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Hat die radikale perineale
Prostatektomie im Zeitalter der
Laparoskopie noch einen
Stellenwert?
Horsch R
Journal für Urologie und
Eröffnungssymposium
des Malteser Robotik
Zentrums (MRZ)
Malteser Krankenhaus St. Josefshospital Klinik für Urologie und Kinderurologie
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Datum 28. Januar 2017 Tagungsort Mercure Hotel
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J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 6/2007RADIKALE
PERINEALE
PROSTATEKTOMIE
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Die radikale perineale Prostatektomie ist die älteste Operationsmethode zur Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms. In einer prospek-tiv kontrollierten Studie mit 1600 Pa-tienten soll auf eigene Erfahrungen und Ergebnisse dieser Operations-methode eingegangen und ein Fazit über die Zukunft dieser Technik ge-zogen werden.
MATERIAL UND METHODEN
Zwischen August 1995 und August 2006 wurden 1600 Männer in der Urologischen Abteilung am Klinikum Offenburg radikal perineal prostat-ektomiert. Die Operation wurde von acht Operateuren nach der Young-Technik durchgeführt. Prospektiv wurden die Morbidität, die Urin-inkontinenz (Pad-Test), die Stuhl-inkontinenz sowie der Verlauf des PSA-Wertes kontrolliert. Die Patien-ten wurden in zwei Gruppen unter-teilt. Die Low-Risk-Gruppe bestand aus 1298 Patienten (81,2 %). Dies waren Patienten, die gemäß den Partin-Tabellen eine geringere Wahr-scheinlichkeit als 5 % für Lymphkno-tenmetastasen hatten. Der Gleason-Score in dieser Gruppe war < 4 + 3, der PSA-Wert war < 10 µg/ml. Die Hochrisikogruppe mit 302 Pati-enten (18,8 %) hatte eine höhere Wahrscheinlichkeit als 5 % für Lymphknotenmetastasen bzw. einen Gleason-Score > 3 + 4 oder einen PSA-Wert von über 10 µg/ml. Bei diesen Männern wurde eine laparo-skopische, pelvine Lymphadenekto-mie der radikalen ProstatektoLymphadenekto-mie vor-geschaltet. Das mittlere Alter der Pa-tienten betrug 65 (41–77) Jahre. Der mittlere PSA-Wert betrug 11,4 µg/ml (Low-Risk-Gruppe 8,4 µg/ml, High-Risk-Gruppe 17,3 µg/ml). Die Gleason-Summe lag im Mittel bei 6,5.
ERGEBNISSE
Die Operationszeit betrug im Mittel 100 Minuten (50–233 Minuten), der geschätzte Blutverlust 375 ml. Die Transfusionsrate lag in den Jahren 1995–1997 bei 2,6 %. Seit 1998 wurden keine Blutkonserven mehr transfundiert.
Komplikationen
Bei 1,2 % der Männer bestand, vor-wiegend in den Armen, postoperativ eine vorübergehende Neuropraxie. Das Rektum wurde bei 2,1 % der Pa-tienten eröffnet. In 0,16 % wurde ak-zidentell der Harnleiter verletzt. Bei 3,4 % der Patienten entwickelte sich eine oberflächliche Wundinfektion. Eine Anastomosenstriktur trat bei 1,2 % der Männer auf.
Tumorstadien
Der Anteil der Patienten mit einem Tumorstadium pT2 ist in den letzten Jahren auf 74,6 % angestiegen. In den Jahren zuvor (1995 und 1999) hatten 65 % der operierten Männer ein Tumorstadium pT2.
Die Anzahl der Tumorstadien pT3a ist in etwa gleich geblieben: 14,3 % (1995–1999) gegenüber 15 % (2000– 2006). Abgenommen haben die lokal fortgeschritteneren Tumorstadien (> pT3a). Hier ist der Anteil von 20,7 % (1995–1999) auf 10,4 % (2000–2006) zurückgegangen. Harninkontinenz
Bei Entlassung aus der Klinik bzw. nach Durchführung eines Zysto-gramms nach Katheterentfernung zwischen dem 10. und 14. postope-rativen Tag waren 51,2 % der Patien-ten kontinent. Nach einem Follow-up von einem Jahr benötigten 93 % der Patienten keine Einlagen mehr. Eine leichte Form der Stuhlinkonti-nenz, die über einen Fragebogen
ermittelt wurde, bestand bei 0,9 % der Patienten.
Margins
Am häufigsten fanden sich positive Margins an den Seitenlappen (9,4 %), gefolgt vom Apex (6,6 %) und der Harnröhre (1,7 %). Am sel-tensten traten positive Margins am Blasenhals (0,4 %) auf.
Nerve-Sparing
Ein bilaterales Nerve-Sparing wurde in den Jahren 1995–2003 bei 16,6 % (unilateral 8,9 %) durchgeführt. Seit 2004 ist die Rate der nervschonen-den Operationen kontinuierlich an-gestiegen (44,4 % beidseitig, 19,6 % einseitig).
Die erektile Funktion nach der Ope-ration ist derzeit noch Gegenstand unserer Untersuchungen, wobei ins-besondere auf Langzeitbeobachtun-gen (länger als 1 Jahr) Wert gelegt wird.
PSA-Progreß
Die Progressionsrate bei einem mitt-leren Follow-up von 90 Monaten trägt für den pT2-Tumor 13,8 %, be-ziehungsweise 39,1 % für den pT3a-Tumor und 69,2 % für die lokal fort-geschritteneren Tumorstadien.
ZUSAMMENFASSUNG UND
AUSBLICK
Die radikale perineale Prostatektomie ist, was das onkologische Outcome und das Operationsergebnis angeht, eine sehr sichere Operationsmethode. Die exzellenten Ergebnisse sind durchaus vergleichbar mit denen der radikalen retropubischen und auch laparoskopischen Prostatektomie. Die Technik besticht durch eine ge-ringe perioperative Morbidität. Her-vorzuheben sind hier die hohe Rate
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J. UROL. UROGYNÄKOL. Sonderheft 6/2007RADIKALE
PERINEALE
PROSTATEKTOMIE
der Frühkontinenz und der nur mini-male Blutverlust. Bei unseren Patien-ten waren die letzPatien-ten 8 Jahre keine Bluttransfusionen notwendig. Die Behandlungskosten liegen mit ca.
€4200,– niedriger als der DRG-Er-lös, der in Deutschland bei €5900,– liegt.
Unter Berücksichtigung dieser positi-ven Faktoren ist die radikale perine-ale Prostatektomie auch im Zeitalter
der Laparoskopie eine sehr sichere und insbesondere kostengünstige Operationsmethode. Der Autor ist sich jedoch sicher, daß auch diese Methode die weitere Verbreitung des Roboterassistenten DaVinci nicht verhindern wird, denn die DaVinci-Prostatektomie ist nach Auffassung des Autors die beste Alternative, so daß alle anderen OP-Methoden lang-fristig eine geringeren Stellenwert haben werden. – Es gilt dann das
Sprichwort : „Das Bessere ist des Guten Feind“.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Reinhold Horsch Klinik für Urologie/Kinderurologie Ortenau-Klinikum Offenburg D-77654 Offenburg, Ebertplatz 12 E-Mail:
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