ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DA SAÚDE: AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA, DOS FATORES ASSOCIADOS E DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA AOS ANTI-RETROVIRAIS EM PACIENTES FONTE DE ACIDENTES
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLÓGICO EM PROFISSIONAIS DA SAÚDE: AVALIAÇÃO DA INCIDÊNCIA, DOS FATORES ASSOCIADOS E DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA AOS ANTI-RETROVIRAIS EM PACIENTES FONTE DE ACIDENTES
Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
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ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Chefe da Disciplina de Infectologia:
Prof. Dr. Sergio Barsanti Wey
Coordenador do Curso de Pós-graduação:
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Ao meu querido pai Roberto que sempre foi e será meu grande exemplo de amizade e solidariedade. Obrigada por todos os ensinamentos e por me incentivar a caminhar em busca de todos os meus objetivos. Eu tenho certeza que um dia iremos nos abraçar e conversar como sempre fazíamos. A saudade é imensa.
À minha querida mãe Verônica exemplo de vida, coragem e apoio permanente. Obrigada pelo amor, dedicação, paciência e por sempre fazer as minhas vontades.
À minha querida irmã Elaine, minha maior amiga e companheira. Obrigada por compartilhar todos os momentos com carinho e sensibilidade.
À minha avó Bernadete pelo carinho, dedicação e pelas incansáveis orações.
Ao meu cunhado Carlos pela amizade, companheirismo e por estar presente em todas as horas.
Ao meu querido Zé Neto pelo amor, respeito, paciência e compreensão, principalmente nos momentos mais tensos desta caminhada.
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Agradeço a Deus pela oportunidade e por estar ao meu lado iluminando todos os momentos da minha vida.
Ao Prof. Dr. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros pela confiança e oportunidade de realizar este trabalho. Obrigada pelo aprendizado e paciência durante esta trajetória.
Aos Profs. Drs. Sérgio Wey e Arnaldo Colombo pela atenção e por terem incentivado e contribuído para a minha formação durante o período de pós-graduação.
Aos queridos Jairo, Charlys e André pelo respeito, entusiasmo e boa vontade em atender às minhas solicitações.
Aos queridos colegas Ana Paula Coutinho, Daniela Bicudo, Fernanda Parreira, Myria Ribeiro, Luciana Perdiz, Elidiana Santos, Ivani Leme, Guilherme Furtado e Dr. Osiro pelos ensinamentos, convívio e amizade compartilhada todo esse tempo.
À querida Valdete, exemplo de responsabilidade e dedicação. Agradeço por nos ensinar de que as flores são capazes de brotar em qualquer jardim. Obrigada pelos abraços e sorrisos sinceros.
Ao Prof. Dr. Ricardo Diaz e a Prof. Dra. Maria Cecília Araripe Sucupira pela atenção e por serem tão prestativos na realização e interpretação das amostras de genotipagem.
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Paty Nicolini, Rachel, Youko, Sabrina, Fabiana, Cristiane, Estevan, Rafael, Priscila, Guga, Daisy e Zé Baltazar. Obrigada pelo carinho, por estarem ao meu lado em todos os momentos e por compreenderem os meus períodos de ausência durante a realização deste trabalho.
À querida Marly pelo apoio, dedicação e amizade.
Aos queridos amigos Dr. Marcos Cyrillo, Dra. Apoena e Gisele pelo apoio, respeito e compreensão em todos os momentos.
Aos meus colegas da Pós-Graduação Claúdia Vallone, Maria de Fátima, Mônica Braga e Solange Santana que também estiveram nesta mesma caminhada. Agradeço pelas trocas de experiências, amizade e respeito.
Ao querido Élcio Bakowski pela amizade, dedicação e constante incentivo.
À querida Silvinha, que se revelou ao longo de todos estes anos uma amiga de todas as horas. Minha companheira de muitas jornadas desde a graduação e residência. Agradeço imensamente por ter compartilhado todos os momentos com sensibilidade, entendendo perfeitamente tudo aquilo que vivemos. Com certeza sem a sua cumplicidade e amizade tudo teria sido muito mais difícil.
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Dedicatória ... v
Agradecimentos... vi
Lista das tabelas ... xi
Lista das figuras ... xii
Lista de abreviaturas e símbolos ... xiii
Resumo ... xvi
1. INTRODUÇÃO ... 1
1.1 Sistemas de vigilância das exposições ocupacionais envolvendo material biológico ... 2
1.2 Transmissão de patógenos veiculados pelo sangue: risco de aquisição e medidas de prevenção pós-exposição ocupacional... 4
1.2.1 Vírus da hepatite B... 4
1.2.2 Vírus da hepatite C... 6
1.2.3 Vírus da imunodeficiência humana... 7
1.2.3.1 Quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV... 10
1.2.3.2 Eventos adversos aos anti-retrovirais... 13
1.2.3.3 Falência da quimioprofilaxia e resistência genotípica do HIV... 14
2. OBJETIVO... 17
3. CASUISTICA E MÉTODOS... 18
3.1 Tipo de estudo... 18
3.2 Local do estudo... 18
3.2.1 Complexo Hospital São Paulo / UNIFESP – EPM... 18
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atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico... 27
3.3.4 Avaliação do perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV... 28
3.3.4.1 Genotipagem... 28
4. ÉTICA DA PESQUISA... 35
5. ANÁLISE ESTATISTICA... 35
6. RESULTADO... 36
6.1 Análise dos acidentes ocupacionais com agentes biológicos... 36
6.2 Acompanhamento dos profissionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico expostos aos pacientes com HIV que receberam anti-retroviral como quimioprofilaxia... 42
6.3 Descrição das características e do perfil de resistência aos anti-retrovirais do vírus dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV... 45
6.4 Comparação entre o esquema anti-retroviral utilizado como profilaxia e o perfil de resistência do vírus do respectivo paciente fonte... 47
7. DISCUSSÃO... 49
8. CONCLUSÃO... 60
9. ANEXOS... 61
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 79
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Tabela 01 Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconversão pelo HIV em exposições percutâneas ... 9
Tabela 02 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo com o local de trabalho... 37
Tabela 03 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB de acordo o tipo de exposição... 38
Tabela 04 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material
Biológico de acordo com o momento da exposição... 40
Tabela 05 Distribuição da utilização dos esquemas de anti-retrovirais utilizados pelos PAS como profilaxia pós-exposição ao HIV... 42
Tabela 06 Distribuição dos eventos adversos clínicos de acordo com o esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia para o HIV... 44
Tabela 07 Distribuição dos eventos adversos laboratoriais de acordo com o esquema anti-retroviral utilizado pelos PAS como profilaxia para o HIV... 44
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Figura 01 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo com a categoria profissional (n=3720)... 36
Figura 02 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB de acordo com o material biológico envolvido (n=3720)... 38
Figura 03 Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo com a sorologia do paciente fonte do acidente (n=3720)... 39
Figura 04 Densidade de incidência dos acidentes por 1.000 pacientes-ano no período de outubro de 1992 a outubro de 2005... 41
Figura 05 Densidade de incidência dos acidentes por 10.000 profissionais-ano no período de outubro de 1992 a dezembro de 2004... 41
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ABC Abacavir
AIDS Sindrome de imunodeficiência adquirida
Anti-HBc Anticorpos contra o antígeno “c” da Hepatite B
Anti-HBe Anticorpos contra o antígeno “e” da Hepatite B
Anti-HBs Anticorpos contra o antígeno “s” da Hepatite B
Anti-HCV Anticorpos contra o vírus da Hepatite C
Anti-HIV Anticorpos contra o Vírus da Imunodeficiência Humana
APV Amprenavir
ARV Anti-retroviral
ATV Atazanavir
CD4 Linfócitos CD4 (auxiliares)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CCDI Centro de Controle de Doenças Infecciosas
CCLIN Centre de Coordination de la Lutte contre les Infections Nosocomiales
CK Creatino Quinase
CRIE Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
CV Carga Viral
d4T Estavudina
ddC Zalcitabina
ddI Didanosina
DI Densidade de Incidência
DLV Delavirdina
DNA Acido desoxirribonucléico
DST Doença Sexualmente Transmissível
EA Evento Adverso
EPM Escola Paulista de Medicina
EFV Efavirenz
ELISA Enzyme linked immunosorbent assay
EPI Equipamento de Proteção Individual
EPINet Exposure Prevention Information Network
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HBV Vírus da hepatite B
HCV Vírus da HepatiteC
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
HSP Hospital São Paulo
IDV Indinavir
IP Inibidores da protease
IGHAHB Imunoglobulina hiperimune contra hepatite B
IL Interleucina
ITRN Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos
ITRNN Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos
LPV Lopinavir
LPV/r Lopinavir/ritonavir
M Molar
ml Mililitros
mM Milimolar
N Número
NaSH National Surveillance System for Hospital Health Care Workers
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health
NVP Nevirapina
NFV Nelfinavir
PAS Profissionais da Área da Saúde
PAAMB Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
pb Pares de bases
PCR Reação da Polimerase em Cadeia
OSHA Occupational Safety and Health Administration
RNA Acido ribonucléico
RTV Ritonavir
rpm Rotações por minuto
SAME Serviço de Arquivo Médico
SINABIO Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos
SPDM Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
SQV Saquinavir
xv
UV Ultra-violeta
V Volts
ZDV Zidovudina
3TC Lamivudina
PM Micromol
p Nível de significância
% Porcentagem
> Maior
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Objetivo: Avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes ocupacionais com material biológico em profissionais da área da saúde (PAS); determinar o perfil de resistência aos anti-retrovirais (ARV) dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e avaliar a aderência e os eventos adversos (EA) relacionados aos ARV utilizados como quimioprofilaxia.
Metodologia: Para avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes ocupacionais do complexo Hospital São Paulo - UNIFESP/EPM foram considerados os acidentes notificados e acompanhados pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB) durante o período de 01 de outubro de 1992 a 31 de outubro de 2005. A partir de fevereiro de 2003, foi implantado um protocolo para avaliar o perfil de resistência aos ARV dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV. Amostras de sangue destes pacientes foram colhidas e encaminhadas aos Laboratórios de Retrovirologia e Virologia da Disciplina de Infectologia da UNIFESP. As amostras foram submetidas a testes laboratoriais incluindo contagem de células CD4 (citometria de fluxo), carga viral para o HIV (NucliSens – Biomerieux, Lion, França) e genotipagem (análise pela base de dados Beta Test, disponível no site da Universidade de Stanford - http://hivdb.stanford.edu). Os PAS que utilizaram quimioprofilaxia para o HIV, além do acompanhamento sorológico, tiveram seguimento clínico e laboratorial durante e após o uso de ARV por estarem sujeitos à ocorrência de EA. Para esta análise foram considerados os acidentes ocorridos de fevereiro de 2003 a outubro de 2005.
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com o perfil de resistência do HIV foram avaliadas 28 circunstâncias. Observamos a resistência de no mínimo um ARV utilizado como profilaxia em oito circunstâncias (28,6%). Destes, três apresentaram resistência a todos os ARV prescritos, o que demonstra que em todos estes casos houve risco de aquisição do vírus devido à falha da quimioprofilaxia. Um elevado número de PAS apresentou EA relacionado à quimioprofilaxia contra o HIV. Felizmente a utilização da quimioprofilaxia prescrita ocorreu na maioria das circunstâncias (73%), a substituição por outro esquema ocorreu em 23,5% dos casos. Houve a necessidade de interrupção da profilaxia por EA em apenas dois casos (3,9%). Das exposições descritas neste estudo, não houve nenhum caso de transmissão do HIV, do vírus da hepatite tipo B e tipo C. Um caso de aquisição do vírus da hepatite tipo B pós-exposição ocupacional ocorreu no complexo Hospital São Paulo – UNIFESP/EPM, porém, esta exposição não foi notificada. A detecção deste caso foi através de uma investigação em conjunto com o Serviço de Medicina Ocupacional, que relatou o fato considerando a ausência de outros riscos para aquisição da infecção.
1. INTRODUÇÃO
Os profissionais da área da saúde (PAS) estão frequentemente expostos aos agentes infecciosos transmitidos por acidentes ocupacionais envolvendo materiais contaminados com sangue ou fluidos corpóreos. De acordo com Tarantola et al. (2003), pelo menos 50 agentes etiológicos diferentes podem ser transmitidos nestas ocasiões. Os principais agentes envolvidos são o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os vírus das hepatites tipo B (HBV) e C (HVC) (Beltrami et al., 2000).
O risco ocupacional com agentes infecciosos é conhecido desde o início dos anos 40, porém somente no início da década de 80, com o surgimento do HIV/Aids, as medidas de prevenção e o acompanhamento dos trabalhadores expostos passaram a ser considerados (Ministério da Saúde, 2004).
As primeiras recomendações para prevenir a transmissão ocupacional do HIV foram publicadas em 1982 pelo Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Estas orientações se tornaram mais abrangentes e cuidadosas, sendo direcionadas a todos os profissionais que manipulavam pacientes, suas amostras biológicas ou seus resíduos orgânicos, definindo-se as situações de risco para a aquisição de doenças e as medidas de prevenção a serem utilizadas. A publicação mais atual do CDC, com as diretrizes para o manejo das exposições ocupacionais e as medidas a serem empregadas na profilaxia pós-exposição ao HBV, HCV e HIV, foi publicada em 2001. Em 2005 foi editado, por este mesmo Serviço, o guia específico sobre as recomendações para profilaxia pós-exposição ao HIV.
As normas nacionais são baseadas nas publicações do CDC e, em 1999, o Ministério da Saúde do Brasil, através do Programa DST/Aids da Secretaria do Estado da Saúde de São Paulo, publicou o manual de Recomendações e Condutas Após a Exposição Ocupacional de Profissionais de Saúde, que foi atualizado em 2004.
ao contato com matéria orgânica (sangue, fluidos corpóreos) e o descarte adequado de materiais pérfuro-cortantes contaminados por material biológico.
O CDC definiu, em 2001, o profissional da área da saúde como qualquer pessoa que realize atividade envolvendo contato com paciente, sangue ou outros fluidos biológicos (estudante de medicina, técnico de laboratório, enfermeira, médico, funcionário do setor de limpeza, dentre outros). A exposição ao fluido biológico foi caracterizada por ferimento percutâneo causado por agulha ou outro objeto cortante previamente contaminado, contato com mucosa ou pele não íntegra e contato com pele íntegra quando envolve áreas extensas por longo período de tempo (CDC, 2001).
A incidência precisa do número de acidentes ocupacionais em PAS não é conhecida, porém, segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), anualmente estima-se que ocorram cerca de três milhões de exposições percutâneas com material biológico entre 35 milhões de profissionais ao redor do mundo, resultando num total de 16 mil casos de transmissão da hepatite C, 66 mil casos de transmissão hepatite B e 200 a cinco mil casos de transmissão do HIV (World Health Report, 2002).
1.1 Sistemas de Vigilância das Exposições Ocupacionais envolvendo Material Biológico
(26,4%), seguido pelas unidades de internação (29,1%). A maioria das exposições foram pérfuro-cortantes (76,7%) (EPINet, 2003).
Um outro sistema de vigilância, o CCLIN Paris-Nord Blood and Body Fluid Exposure Network, foi implantado em 1994 pelo Centro de Coordenação de Controle de Infecções Hospitalares de Paris e do norte da França (CCLIN Paris - Nord). Os dados de 1995 a 1998 deste sistema de vigilância mostraram que os enfermeiros representam a categoria que mais se acidenta (60%) e que a maioria das exposições (77,6%) foram com pérfuro-cortante. Observou-se neste estudo um declínio de exposições a partir da intensificação das medidas de prevenção (Tarantola et al., 2003).
Em 1995, o CDC introduziu um sistema de vigilância nos EUA denominado National Surveillance System for Hospital Health Care Workers (NaSH) para rastrear as exposições ocupacionais a sangue assim como outros eventos (Wenzel, 2003). Dados de junho de 1995 a outubro de 1999, dos 60 hospitais participantes do NaSH, mostraram 6.983 casos de exposições. A maioria dos casos também ocorreu com enfermeiras (43%) e médicos (29%) e 81,9% das exposições foram pérfuro-cortantes (NaSH, 2000).
O National Surveillance of Occupational Exposure to the Human Immunodeficiency Vírus do Canadadocumentou a exposição de trabalhadores a sangue de paciente fonte HIV positivo, sendo que 75% das exposições provocadas por agulhas contaminadas pelo HIV ocorreram em enfermeiras (Health Canadá, 2002).
No Brasil, foi criado em 1997 o sistema de vigilância pelo Programa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, que conta com a participação de 368 instituições de saúde. Em 1999, foi implantado em São Paulo, o Programa Estadual de DST/Aids que criou o Sistema de Notificação de Acidentes Biológicos – SINABIO. Participam deste sistema de notificação 138 diferentes municípios e, como em outros sistemas de vigilância, a sua utilização foi gradativamente aumentando.
ocorreram com materiais pérfuro-cortantes e 377 foram exposições muco-cutâneo (Programa Estadual DST/Aids SP, 2004).
Apesar dos esforços das instituições na busca dos casos, a subnotificação por parte dos PAS é um fato limitante nas ações de prevenção e controle das exposições, dificultando também o conhecimento real da extensão destes acidentes.
1.2 Transmissão de Patógenos Veiculados pelo Sangue: Risco de aquisição e Medidas de Prevenção pós-exposição ocupacional
Vírus da Hepatite B
O primeiro caso documentado de aquisição ocupacional desta transmissão foi publicado em 1949 por Leibowitz et al.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2002), anualmente estima-se que ocorram cerca de 66 mil casos de transmissão de hepatite B no mundo (World Health Report, 2002).
O risco de transmissão depende do grau de exposição ao sangue no ambiente de trabalho, da condição imunológica do profissional e da condição do paciente-fonte, caracterizada pela presença do antígeno e (HBeAg+) que expressa a replicação viral deste vírus. Estudos clínicos mostraram que os PAS que tiveram ferimentos com agulhas contaminadas com sangue contendo HBV, onde o antígeno de superfície (HBsAg) e o HBeAg estavam presentes, o risco de desenvolver hepatite na forma clínica variou entre 22% e 31% e o risco de desenvolver evidência sorológica de infecção pelo HBV foi de 37% a 62%. Em comparação, quando houve exposição com agulha contaminada com sangue HBsAg positivo e HBeAg negativo, o risco de desenvolver hepatite clínica foi de 1% a 6% e, o risco de desenvolver evidência sorológica de infecção pelo HBV foi de 23% a 37% (Werner & Grady, 1982).
lembram de terem atendido pacientes HBsAg positivo (CDC, 2001). Isso poderia ser explicado pelo longo período de sobrevida que apresenta o HBV em sangue ressecado em superfícies, que pode alcançar mais que uma semana (Bond et al., 1981).
O sangue é o material biológico que tem os maiores títulos de HBV e é o principal responsável pela transmissão do vírus nos serviços de saúde. O HBV também é encontrado em vários outros materiais biológicos, incluindo leite materno, líquido biliar, líquor, fezes, secreções nasofaríngeas, saliva, suor e líquido articular. A maior parte desses materiais biológicos não transmite o HBV efetivamente (Bond et al., 1977).
A vacinação pré-exposição contra a hepatite B é a principal medida de prevenção de hepatite B ocupacional entre profissionais de saúde. Idealmente a vacinação deverá ser feita antes da admissão do profissional nos serviços de saúde. Está indicada para todos aqueles que podem estar expostos aos materiais biológicos durante suas atividades, inclusive os que não trabalham diretamente na assistência ao paciente como, por exemplo, as equipes de higienização e de apoio.
A vacina contra hepatite B é extremamente segura e eficaz apresentando 90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes. O esquema vacinal é composto por três doses da vacina, com intervalos de zero, um e seis meses. Um a dois meses após a última dose, o teste sorológico anti-HBs pode ser realizado para confirmação da resposta vacinal (presença de anticorpos protetores com títulos acima de 10 mUI/ml).
séries com 3 doses cada) deve ser considerado como susceptível à infecção pelo HBV (Ministério da Saúde, 2004).
Doses de reforço da vacina não são recomendadas de rotina, uma vez que, os indivíduos que respondem à série básica permanecem imunes mesmo quando os anticorpos anti-HBs tornam-se baixos ou indetectáveis (Wainwright et al, 1997).
Segundo o National Institute for Occupational Safety and Health – NIOSH (2000), em 1983 ocorreram 17.000 casos novos de hepatite B e após a instituição da vacinação e adoção das Precauções Padrão, entre outras recomendações, observou-se um declínio de 95% deste número, correspondendo a 800 casos novos em 1995, em PAS.
Caso ocorra uma exposição a materiais biológicos com risco conhecido, ou provável, de infecção pelo HBV, o não respondedor deve utilizar a imunoglobulina hiperimune contra hepatite B (IGHAHB), preferentemente dentro de 24 horas após o acidente. Não existe benefício comprovado de seu uso após uma semana da exposição (Ministério da Saúde, 2004).
A IGHAHB trata-se de uma imunização passiva preparada com plasma contendo altos títulos de anticorpos contra o antígeno de superfícies do vírus B e confere imunidade temporária contra o HBV.
A IGHAHB deve ser aplicada por via IM. Ela fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses após a administração. É constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs, sendo produzida a partir de plasma de indivíduos que desenvolvem altos títulos de anti-HBs quando são submetidos à imunização ativa contra a hepatite B. A gravidez e a lactação não são contra-indicações para a utilização da IGHAHB (Ministério da Saúde, 2004).
Vírus da Hepatite C
biológicos que não o sangue não é quantificado, mas considera-se que seja muito baixo. A transmissão do HCV a partir de exposições em mucosas é extremamente rara. Nenhum caso de contaminação envolvendo pele não-íntegra foi publicado na literatura.
Não existe nenhuma medida específica eficaz para redução do risco de transmissão do vírus da hepatite C após exposição ocupacional. Os estudos não comprovaram benefício profilático com o uso de imunoglobulinas (Torres et al., 2000).
Vírus da Imunodeficiência Humana
O primeiro caso de aquisição ocupacional do HIV foi publicado em 1984, onde uma enfermeira após exposição percutânea por agulha contendo sangue contaminado adquiriu o vírus (Anonymous,1984).
No mundo, até dezembro de 2001, foram documentados 99 casos confirmados e 181 casos possíveis de transmissão do HIV pós-exposição ocupacional em PAS. Dentre os casos norte-americanos confirmados (57 casos), 86% foram exposição a sangue e 88% foram exposições percutâneas (CDC, 2001, Do et al., 2003). Oitenta e um por cento de todos os casos documentados apresentaram síndrome compatível com infecção aguda pelo HIV 25 dias, em média, após a exposição (CDC, 2001). Busch & Satten em 1997 relataram em seu trabalho que apesar da grande maioria dos profissionais de saúde apresentarem conversão sorológica em dois meses, cerca de 5% podem demorar mais de seis meses.
de homologia da análise seqüencial do DNA viral do paciente-fonte e do profissional de saúde.
Os casos prováveis de contaminação são aqueles em que a relação causal entre a exposição e a infecção não pode ser estabelecida porque a sorologia do profissional acidentado não foi obtida no momento do acidente. Os profissionais de saúde apresentam infecção e não possuem nenhum risco identificado para infecção diferente da exposição ocupacional, mas não foi possível a documentação no decorrer do tempo da soroconversão.
No Brasil, Rapparini (2006) identificou quatro casos documentados de transmissão do HIV. O primeiro caso trata-se de uma enfermeira que adquiriu o vírus em 1994, após um acidente com artigo pérfuro-cortante quando estava auxiliando uma punção venosa de um paciente com HIV. Este caso foi investigado pela Divisão de Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual DST/Aids (Santos et al., 2002).
O risco de transmissão do HIV após exposição percutânea com sangue infectado é de 0.3% (IC 95% = 0.2%-0.5%) (Tokars et al., 1993, Bell, 1997) e após exposição em mucosas 0.09% (IC 95% = 0.006%-0.5%) (Ippolito et al., 1993).
Sangue e qualquer fluido orgânico contendo sangue visível são materiais biológicos implicados na transmissão do HIV. Fluidos orgânicos como líquor, líquidos amniótico, peritoneal, sinovial, pericárdico são considerados de risco indeterminado para transmissão, diferentemente do suor, lágrima, fezes, urina e saliva que não apresentam risco algum desde que não apresentem sangue. Nestas circunstâncias não se indica nem a quimioprofilaxia nem o acompanhamento sorológico (CDC, 2001).
O risco associado a mordeduras tem sido estudado, embora não exista caso de transmissão ocupacional do HIV por esta via. São consideradas exposições de risco quando envolvem a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido exposto (Ministério da Saúde, 2004).
países: Itália, França, Reino Unido e Estados Unidos da América. Este estudo demonstrou que o risco varia de acordo com: tamanho do inóculo, tipo de fluido biológico envolvido, grau da injuria, tipo de agulha envolvida (calibrosa / oca), presença de sangue visível no dispositivo contaminado, utilização em procedimento vascular e associado a injuria profunda paciente-fonte com carga viral elevada, paciente-fonte em estágio terminal, início tardio (>2 horas) da quimioprofilaxia. Ficou demonstrado ainda que o uso profilático da ZDV esteve associado à redução de 81% (IC95% = 46 – 94%) do risco de soroconversão após exposição ocupacional (Tabela 1).
Tabela 1 – Estudo caso-controle de fatores de risco para soroconversão pelo HIV em exposições percutâneas
FATOR DE RISCO ODDS RATIO IC95%
Lesão profunda 15 6.0 – 41
Sangue visível no dispositivo 6.2 2.2 – 21
Agulha previamente em veia ou artéria do paciente-fonte
4.3 1.7 – 12
Paciente-fonte com Aids em fase terminal 5.6 2.0 – 16
Uso de zidovudina após exposição 0.19 0.06 – 0.52
Fonte: Cardo et al., 1997.
indução da produção “in vitro” de interleucina (IL-10) por células mononucleares de sangue periférico.
Quimioprofilaxia pós-exposição ao HIV
Atualmente, existem diferentes classes de medicamentos anti-retrovirais (ARV) disponíveis para tratar a infecção pelo HIV, porém nem todos são indicados para profilaxia. Estas drogas atuam em diferentes fases do ciclo de replicação viral do HIV, incluindo os inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN), inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN), inibidores de protease (IP) e um único inibidor de fusão, que ainda não está disponível na rede pública nacional. Atualmente temos disponível no Brasil os seguintes ARV:
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN):
- abacavir – ABC - tenofovir - TDF
- didanosina – ddI - zalcitabina - ddC
- estavudina – d4T - zidovudina – AZT
- lamivudina – 3TC
Inibidores da transcriptase reversa não-análogos de nucleosídeos (ITRNN):
- delavirdina – DLV - nevirapina – NVP
- efavirenz – EFZ
Inibidores da protease (IP):
- amprenavir – APV - nelfinavir – NFV
- atazanavir – ATZ - ritonavir – RTV
- indinavir – IDV - saquinavir – SQV
Em 1990, o CDC normatizou o uso de zidovudina como profilaxia pós-exposição (CDC, 1990). No entanto, não haviam dados publicados da eficácia desta medida. Estes fatos permaneceram obscuros até 1997 quando Cardo et al. documentaram o decréscimo do risco de soroconversão ao HIV em PAS que fizeram uso da ZDV. Além disso, existem evidências de redução da transmissão vertical do HIV com o uso de ARV, o que reforça estas recomendações (Connor et al., 1994).
Estimativas sugerem que 10 bilhões de vírions do HIV são produzidos diariamente em pacientes com infecção estabelecida resultando em mutações genéticas freqüentes, incluindo as mutações responsáveis pela resistência do HIV aos ARV (Perelson et al., 1996).
O aumento da sobrevida com redução da viremia com os esquemas combinados de ARV (Jochimsen, 1997) e a identificação de casos de falha com a profilaxia pós-exposição com ZDV isoladamente (Li et al. 1998) levaram à opção de associação de drogas.
Por estes motivos, o CDC passa a recomendar o uso de lamivudina (3TC) visando abranger cepas resistentes ao ZDV ou adiar a emergência das mesmas, sem aumento considerável de toxicidade. Da mesma forma uma terceira droga, um inibidor de protease (IP), como o indinavir e mais recentemente o nelfinavir, deve ser associado ao esquema em casos de exposição de risco aumentado ou onde a resistência ao ZDV e ao 3TC é suspeitada (CDC, 1998).
Em 1999, Ippolito observou que a associação de outras drogas tinha mais chance de sucesso para inibir a replicação viral, agindo em etapas distintas do ciclo replicativo, e atenuando ou até evitando a infecção sistêmica pelo HIV, podendo oferecer maior efeito protetor nos PAS expostos, considerando também que nem sempre o profissional procura prontamente o serviço responsável pela avaliação do acidente (Ippolito, 1999).
drogas com atividades em fases diferentes do ciclo replicativo viral, como por exemplo, análogos de nucleosídeos com um IP poderiam oferecer um efeito protetor maior, particularmente para exposições profissionais com maior risco de transmissão ou para transmissão de um vírus resistente (CDC, 2005).
Por outro lado, os eventos adversos relacionados à profilaxia são freqüentes, sendo importante considerar esquemas para os casos de exposição. Para os casos com baixo risco, oferecer um regime de duas drogas é uma opção viável, principalmente porque o benefício de completar os 28 dias indicados excede o benefício de somar o terceiro agente (Bassett et al., 2004), sendo que, a seleção do esquema deve ser baseada nos agentes toleráveis para uso em curto prazo.
Por estas razões, atualmente o CDC recomenda o uso de duas, três ou mais drogas de acordo com o risco de transmissão do HIV conforme a exposição (CDC, 2005).
Quando indicada, a quimioprofilaxia para o HIV deverá ser iniciada o mais rápido possível, idealmente, nas primeiras duas horas após o acidente, no prazo máximo em até 72h. A duração da quimioprofilaxia é de 28 dias (CDC, 2001, CDC 2005).
O início precoce da quimioprofilaxia é fundamental, pois pode prevenir a disseminação sistêmica do vírus. Spira et al. em 1996, publicaram um estudo em modelo animal com macaco rhesus mostrando que 24hs após a inoculação intravaginal do HIV haviam células infectadas próximas ao local de inoculação. De 24 a 48hs do contato, os linfonodos mais regionais foram infectados e em 5 dias o vírus foi detectado no sangue periférico.
nevirapina, não é recomendado em esquemas de profilaxia pós-exposição ocupacional, devido aos relatos de reações adversas graves com o medicamento nesta situação. Em caso de exposição com risco elevado de resistência a uma ou mais drogas anti-retrovirais normalmente indicadas para quimioprofilaxia, deve-se considerar a possibilidade de utilizar esquemas alternativos. Tendo em vista a alta taxa de abandono observada em alguns estudos, é fundamental o monitoramento da toxicidade e da adesão à terapia, independentemente do esquema escolhido. Em acidentes envolvendo fonte desconhecida ou paciente com sorologia ignorada, geralmente não se recomenda quimioprofilaxia, exceto em situações epidemiológicas de maior risco, como por exemplo, em unidades de atendimento com alta incidência de pacientes infectados pelo HIV.
Em 2005, foi publicado o guia específico sobre as recomendações para profilaxia pós-exposição ao HIV. Este guia destaca a ampliação das opções de ARV como profilaxia, enfatiza a administração imediata de ARV, falência da quimioprofilaxia, opinião de experts, eventos adversos, interação medicamentosa, aderência à profilaxia e seguimento do profissional (CDC, 2005).
Eventos adversos aos ARV
são melhores tolerados entre os pacientes com infecção pelo HIV do que quando usado como profilaxia (CDC, 2005).
Estudos mostram que uma proporção significativa de PAS (17% a 47%) que utilizaram ARV depois de exposições profissionais com fontes HIV positivas não completaram as quatro semanas indicadas devido à intolerância às drogas (Wang et al., 2000, Swotinsky et al., 1998, Parkin et al., 2000, Lee & Henderson, 2001, Russi et al., 2000)
Dados do NaSH, de junho de 1995 a dezembro de 2004 indicam que 401 (46.9%) de 921 PAS com pelo menos uma visita de seguimento depois de iniciar os ARV apresentaram um ou mais sintomas. A maioria foi náusea (26.5%), seguido por mal-estar e fadiga (22.8%). Dentre os 503 PAS que interromperam o uso de ARV precocemente (<28 dias), em 361 (24.0%) foi por causa de efeitos adversos (CDC, 2005).
Foram informados dados semelhantes pelo Registro Italiano de Profilaxia de Pós-exposição com ARV que inclui dados de exposição ocupacional e não ocupacional. Em análise multivariada, os regimes que incluíram IP provavelmente apresentaram mais efeitos colaterais e descontinuação do esquema precocemente (< 28 dias) (Puro, 2000).
Falência da Quimioprofilaxia e Resistência Genotípica do HIV
A falha da quimioprofilaxia em prevenir a contaminação pelo HIV já foi descrita na literatura em 24 circunstâncias. Até 2005, foram documentados seis casos de transmissão ocupacional envolvendo vírus resistente (Jochimsen, 1997; Beltrami et al., 2002; Hawkins et al., 2001; CDC, 2005).
Não se sabe ao certo quão eficaz é o esquema proposto pelos guias nacionais e internacionais para quimioprofilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV, mas existe a possibilidade do vírus da fonte apresentar resistência a estes esquemas ARV.
A resistência genotípica do HIV pode ser primária, quando a pessoa já é infectada por um vírus resistente, ou pode ser secundária em decorrência da pressão seletiva que os próprios ARV proporcionam ao HIV nos pacientes em tratamento.
Um indivíduo que não esteja fazendo uso de ARV gera cerca de 10 bilhões de vírus por dia, ocasionando inúmeras mutações diariamente (Perelson et al., 1996).
Testes de genotipagem e de fenotipagem foram desenvolvidos para se detectar as mutações associadas com a resistência do HIV aos ARV e para conhecer a sensibilidade dos mesmos à cepa estudada.
Um dos primeiros estudos que comprovaram o benefício do uso da genotipagem para orientar a terapêutica anti-retroviral foi o estudo Viradapt, realizado na Europa, onde o grupo de pacientes que teve sua terapêutica orientada pela genotipagem apresentou 32% de carga viral indetectável contra 14% do grupo controle que não utilizou o exame (Durant et al., 1999). Porém, a realização de testes de resistência no momento da exposição não está indicada na prática clínica, devido à impossibilidade dos resultados estarem disponíveis a tempo para influenciar a escolha do regime inicial de ARV. Não existem dados sugestivos de melhora da eficácia do esquema profilático modificados depois que o teste de resistência esteja disponível (Puro, 2003).
El-Far et al. (2005) avaliaram o perfil de resistência de 44 pacientes com HIV fonte de acidentes ou que atuavam como fonte de acidentes ocupacionais em um hospital universitário. Em dezoito (41%) pacientes foram identificadas mutações, as quais representavam resistência relacionada a transcriptase reversa, protease ou ambos. Destas, 16 (89%) tiveram resistência a drogas indicadas como profilaxia.
O CDC em 2005 publicou o guia específico para profilaxia pós-exposição ao HIV que reafirma o uso de ARV nestas circunstâncias. Entretanto, permanecem algumas questões primordiais, como por exemplo: Como e quando alterar o regime ARV e para quais drogas?
2. OBJETIVOS
2.1. Avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes ocupacionais notificados em um hospital terciário de ensino.
2.2. Determinar o perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientes com infecção pelo HIV fonte de acidentes.
2.3. Comparar o perfil de resistência anti-retroviral que o paciente-fonte apresentava no momento do acidente com o esquema anti-retroviral que foi prescrito como quimioprofilaxia aos profissionais da área da saúde vitimas destes acidentes.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Estudo tipo coorte com análise de dados obtidos em ficha padronizada de coleta.
3.2 Local do Estudo
3.2.1 Complexo Hospital São Paulo / UNIFESP - EPM
O Hospital São Paulo (HSP) iniciou suas atividades em 1937, trata-se de uma instituição de ensino conveniado à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) gerenciado pela Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM). Esta instituição, situada na cidade de São Paulo, realiza atendimento terciário tendo como principal demanda pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), dispõe de Unidades de Internação, Unidades Ambulatoriais, Unidades de Terapia Intensiva, Centro Obstétrico, Centro Cirúrgico, Berçário, Pronto Socorro e completa estrutura para diagnóstico convencional e intervencionista, além de realizar procedimentos de alta complexidade. O HSP - UNIFESP – EPM através de parcerias com o Governo Estadual possui ainda, vínculos com unidades de assistência à saúde primaria e secundária, dentre elas as Unidades Básicas de Saúde.
Em 1992, ano em que os dados deste estudo passaram a ser considerados, o HSP possuía 620 leitos com 147.792 pacientes-dia no ano. Com o decorrer dos anos, a estrutura do HSP foi crescendo, sendo que, em 2005, ano de encerramento da coleta de dados deste estudo, este número aumentou para 792 leitos com um total de 177.355 pacientes-dia no ano.
de nível médio (auxiliares e técnicos de enfermagem) e 109 atendentes de enfermagem. A equipe de fisioterapia é composta por 183 profissionais contratados e especializandos. A equipe médica é composta por 503 profissionais contratados, além dos docentes e médicos pós-graduandos. O Serviço de Limpeza do complexo HSP – UNIFESP – EPM é terceirizado desde 1987 e atualmente duas empresas de Higiene trabalham para a instituição com um total de 444 funcionários.
Também atuam na instituição funcionários dos laboratórios de Análises Clínicas, Anatomia Patológica, Lavanderia, escriturários, auxiliares administrativos, mensageiros e secretárias.
Dentre os profissionais em formação que atuam na instituição temos os cursos de graduação em Medicina, Enfermagem, Ciências Biológicas, Fonoaudiologia e Tecnologia Oftálmica, que oferecem anualmente 273 vagas.
A instituição mantém desde 1957 o curso de residência médica que conta atualmente com 41 programas de especialidades diferentes disponibilizando 508 vagas. A residência de enfermagem ofereceu em média 28 vagas ao ano para ingresso no curso no período de 1995 a 2004. Além disso, a Universidade mantém em funcionamento 43 programas de pós-graduação.
3.2.2 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Desde 1984, o HSP dispõe de uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), responsável pela padronização de medidas de prevenção e controle de infecção, com o objetivo de minimizar os riscos a que estão expostos os pacientes e os próprios profissionais do HSP – UNIFESP – EPM. Além disso, esta Comissão avalia a presença de infecção hospitalar nos pacientes internados e quais os possíveis fatores que contribuíram para sua ocorrência entre outros.
Considerando as exposições ocupacionais dos PAS ao HIV, HBV e HCV, em outubro de 1992, foi criado o Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB) do complexo HSP – UNIFESP – EPM, sendo este vinculado à CCIH.
3.2.3 Exposições ocupacionais notificadas ao Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
As exposições ocupacionais atendidas neste serviço foram notificadas pessoalmente na CCIH e, fora do horário de funcionamento deste serviço, foram realizadas através de um “pager”.
Os profissionais quando se acidentaram seguiram um fluxograma pré-estabelecido (anexo 2) que recomenda a realização dos cuidados locais com a área afetada, a comunicação à chefia imediata e a notificação à CCIH para avaliação e atendimento do caso, ressaltando que as exposições são consideradas como emergência médica.
Amostras de sangue para a realização de sorologias para o HIV, HBV e HCV foram colhidas do paciente-fonte e do profissional acidentado para pesquisar e documentar a presença ou não de algum destes marcadores sorológicos no momento da exposição.
A partir do momento da notificação do acidente, a equipe avaliou a necessidade ou não da indicação de quimioprofilaxia e seguimento ambulatorial de acordo com as variáveis epidemiológicas e os resultados das sorologias realizadas.
Neste serviço, os profissionais de saúde que tiveram exposição com risco de transmissão do HIV, HBV e/ou HCV receberam atendimento e acompanhamento de acordo com as recomendações atualizadas do CDC e do Ministério da Saúde. Especificamente para prevenção da transmissão do HIV, o Ministério da Saúde do Brasil orienta o uso de anti-retrovirais conforme a classificação de risco da exposição do CDC, entretanto, a partir de 2000, como conduta deste serviço, sempre que houvesse indicação de profilaxia com ARV, era prescrito o esquema expandido com três drogas considerando a possibilidade de resistência do vírus (Marino et al, 2001).
Todos os exames sorológicos foram realizados pelo Banco de Sangue do HSP – UNIFESP / EPM e os exames de análises clínicas, colhidos durante o acompanhamento foram realizados pelo Laboratório Central do HSP.
Os profissionais de saúde que apresentaram resultado positivo para HIV, HBV e/ou HCV (no momento do acidente) foram encaminhados para os serviços especializados para realização de outros testes, acompanhamento clínico e laboratorial e tratamento quando indicado.
No decorrer dos anos algumas modificações foram ocorrendo no Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB). Em 1992, ano de início do programa, um instrumento padrão foi instituído para atendimento após o acidente que incluía a identificação do profissional e as características do acidente. Este instrumento, utilizado até os dias de hoje, recebe uma numeração para possibilitar o envio codificado de amostras de sangue do funcionário para garantir o sigilo referente ao resultado das sorologias colhidas. Modificações pertinentes foram realizadas neste instrumento nos anos de 1995, 1999, 2001 e 2003 (anexo 3,4, 5 e 6).
redução significativa das indicações desnecessárias da terapia ARV (p= 0,0004; OR=3.75;IC95% = 1.71 – 8.44) (Coutinho et al, 2004).
Até fevereiro de 2003 o acompanhamento dos profissionais que utilizaram ARV como profilaxia era realizado no ambulatório do Centro de Controle de Doenças Infecciosas (CCDI). A partir desta data, a CCIH passou a realizar o acompanhamento completo dos profissionais.
3.3 População do estudo
3.3.1. Avaliação da epidemiologia dos acidentes notificados a CCIH
Para avaliar a incidência e as variáveis relacionadas aos acidentes ocupacionais no complexo HSP – UNIFESP – EPM foram considerados os 3.720 acidentes notificados ao Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico (PAAMB) durante o período de 01 de outubro de 1992 a 31 de outubro de 2005.
Os instrumentos de coleta utilizados no atendimento destes acidentes foram registrados em planilha eletrônica do Programa Excel para realização desta pesquisa. Esta planilha foi constituída pelos dados registrados nas fichas de atendimento das exposições ocupacionais ao PAAMB. Foram excluídos os registros de profissionais que não tiveram exposição ao material biológico e os registros com ausência de dados sobre a descrição do acidente.
As fichas de atendimento foram reformuladas no decorrer dos anos, sendo então necessário, agrupar algumas informações para possibilitar a avaliação do período completo.
As variáveis consideradas para este estudo foram:
• Idade
• Gênero: masculino e feminino
o equipe de enfermagem: enfermeiros, atendentes, auxiliares e técnicos de enfermagem
o profissionais em formação: residentes médicos, residentes de enfermagem e especializando da fisioterapia
o alunos: graduandos de enfermagem e medicina
o médicos: médicos com qualquer vínculo na instituição exceto residente
o funcionários da limpeza: funcionário da higiene com qualquer vínculo na instituição
o outros: profissionais do laboratório, profissionais da lavanderia, bombeiro, policiais, auxiliares administrativos entre outros
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Local de trabalho: unidade ou setor onde o PAS estava quando ocorreu o acidente
o Enfermarias Clínicas: Clínica Médica, Gastroclínica, Doenças Infecciosas, Cardiologia, Pneumologia, Nefrologia, Neurologia, Hematologia, Reumatologia, Endócrino, Geriatria, Pediatria
o Enfermarias Cirúrgicas: Gastrocirurgia, Transplante Renal, Cirurgia Vascular, Cirurgia do Tórax, Cirurgia Cardíaca, Cirurgia Plástica, Cirurgia Pediátrica, Neurocirurgia, Urologia, Ginecologia e Obstetrícia, Ortopedia, Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Oftalmologia
o Centro cirúrgico: centro cirúrgico, centro obstétrico
o Unidade de Terapia Intensiva (UTI): UTI da Anestesiologia, UTI da Pneumologia, UTI Cardiológica, Unidade de Pós Operatório Cardíaco, UTI da Clínica Médica, UTI Pediátrica, UTI Neonatal
o Pronto-Socorro: Sala de Emergência Clínica e do Trauma, Observação, Retaguarda, Pronto Atendimento
o Outros: Laboratório, Banco de Sangue, Amparo Maternal, Ambulatório, PSF, Diagnóstico por Imagem, Hemodinâmica, Lavanderia, Endoscopia entre outros
• Intervalo para notificação: tempo decorrido entre a hora do acidente e o primeiro contato do PAS com um profissional da CCIH, que pode ter ocorrido pessoalmente, através de telefone e/ou pager
o ≤ 2 horas
o > 2 horas: 2-48 horas e > 48 horas
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Tipo de exposição: avaliação do tipo de contato com o material biológico
o pérfuro-cortante: lesão superficial, puntiforme, profunda ou cortante o mucosa: mucosa ocular e/ou oral
o pele não íntegra o pele íntegra
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Ocorrência de sangramento em exposições pérfuro-cortantes: dado sobre a gravidade da lesão pérfuro-cortante
o Sim o Não
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Artigo envolvido: instrumento envolvido na exposição pérfuro-cortante
o Agulha: agulha com ou sem lúmen
o Lâmina: lâmina de bisturi, lâmina de barbear
o outros instrumentos perfurantes ou cortantes: vidrarias, etc. o sem informação: dado não descrito na ficha
• Material biológico envolvido: material biológico envolvido na exposição
o sangue
o fluido contendo sangue
o não visível: material biológico não visível no dispositivo envolvido no acidente
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Fonte do acidente: identificação e classificação da fonte do material biológico envolvida no acidente do PAS
o paciente-fonte conhecido – acidente que ocorreu com paciente identificado e do qual foi possível a coleta de amostra de sangue para a realização das sorologias para o HIV, HBV e HCV
o fonte desconhecida - acidente no qual não foi possível colher os exames para realização de sorologias, devido ao óbito, transferência ou evasão do paciente e acidente que ocorreu com material já utilizado sem ser possível a identificação de paciente, como por exemplo, exposições com material já descartado em caixas de pérfuro-cortante
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Resultados das sorologias do paciente-fonte: resultados das sorologias para HIV, HBV e HCV colhidas do paciente-fonte no momento do acidente
• Vacinação contra hepatite B: levantamento sobre a história vacinal do PAS
o vacinação completa: indivíduos que receberam 03 doses ou mais da vacina
o vacinação incompleta ou não realizada: indivíduos que receberam uma ou duas doses e indivíduos sem história prévia da vacinação
o sem informação: dado não descrito na ficha
• Utilização de equipamento de proteção individual (EPI): avaliação se no momento do acidente o PAS estava utilizando EPI (luvas, avental, máscara, óculos de proteção, protetor facial)
o Sim o Não
• Momento do acidente: se o acidente ocorreu durante o procedimento de assistência direta ao paciente ou após o procedimento
• Circunstância do acidente: ação que gerou o acidente
o Auto-acidente: quando o PAS foi responsável pelo próprio acidente, durante a utilização do artigo e/ou realização do procedimento, exceto em casos de encape após o uso
o Colega movimentou-se: quando o colega que auxiliava o procedimento movimentou-se e, inadvertidamente, causou o acidente
o Paciente movimentou-se e causou o acidente
o Local impróprio: quando o PAS acidentou-se com um artigo esquecido ou desprezado em local impróprio (ex. agulha ou lâmina deixada em cima de bancadas)
o Encape após o uso: quando o PAS acidentou-se durante a tentativa de recolocar a capa em agulhas ou lâminas, após a utilização do instrumento em algum procedimento
o Durante o descarte: quando o profissional acidentou-se no momento do descarte do instrumento
o Outros: outras situações relatadas pelos PAS que não puderam ser classificadas nas descrições acima
o sem informação: dado não descrito na ficha
3.3.2. Avaliação da densidade de incidência de acidentes
Para o cálculo da densidade de incidência (DI) dos acidentes ao longo dos anos foram utilizados dois cálculos: a densidade de acidentes pelo número de pacientes-dia por período por 1.000 (DAP1) e densidade de acidentes pelo número de profissionais da instituição ano por 10.000 (DAP2).
Esses dados foram obtidos no Serviço de Arquivo Médico (SAME). Para calcular o DAP1 foram utilizados os números de pacientes-dia no período de outubro de 1992 a outubro de 2005. Para o calculo do DAP2 foram utilizadas as informações que corresponderam ao período de outubro de 1992 a dezembro de 2004, enquanto que os dados referentes ao ano de 2005 ainda não estavam disponíveis quando realizada esta análise.
Acidentes no período
DAP1 = ___________________________ X 1.000
Pacientes-dia no período
Acidentes no período
DAP2 = ___________________________ X 10.000
Profissionais no período
3.3.3 Acompanhamento dos profissionais expostos aos pacientes portadores de HIV e que receberam quimioprofilaxia com ARV atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico
Nos casos com indicação de quimioprofilaxia para o HIV, além do acompanhamento sorológico por seis meses ou um ano, os profissionais foram acompanhados com seguimento clínico e laboratorial durante e após o uso de ARV por estarem sujeitos à ocorrência de eventos adversos (EA).
Relatamos neste estudo os eventos adversos (EA) relacionados ao uso de ARV e a adesão a esta profilaxia pelos profissionais acompanhados no PAAMB de fevereiro de 2003 a outubro de 2005. Neste período, foram acompanhados 51 PAS que requereram o uso de ARV.
O ambulatório para o atendimento destes casos ocorreu às quartas-feiras no período da tarde e às sextas-quartas-feiras no período da manhã e contou com atendimento médico e de enfermagem. Além disso, o profissional acidentado foi orientado a procurar este serviço de atendimento em caso de quaisquer sintomas ou sinais clínicos que pudessem sugerir toxicidade medicamentosa.
3.3.4 Avaliação do perfil de resistência aos anti-retrovirais dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV
A partir de fevereiro de 2003, foi implantado um protocolo para avaliar o perfil de resistência aos ARV dos pacientes-fonte de acidentes com infecção pelo HIV. Amostras de sangue destes pacientes foram colhidas e encaminhadas aos Laboratórios de Retrovirologia e Virologia da Disciplina de Infectologia da Universidade Federal de São Paulo.
Assim que coletadas, as amostras foram submetidas a testes laboratoriais incluindo contagem de células CD4 por citometria de fluxo, carga viral para o HIV (NucliSens – Biomerieux, Lion, França) e parte delas foram estocadas para posterior realização da genotipagem.
Para obter as informações destes pacientes-fonte, foi aplicado um instrumento próprio para coletar os seguintes dados: tempo de diagnóstico do HIV, tempo de exposição aos anti-retrovirais, uso prévio e atual de ARV no momento da inclusão no estudo, aderência aos ARV, doenças oportunistas dentre outras (anexo 7).
Foram avaliados os perfis de resistência aos ARV e o histórico relacionado à doença de 46 pacientes-fonte HIV positivo dos acidentes ocorridos de fevereiro de 2003 a outubro de 2005.
3.3.4.1 Genotipagem
Etapas do teste de genotipagem
Etapa 1: Coleta de amostras sanguíneas
Foi coletado 5 ml de sangue do paciente-fonte HIV em tubos estéreis de coleta com EDTA e enviados ao Laboratório de Retrovirologia. As amostras ficaram armazenadas à temperatura de -20ºC até o momento da realização do teste de genotipagem.
Etapa 2: Extração do ácido nucléico do HIV-1
O DNA proviral do HIV-1 foi extraído das amostras coletadas de pacientes-fonte HIV positivo utilizando-se o kit da QIAGEN Inc. (Santa Clarita, CA, EUA) – QIAamp DNA Blood Mini Kit, conforme o protocolo a seguir:
1. Em um tubo de 1,5 mL previamente identificado com o número da amostra, pipetou-se 20 µL da protease (ou proteinase K). Para este tubo, foram transferidos 200 µL da amostra e homogenizado rapidamente com a pipeta. Posteriormente adicionou-se 200 µL do tampão AL.
2. Homogeneizou-se bem o tubo no agitador e foi encubado em termobloco a 56º C por 10 minutos.
3. Ao mesmo tubo adicionou-se 200 µL de etanol absoluto.
4. Todo o conteúdo foi transferido para uma coluna, identificada com o número da amostra.
5. Centrifugou-se por 1 minuto na rotação máxima (12.000 – 16.000 rpm).
6. Transferiu-se a coluna para um novo tubo coletor, descartando o anterior.
7. Foi adicionado à coluna 500 µL da solução AW1, e centrifugado por 1 minuto na rotação máxima.
8. Repetiu-se o passo 6.
10. A coluna foi transferida para um novo tubo de 1,5 mL previamente identificado,e adicionado 100 µL do tampão TE na temperatura ambiente, e então incubado por 5 minutos a temperatura ambiente. 11. Centrifugou-se por 1 minuto na rotação máxima e descartada a
coluna utilizada. O tubo contendo o DNA extraído foi acondicionado a –20º C.
Etapa 3: Reação em cadeia pela polimerase (PCR)
Nesta etapa, a região pol do genoma do vírus, que codifica as enzimas virais transcriptase reversa e protease, foi amplificada pela técnica de PCR (reação da polimerase em cadeia).
• Região de gene pol
A PCR foi realizada em duas etapas (nested). A primeira etapa amplificou um fragmento do gene pol do HIV-1 de 1,2Kb (localizado na posição 2146-3337 do HXB2r) utilizando iniciadores (primers) descritos por Kozal et al. (1996) K1 – 3’ CAG AGC CAA CAG CCC CAC CA 5’ – e K2 - 3’ TTT CCC CAC TAA CTT CTG TAT GTC ATT GAC A 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
Tampão MgCL2 dNTP Primer K1 Primer K2 Taq DNA polimerase
1X 3,5 mM 0,4 mM 0,2 µM 0,2 µM 0,25 unidades
As condições de ciclagem foram:
1 ciclo 35 ciclos 1 ciclo
Tempo 10 minutos 1 minuto 1 minuto 2 minutos 10minutos
• Região de Protease
Após o término da fase anterior, 5µL desta solução foram transferidos para um outro tubo onde se amplificou o fragmento da região da protease, contendo aproximadamente 350 pb (localizado na posição 2198-2598 do HXB2r), utilizando os iniciadores descritos por Pianiazek et al. (1991) DP10 – 3’ TAA CTC CCT CTC AGA AGC AGG AGC CG 5’ e DP11 - 3’ CCA TTC CTG GCT TTA ATT TTA CTG GTA 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
Tampão MgCL2 dNTP Primer DP10 Primer DP11 Taq DNA polimerase
1X 2,0 mM 0,4 mM 0,2 µM 0,2 µM 0,25 unidades
As condições de ciclagem foram:
1 ciclo 35 ciclos 1 ciclo
Tempo 10 minutos 45 segundos 45 segundos 1 minuto 7 minutos
Temperatura 94 º C 94 º C 55 º C 72 º C 72 º C
• Região de Transcriptase Reversa
Para amplificar a região da transcriptase reversa, 5µl da mesma solução da primeira etapa foram transferidos para um outro tubo, onde se amplificou um fragmento de aproximadamente 700 pb (localizado na posição 2518-3320 do HXB2r), Os iniciadores utilizados nesta PCR foram aqueles descritos por Frenkel et al. (1995) F1 - 3’ GTT GAC TCA GAT TGG TTG CAC 5’ e F2 – 3’ GTA TGT CAT TGA CAG TCC AGC 5’.
As concentrações dos reagentes foram:
As condições de ciclagem foram:
1 ciclo 35 ciclos 1 ciclo
Tempo 10 minutos 45
segundos
45 segundos 1 minuto 7 minutos
Temperatura 94 º C 94 º C 55 º C 72 º C 72 º C
Etapa 4: Detecção dos produtos amplificados
Após a PCR, as amostras de DNA amplificados foram separadas em gel de agarose 1,5 % peso/volume em Tris-borato/ EDTA (TBE) 0,5 X (0,89M Tris; 0,89 M ácido bórico e 0,02 M EDTA pH 8,0), contendo brometo de etídeo (0,5 g/ml). As corridas eletroforéticas foram efetuadas a 100 Volts (V), no tempo médio de 40 minutos, em tampão de TBE 0,5 X. O marcador padrão utilizado para a comparação de peso molecular dos fragmentos amplificados foi o de 100 pares de base (pb) (GIBCO/BRL, Gaithersburg, MB, EUA). O gel de agarose foi visualizado e fotografado sob iluminação ultra-violeta (U.V.) (320nm), utilizando câmera digital DC 40 (Kodak, Rochester, NY, EUA).
Etapa 5: Purificação dos produtos das PCRs
Os produtos de PCR das amostras foram purificados pelo QIAquick PCR Purification Kit (QIAGEN, Chatsworth, CA, USA) conforme o protocolo abaixo:
1. Inicialmente, uma alíquota de TE foi pré-aquecida a 65-70º C. Foram pipetados 400 µL da solução H1 em um tubo 1,5 mL, previamente identificado com o número da amostra, e também todo o volume do produto de PCR.
2. A coluna de purificação foi colocada em um tubo de lavagem de 2,0 ml, e para esta coluna foi transferido o volume obtido no primeiro passo. 3. A coluna foi centrifugada por 1 minuto a 12000 rpm.
5. Foi repetido o passo três.
6. O fluído restante foi descartado.
7. Foi novamente repetido o passo 3, a fim de eliminar totalmente os resíduos de lavagem.
8. Somente a coluna foi transferida para um tubo de 1,5 mL devidamente identificado e então foram adicionados 50 µL de TE, já na temperatura de 65-70º C.
9. Foi incubado durante 1 minuto em temperatura ambiente. 10. Posteriormente foi centrifugado por 2 minutos a 12000 rpm.
11. Foram descartados a coluna e o tubo; o produto purificado acondicionado a –20º C.
Etapa 6: Reação de sequenciamento
As amostras purificadas foram sequenciadas segundo o protocolo de sequênciamento automatizado baseado no método de Sanger et al. (1977). O produto de PCR purificado e quantificado foi adicionado nas concentrações de 100 -150 ng/µL à reação de sequenciamento contendo 4 µL do mix Big Dye Terminator (Applied Biosystems Inc), 2µL tampão 5X (400mM Tris HCl pH 9,0,10 mM de MgCl2,) 3,6 pmols do iniciador, água MiliQ em quantidade suficiente para 20 µL finais da reação. Esta reação foi submetida à ciclagem de temperaturas: 94º por 2 minutos; 25 ciclos de 94ºC por 15 segundos, 55º C por 30 segundos e 60 º C por 4 minutos.
As amostras foram submetidas à corrida eletroforética em sequenciador automático ABI –modelo 3100 (Applied Biosystems Inc).
As seqüências nucleotídicas foram editadas utilizando o programa SEquencher.
Etapa 7: Análise e interpretação da resistência genotípica aos anti-retrovirais
As seqüências de nucleotídeos geradas da protease e da transcriptase reversa do gene pol do HIV-1 foram transferidas para o banco de dados eletrônico Beta Test, disponível no site da Universidade de Stanford (http://hivdb.stanford.edu), para serem analisadas e interpretadas.
No programa existente neste banco de dados (Beta Test), as seqüências identificadas foram comparadas com as seqüências do vírus selvagem padrão, através de listas pré-estabelecidas. Desta forma, são identificadas as mutações e se elas têm relação com a resistência.
Para tanto, o programa utiliza a somatória de valores associados a cada mutação de resistência e o total desta somatória está relacionado com o nível de resistência apresentado pelo vírus, conforme abaixo. Ressaltamos que na elaboração dos resultados, qualquer nível de resistência foi descrito como resistente.
VALOR DA
SOMATÓRIA RESISTÊNCIA NÍVEL DE IMPLICAÇÕES
0-9 Susceptível Isolados virais deste tipo não mostram redução de susceptibilidade a droga
10-14 Potencial De Resistência Baixa
Isolados virais deste tipo podem não causar resistência, porém indicam a possibilidade de prévia drug selection
15-29 Resistência Baixa Isolados virais deste tipo reduzem in vitro a susceptibilidade da droga 30-59 Resistência
Intermediária
O genótipo sugere grau de resistência maior que o nível baixo e menor que o nível alto
As mutações primárias são as primeiras a serem selecionadas quando o vírus está sobre influência dos anti-retrovirais e diminuem a ligação do medicamento ao seu sitio de ação. As mutações secundárias são aquelas que contribuem para resistência da droga embora o façam de maneira mais indireta; precisam estar associadas a outras para causarem resistência.
4. Ética da pesquisa
Este projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP – EPM sob o número de 1521/04.
5. Análise dos dados
6. RESULTADOS
6.1 Análise dos acidentes ocupacionais com agentes biológicos
Foram analisados 3.720 acidentes ocupacionais com material biológico notificados ao PAAMB durante o período de 01 outubro de 1992 a 31 de outubro de 2005. Destes, 2.831 (76,1%) ocorreram em profissionais do sexo feminino e 889 (23,9%) do sexo masculino.
A categoria profissional em que a exposição ocorreu com maior frequência foi a de enfermagem (enfermeiros, técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem) com 1.657 (44,5%) casos notificados, seguidos pelos profissionais em formação (residentes médicos, residentes de enfermagem e especializandos de fisioterapia) com 694 (18,7%) casos, Funcionários da Limpeza com 11,3%, Equipe médica com 10,7%, outros profissionais (instrumentadores, dentistas, funcionários do laboratório, funcionários da lavanderia e auxiliares administrativos) com 8,1% e os alunos do curso médico e de enfermagem com 6,5% (Figura 1).
Figura 1. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo com a categoria profissional (n=3720)
Os locais de trabalho onde os acidentes ocorreram com maior freqüência foram as Enfermarias Clínicas com 22,7%, seguidas pelo Pronto Socorro com 15,2% e pelas Enfermarias Cirúrgicas com 13,2% (Tabela 2).
O intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento inicial pelo PAAMB foi > 2 horas em 53,4% dos casos, ≤2 horas em 45,3% e em 1,2% esta informação era desconhecida.
Tabela 2. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo Programa de Atendimento de Acidentes com Material Biológico de acordo com o local de trabalho
LOCAL DE TRABALHO N %
Enfermaria Clínica 846 22,7
Pronto Socorro 565 15,2
Enfermaria Cirúrgica 490 13,2
Unidade de Terapia Intensiva 417 11,2
Centro Cirúrgico 400 10,8
Outro 977 26,3
Sem Informação 25 0,7
Total Global 3720 100,0
Quanto ao tipo de acidente, 80,3% dos casos foram pérfuro-cortantes, seguidos pela exposição de mucosa com 14,4%. (Tabela 3). Avaliando especificamente os acidentes pérfuro-cortantes, em 88,4% houve sangramento, enquanto que, este fato não ocorreu em 7,9% dos casos. O material pérfuro-cortante mais envolvido nas exposições foi a agulha com 82,9%, seguida pela lâmina com 9,5%, outros materiais (vidrarias e outros instrumentos perfurantes ou cortantes) 9,4% e em 0,5% não havia informação descrita.
com 15,3% e de outros fluidos (líquidos cavitários, secreções e excreções) com 8,5% (Figura 2).
Tabela 3. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB de acordo o tipo de exposição
TIPO DE EXPOSIÇÃO N %
Pérfuro-cortante 2987 80,3
Mucosa 537 14,4
Pele Integra 68 1,8
Pele Não Integra 51 1,4
Sem Informação 77 2,1
Total Global 3720 100,0
Figura 2. Distribuição dos acidentes ocupacionais atendidos pelo PAAMB de acordo com o material biológico envolvido (n=3720)
