Supradesnivelamento do segmento ST durante anestesia geral para cirurgia não cardíaca: um caso de takotsubo.

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RevBrasAnestesiol.2015;65(5):403---406

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Supradesnivelamento

do

segmento

ST

durante

anestesia

geral

para

cirurgia

não

cardíaca:

um

caso

de

takotsubo

Leticia

Bôa-Hora

Rodrigues

∗

_,

_Ana

_Batista,

_Fátima

_Monteiro

_e

_João

_Silva

_Duarte

Servic¸odeAnestesiologia,CentroHospitalardeSetúbal,HospitaldeSãoBernardo,Setúbal,Portugal

Recebidoem29desetembrode2014;aceitoem28denovembrode2014 DisponívelnaInternetem9dejulhode2015

PALAVRAS-CHAVE Takotsubo;

Síndromecoronária aguda;

Anestesiageral; Angina;

Infartoagudo domiocárdio; Choquecardiogênico

Resumo

Justificativaeobjetivos: A cardiomiopatiadetakotsubo,tambémconhecidacomosíndrome do coração partido,é umacardiomiopatia induzida porestresse que podeser interpretada como umasíndromecoronáriaaguda,poiscursacomalteraçõeseletrocardiográficas sugesti-vas.Oobjetivodopresenteartigoémostraraimportânciadeumamonitoraçãoadequadano intraoperatório,assimcomoapresençadeumaequipeinterdisciplinarparaodiagnósticoda síndrome.

Relatodecaso: Doentemasculino,66anos,comodiagnósticodecarcinomagástrico,proposto paralaparoscopiadiagnósticaepossívelgastrectomia.Nointraoperatóriodurantea laparosco-piamantevesempreestabilidadehemodinâmica,porémapósaconversãoparacirurgiaaberta apresentouelevac¸ãodosegmentoSTemDIIefoifeitoumECGnointraoperatórioqueconfirmou supradesnivelamentodosegmentoSTemparedeinferior.Foicontactadaaequipede cardio-logia,queindicoucateterismodeurgência. Comoacirurgiaaindanão haviainiciadopassos irreversíveis,optou-sepeloencerramentodalaparotomiaeodoentefoilevadoimediatamente paraasaladehemodinâmica.Foifeitocateterismoquenãoevidencioulesãonascoronárias. Odoente foilevado para o internamento,ondefoi feito um ecocardiogramaquemostrava disfunc¸ãosistólica ligeira amoderada, com acinésiados segmentos médio-apicais, imagem sugestivadebalonamentoapicaldoventrículoesquerdo.Diantedetalachadoecocardiográfico enaausênciadelesõescoronárias,foidiagnosticadasíndromedetakotsubointraoperatória.

Conclusão:Devido ao fatodeodoenteestarmonitoradodeuma formaadequada foi possí-veladetecc¸ãoprecocedosupradesnivelamento dosegmentoST.Apresenc¸adeumaequipe

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:lboahora@yahoo.com(L.B.H.Rodrigues).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.004

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interdisciplinarfavoreceuodiagnósticoprecocedasíndrome.Dessaformaodoentefoi nova-menteintervencionadodeformaseguraeforamtomadasasdevidasmedidasdeseguranc¸a, paraqueanovaintervenc¸ãocirúrgicatranscorressesemintercorrências.

KEYWORDS Takotsubo; Acutecoronary syndrome;

Generalanesthesia; Angina;

Acutemyocardial infarction; Cardiogenicshock

ST-segmentelevationduringgeneralanesthesiafornon-cardiacsurgery:acase oftakotsubo

Abstract

Backgroundandobjectives: Takotsubo cardiomyopathy, also known as broken heart syn-drome isa stress-inducedcardiomyopathy,which canbe interpreted asanacutecoronary syndromeasitprogresseswithsuggestiveelectrocardiographicchanges.Thepurposeofthis articleistoshowtheimportanceofpropermonitoringduringsurgery,aswellasthepresence ofaninterdisciplinaryteamtodiagnosethesyndrome.

Casereport: Malepatient,66yearsold,withdiagnosisofgastriccarcinoma,scheduledfor diag-nosticlaparoscopyandpossiblegastrectomy.Intheintraoperativeperiodduringlaparoscopy, thepatientalwaysremainedhemodynamicallystable,butafterconversiontoopensurgeryhe presentedwithSTsegmentelevationinDII.ECGduringsurgerywasperformedandconfirmed ST-segmentelevationintheinferiorwall.Thecardiologyteamwascontactedandindicated theemergencycatheterization.Asthesurgeryhadnotyetbegunirreversiblesteps,weopted forthelaparotomyclosure,andthepatientwasimmediatelytakentothehemodynamicroom wherecatheterizationwasperformedshowingnocoronaryinjury.Thepatientwastakentothe hospitalroomwhereanechocardiogramwasperformedandshowedslighttomoderatesystolic dysfunction,withakinesiaofthemid-apicalsegments,suggestiveofapicalballooningofthe leftventricle.Facedwithsuchechocardiographicfindingandintheabsenceofcoronaryinjury, thepatientwasdiagnosedwithintraoperativeTakotsubosyndrome.

Conclusion:Becausethepatientwas properlymonitored, theearlydetectionofST-segment elevationwaspossible.Thepresenceofaninterdisciplinaryteamfavoredthesyndromeearly diagnosis,sothepatientwasagainsubmittedtosafelyintervention,withthenecessarysecurity measurestakenforanuneventfulnewsurgicalintervention.

Introduc

¸ão

A síndrome de takotsubo, também conhecida como

sín-dromedocoraçãopartido,éumacardiomiopatiainduzida porestresse,definidacomodisfunçãotransitóriae segmen-tardoventrículoesquerdooubalonamentoapicaltransitório com alterações eletrocardiográfica sugestivas de doença coronária aguda, porém com ausência de coronariopatia obstrutiva.1 _Essa _síndrome _simula _a _síndrome _coronária aguda.2

Afisiopatologiadacardiomiopatiadetakotsubo perma-nece indefinida. Muitos mecanismos têm sido propostos, incluindo isquemia miocárdica causada por espasmo epi-cárdicomultivascular,disfunçãodomiocárdioinduzidapor aumentodecatecolaminascirculanteseisquemiacardíaca decorrentedealteraçõesnamicrocirculação.

A hipótese mais provável é que seja consequente à elevaçãoagudadasconcentraçõesséricasdecatecolaminas, oqueaconteceapósimportanteestresseemocionaloufísico (Wittstein et al.3,4₎ _e _é _determinada _por _uma _libertac_¸ão anormaldecatecolaminas(noradrenalina)provenientesdo SNCatéainervação simpáticadocoração.Essalibertação irá cursar com discinesia da parede ventricular esquerda

semprequehajaumasituaçãodeestresse.5_Clinicamente_o doentepodeapresentardornopeito,sudorese,palpitações ealteraçõeseletrocardiográficassugestivasdeinfartoagudo domiocárdio.

Predominaem mulheres(até95% doscasos), principal-mente na pós-menopausa (com idade média entre 60 e 80anos).Emmenosde3%ocorreempacientescomidade inferiora50anos.Pelaclassificac¸ãodoAmericanHeart Asso-ciation(2006),6-8_é_definida_como_{cardiomiopatia}_adquirida primária e corresponde a cerca de 1% a 2% dos casos de síndrome coronariana aguda, com incidência, nos Estados Unidos,emtornode7.000a14.000casos/ano.

Foi inicialmente descrita no Japão em 1990 por Sato etal.,1,9,10 _e_recebeu_o_nome_de_takotsubo_pois_a _imagem produzidapelaventriculografiaésemelhanteaorecipiente usadoparaacapturadopolvo.Adescric¸ãodessasíndrome temaumentadoerecentementeexistemdescric¸õesemtodo omundo.

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SupradesnivelamentodosegmentoSTduranteanestesiageralparacirurgianãocardíaca 405

dispneia,acompanhadosdeECG que simulaumacorrente delesãomiocárdica,ouseja,oECGpodeapresentarsupra do segmento ST, ou inversão da onda T, ou aumento do intervalo QT. Pode ocorrer elevac¸ão ligeira das enzimas cardíacas,porémacoronariografiaénormal.

O diagnóstico é feito com o ecocardiograma, que irá mostrarum movimento anormalda parededo ventrículo, caracterizadopelapresenc¸ademovimentodiscinético tran-sitório da parede anterior do ventrículo esquerdo, com acentuac¸ãodacinéticadabase ventricular,quecausaum balonamentoapicaltransitório.9

A descric¸ão de casos da síndrome de takotsubo no intraoperatórioérara,poisestálimitadoaoachado eletro-cardiográfico, que pode aparecer de forma transitória no intraoperatórioeédifícilasuadocumentac¸ão.

Relato

de

caso

Doentemasculino,66anos,comantecedentes deetilismo ediagnósticodecarcinomagástrico,propostopara laparos-copiadiagnosticaepossívelgastrectomia.

FoiinternadonoServiçodeCirurgiacomquadroclínico de doismeses de evolução, com mal-estargeral, vômitos após refeição (tolerava apenasdieta líquida), dor epigás-trica eemagrecimento de20kg. Fezendoscopia digestiva altacombiópsiaquerevelouesofagitepéptica+úlcerada incisura+carcinomagástricodotipomisto.ÀTACabdominal observouumagrandeestasecomacumulaçãodecontraste ediluiçãodomesmonacavidadegástrica,comdificuldade àpassagemnaregiãojustapilórica.Foidifícilavisualização decontrasteparaalémdessaregião,notempodeexecução doexame,efoiadmitidaestenosepilórica.

Nopré-operatóriofoiobservadoemvisitapré-anestésica, que salientoua presençadaestenose pilórica eque tam-bém documentou a presença de anemia normocrômica e normocítica(Hb9,7g/dL), hiponatremia(Na124moL/L)e insuficiênciarenalpré-renalemfasederecuperação(ureia inicial171quenavésperaestavaem84,7mg/dL,e creati-nina2.91, que na véspera estavaem 1,14mg/dL). OECG pré-operatório era normal e o RX de tórax não mostrava alterações.

Por se tratar de uma situação urgente, o doente foi programado para intervenção cirúrgica dois dias após o internamentohospitalarefoipropostaumaanestesiageral balanceada.Odoenterecebeumetoclopramida20minutos antesdainduçãoanestésica.Nasalaoperatóriafoi posicio-nadoemdecúbitodorsalepuncionadonovoacessovenoso periféricocomAbocath18G,iniciousoroterapiacomsolução isotônica (SF0,%) e foi monitorado com cardioscópio de cincoderivações,oximetriadepulsoepressãoarterialnão invasiva.

A entubação foi feita com o doente acordado. Foram administradospreviamente2mgdemidazolam e0,625mg de droperidol e foi feita anestesia supraglótica com lidocaína10%spray.Oprocedimentodecorreusem intercor-rências.Odoentefoientubadoorotraquealmentecomtubo 7,5mm com cuff, sem repercussão hemodinâmica. Após entubaçãoforam administradosetomidato 20mg,fentanil 100mcgeatracúrio30mgbolus+perfusãoa0,3mg/kg/min. Oprocedimentocirúrgicofoiiniciado.Apósaintrodução daagulhadeveress,foifeitoopneumoperitôneoeiniciada

a laparoscopia diagnóstica, que evidenciou que a doenc¸a estavalocalizada,eoptou-seporavanc¸arparagastrectomia total.Nessemomentoforamcolocadoscatetervenoso cen-tralem jugularinterna direita,pelatécnica deSeldinger, semintercorrências,elinhaarterialinvasivaefoiiniciada alaparotomia.

Nointraoperatório,apósaconversãoparacirurgiaaberta (laparotomia), observa-sea presençade elevaçãodo seg-mentoSTemDII,associadaaligeirahipotensão,quejáse mantinhadesdeoiníciodacirurgia.Asituaçãofoiinformada à equipe de cirurgia e optou-se pelo ECG no intraopera-tório,queconfirmoua presençadesupradosegmentoST em parede inferior. Também foramcolhidas análises com marcadorescardíacosdeisquemiamiocárdica.

Nessemomentofoicontactadaaequipedecardiologia, queindicoucateterismourgente.Comoacirurgiaaindanão haviainiciado passos irreversíveis,optou-se pelo encerra-mentodalaparotomiaeimediatamenteodoentefoilevado paraasaladehemodinâmica,ondefoifeitoocateterismo, quenãoevidencioulesãonascoronárias.

O doente foi levado para o internamento, onde foi feito um ecocardiograma, que evidenciou disfunc¸ão sis-tólica ligeira a moderada, com acinésia dos segmentos médio-apicais,imagemsugestivadebalonamentoapicaldo ventrículoesquerdo.Osmarcadorescardíacosdaprimeira horaestavamnegativosediante detalachado ecocardio-gráfico,comausênciadelesõescoronárias,foidiagnosticada síndromedetakotsubointraoperatória.

Discussão

O referido caso teve como principal objetivo relatar um acontecimento intraoperatório muito raro e serve como um momento de reflexão, pois mostra que nem tudo o queinicialmentepareceé,ouseja,nadafaziapreverque um doente que não tinha patologia cardíaca prévia iria desenvolver um quadro de síndrome coronária aguda no intraoperátorio. A presenc¸a do supra do segmento ST noECG fezcom que o ato cirúrgicofosse interrompido e queodoentefossesubmetidoaumcateterismode urgên-cia.

Apósocateterismo,muitasdúvidasficaramporser escla-recidas,poisadocumentac¸ãodosupradosegmentoSTnão vinha acompanhada de lesão coronária que justificasse o seuaparecimento.Inicialmentefoicolocada ahipótesede anginadePrinzmetalouespasmocoronáriointraoperatório desencadeado pelo estresse cirúrgico,porém após o eco-cardiograma,quedocumentouapresenc¸adobalonamento apicaldoventrículoesquerdo,ficouclaroquesetratavada síndromedetakotsubo.

Tratou-sedeumdiagnosticodifícil,poisocasoocorreu nointraoperatório,com o doente anestesiado,ou seja,o único achado clínico foi o supra do segmento ST e nada faziapreverodesenrolardosacontecimentos.Odiagnóstico dasíndromedetakotsubo sófoipossíveldevidoao empe-nhodetodaaequipequeesteveenvolvidaetambémpela importantecolaborac¸ãodaequipedecardiologia,quefez osexames complementares que possibilitaram o diagnós-tico.

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dos sintomas e em pouco tempo o corac¸ão volta a apre-sentaruma dinâmica normal, em média até o 18◦ _dia _do

aparecimento dos sintomas, o que podevariar entre três a50dias.4,11 _O_prognóstico_parece_ser_favorável_em _longo prazo.Ascomplicaçõeshemodinâmicasgravesrelatadasna fase aguda não se verificam na maioria dos casos. A de maiorfrequênciaé o edema agudodepulmão decorrente degrave disfunçãoventricular,presenteem1% a3%12 _dos casos. Em três semanas há habitualmente reversão com-pletadadisfunçãoventricularobservadaaoecocardiograma enormalizaçãodoECG.Tsuchihashietal.13 _reportam_taxa demortalidadehospitalarde1%semelhanteàobservadapor PilgrimeWyss,14_que_é_de_1,7%;_com_recuperac_¸ão_completa dafunçãocardíacaem95,9%doscasos.15_A_recorrência_em quatroanos eem períodonãoespecificadofoi de0,16%e 3%,16_{respectivamente.}

Após a fase aguda, não há qualquer medida que sejadefinitivamente benéfica para a evoluc¸ão natural da cardiomiopatia de takotsubo.17 _Por _se _tratar _de _uma car-diomiopatia desencadeada pelo estresse, o tratamento é eliminaromaisbrevepossível oestresse aodoente.Caso nãosejapossívelinstituiressaterapêutica,oresultadofinal podeserainstituic¸ãodeumquadroirreversível,comchoque cardiogênicoemorte.18

Nestecasoespecificooestressefoiinicialmente desen-cadeadopeloprocedimentocirúrgico,ouseja,oestressefoi iatrogênico,enãoemocional,comoéonormalmente des-critoparaoaparecimentodasíndrome,porémomecanismo fisiopatológico acaba por ser o mesmo, há umaliberação de catecolominas que atuam diretamente na parede do miocárdioe que desencadeiam umadisfunção ventricular esquerda transitória e o aparecimento do supra do seg-mentodeST.Esseachadodesapareceulogoapósotérmino do procedimento cirúrgico, porém as alterações ecocar-diográficas não, o que tornou possível o diagnóstico da síndrome.

Conclusão

Opresentecasoserveparamostrarque éprecisohavero envolvimento de uma equipe interdisciplinar para que o diagnóstico dasíndrome seja feito.A presenc¸a de uma monitorac¸ão adequada e também o trabalho em equipe possibilitou que dessa forma o doente fosse novamente intervencionadodeformaseguraefoiconhecidoo diagnós-ticoetiológicodosupradeST.

Como a descrição da síndrome de takotsubo intrao-peratória é rara, e após pesquisa nos motores de busca só foi possível encontrar poucos casos documentados na literatura, os autores decidiram enviar este caso para a publicação,poisadocumentaçãodemaisumcasopode ser-vircomoexemploeajudarnofuturodiagnósticodiferencial denovoscasos.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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