Health Assessment Questionnaire em pacientes submetidos a reconstrução mamaria tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto abdominal

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ELISA MAYUMI KOKUBA

HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE

EM

PACIENTES SUBMETIDAS À RECONSTRUÇÃO

MAMÁRIA TARDIA COM O RETALHO

MUSCULOCUTÂNEO TRANSVERSO DO RETO DO

ABDOME.

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.

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Kokuba, Elisa Mayumi.

Health Assessment Questionnaire em pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia com o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome../ Elisa

Mayumi Kokuba. – São Paulo, 2006. xi, 112f.

Título em inglês: Health assessment questionnaire among patients undergone delayed breast reconstruction with the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap.

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Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Plástica

UNIFESP-EPM

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ELISA MAYUMI KOKUBA

HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE

EM

PACIENTES SUBMETIDAS À RECONSTRUÇÃO

MAMÁRIA TARDIA COM O RETALHO

MUSCULOCUTÂNEO TRANSVERSO DO RETO

ABDOMINAL.

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Ciências.

ORIENTADOR: Prof. Dr. MIGUEL SABINO NETO

CO-ORIENTADORES: Prof. Dr. ELVIO BUENO GARCIA Dra. ERIKA MALHEIROS BASTOS

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Dedicatória

À minha mãe Nina Kokuba pela vida, pela minha formação.

Aos meus irmãos Miriam, Ricardo e Lilian e minha sobrinha Camila pela grande amizade, pelo carinho, pelo apoio e pelo forte laço que nos mantém sempre unidos.

Ao meu marido André Yui Aihara pelo amor, pelo carinho, pela paciência e seu bom-humor inteligente de sempre.

À minha filha Ayumi Aihara, simplesmente por existir e encher a minha vida de alegrias.

Ao meu sogro Massao Aihara e minha sogra Keiko Kawano Aihara por me acolherem carinhosamente e por serem verdadeiros exemplos de amor e dedicação à família.

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AGRADECIMENTOS

À Profa. Dra. LYDIA MASAKO FERREIRA, Professora Titular e Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela oportunidade e pelo exemplo de capacidade de liderança e dedicação à ciência.

Ao Prof. Dr. MIGUEL SABINO NETO, Professor Adjunto e responsável pelo Setor de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela confiança, pelo apoio, por todos os seus ensinamentos técnicos e profissionais e pelo privilégio de ser orientanda do profissional da área que muito admiro: um verdadeiro exemplo de competência, ética, profissionalismo e equilíbrio.

Ao Prof. Dr. ELVIO BUENO GARCIA, responsável pelo setor de Reconstrução Mamária da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela confiança, pela sua dedicação, pela motivação e incentivo em iniciar esta atividade científica, pela minha formação profissional.

À Dra. ERIKA MALHEIROS BASTOS, Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela amizade, pela ajuda nos procedimentos cirúrgicos, na elaboração e na revisão deste trabalho.

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Aos Professores Doutores IVAN DUNSHEE ABRANCHES DE OLIVEIRA SANTOS, ROBERTO RUDGE RAMOS, DULCE MARIA FONSECA SOARES MARTINS, HELTON TRABER DE CASTILHO, LUÍS EDUARDO FELIPE ABLA, pelos ensinamentos que me foram passados durante todos estes anos e pela colaboração na minha formação profissional.

À Dra. GERUZA REZENDE DE PAIVA, Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela amizade, pelo carinho, pela consideração e pela enorme colaboração e boa vontade na revisão deste trabalho.

Aos Doutores ARILUCE FERNANDES BARBOSA DA SILVA, CHRISTIANE STEPONAVICIUS SOBRAL, JORGE MANUEL, LIA FLEISSIG, JULIANA BOTTAS PERERA, LUÍS ANTONIO ROSSETTO DE OLIVEIRA, pela amizade, pelo incentivo, pela ajuda nos procedimentos cirúrgicos.

À estatística ANGELA TAVARES PAES, por tornar os dados desta amostra apreciáveis e fidedignos para o campo da pesquisa.

A todos os RESIDENTES da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela agradável convivência, pela competência, pelo interesse no aprendizado, pelos bons momentos durante a longa duração das cirurgias e colaboração nos procedimentos cirúrgicos e acompanhamento das pacientes.

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A todos os PÓS-GRADUANDOS do Curso de Especialização e do Programa de Pós-Graduação da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, pela convivência.

Aos FUNCIONÁRIOS da Disciplina de Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.

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SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...1

2. OBJETIVO...8

3. LITERATURA...10

3.1. Sobre o retalho musculocutâneo transverso do reto do

abdome...11

3.2. Sobre a qualidade de vida...17

4. MÉTODOS...22

4.1. Casuística...23

4.1.1. Descrição da amostra...24

4.2. Métodos...26

4.2.1. Avaliação pré-operatória...26

4.2.2. Técnica cirúrgica...26

4.2.3. Método de avaliação...32

4.2.4. Métodos estatísticos...33

5. RESULTADOS...34

5.1. Dados gerais...35

5.2. Dados do primeiro tempo da reconstrução mamária....35

5.3. Avaliação do Health Assessment Questionnaire...37

5.4. Resultados do procedimento cirúrgico...59

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6.1. Considerações sobre a reconstrução mamária e o retalho

musculocutâneo transverso do reto do abdome...63

6.2. Considerações sobre a seleção das pacientes...64

6.3. Considerações sobre o procedimento cirúrgico....69

6.4. Considerações sobre a qualidade de vida e a capa-

cidade funcional das pacientes...74

Considerações Finais...85

Perspectivas...86

7. CONCLUSÕES...87

8. REFERÊNCIAS...89

RESUMO...100

SUMMARY...102

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1. INTRODUÇÃO

A representação das mamas para a mulher vai muito além do aspecto anatômico, funcional e fisiológico. As mamas simbolizam a feminilidade, a sensualidade e a maternidade. A perda da mama pode causar seqüelas devastadoras de depreciação física e psíquica (ROWLAND, 1993; BRANDBERG et al., 1999). Este fato torna-se ainda pior quando a perda é causada por um tumor maligno. Além da luta que é para qualquer indivíduo enfrentar um câncer até a sua cura, a mulher ainda se depara com o drama da mutilação causada pela mastectomia.

No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima para 2.006, o surgimento de 237.480 casos novos de câncer no sexo feminino. Sendo um dos principais, o câncer de mama, com 49 mil casos novos. PARKIN, em 2001, estimou mais de 10 milhões de casos novos de câncer na população mundial, sendo o câncer de mama o mais freqüente com 1 milhão de casos novos.

Nos últimos dez anos, com os sinais de diminuição da taxa de mortalidade e com o aumento crescente da incidência de casos novos de câncer de mama (BOYLE, 2005) conclui-se que há um maior número de mulheres com a doença. Desse modo, deve-se dar maior importância a todos os estudos relacionados à mesma: desde a prevenção até a reabilitação.

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com câncer não só deve ser considerada como priorizada. A reconstrução mamária vai de encontro a este conceito, contribuindo para o ajustamento físico e psicológico da mulher (SCHAIN, JACOBS, WELLISCH, 1984). Enquanto o tratamento predominante para o câncer de mama for cirúrgico, haverá sempre a preocupação da busca pela melhor técnica de reparação a ser ponderada de forma individualizada, no melhor momento, sem interferir no tratamento do tumor e no seu prognóstico (ELLIOT & HARTRAMPF Jr., 1990).

O retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome (internacionalmente conhecido pela sigla TRAM) é um retalho abdominal ilhado composto de uma elipse de pele e subcutâneo, com pedículo baseado na artéria epigástrica superior, utilizando pelo menos um dos músculos do reto do abdome.

Desde que o TRAM foi descrito para reconstrução mamária (HARTRAMPF, SCHEFLAN, BLACK, 1982; GANDOLFO, 1982) é considerado um dos métodos mais populares e com melhores resultados, uma vez que possibilita a reconstrução através de um retalho seguro e com suficiente tecido autólogo para alcançar uma reparação durável.

Quando incorporado, apresenta a capacidade de aumentar ou diminuir conforme a variação de peso da paciente, preservando sempre a simetria com a mama contralateral (MANDREKAS, ZAMBACOS, ZERVOUDIS, 2003). Além disso, a área doadora abdominal é utilizada de forma aceitável e desejável pelas pacientes (HARTRAMPF Jr. et al., 1982; BOSTWICK, 2000), tendo sido reconhecido como método de primeira escolha de reconstrução mamária quando houver indicação precisa (WAGNER, BRYAN, HARTRAMPF, 1991, PAIGE

et al., 1998; SERLETTI & MORAN, 1998; FUTTER et al., 2000; SONG et al.,

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(HARTRAMPF Jr. & BENNETT, 1987; ELLIOT & HARTRAMPF J, 1990; CEDERNA et al., 1995; SPEAR, 1998; ALDERMAN et al., 1999). Além disso, acrescenta-se que a reconstrução com tecido autólogo, reproduz melhor a forma natural da mama, com grande versatilidade para obter a simetrização com a mama contralateral (BERRINO & SANTI, 1988), proporcionando elevado grau de satisfação das pacientes submetidas a este procedimento (HARTRAMPF & BENNETT, 1987; VEIGA et al., 2002).

O retalho TRAM faz com que a transferência do tecido abdominal dependa das perfurantes da artéria epigástrica superior que se encontra incorporada à fáscia e ao músculo reto do abdome. A realização do retalho requer ao menos o sacrifício desta porção de músculo para garantir sua irrigação e a maior crítica é o seu potencial de criar uma fraqueza na parede do abdome (MIZGALA, HARTRAMPF, BENNETT, 1994). Apesar de todas as vantagens da reconstrução mamária com o retalho TRAM, a morbidade da área doadora deve sempre ser considerada. Todas as pacientes devem estar cientes quanto aos riscos das seqüelas abdominais da técnica empregada em relação à cicatriz abdominal, fraqueza da parede, perda da força e dor nas costas (PETIT et al., 1997). Diversos estudos relatam a importância das seqüelas após a realização de procedimentos cirúrgicos com o retalho TRAM e da boa reconstrução da parede do abdome, uma vez que a substituição de um defeito estético por um outro envolvendo perda funcional seria inaceitável (LEJOUR & DOME, 1991; LALLEMENT & BOURGEON, 1994; PETIT & RIETJENS, 1997; KIND, RADEMAKER, MUSTOE, 1997).

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parcial do músculo reto do abdome ou até dispensando sua ressecção. (GROTTING et al., 1989; SCHUSTERMAN, KROLL, WELDON, 1992). Porém, estudos comparativos realizados com a remoção parcial da musculatura não demonstram a eliminação da fraqueza na parede abdominal e os problemas funcionais concomitantes (KROLL et al., 1995; SUOMINEN et al., 1996; GEISHAUSER, STAUNDENMAIER, BIEMER, 1998; ARNEZ, POGORELEC, PLANINSEC, 1999.).

O sucesso de uma cirurgia reparadora deve ser considerado através da correção do defeito de forma segura e simultânea restauração da forma e da função, sem prejuízo da área doadora (MATHES & NAHAI, 1997).

Todos os procedimentos e intervenções devem avaliar de forma global a influência na vida diária dos pacientes. É imprescindível salientar que o profissional envolvido no tratamento de uma doença pondere, acima de tudo, os benefícios de suas condutas no indivíduo.

A avaliação da qualidade de vida tem se tornado um parâmetro cada vez mais utilizado e valorizado em pesquisa clínica, e tem orientado, nos últimos anos, decisões dos próprios profissionais da saúde e dos pacientes - Centro Paulista de Economia da Saúde (CPES). Há inúmeros instrumentos, métodos e técnicas propostas para a avaliação da qualidade de vida de pacientes com as mais diversas doenças. Atualmente, estes instrumentos têm sido utilizados para avaliar também a qualidade de vida nas pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos reparadores e naqueles considerados puramente estéticos (COLE et

al., 1994; KLASSEN et al., 1996; SHAKESPEARE & COLE, 1997;

BLOMQVIST, ERIKSSON, BRANDBERG, 2000; FREIRE 2001; VEIGA, 2002; ABLA, 2002; FREIRE, 2004; LEMOS, 2005). Tais instrumentos podem ser classificados como genéricos e específicos.

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emocional e físico, sendo estes relevantes à qualidade de vida dos pacientes. Já os instrumentos específicos são capazes de avaliar individualmente e especificamente determinados aspectos da qualidade de vida para uma determinada função, população ou sintoma. Tal procedimento proporciona uma maior capacidade de detecção de melhora ou piora deste aspecto específico em estudo; ou seja, o instrumento apresenta uma maior susceptibilidade à alteração, propriedade esta muito importante na avaliação de modalidades terapêuticas (FERRAZ, 1990).

A escolha de um instrumento baseia-se na proposta de estudo, e, para ser útil em um estudo clínico, o instrumento deve ser breve, simples e de fácil aplicação (STEWART et al., 1988; BRAZIER et al., 1992; GANZ et al., 1995; CICONELLI, 1997). Nos últimos anos, instrumentos de medida de qualidade de vida estão sendo utilizados em ensaios clínicos, em estudos internacionais multicêntricos, através de projetos de validação e adaptação para o contexto cultural dos países de aplicação destes questionários.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 1980, a perda da capacidade ou habilidade funcional pode ser definida como qualquer restrição ou perda da capacidade de execução de atividades ou tarefas diárias consideradas normais ao cotidiano humano. É caracterizada pela deficiência no desempenho de uma atividade ou conduta. Pode ser temporária ou permanente, reversível ou irreversível e progressiva ou não.

A capacidade funcional está além do desempenho físico, está relacionada à como o paciente desempenha as suas atividades cotidianas. A capacidade funcional reflete quão bem o paciente absorve o impacto da doença na sua rotina diária, é individual e determinada por uma interação complexa de variáveis clínicas e fatores psicossociais (OLIVEIRA, 1996).

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Health Assessment Questionnaire – HAQ-20 (FRIES et al., 1980). Seu estudo

utilizou o instrumento específico para avaliação da capacidade funcional, com o objetivo de avaliar modalidades terapêuticas envolvendo pacientes com artrite reumatóide. Este instrumento de medida da capacidade funcional pode ser empregado como um dos meios de avaliação de um determinado tratamento. A diminuição da capacidade funcional é habitualmente associada a uma maior dependência física e mental, bem como a diminuição da capacidade de trabalho e do rendimento financeiro, e aumento da utilização dos serviços de assistência à saúde (MEENAN et al., 1978; LUBECK et al., 1986; YELIN et al., 1985). O estudo das propriedades de medida do HAQ, ou seja, sua reprodutibilidade, validade e susceptibilidade à alteração (“responsiveness”) estão amplamente demonstradas, tornando-o um dos instrumentos mais conhecidos e valorizados na pesquisa médica (FERRAZ, 1990; FRIES & BRUCE, 2003).

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2. OBJETIVO

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3. LITERATURA

3.1. Sobre o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome

HARTRAMPF, SCHEFLAN, BLACK (1982) introduziram um novo procedimento para reconstrução da mama feminina após a mastectomia: o retalho TRAM, um retalho abdominal ilhado, composto de uma elipse de pele e subcutâneo, baseado em um dos músculos reto do abdome com pedículo vascular da epigástrica superior. Concluíram o estudo após a observação clínica de que a elipse do abdome incisado nas dermolipectomias mantinha-se viável quando mantida conectada a apenas um dos músculos do reto do abdome.

GANDOLFO (1982) publicou, após alguns meses, trabalho semelhante ao de Hartampf et al., uma técnica de reconstrução mamária com retalho musculocutâneo abdominal inferior. Relatou ter utilizado a técnica em cinco pacientes.

SCHEFLAN & DINNER (1983) descreveram a sua experiência com a realização de 65 reconstruções mamárias com a utilização do retalho TRAM. Analisaram de forma detalhada a anatomia, as indicações, contra-indicações, complicações e as limitações da técnica.

SCHEFLAN & DINNER (1983) descreveram detalhadamente a técnica e o conceito da reconstrução mamária com o retalho TRAM após a mastectomia, considerando os cuidados no peri e intra-operatório.

GEORGIADE et al. (1984) detalharam a importância dos cuidados

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HARTRAMPF Jr. (1984) avaliou a parede abdominal de 82 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM advertindo sobre a importância da preservação da linha alba, da linha semilunar e das estruturas anatômicas da parede abdominal para o restabelecimento da integridade da mesma.

SCHEFLAN et al. (1984) descreveram detalhadamente a técnica de

reconstrução mamária com retalho TRAM e os cuidados clínicos e técnicos que devem ser tomados a fim de se diminuir os riscos de complicações.

ISHII et al. (1985) relataram o uso do TRAM bipediculado, descrevendo

a sua utilização em 15 pacientes.

HARTRAMPF & BENNETT (1987) relataram a experiência pessoal com 300 pacientes que foram submetidas à reconstrução mamária com o retalho TRAM. Salientaram a importância da seleção das pacientes para a redução das complicações. Além disso, preocuparam-se em realizar uma auto-avaliação pós-operatória das pacientes, concluindo que apesar da perda da força abdominal, esta não era incapacitante.

BERRINO & SANTI (1988) relataram a importância do planejamento pré-operatório para a reconstrução mamária, obtendo melhores resultados com relação à simetrização com a mama contralateral e necrose do retalho TRAM.

ELLIOTT & HARTRAMPF (1990) descreveram os avanços nos dez últimos anos das técnicas de reconstrução mamária, destacando a importância do retalho TRAM como método de escolha, após a adoção dos refinamentos da técnica e experiência.

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pós-operatórios e avaliação pelo exame de tomografia computadorizada. Concluíram que há uma diminuição da função dos músculos abdominais, sendo mais evidente nos casos bilaterais e que, de um modo geral, a reparação não traz problemas clínicos significativos e há um alto índice de satisfação das pacientes.

BERRINO et al. (1991) observaram que há uma maior taxa de

complicação de reconstrução mamária com retalho TRAM em pacientes obesas.

WAGNER et al. (1991) relataram a experiência pessoal na utilização da

reconstrução mamária com retalho TRAM em 500 casos, com 159 retalhos bipediculados. Mostraram as indicações, os benefícios, a técnica e os resultados. Concluíram que o retalho monopediculado deve ser o método de escolha e que o bipediculado permite uma reparação maior, com retalho mais seguro.

FRANCIS et al. (1994) reforçaram a importância da utilização de tela de

polipropileno na parede abdominal após a reconstrução com o retalho TRAM e sugeriram uma inovação na técnica com a utilização de ancoragem para os casos de recorrência de abaulamento na parede.

LALLEMENT et al. (1994) revisaram a literatura e apresentaram

experiência com 48 casos de reconstrução mamária com retalho TRAM com seguimento de 52 meses, salientaram a importância da realização do tratamento da parede abdominal para a diminuição de complicações e as seqüelas do procedimento em mulheres atletas.

MIZGALA et al. (1994) avaliaram retrospectivamente a função da

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HAMMOND et al. (1995) basearam-se em observação de estudo

anatômico para a realização da reconstrução mamária com o retalho TRAM, preservando os dois terços laterais do músculo reto do abdome a fim de manter a vascularização do retalho sem comprometer a competência da parede abdominal.

WATTERSON et al. (1995) estudaram a anatomia vascular do retalho

TRAM, definiram e associaram a presença de fatores de riscos à incidência de complicações em 556 pacientes submetidas à reconstrução mamária com o retalho TRAM.

ZAUNER-DUNGL et al. (1995) avaliaram o déficit funcional associado

à reconstrução com o retalho TRAM em 27 pacientes (11 mulheres e 16 homens). E concluíram que há uma compensação dos músculos sinérgicos do reto do abdome para a realização da flexão do tronco.

KROLL et al. (1995) revisaram, em estudo retrospectivo, a incidência de

abaulamentos, hérnias abdominais e a capacidade de executar exercícios abdominais em 268 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM convencional e microcirúrgico. Concluíram que não há diferenças na incidência de abaulamentos e hérnias quando se comparam os grupos e que há uma menor diminuição da força abdominal quando se utiliza o retalho microcirúrgico.

ZIENOWICZ & MAY (1995) apresentaram uma série de 65 pacientes que se submeteram à reconstrução mamária com retalho TRAM onde se utilizou a tela de polipropileno para fechamento da parede abdominal de rotina. Verificaram a baixa incidência de hérnia, infecção relacionada à colocação da tela e uma melhora da força e do aspecto estético da parede abdominal.

SUOMINEN et al. (1996) compararam a seqüela abdominal após a

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diferença com relação à força da parede abdominal e grau de satisfação com o procedimento.

KIND, RADEMAKER, MUSTOE (1997) através de um estudo prospectivo, em 25 pacientes, avaliaram a recuperação da parede abdominal após a reconstrução mamária com o retalho TRAM com testes físicos, dinamômetros e questionários. Não houve diferenças entre os grupos em relação à força abdominal e à avaliação física e, ainda, a maioria das pacientes apresentou uma boa aceitação do sacrifício do músculo reto do abdome mesmo nos casos bipediculados.

PETIT et al. (1997) realizaram estudo prospectivo de avaliação da força

muscular abdominal pelo fisioterapeuta, em 38 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM convencional (18 monopediculado e 20 bipediculado). Houve um maior prejuízo na função do reto do abdome nos casos bipediculados e concluíram que a seqüela abdominal não deve ser subestimada nas reconstruções com o TRAM.

MOSCONA et al. (1998) ressaltaram a importância da competência da

parede abdominal após as reconstruções mamárias com o retalho TRAM e preconizaram, após o estudo de 25 pacientes, a colocação de tela de polipropileno em toda parede abdominal, em todos os casos.

GEISHAUSER, STAUDENMAIER, BIEMER (1998) avaliaram a morbidade da área doadora nas reconstruções com o retalho TRAM em 20 pacientes através de testes funcionais dinâmicos e estáticos e questionários. Concluíram que há um defeito funcional clinicamente importante e que 95% dos pacientes apresentaram-se satisfeitos com os resultados estéticos da área doadora.

PAIGE et al. (1998) realizaram estudo comparativo retrospectivo das

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bipediculados, em 257 pacientes. Não observaram diferença significativa com relação à morbidade.

SPEAR & HARTRAMPF (1998) relataram que o retalho monopediculado deve ser sempre o de primeira escolha. Reafirmaram como alternativa, a realização da reconstrução mamária com retalho bipediculado ou microcirúrgico quando necessário. Salientaram o fato de que o retalho bipediculado resulta em maior morbidade para a área doadora.

ARNEZ, POGORELEC, PLANINSEC (1999) estudaram a seleção de técnicas de reconstrução mamária com o retalho TRAM para reduzir a morbidade da área doadora.

ALDERMAN et al. (2002) em estudo prospectivo multicêntrico,

avaliaram as complicações nas reconstruções mamárias após mastectomias. Após dois anos de seguimento não notaram diferenças nas taxas de complicações entre reconstruções com tecidos autólogos e implantes ou entre TRAM pediculado e microcirúrgico.

O’SULLIVAN et al. (2002) realizaram estudo da atividade dos músculos

do tronco com a mudança postural sentado e em pé. Concluíram que durante a mudança de postura, há uma maior atividade do músculo reto do abdome.

GROTTING, BECKENSTEIN, ARKOULAKIS (2003) descreveram os avanços na reconstrução mamária com tecidos autólogos, dando ênfase na importância da reconstrução com o retalho TRAM que após refinamentos e melhorias na técnica propiciaram um retalho seguro com bom aspecto estético e com menor morbidade na parede abdominal.

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contralateral. Ressaltaram daí, a importância da reconstrução mamária com tecido autólogo ser um tecido vivo.

PETIT et al. (2003) relataram seguimento de cinco anos das

complicações e seqüelas da reconstrução mamária com o retalho TRAM convencional. Através de questionário, pesquisaram 139 pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM onde 64% responderam sentir distúrbios abdominais e 97% submeter-se-iam novamente à mesma cirurgia, baseado nas suas próprias experiências.

DULIN et al. (2004) avaliaram, através de um estudo prospectivo, a força

da parede abdominal com aparelho, em pacientes submetidas à reconstrução com o retalho TRAM e compararam com questionário de atividades diárias. Demonstraram a diminuição da força da parede abdominal, principalmente em retalho TRAM bipediculado e uma mínima interferência nas atividades diárias.

3.2. Sobre a qualidade de vida

FRIES et al. (1980) apresentaram uma técnica de medida de avaliação de

pacientes com artrite reumatóide. Através de cinco dimensões (longa sobrevida, viver sem dor, capacidade para executar tarefas diárias sem limitação, toxicidade com os tratamentos propostos e independência financeira), avaliaram diretamente o bem-estar do paciente que pode ser quantificado através da aplicação de questionário padronizado e validado. Ressaltaram a utilidade do questionário por possibilitar o acompanhamento da doença ao longo do tempo.

STEWART et al. (1988) desenvolveram um instrumento genérico

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FERRAZ et al. (1990) consideraram a importância da avaliação da

capacidade funcional em pacientes com artrite reumatóide através do “Health

Assessment Questionnaire”. Realizaram a tradução para a língua portuguesa,

adaptaram para a cultura brasileira e validaram o questionário para utilização em saúde.

WARE & SHERBOURNE (1992) descreveram o desenvolvimento do instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida o “The Medical

Outcomes Study 36 – item Short Form Health Survey” (SF-36) e analisaram o

conceito estrutural e a lógica utilizada na seleção e construção de cada aspecto avaliado.

BRAZIER et al. (1992) realizaram um estudo prospectivo com 1980

pacientes para avaliação da qualidade de vida através de dois questionários: “Nottingham Health Profile” e o SF-36, a fim de avaliar a validade do SF-36 na população britânica. Concluíram que o SF-36 conseguiu detectar níveis mais sutis de comprometimento da doença na saúde do indivíduo.

GANZ et al. (1992) estudaram a relação entre idade, condição

psicossocial e qualidade de vida em 229 pacientes com câncer de mama recém-diagnosticado. Utilizaram dois instrumentos específicos validados: o FLIC (“Functional Living Index-Câncer”) e o CARES (“Cancer Reabilitation

Evaluation System”).

GUYATT, FEENY, PATRICK (1993) relataram a importância da utilização do conceito de qualidade de vida em saúde. Descreveram os objetivos (discriminação, previsão ou evolução), as propriedades de medida (reprodutibilidade, validade e responsividade) e os tipos (genéricos e específicos) dos instrumentos para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde.

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Mundial de Saúde. O projeto durou quatro anos e envolveu 15 culturas diferentes, tendo sido aplicado a 4500 pessoas. Embora envolvendo diferentes línguas, os questionários são diretamente comparáveis. O instrumento desenvolvido apresenta 6 domínios com 24 subdomínios para a avaliação da qualidade de vida.

FRANCHELLI et al. (1995) através de um estudo retrospectivo,

compararam os aspectos psicológicos de 102 pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia ou imediata com tecido autólogo e implantes mamários. Utilizaram questionários não validados e observaram que pacientes submetidas à reconstrução mamária tardia apresentaram maior nível de stress e pior auto-estima.

CEDERNA et al. (1995) realizaram estudo em 32 pacientes submetidas à

reconstrução mamária com retalho TRAM e implante mamário e compararam os grupos através de aplicação de questionários não validados para avaliação de aspectos físicos, psicológicos, satisfação e imagem corporal. Concluíram que pacientes submetidas à reconstrução mamária apresentaram maior grau de satisfação com a reconstrução mamária e com os resultados estéticos e uma maior dificuldade de realizar atividades físicas mais vigorosas.

CICONELLI (1997) traduziu para a língua portuguesa, adaptou para a cultura brasileira e validou o questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 para uso no Brasil.

SHAKESPEARE & COLE (1997) realizaram a avaliação da auto-estima e da qualidade de vida através da aplicação de questionários validados: o auto-estima de Rosenberg e o SF-36, em estudo feito em 110 pacientes submetidas à cirurgia plástica para redução das mamas.

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evidências, ou seja, baseada nos melhores parâmetros de avaliação dos resultados médicos.

CICONELLI et al. (1999) publicaram a versão brasileira do questionário

SF-36 tendo sido validado na utilização em pacientes com artrite reumatóide.

BLOMQVIST, ERIKSSON, BRANDBERG (2000) em estudo prospectivo, avaliaram a qualidade de vida de pacientes que foram submetidas à redução mamária através da aplicação do questionário SF-36 e observaram uma melhora na qualidade de vida.

ALDERMAN et al. (2000) avaliaram a satisfação de pacientes

mastectomizadas que foram submetidas à reconstrução mamária tardia e imediata, comparando as técnicas com retalho TRAM pediculado e microcirúrgico e implantes mamários. Concluíram que neste estudo, a reconstrução com tecido autólogo levou a uma maior satisfação das pacientes.

BRANDBERG et al. (2000) compararam através de estudo prospectivo,

com questionário validado, o SF-36, três métodos diferentes de reconstrução mamária. Concluíram que os métodos produzem bons resultados e melhoram a qualidade de vida das pacientes.

GARCIA et al. (2000) realizaram estudo prospectivo para avaliação da

satisfação de pacientes submetidas à reconstrução imediata após quadrantectomia súpero-lateral com retalho tóraco-axilar. Observaram um alto grau de satisfação dos resultados pelas pacientes e pela equipe médica.

EDSANDER-NORD, BRANDBERG, WICKMAMN (2001) realizaram estudo de avaliação da qualidade de vida de pacientes submetidas à reconstrução mamária com retalho TRAM pediculado e microcirúrgico. Concluíram que há uma melhora da qualidade de vida sem diferença entre os grupos.

FREIRE et al. (2001) realizaram primeiro estudo no Brasil envolvendo

(33)

HARCOURT & RUMSEY (2001) revisaram a literatura existente nos aspectos psicológicos da reconstrução mamária e encontraram uma falta de metodologia na pesquisa desta área com relação aos grupos controles, randomização e estudos retrospectivos.

VEIGA et al. (2002) avaliaram o grau de satisfação com a reconstrução

mamária com retalho TRAM tardio pelas pacientes e por dois cirurgiões plásticos. Realizaram testes para verificar a confiabilidade do método utilizado para avaliação da satisfação.

BRUCE & FRIES (2003) revisaram o desenvolvimento do Health Assessment Questionnaire nos últimos 20 anos e enfatizaram a importância da

sua utilização em diversas especialidades como instrumento de medida para avaliação da condição de saúde, tendo sido traduzido para mais de 60 línguas e dialetos.

SIMON et al. (2004) realizaram em 124 pacientes submetidas à

reconstrução mamária com retalho TRAM monopediculado e bipediculado, através de aplicação de questionários, não validados, a avaliação da capacidade e atividade física pós-operatória, dos sintomas e da satisfação. Observaram que apesar das pacientes não apresentarem limitações com as atividades físicas em nenhum dos grupos, as pacientes submetidas à reconstrução com retalho bipediculado relataram uma maior queixa de diminuição da força abdominal.

VEIGA et al. (2004) avaliaram através de estudo prospectivo, controlado,

o impacto da reconstrução mamária tardia na qualidade de vida das pacientes com seqüelas de mastectomia. Utilizaram-se de instrumento genérico validado, o SF-36. Durante o seguimento de um ano, observaram uma melhora progressiva em todas as dimensões do SF-36.

FREIRE (2004) realizou estudo prospectivo controlado, aleatório em 100 pacientes para avaliação da capacidade funcional pelo HAQ-20, e pelo Roland

(34)

mamária submetidas ao tratamento cirúrgico. Conclui que há uma melhora da capacidade funcional e um alívio da dor nas pacientes submetidas à mamoplastia.

NANO et al. (2005) avaliaram a qualidade de vida (FACT-B e imagem

corporal) e a satisfação das pacientes submetidas a diferentes métodos de reconstrução mamária. As pacientes apresentaram um alto grau de satisfação e uma melhora da qualidade de vida.

SONG et al. (2006) caracterizaram os componentes que devem ser

(35)

(36)

(37)

4. MÉTODOS

4.1 Casuística

O protocolo deste estudo foi previamente encaminhado à Comissão de Ética da Universidade Federal de São Paulo que o analisou e aprovou em 13/09/02, processo n. 0757/02 (apêndice 1). Assim sendo, após consentimento informado (apêndice 2), foram selecionadas, consecutivamente, 36 pacientes mastectomizadas por indicação oncológica, dos ambulatórios de Cirurgia Plástica / Mastologia do Hospital São Paulo (Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina/UNIFESP-EPM) para participação no estudo clínico prospectivo de avaliação da capacidade funcional.

As pacientes foram selecionadas de acordo com os seguintes critérios:

Critérios de inclusão:

9 Pacientes do sexo feminino, mastectomizadas, que desejassem reconstrução mamária e apresentassem boas condições clínico-cirúrgicas para isso

9 Encaminhamento e liberação da equipe de mastologia para a reconstrução 9 Pacientes de 20 a 65 anos

9 Pacientes não tabagistas ou que tivessem parado de fumar há, no mínimo, um mês

(38)

Critérios de exclusão:

9 Pacientes que não apresentassem excesso de tecido no abdome inferior. 9 Abdominoplastia prévia

9 Doença sistêmica não controlada (diabetes melito, hipertensão arterial, etc)

9 Tabagismo

9 Obesidade (índice de massa corpórea > 30 Kg/m2.)

9 Cicatrizes abdominais que pudessem comprometer a vascularização do retalho

Foi criado um banco de dados específico para o registro de informações sócio-demográficas, clínicas e cirúrgicas além de um arquivo de documentação fotográfica das pacientes.

4.1.1. Descrição da amostra:

Os principais dados para identificação das pacientes estão relacionados no quadro I (apêndice 3).

Os principais aspectos sociais e clínicos, que caracterizam as pacientes envolvidas neste estudo, encontram-se relacionados a seguir (tabelas I a VI):

Tabela I. Idade

Variação (anos) Média (anos) Desvio Padrão

29 - 63 46,08 7,20

Tabela II. Índice de massa corpórea (kg/m2)

Variação Média Desvio Padrão

(39)

Tabela III. Grupo étnico

Brancas Não brancas

Pacientes 23/36 13/36

Total (%) 63,8% 36,2%

Tabela IV. Escolaridade

Fundamental Médio Superior

Pacientes 22/36 9/36 5/36

Total (%) 61,2% 25% 13,8%

Tabela V. Estado civil

Casada Divorciada Solteira Viúva

Pacientes 21/36 8/36 4/36 3/36

Total 58,3% 22,2% 11,2% 8,3%

Tabela VI. Dados clínicos (fatores de risco)

RT HAS DM TABAGISMO IMC

(25-29,9 kg/m2)

Pacientes 28/36 4/36 0/36 16/36 16/36

Total (%) 78% 11% 0 44% 44%

(40)

4.2. Métodos

4.2.1. Avaliação pré-operatória

Após seleção criteriosa, previamente relacionada, as pacientes foram submetidas a uma avaliação pré-operatória abrangendo:

9 Coleta de dados sócio-demográficos

9 Anamnese: história clínica e exame físico geral

9 Avaliação física específica para indicação cirúrgica: realizada em conjunto pelo autor e, pelo menos, um dos chefes do Setor de Reconstrução Mamária da Disciplina de Cirurgia Plástica da UNIFESP-EPM

9 Documentação fotográfica padronizada da área doadora e da área do defeito a ser reparado

9 Exames laboratoriais pré-operatórios de rotina 9 Exames laboratoriais específicos, quando necessário 9 Exame radiológico do tórax

9 Eletrocardiograma

9 Avaliação pré-anestésica

9 Avaliação médica especializada, quando necessário

9 Reserva prévia de uma unidade de sangue (concentrado de glóbulos) para autotransfusão após/durante a cirurgia

9 Administração ambulatorial de questionário (auto-administração): versão brasileira do HAQ-20 para avaliação específica da capacidade funcional

(41)

Todas as pacientes foram submetidas à reconstrução mamária pós-mastectomia, utilizando-se o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome convencional, ou seja, com pedículo baseado na artéria epigástrica superior. Utilizou-se retalho monopediculado ou bipediculado conforme a melhor indicação para cada caso (figuras 1 e 2).

A. Anestesia

Todas as pacientes foram operadas sob efeito de anestesia geral balanceada, por meio de intubação oro-traqueal, mantidas em respiração controladaconforme os padrões estabelecidos pela Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da UNIFESP-EPM. Utilizou-se antibiótico (cefalosporina de primeira geração), durante indução anestésica.

Figuras 1 e 2 – Retalho TRAM mono e bipediculado

(42)

De modo geral, a técnica utilizada foi a descrita por HARTRAMPF et al. (1982) com retalho transverso infraumbilical para os casos monopediculados e para os casos bipediculados, a técnica descrita por ISHII et al. (1985).

PRIMEIRO TEMPO CIRÚRGICO

Elevação do retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome

Demarcação de uma elipse horizontal de excesso de pele situada nas regiões delimitadas pelas espinhas ilíacas ântero-superior, a um cm acima do umbigo e acima do monte do púbis. As margens da elipse foram incisadas envolvendo a pele e o tecido subcutâneo subjacente em todo o seu perímetro e as artérias epigástricas superficiais foram ligadas. Realizou-se o descolamento em plano suprafascial de todo abdome (figura 3).

Após a incisão da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, realizou-se a sua dissecção, separando-o medial e lateralmente da bainha do reto, com atenção e cuidado especial nas intersecções tendíneas do músculo. Preservando-se sempre a linha alba.

Identificaram-se as perfurantes musculocutâneas e as mesmas foram preservadas no retalho. O umbigo foi preservado na linha alba através de uma incisão circunferencial no anel umbilical.

Identificou-se os vasos epigástricos inferiores que emergiam da margem lateral do músculo, a cerca de três cm da sínfise púbica e após a ligadura dos vasos, o músculo reto do abdome foi seccionado na altura da linha arqueada e descolado juntamente com a ilha cutânea, até a margem costal (figura 3).

(43)

A preparação da área receptora do retalho foi feita através do acesso pela remoção da cicatriz prévia da mastectomia com descolamento do retalho local. Preservou-se a área do descolamento na região demarcada como o novo sulco inframamário.

Confeccionou-se um túnel em plano suprafascial comunicando a região abdominal com a área do defeito, na região acima do apêndice xifóide, tendo sido amplo o suficiente para a passagem do retalho sem que ocorresse o risco de compressão do pedículo com o edema pós-operatório (figura 4).

Figuras 3 e 4 - Retalho TRAM elevado e confecção do túnel

Realizou-se, então, a transposição do retalho ipsilateral ou contralateral à área do defeito, sem tensão no pedículo, conforme o menor arco de rotação. Realizou-se a modelagem e posicionamento do retalho de maneira a simular uma mama, além da colocação de drenos de aspiração a vácuo.

Reparação da parede abdominal

(44)

Realizou-se o descolamento da porção lateral da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome e do músculo oblíquo externo do abdome, de maneira a diminuir a tensão no fechamento primário da mesma, que foi realizado através de pontos simples invertidos separados com fio mononylon 00 (figura 5). E em casos unilaterais, plicatura vertical contralateral da lâmina anterior, através de pontos com mononylon 00 para medialização do umbigo.

Utilizou-se sistematicamente, a tela de polipropileno para reforço em toda a parede abdominal. E em casos em que não houve possibilidade de fechamento primário da lâmina anterior optou-se pela interposição de tela de polipropileno na área de defeito e sobreposição da tela em todo o abdome (figura 6).

Colocou-se dois drenos de aspiração a vácuo, posicionando-os no abdome.

Figuras 5 e 6 – Fechamento primário e tela de polipropileno

(45)

9 Repouso no leito, com dorso fletido a 45o e joelhos semi-fletidos, com sonda vesical de demora até o primeiro dia pós-operatório.

9 Liberação da dieta no primeiro dia pós-operatório.

9 Deambulação assistida após o primeiro dia pós-operatório, em posição de dorso semi-fletido.

9 Manutenção do dreno a vácuo até constatar drenagem menor que 50ml/24h.

9 Antibioticoterapia: cefalosporina de primeira geração por sete dias.

9 Uso de cinta abdominal e limitação das atividades físicas por dois meses. 9 Retornos ambulatoriais no quinto, décimo, 16º, 21o, 28o, 60o, 90o, 180o e

360º dias pós-operatório.

SEGUNDO TEMPO CIRÚRGICO

Realizado após, no mínimo, seis meses do primeiro tempo, consistindo de simetrização da mama contralateral e retoques, quando necessário, e reconstrução da placa aréolo-papilar

A aréola mamária foi reconstruída com enxerto de pele total com a área doadora da raiz da coxa ou da aréola contralateral. A papila mamária foi reconstruída através de enxerto composto da papila contralateral, que foi bipartida, quando possível, ou através de retalhos locais. Realizado curativo de Brown.

Cuidados pós-operatórios:

9 Mantido curativo de Brown por cinco dias, seco. 9 Alta geralmente no primeiro dia pós-operatório

9 Uso de sutiã elástico para sustentação da mama por um mês

(46)

9 Retornos ambulatoriais no quinto, 12º, 30o, 60o, 90º, 180o e 360º dias pós-operatório.

4.2.3. Método de avaliação

A. Avaliação da Capacidade Funcional

O questionário HAQ-20 é um instrumento específico de qualidade de vida para a avaliação da capacidade funcional. Trata-se de um instrumento traduzido para a língua portuguesa, adaptado para a cultura brasileira e validado para utilização em saúde (apêndice 4). Apresenta oito componentes que avaliam aspectos distintos da vida diária:

1. Vestir-se. 2. Levantar-se. 3. Alimentar-se. 4. Caminhar.

5. Higiene pessoal (banhar-se). 6. Alcançar objetos.

7. Prender objetos. 8. Outras atividades.

(47)

(apêndice 5). Porém, quando em alguma das questões dos componentes as atividades físicas são executadas com o auxílio de apoio, bengala ou órteses, a nota do referido componente é elevada para três.

O questionário foi auto-administrado pelas pacientes, em sala ambulatorial. O primeiro questionário foi auto-admininstrado até quatro dias antes da data da cirurgia do primeiro tempo da reconstrução mamária. Além do pré-operatório, o HAQ-20 foi auto-administrado no pós-operatório de três e seis meses do primeiro tempo cirúrgico. Ao final deste período os resultados foram comparados e analisados.

4.2.4. Métodos Estatísticos

A. Análise estatística

As respostas referentes aos oito componentes são apresentadas em tabelas de freqüências absolutas e relativas (porcentagens) e gráficos de barras. As comparações entre os momentos foram avaliadas pelo teste de McNemar.

Na análise do escore final do HAQ, os dados foram expressos em média, mediana, desvio-padrão, 1º e 3º quartis, valores mínimo e máximo. Para ilustrar a evolução ao longo do tempo foram construídos gráficos de perfis médios e individuais. Para comparar os escores nos três momentos foi utilizado um modelo de Análise de Variância (ANOVA) com medidas repetidas, seguido pelo método de comparações múltiplas de Bonferroni.

(48)

(49)

(50)

5. RESULTADOS

5.1. Dados Gerais

No período de 06 de fevereiro de 2003 a 24 de março de 2005, realizou-se o primeiro tempo da reconstrução mamária tardia unilateral com o retalho TRAM em 36 pacientes e após um período mínimo de seis meses do primeiro tempo cirúrgico, iniciou-se a realização do segundo tempo, que se encontra na sua fase final. Todas as pacientes apresentaram um seguimento completo de sua avaliação.

5.2. Dados do primeiro tempo da reconstrução mamária

Os principais dados referentes ao primeiro tempo cirúrgico da reconstrução mamária com o retalho TRAM estão relacionados no quadro 2 (apêndice 6) e representados a seguir (tabelas VII a XII):

Tabela VII. Intervalo de tempo entre a mastectomia e o primeiro tempo da reconstrução mamária com o retalho TRAM.

Tempo mínino Tempo máximo Média

5 meses 27 anos 3 meses 4 anos 8 meses

Tabela VIII. Hospitalização.

Mínimo Máximo Média

(51)

Tabela IX. Duração da cirurgia.

Mínima Máxima Média

Monopediculado 3 h 6 h 4 h 29

Bipediculado 4h 6 h 5 h 25

Tabela X. Pedículo e músculo utilizado.

Pedículo Total Músculo Total

Homolateral (%) 12/29(41%)

Monopediculado (%) 29/36(81%) Contralateral (%) 17/29(59%)

Bipediculado (%) 7/36(19%)

Tabela XI. Tela de polipropileno.

Tela abdominal Tela interposta*

Pacientes 36/36 2/36

Total (%) 100% 6%

* tela interposta refere-se à necessidade de sua utilização para o fechamento da lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome, além do reforço da tela em todo o abdome.

Tabela XII. Transfusão sanguínea (unidades de concentrado de glóbulos).

Autólogo Autólogo e homólogo Sem transfusão

Pacientes 32/36 1/36 3/36

Total (%) 89% 3% 8%

5.2.1. Complicações

Vinte e três pacientes ( 23/36 = 64%) não apresentaram nenhum tipo de complicação ou intercorrência até o momento.

(52)

A. Complicações Gerais

9 Durante o intra-operatório, uma paciente apresentou pneumotórax devido a problemas com o equipamento da anestesia.

9 Pneumonia em uma paciente, durante a hospitalização, no pós-operatório.

B. Complicações Locais

Tabela XIII. Complicações em 36 pacientes.

Complicações No. de pacientes %

Necrose retalho TRAM

50%-60% 1 2,7%

5-50% 2 5,4%

<5% 3 8,3%

Hérnia abdominal 1 2,7%

Abaulamento abdominal 1 2,7%

Infecção da ferida operatória 2 5,4%

Epiteliólise de margens 1 2,7%

Necrose gordurosa 2 5,4%

Reação à tela de polipropileno 1 2,7%

Necrose de umbigo 1 2,7%

Necrose distal do retalho do abdome 1 2,7%

Seroma 2 5,4%

5.3. Avaliação do Health Assessment Questionnaire

(53)

5.3.1. Componente 1: VESTIR-SE

Tabela XIV. Análise do componente 1, nos 3 períodos.

Pré 3 meses 6 meses

N % N % N %

0=sem dificuldade 34 94,4% 31 86,1% 33 91,7% 1=alguma dificuldade 2 5,6% 5 13,9% 3 8,3% Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 1 - VESTIR-SE

34

31 33

2

5 3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pré 3 meses 6 meses

3=incapaz 2=muita dificuldade 1=alguma dificuldade 0=sem dificuldade

(54)

Tabela XV. Análise do componente 1, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 1 N % N % N %

sem dificuldade 34 94,4% 31 86,1% 33 91,7% com dificuldade 2 5,6% 5 13,9% 3 8,3% Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 1 - VESTIR-SE

34

31 33

2

5 3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

com dificuldade sem dificuldade

Figura 8– Gráfico do componente 1 do HAQ-20 nos 3 períodos, com as categorias agrupadas.

Teste de McNemar

Pré x 3 m: p=0,250

Pré x 6m: p>0,999

(55)

5.3.2. Componente 2: LEVANTAR-SE

Tabela XVI. Análise do componente 2, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 31 86,1% 23 63,9% 25 69,4% 1=alguma dificuldade 5 13,9% 12 33,3% 11 30,6% 2=muita dificuldade 1 2,8%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 2 - LEVANTAR-SE

31 23 25 5 12 11 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(56)

Tabela XVII. Análise do componente 2, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 2 - LEVANTAR-SE

31

23 25

5

13 11

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Figura 10 – Gráfico do componente 2 do HAQ-20 nos 3 períodos com as categorias agrupadas.

Teste de McNemar Pré x 3 m: p=0,021 Pré x 6m: p=0,031

(57)

5.3.3. Componente 3: ALIMENTAR-SE

Tabela XVIII. Análise do componente 3, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 30 83,3% 32 88,9% 31 86,1% 1=alguma dificuldade 4 11,1% 4 11,1% 4 11,1% 2=muita dificuldade 2 5,6% 1 2,8%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 3 - ALIMENTAR-SE

30 32 31

4

2 1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(58)

Tabela XIX. Análise do componente 3, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 3 - ALIMENTAR-SE

30 32 31

6 4 5

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Figura 12 – Gráfico do componente 3 do HAQ-20 nos 3 períodos, com as categorias agrupadas.

Pré x 3 m: p=0,625

Pré x 6m: p>0,999

(59)

5.3.4. Componente 4: CAMINHAR

Tabela XX. Análise do componente 4, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 33 91,7% 33 91,7% 33 91,7% 1=alguma dificuldade 3 8,3% 3 8,3% 1 2,8% 2=muita dificuldade 2 5,6%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 4 - CAMINHAR

33 33 33

3 3

1 2

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(60)

Tabela XXI. Análise do componente 4, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 4 - CAMINHAR

33 33 33

3 3 3

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(61)

5.3.5. Componente 5: HIGIENE PESSOAL (banhar-se)

Tabela XXII. Análise do componente 5, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 32 88,9% 28 77,8% 32 88,9% 1=alguma dificuldade 3 8,3% 8 22,2% 3 8,3% 2=muita dificuldade 1 2,8% 1 2,8%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 5 - BANHAR-SE

32 28 32 3 8 3 1 1 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(62)

Tabela XXIII. Análise do componente 5, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 5 - BANHAR-SE

32 28 32 4 8 4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pré x 3 m: p=0,125

Pré x 6m: p>0,999

(63)

5.3.6. Componente 6: ALCANÇAR OBJETOS

Tabela XXIV. Análise do componente 6, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 23 63,9% 16 44,4% 21 58,3% 1=alguma dificuldade 10 27,8% 17 47,2% 11 30,6% 2=muita dificuldade 1 2,8% 3 8,3% 4 11,1% 3=incapaz 2 5,6%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 6 - ALCANÇAR OBJETOS

23 16 21 10 17 11

1 3 4

2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(64)

Tabela XXV. Análise do componente 6, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 6 - ALCANÇAR OBJETOS

23 16 21 13 20 15 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Figura 18 – Gráfico do componente 6 do HAQ-20 nos 3 períodos.

Pré x 3 m: p=0,065

Pré x 6m: p=0,754

(65)

5.3.7. Componente 7: APREENDER OBJETOS

Tabela XXVI. Análise do componente 7, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 25 69,4% 16 44,4% 16 44,4% 1=alguma dificuldade 10 27,8% 17 47,2% 18 50,0% 2=muita dificuldade 1 2,8% 3 8,3% 1 2,8% 3=incapaz 1 2,8%

Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 7 - PRENDER OBJETOS

25

16 16

10

17 18

1

3 11

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(66)

Tabela XXVII. Análise do componente 7, nos 3 períodos, com categorias agrupadas

Componente 7 - PRENDER OBJETOS

25

16 16

11

20 20

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Teste de McNemar Pré x 3 m: p=0,022 Pré x 6m: p=0,022

(67)

5.3.8. Componente 8: OUTRAS ATIVIDADES

Tabela XXVIII. Análise do componente 8, nos 3 períodos.

N % N % N %

0=sem dificuldade 27 75,0% 22 61,1% 22 61,1% 1=alguma dificuldade 8 22,2% 11 30,6% 12 33,3% 2=muita dificuldade 1 2,8% 3 8,3% 2 5,6% Total 36 100,0% 36 100,0% 36 100,0%

Componente 8 - OUTROS

27 22 22 8 11 12 1 3 2 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

(68)

Tabela XXIX. Análise do componente 8, nos 3 períodos, com categorias agrupadas.

Componente 8 - OUTROS

27

22 22

9

14 14

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pré x 3 m: p=0,180

Pré x 6m: p=0,180

(69)

Avaliação PRÉ

34

31 ₃₀ 33 32

23 25 27 2 5 4 3 3 10 10 8 0 0

2 0 1

1

1 1

0 0 0 0

2 0 0

0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8

Componentes

(70)

Avaliaçao 3 MESES 31 23 32 33 28 16 16 22 5 12 4 3 8 17 17 11

0 ₁ 0 0 0

3 3 3

0 0 0 0 0 0 0

0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8

Componentes

(71)

Avaliação 6 MESES

33

25

31 33 32

21

16

22 3

11

4 1 3

11

18

12

0 0 ₁

2 1

4 1 2

0 0 0 0 0 ₁ 0

0 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8

Componentes

(72)

5.3.9. Escore final HAQ

Tabela XXX. Análise do escore final do HAQ-20

Média Mediana DP Min Q1 Q3 Max N

HAQ pré ,22 ,00 ,38 ,00 ,00 ,25 1,75 N=36 HAQ 3 meses ,34 ,25 ,36 ,00 ,00 ,50 1,25 N=36 HAQ 6 meses ,31 ,19 ,40 ,00 ,00 ,38 1,63 N=36

Perfis Médios

0,306 0,337

0,219

0 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45

E

scor

e HA

Q

Figura 26 – Gráfico do escore final do HAQ-20 nos 3 períodos

(73)

5.3.10. Escore final HAQ – Comparações entre grupos.

Tabela XXXI. Análise do escore final do HAQ-20 e mono e bipediculados.

Grupo HAQ Média Mediana DP EP Min Max N

pré ,22 ,00 ,39 ,07 ,00 ,00 ,25 1,75 N=29

Monopedic

ulado ₃_meses_{,33 ,25 ,35 ,07}_,00_,06_,44_1,25_N=29

6 meses ,27 ,13 ,37 ,07 ,00 ,00 ,38 1,50 N=29 pré ,23 ,00 ,33 ,12 ,00 ,00 ,63 ,75 N=7

Bipedicula

do ₃_meses_{,38 ,38 ,40 ,15}_,00_,00_,75_1,00_N=7

6 meses ,45 ,38 ,55 ,21 ,00 ,13 ,50 1,63 N=7

Perfis Médios 0,27 0,45 0,33 0,22 0,38 0,23 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7

HAQ pré HAQ 3m HAQ 6m

HA Q e sco re f in al Monopediculados Bipediculados

Figura 27 – Gráfico do escore final do HAQ-20 comparando os grupos nos 3 períodos.

(74)

retalho TRAM bipediculado é muito pequeno para dar confiabilidade a esses resultados.

5.4 Resultados do procedimento cirúrgico

Paciente L.S., 43 anos.

(75)

(76)

Paciente S.B.N., 37 anos.

Figuras 32 e 33 – pré-operatório.

(77)

Paciente R.A.S., 46 anos

Figuras 36 e 37 – pré-operatório

(78)

(79)

6. DISCUSSÃO

6.1. Considerações sobre a reconstrução mamária e o retalho musculocutâneo transverso do reto do abdome.

Atualmente há uma demanda crescente de pacientes que se submetem à reconstrução mamária após uma mastectomia (SCHEFLAN & DINNER, 1983; ELLIOT & HARTRAMPF, 1990). As inúmeras vantagens da reconstrução mamária já é fato aceito e estabelecido: envolvem não apenas a restauração do contorno corporal da mulher como também influem no seu bem-estar psicológico (SONG et al., 2006). O impacto mundial da reconstrução mamária com o retalho TRAM (HARTRAMPF, 1982) após mastectomia trouxe repercussões até os dias atuais. O retalho TRAM está consagrado na literatura como método de primeira escolha para reconstrução com tecido autólogo (HAMMOND et al., 1995; SHESTAK, 1998, KROLL, 1998; SONG et al., 2006). A qualidade estética da reconstrução com tecido autólogo é praticamente impossível de se obter por um outro método (ELLIOTT & HARTRAMPF, 1990), e os refinamentos e aprimoramentos são dinâmicos e constantes, consolidando cada vez mais a utilização do retalho.