Avaliação dos resultados da tenodese artroscópica do cabo longo do bíceps braquial no tendão do músculo subescapular.

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Artigo

original

Avaliac¸ão

dos

resultados

da

tenodese

artroscópica

do

cabo

longo

do

bíceps

braquial

no

tendão

do

músculo

subescapular

夽

Marcelo

Baggio

_,

_Fabrício

_Martinelli

_,

_Martins

_Back

_Netto

_,

_Rafael

_Olívio

_Martins

_,

Romilton

Crozetta

da

Cunha

_e

_Willian

_Nandi

_Stipp

a_{UniversidadedoSuldeSantaCatarina,Tubarão,SC,Brasil}

b_{OrtoimagemCentrodeOrtopediaeImagem,Tubarão,SC,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem7demarçode2015 Aceitoem5demaiode2015

On-lineem9deoutubrode2015

Palavras-chave:

Tenodese Artroscopia Manguitorotador

r

e

s

u

m

o

Objetivos:Avaliarosresultadosdatenodeseartroscópicadocabolongodobícepsbraquial

(CLB)notendãodomúsculosubescapularquantoàpresenc¸adedor,lesãodosubescapular, presenc¸adosinaldePopeyeesatisfac¸ãodopaciente.

Métodos:Foifeitaumacoorteprospectivacom32pacientescomlesãodoCLB,pormeio

deentrevistaeexamefísicopré-operatórioetambémapósseismesesdoprocedimento cirúrgico.AsprincipaisvariáveisestudadasforamtestesBellyPress,BearHugeLift-Off, sinaldePopeye,doranterioresatisfac¸ão.OsdadosforaminseridosnoEpiInfoTM_3.5.4e SPSS 18.0. Paraverificarasvariáveis de interesseostestes qui-quadrado,t de Student edeKruskal-Wallisforamusados.Ointervalodeconfianc¸afoide95%eforamconsiderados estatisticamentesignificativosvaloresdep<0,05.

Resultados: Foramavaliados32pacientescommedianade57,5anos.Adoranterior

pós--operatóriafoireferidaporumentrevistado.Ostestesavaliadoresdelesãodosubescapular nãomostraramcomprometimentodessamusculaturaapósacirurgia.OsinaldePopeyefoi negativoem100%dospacientes.Aporcentagemdesatisfac¸ãodospacientesalcanc¸ou90,6% dosentrevistados.

Conclusão:Esteestudoapresentouumótimodesempenhodanovatécnicacirúrgicadescrita,

semlesãodosubescapularesemidentificac¸ãodesinaldePopeye.Adorresidualfoiqueixada porapenas3,1%dospacientes.Aelevadasatisfac¸ãodospacientesapósacirurgiaconfirma osresultadosapresentados.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Todososdireitosreservados.

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitaleMaternidadeSocimedeHospitalNossaSenhoradaConceic¸ão,Tubarão,SC,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:marcelobaggio@ymail.com(M.Baggio). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.05.004

Evaluation

of

the

results

from

arthroscopic

tenodesis

of

the

long

head

of

the

biceps

brachii

on

the

tendon

of

the

subscapularis

muscle

Keywords:

Tenodesis Arthroscopy RotatorCuff

a

b

s

t

r

a

c

t

Objectives: Theaimofthisstudywastoevaluatetheresultsfromarthroscopictenodesisof

thelongheadofthebicepsbrachii(LHBB)onthetendonofthesubscapularismuscle,with regardtothepresenceofpain,subscapularislesion,presenceofPopeye’ssignandpatient satisfaction.

Methods: A prospectivecohortstudywasconductedon32 patientswithLHBBlesions,

through preoperative interviews and physical examinations, which were repeated six monthsaftertheoperation.Themainvariablesstudiedwerethebellypress,bearhugand lift-offtests,Popeye’ssign,anteriorpainandsatisfaction.ThedatawereenteredintoEpi Info3.5.4andSPSS18.0.Inordertoinvestigatethevariablesofinterest,thechi-square, Stu-denttandKruskal-Wallistestswereused.Theconfidenceintervalwas95%andpvalues lessthan0.05weretakentobestatisticallysignificant.

Results: 32patientsofmedianage57.5yearswereevaluated.Anteriorpainwasreportedby

oneintervieweeaftertheoperation.Thetestsforevaluatingsubscapularislesionsdidnot showanydamagetothismusculatureafterthesurgery.Popeye’ssignwasnegativeinall thepatients.Thepatientsatisfactionratereached90.6%oftheinterviewees.

Conclusion: Thisstudyshowedthatthenewsurgicaltechniquedescribedherepresented

excellentperformance,withoutanysubscapularislesionandwithoutidentifyingPopeye’s sign.Only3.1%ofthepatientshadcomplaintsofresidualpain.Thehighlevelofsatisfaction amongthepatientsafterthesurgeryconfirmstheresultspresented.

©2015SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

Otendãodocabolongodobícepsbraquial(CLB)éumlocal frequente de dor nas patologias do ombro. Desempenha comofunc¸ãoadepressãoda cabec¸adoúmeronaglenoide, asupinac¸ão doantebrac¸o e,quandosupinado,a flexão do cotovelotambémpodeserfeita.1

Amaioriadaslesõesdocabolongodobícepsocorre secun-dariamenteàdegenerac¸ãoeaoatritoentrearegião anteros-superiordomanguitorotadoreoarcocoracoacromial.2_Como resultadoobserva-seatendinopatia/tendinite,quepode evo-luirpararupturaparcialoutotaleainstabilidadedobíceps.3

Quandoocorrefalhanotratamentoconservadorpara as lesõesdaCLB,comoanalgesia,repousoefisioterapia, medi-dascirúrgicassãopropostas.Dentreasopc¸õesdetratamento cirúrgicodestaca-seatenotomiaevariadastécnicasde teno-desebicipital.4

Os dados encontrados na literatura são controversos quantoaousodatenotomiaoutenodesedoCLB.Apesarde ambasastécnicasapresentaremresultadospositivos,ainda nãoháconsensosobreomelhormétododecorrec¸ão cirúr-gicadessaslesões.Comisso,torna-seimportanteavaliaros resultadosdeumanovatécnicadecorrec¸ãocirúrgicaepoder acrescentarmaisumplanoterapêutico.

Oobjetivodestetrabalhoéavaliarosresultadosda teno-deseartroscópicadocabolongodobícepsbraquialnotendão domúsculosubescapularquantoàpresenc¸adedoranterior no pós-operatório,presenc¸a de lesão dosubescapular pós--operatório,presenc¸adadeformidadeestéticaconhecidapelo

sinaldePopeyepós-operatóriaesatisfac¸ãodopacienteapós seismesesderecuperac¸ãodoatocirúrgico.

Material

e

métodos

Foi feitoumestudode coorteprospectivoem32 pacientes acompanhadosentrejaneiroeagostode2014,noqualfoifeita atenodese artroscópicadoCLBnosubescapular segundoa técnicadescritaaseguir.

O trabalhofoi autorizado pelascomissõesde éticas das instituic¸ões envolvidas. Os dados foram coletados direta-mentecomoindivíduoquefoisubmetidoàcirurgiapormeio dequestionárioeexamefísico,apósassinaturadetermode consentimentolivreeesclarecido.

Ospacientesforamsubmetidosàcirurgiasemqueo exami-nadorsoubessequalprocedimentocirúrgicoseriafeito,uma escolhadoortopedistaduranteotransoperatório.

Foramincluídosnoestudoindivíduosdeambosossexosde qualquerfaixaetáriaqueapresentavamlesãodocabolongo dobícepsbraquial.Essescritériosanatômicosforam avalia-dospormeioderessonâncianuclearmagnética(RNM).Foram excluídosdoestudopacientesqueapresentaramlesãodo ten-dãodosubescapulareaquelesquenãoapareceramapósseis mesesdacirurgiaparareavaliac¸ão.

perguntado ao paciente da seguinte maneira: “Você notou algumaalterac¸ãonoseubrac¸ooperadoemrelac¸ãoaobrac¸o nãooperado?”,doranterioresatisfac¸ão.Aamplitudede movi-mentofoiavaliadapormeiodegoniômetroparaosquesitos elevac¸ãoerotac¸ãoexterna.Pararotac¸ãointernafoiusadaa posic¸ãodomembrosuperioratingidopelopacienteduranteo examealocadaemníveisvariados.

OsdadoscoletadosforaminseridosnoprogramaEpiInfoTM versão 3.5.4e SPSS 18.0.Para verificar associac¸ão entre as variáveis de interesse, foi aplicado o teste qui-quadrado ou o teste t de Student para avaliac¸ão de médias e o de Kruskall-Walisparacomparac¸ãodemedianas.Foram calcula-dasrazõesdeprevalência,comintervalosdeconfianc¸ade95%. Foramconsideradosestatisticamentesignificativosvaloresde p<0,05.

Técnica

cirúrgica

Opacienteésubmetidoavideoartroscopiadoombroem decú-bitolateral. Inicia-seo procedimento pelo portal posterior, noqualéintroduzida aóptica. Faz-seainspec¸ão articular, visualizam-se a lesão do cabo longo dobíceps e possíveis lesõesassociadas(fig.1).Emseguida,faz-seumportalanterior paracolocac¸ãodeumacânuladetrabalho.Comumapinc¸abird beakeumfiodeEthibond®_ouOrthocord®_{otendãodocabo} longodobícepsétransfixadoa1,5cmdesuaorigem(fig.2)e feitoumpontoemlac¸ada(fig.3).Faz-seatenotomiadocabo longodobícepslogonasuaorigem(fig.4).Emseguida,uma daspontasdofioéusadaparatransfixartambémotendãodo subescapularemsuaporc¸ãosuperiorcomapinc¸abirdbeak

(fig.5).Éfeitaasuturacomoempurradordenócompontos simplesalternadose,finalmente,cortam-seaspontasdonó (fig.6).

Nota:nospacientesdoSUSusa-seofioEthibond®_enos pacientesdeconvênioofioOrthocord®_.

Resultados

Foramavaliados nopré-peratório 128pacientes expostos a cirurgiadoombro,dosquais67nãosesubmeteramao proce-dimentocirúrgicodescrito.Dorestante,61foramsubmetidos

Figura1–Imagemartroscópicaqueevidenciainflamac¸ão docabolongodobícepsbraquial.1,tenossinovitedocabo longodobícepsbraquial.

Figura2–Imagemartroscópicanaqualotendãodocabo longodobícepsbraquialétransfixadoa1,5cmdesua origem.1,pinc¸abirdbeak_{quetransfixaocabolongo}

dobícepsbraquialcomfiodesutura.

à cirurgiadescritae32 retornarampara areavaliac¸ão pós--operatória.Emrelac¸ãoaospacientesavaliadosapósotempo cirúrgico, 18 (56,3%) eram masculinos, todos com membro direitodominante.Aidadevarioude43a75anos,com medi-ana 57,5 anos. Dos pacientes,16 (50%)apresentaram fator traumáticorelacionadoàlesãoedesses93,8%(15) associa-ramaquedacomocausa.Osoutros16(50%)apresentaram fatoratraumáticocomocausadalesão.Omembrodireitofoi omaislesionado,com71,9%(23)doscasos.

Arotac¸ãointernapré-operatóriatevecomoresultado prin-cipalalocalizac¸ãonatopografiadeL2com71,9%doscasos, seguido de 21,9% noque serefere àT10 e 6,3%localizada emS1.Nopós-operatórioamaiorfrequênciamanteve-seno âmbito topográfico de L2 com 56,3% dos casos. Observou--se que no que concerne à T10 obteve-se aumento para

Figura4–Imagemartroscópicaqueevidenciaatenotomia feitanocabolongodobícepsbraquial.1,úmero;2, radiofrequênciaquetenotomizaocabolongodobíceps braquial.

Figura5–Imagemartroscópicanaqualocorrea

transfixac¸ãodotendãodomúsculosubescapular.1,úmero; 2,pinc¸aquetransfixaotendãodomúsculosubescapular.

34,4% dos avaliados, enquanto que no que é relativo à S1 os mesmos6,3% dospacientes foram evidenciados e 3,1% localizaram-senosgrandestroncânteres.Arotac¸ãoexterna pré-operatória apresentou média de 37,9◦_{, com desvio de}

16,6◦_{.Jánopós-operatórioamédiaelevou-separa50,6}◦_,com

desviode13,3◦ _{(p=<0,0001).Aavaliac¸ãodaelevac¸ãono}

pré--operatórioapresentouamédiade110,3◦_{comdesviode38,8}◦_.

Figura6–Imagemartroscópicaqueevidenciaospontos simplesalternadosjácortadosnatenodesedocabolongo dobícepsbraquialnosubescapular.1,tendãodomúsculo subescapular;2,cabolongodobícepsbraquial.

2

29

1 2

30

0 0

5 10 15 20 25 30

Negativo Não efetuado devido a dor Positivo

Resultado do teste

Quantidade de pacientes

Belly Press

Pré‐operatório Pós‐operatório

Figura7–Avaliac¸ãodotesteBellyPressempacientes submetidosaartroscopiadoCLBnotendãodomúsculo subescapular,pré-operatórioepós-operatório.

4

27

1 0

31

1 0

5 10 15 20 25 30 35

Dor Negativo

Positivo

Quantidade de pacientes

Resultado do teste

Bear Hug

Pré‐operatório Pós‐operatório

Figura8–Avaliac¸ãodotesteBearHugempacientes submetidosaartroscopiadoCLBnotendãodomúsculo subescapular,pré-operatórioepós-operatório.

Nopós-operatórioamédiaelevou-separa138,2◦_,comdesvio

de25,4◦_(p=<0,0001).

Dascirurgias,29(90,6%)foramfeitasnoSocimed,pacientes deconvênio,comofioOrthocord®_{,etrês(9,4%)foram} efetu-adas noHNSC, pacientesdoSUS,com ofioEthibond®_.Em relac¸ãoàamplitudedemovimentoosfiosnãoapresentaram diferenc¸asignificativaemseusresultados.

A doranterior pós-operatóriafoi referidapor um(3,1%) entrevistado.

Os resultados dos testes para avaliar a func¸ão do ten-dão do subescapular pré e pós-operatório estão expostos nas figuras7-9. O sinal de Popeyenão foi evidenciadoem 100%(32)dospacientes,tantonopré-operatórioquantono pós-operatório,sejaaveriguadopeloexaminadorouquando perguntadoaoentrevistado.

Ograudesatisfac¸ãodospacientesalcanc¸ou90,6%(29)dos pacientesoperados.Dostrêspacientesinsatisfeitos,dois rela-taramquefariamnovamenteoprocedimentocirúrgicodevido àdiminuic¸ãodador.

Discussão

1 29 2 0 32 0 0 5 10 15 20 25 30 35 Não efetuado devido a dor Negativo

Positivo

Quantidade de

pacientes

Resultado do teste

Lift‐Off

Pré‐operatório Pós‐operatório

Figura9–Avaliac¸ãodotesteLift-Offempacientes submetidosaartroscopiadoCLBnotendãodomúsculo subescapular,pré-operatórioepós-operatório.

Emumestudocom77pacientessubmetidosàtenotomia artroscópicadotendãodaCLB,Almeidaetal.7_{observaramque} 27(35,1%)manifestaramalgumaqueixaemrelac¸ãoà deformi-dadeestética.Hsuet al.4_{fizeram umarevisãode literatura} eevidenciaram que de 376cirurgias com tenotomia como técnica,156(41%)pacientesapresentaramosinaldePopeye. Porém,emestudosnosquaisatenodeseéaplicada,o des-fechoéfavorável. Sethiet al.8 _{descreveramemseu estudo} ummenorriscodeaparecimentodosinaldePopeyecomo usode tenodesecomo opc¸ãocirúrgica.Emumestudoque avaliou63pacientessubmetidosàtenodeseartroscópicado tendãoda CLB, Godinho et al.9 _{relataram que sete (11,1%)} pacientes queixaram-se de alguma deformidade estética e quando examinado pelo avaliador, 41 (65%) não apresen-taram o sinal de Popeye. Lee et al.,10 _{emum estudo com} 84pacientessubmetidosaoutratécnicadetenodese artroscó-pica,apresentaramdeformidadeestética12,9%(11pacientes). Apenasdoisdos11pacienteshaviampercebidoessa deformi-dade.ArevisãodeliteraturafeitaporHsuetal.4_apresentou 29(25%)pacientesdos117submetidosàtenodeseartroscópica comdeformidadeestética.Nopresenteestudo,adeformidade estéticanão foievidenciada tantopeloexaminador quanto pelopaciente.Resultadoemconformidadecomaliteratura emque a tenodese apresenta menor risco de gerar defor-midadeestéticaquandocomparadacomatenotomiaeque evidenciao bomdesempenho dessatécnica quanto aesse quesito.

A lesão do subescapular foi testada por meio dos tes-tesBear Hug,Lift-Off eBelly Press pré-operatórioeapós o tempocirúrgico.Nãoforamencontrados,naliteratura, traba-lhoscientíficosquecorrelacionassemessestestesusadoscom atécnicacirúrgicadescritaporesseestudo,oqueinviabiliza acomparac¸ãocomresultadosdeoutrosartigos.

OtesteBear Hug(fig.8)apresentouquatropacientes na fasepré-operatóriacom testepositivo.Após a cirurgiatrês pacientesnegativaramotesteeumpacientenãoconseguiu fazê-lo devido à dor. Os 27 pacientes que apresentaram o testenegativoantesdotempocirúrgicocontinuaramcomo resultadoeumpaciente nãoconseguiufazer otesteantes da cirurgia, porém apresentou o teste negativoapós o ato cirúrgico.

OtesteBellyPress(fig.7)evidencioudoispacientescomo testepositivoantesdacirurgia.Apósotempocirúrgicoosdois pacientestiveramotestenegativado.Antesdoatooperatório,

29pacientesapresentaramotestenegativo,27mantiveramo resultadopós-operatórioedoisapresentaramotestepositivo paralesãodosubescapular.Apenasumnãoconseguiufazero testepré-operatóriodevidoàexacerbac¸ãodadoreapresentou testenegativoapósacirurgia.

OtesteLift-Off(fig.9)outestedeGerberapresentouum pacientecompositividadeaotesteantesdotempooperatório, negativado após a cirurgia. Os 29 pacientes que apresen-taram o testenegativo antes do atocirúrgico mantiveram o resultado após a operac¸ão. Apenas dois não consegui-ram fazer o teste antes do ato cirúrgico e o negativaram depois.

Pormeiodostestesaplicadosobserva-sequedos32 paci-entesapenasdois(6,25%)apresentaramotestenegativoantes dacirurgiaepositivoapósoatocirúrgico,oquepoderiaindicar algumalesãocausadapeloprocedimento.OtesteBellyPress, queacusoualesãodosubescapularapósotempocirúrgico, apresentaespecificidadede92%eacuráciade59%.Entretanto, otesteLift-Offtambémapresentaamesmaespecificidadede 92%edeixaadúvidasobrearealexistênciadalesãocausada nesseprocedimento.Alémdisso,dostestesavaliados,oúnico quesugerelesão da porc¸ãosuperiordosubescapular,local ondeocorreoprocedimento,éodeBearHug,que,segundo acasuística,nãoapresentoulesão.11

Avaliando ador residual após o atocirúrgico, a revisão de literaturadeHsu etal.4 _{evidenciou queem109} pacien-tessubmetidosàtenotomia,19(17%)relataramdoranterior. AzevedoeVinga,12_{emumestudocom42pacientes,noqual} 12 foramsubmetidos àtenotomia,observaramdorreferida em 18,1% dos casos. Entretanto, quando avaliamos a dor residual apósatenodese, osresultadossãomais animado-res.ApenasHsuetal.,4 _{dentrodasanálisesencontradasna} literaturaparacomparac¸ãocomosresultadosdesteestudo, nãoevidenciarammelhoresresultados quandocomparadas tenotomiaetenodeseeapresentaram18(24%)casosdedor entre 74 indivíduos submetidos à tenodese. No estudo de AzevedoeVinga,12 _{adorfoireferida por9,1%dos22} paci-entessubmetidosàtenodese.Boileauetal.13_submeteram42 pacientesaumatécnicadetenodeseartroscópicae eviden-ciaramapenas4(9,52%)casosdedorapósoatocirúrgicoe houveremissãodaqueixaapósfisioterapia.Mazzocaetal.,14 emumasériedecasoscom22pacientessubmetidosaoutra técnica detenodeseartroscópicada CLB,nãoevidenciaram queixasdedorapósoatocirúrgico.Godinhoetal.,9 _emseu estudo,apresentaramapenasdois (3,2%)casosde dor resi-dual entre os 63 pacientes avaliados após tenodese. Esse estudo evidenciou dor anterior pós-operatória em apenas um(3,1%)entrevistado,constatouoótimoresultadoda téc-nicaapresentada econcordoucomamaioriadostrabalhos encontradosnaliteratura.Elesafirmamqueatenodesetem menorporcentagemdedorresidualquandocomparadacoma tenotomia.

Osresultadospositivosquantoaobaixoíndicededor resi-dual,àausênciacompletadesinaldePopeyeeaobaixorisco de causar lesão no subescapular após o ato cirúrgico cor-roboramo altopercentualde satisfac¸ãodospacientes,que alcanc¸ou90,6%(29)dosoperados.

Conclusão

Esse estudoindicouumbomdesempenho danova técnica cirúrgicadescrita.Acirurgiausadanãogeroulesãodo subes-capular após o ato cirúrgico. O sinal de Popeye não foi evidenciadoemqualquerpaciente,sejaavaliadopelo exami-nadoroupelopaciente.Adorresidualfoiqueixadaporapenas um(3,1%)paciente.Asatisfac¸ãodospacientesde90,6%após acirurgiacomprovaosresultadosapresentados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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