quando apropriado, exceto * , expresso em proporções e † , como medianas ( intervalo interquartil) . BRD = bloqueio completo de ramo direito, VE = ventrículo esquerdo.
Figu r a 1 - Cor r e lação e n tr e a fr ação de e je ção do ve n tr ícu lo e squ e rdo e a r e sposta cr on otr ópi ca ao e sf or ço, aval i ada pe l a i n cl i n ação do í n di ce cr on otr ópi co-m e tab ól i co ( ICr M) e m 1 7 1 chagási cos e 2 4 con tr ol e s.
% FC máxima atingida
120 110 100 90 80 70 60
In
c
lin
a
o
IC
rM
1,3
1,2
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
r
= 0,60,
p<0,001
DISCUSSÃO
A regulação da freqüência cardíaca pode estar prejudicada em diversas situações patológicas, sabendo-se que o pico da freqüência cardíaca nos pacientes com coronariopatia é menor do q ue nas pe sso as sadias, ao e xe r c íc io máximo4. Mais r ec entemente, Lauer e c o labo r ado r es enc o ntr ar am que a insufic iê nc ia c r o no tr ó pic a a sso c ia - se c o m a um e nto da Fi gu r a 2 - Cor r e l ação e n tr e a por ce n tage m ati n gi da da f r e q ü ê n ci a cardí aca pr e vi sta par a a i dade e o í n di ce cr on otr ópi co-m e tab ól i co ( ICr M) e m 1 7 1 chagási cos e 2 4 con tr ol e s.
Tabela 2 - Características ao teste ergométrico de in divídu os sau dáveis ( con troles) e chagásicos com FE maior ou igu al ( Ch1) ou m en or qu e 40% ( Ch2) .
Controle Ch 1 Ch 2
n = 24 n= 154 n= 17 p Duração de exercício( s) † # 844 ( 780-1001) 719,5 ( 612-861) 649 ( 620-792) ,113
VO--2 max ( ml/kg/min) # 49,4 ( 10,1) 44,7 ( 9,4) 44,1 ( 8,3) ,058
FC basal ( bpm) 71 ± 13 69 ± 12 71 ± 12 ,614
FC máxima ( bpm) † # 188,5 ( 181-196) 164,5 ( 152-176) 160 ( 143-173) < 0,001 0 > 1 = 2
FC ( bpm) 112 ( 13) 94 ( 19) 86 ( 19) < 0,001 0 > 1 = 2 FC máxima atingida ( %) † 101 ( 98-104) 92 ( 87-98) 89 ( 83-101) < 0,001 0 > 1 = 2
ICrM # 1,00 ( 0,12) 0,91 ( 0,10) 0,89 ( 0,08) < 0,001 0 > 1 = 2
Valores expressos em médias ± DP quando apropriado, exceto * , expresso em proporções e † , como medianas ( intervalo interquartil) . S: segundos; VO2 max: consumo de oxigênio máximo estimado. FC: freqüência cardíaca; bpm: batimentos por minuto; HR: diferença entre a FC de pico do esforço e basal. ICrM: Inclinação obtida pelo gráfico da variação da freqüência cardíaca ao esforço sobre a reserva metabólica. Os valores de p se referem a análise ANOVA ou ANCOVA ( ajustados para idade#) para os índices, com comparação de médias pelo
método de Bonferroni.
Fração de ejeção
80 70 60 50 40 30 20
Inc
linaç
ão
IC
rM
1,3
1,2
1,1
1,0
,9
,8
,7
,6
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mortalidade total e do risco de doença arterial coronariana8. Adicionalmente, em uma coorte de indivíduos assintomáticos, a presença de insuficiência cronotrópica foi previsível pelo aumento do tamanho da cavidade ventricular esquerda e, nos homens, pela depressão da fração de ejeção do ventrículo esquerdo7. Neste estudo, o menor aumento da freqüência cardíaca ao esforço foi observado em ambos os grupos de pacientes chagásicos, de forma independente da presença de disfunção ventricular esquerda. A insuficiência cronotrópica não é incomum na fase crônica da doença de Chagas que, embora de impacto prognóstico incerto, tem sido atribuída à disfunção autonômica predominantemente vagal ou à disfunção do nó sinusal2 5 6.
Na verdade, diversos estudos têm demonstrado distúrbio precoce da função autonômica, em graus variáveis, em diferentes formas clínicas da doença de Chagas, com potencial papel na fisiopatogênese da morte súbita em pacientes chagásicos10 11. Assim, é possível que a insuficiência cronotrópica observada ao teste ergométrico em pacientes com doença de Chagas sem disfunção ventricular esquerda significativa sejam um marcador de disfunção autonômica precoce observada nos estudos supracitados.
Os achados do presente trabalho confirmam observações prévias de Gallo e cols5 6 demonstrando um menor aumento da freqüência cardíaca em pacientes com doença de Chagas, usando pr o to c o lo s e xpe r im e nta is ta nto e m e ste ir a c o m o e m cicloergômetro, correlacionando o achado à redução do controle autonômic o vagal. Nossos resultados diferem dos estudos precedentes pelo uso de protocolo rotineiro na prática clínica ( Bruce) em estudo transversal realizado em amostra representativa da população ambulatorial com a doença de Chagas.
Embora, teoricamente, o ICrM seja método mais sensível e fidedigno para avaliaç ão da insufic iênc ia c ronotrópic a, nós encontramos excelente correlação entre este novo método e a avaliaç ão c o nve nc io nal na amo str a e m q ue stão . Co mo a inc linaç ão da reta não é o únic o parâmetro que pode ser analisado pelo método de Wilkoff, análises adic ionais são necessárias para se avaliar se essa nova metodologia tem algum papel na avaliação da resposta ao esforço no paciente chagásico.
Algumas limitações do presente estudo merecem discussão. A resposta cronotrópica está significativamente relacionada ao consumo máximo estimado de oxigênio, embora não possamos afirmar, a partir dos dados do presente estudo, se é a insuficiência cronotrópica que provoca uma menor capacidade aeróbica ou vic e-versa. Entretanto, c hagásic os apresentam menor ICrM mesmo após o ajuste para o c onsumo máximo estimado de oxigênio, o que comprova que a menor capacidade aeróbica não é a principal causa da insuficiência cronotrópica observada entre os chagásicos. Uma limitação adicional se relaciona ao fato de que o cálculo indireto do consumo máximo de oxigênio é uma medida relativamente imprec isa, que não substitui a medida direta, não realizada neste estudo . Entretanto , o s objetivos do presente estudo estão voltados ao estudo do ICrM e as considerações acerca da capacidade aeróbica são secundárias aos resultados principais.
Conc luindo, a insufic iênc ia c ronotrópic a está presente em pac ientes c hagásic os independentemente da presenç a de
disfunção ventricular esquerda. O ICrM pode ser aplicado no estudo da resposta ao esforço em pacientes chagásicos, embora a insuficiência cronotrópica possa ser reconhecida, de forma mais simples, pela avaliaç ão da porc entagem da freqüênc ia c ardíac a máxima atingida. O signific ado fisiopatológic o e o impacto prognóstico da ICr na doença de Chagas permanecem obscuros e devem ser avaliados em novos estudos.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . Car r asc o HA, Par ada H, Gue r r e r o L, Duq ue M, Dur an D, Mo lina C. Prognostic implic ations of c linic al, elec troc ardiographic and hemodynamic findings in c hronic Chagas’ disease. International Journal Cardiology 4 3 :2 7 -3 8 , 1 9 9 4 .
2 . Chiale PA, Ferrari I, Mahler E, Vallazza MA, Elizari MV, Ro senbaum MB , Levin MJ. Differential pro file and bio c hemic al effec ts o f antiauto no mic membrane rec epto r antibo dies in ventric ular arrhythmias and sinus no de dysfunc tio n. Circ ulatio n 1 0 3 :1 7 6 5 -1 7 7 1 , 2 0 0 1 .
3 . Freedman RA, Ho pper DL, Mah J, Hummel J, Wilko ff B L. Assessment o f pa c e m a k e r c h r o n o tr o pic r e s po n s e : im ple m e n ta tio n o f th e Wilk o ff mathe matic al mo de l. Pac ing Clinic al Ele c tr o physio lo gy 2 4 :1 7 4 8 -1 7 5 4 , 2 0 0 1 .
4 . Fro elic her VF, Myers J. Exerc ise and the Heart. 4th editio n. WB Saunders,
Philadelphia, 2 0 0 0 .
5 . Gallo Jr L, A Neto J, Manc o JC, Rassi A, Amo rim DS. Abno rmal heart rate respo nses during exerc ise in patients with Chagas’ disease. Cardio lo gy 6 0 :1 4 7 -1 6 2 , 1 9 7 5 .
6 . Gallo Jr L, Mo relo Filho J, Mac iel B C, Marin-Neto JA, Martins LE, Lima Filho EC. Func tional evaluation of sympathetic and parasympathetic system in Chagas’ dise ase using dynam ic e xe r c ise . Car dio vasc ular Re se ar c h 2 1 :9 2 2 -9 2 7 , 1 9 8 7 .
7 . Lauer MS, Larso n MG, Evans JC, Levy D. Asso c iatio n o f left ventric ular dila ta tio n a n d h ype r tr o ph y with c h r o n o tr o pic in c o m pe te n c e in th e Framingham Heart Study. Americ an Heart Jo urnal 1 3 7 :9 0 3 -9 0 9 , 1 9 9 9 . 8 . Lauer MS, Okin PM, Lar so n M, Evans JC, Levy D. Impair ed hear t r ate
respo nse to graded exerc ise. Implic atio ns o f c hro no tro pic inc o mpetenc e in the Framingham Heart Study. Circ ulatio n 9 3 :1 5 2 0 -1 5 2 6 , 1 9 9 6 . 9 . Pereira MH, B rito FS, Ambro se JA, Pereira CB , Levi GC, Neto VA, Martinez
EE. Exe r c ise te sting in the late nt phase o f Chagas’ dise ase . Clinic al Cardio lo gy 7 :2 6 1 -2 6 5 , 1 9 8 4 .
1 0 . Ribeiro ALP, Lo mbardi F, So usa MR, B arro s MVL, Po rta A, B arro s V, Go mes MED, Ma c h a do FS, Ro c h a MOC. Po we r- La w B e h a vio r o f He a r t Ra te Variability in Chagas Disease. Americ an Jo urnal o f Cardio lo gy 8 9 :4 1 4 -4 1 8 , 2 0 0 2 .
1 1 . Ribeiro ALP, Moraes RS, Ribeiro JP,Ferlin EL, Torres RM, Oliveira E, Roc ha MO. Par asympathe tic dysauto no mia pr e c e de s le ft ve ntr ic ular systo lic dysfunc tion in Chagas disease. Americ an Heart Journal 1 4 1 :2 6 0 -2 6 5 , 2 0 0 1 . 1 2 . Ribeiro ALP, To stes VTV, To rres RM, Abreu CDG, Co uto MOR, Go ntij o ECD, Ro c ha MOC. Teste ergo métric o em c hagásic o s sem c ardio patia aparente. Arquivo s B rasileiro s de Cardio lo gia 6 5 :9 6 , 1 9 9 5 .
1 3 . Sc hiller NB , Shah PM, Crawfo rd M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, Gutgesell H, Reic hek N, Sahn D, Sc hnittger I. Rec o mmendatio ns fo r quantitatio n o f the left ventric le by two -dimensio nal ec ho c ardio graphy. Am e r i c a n S o c i e ty o f Ec h o c a r di o gr a p h y Co m m i tte e o n S ta n da r ds , Sub c o mmitte e o n Quantitatio n o f Two -Dime nsio nal Ec ho c ar dio gr ams. Jo urnal o f the Americ an So c iety o f Ec ho c ardio graphy 2 :3 5 8 -3 6 7 , 1 9 8 9 . 1 4 . Wilko ff B L, Co rey J, B lac kburn G. A mathematic al mo del o f the c ardiac
c hro no tro pic respo nse to exerc ise. Jo urnal o f Elec tro physio lo gy 3 :1 7 6 -1 8 0 , -1 9 8 9 .
1 5 . Wo rld Health Organizatio n. Expert Co mmittee o n the Co ntro l o f Chagas Disease. Co ntro l o f Chagas Disease 1 -9 5 , 1 9 9 1 .
