Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem

(1)

Universidade Estadual Paulista

Faculdade de Medicina

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem – Curso de Mestrado Profissional da Faculdade de Medicina UNESP

Orientadora:

(2)

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO TÉCNICA DE AQUISIÇÃO E TRATAMENTO DA INFORMAÇÃO

DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP

BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: Selma Maria de Jesus Paiva, Miriam Cristina Marques da Silva de.

Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem / Miriam Cristina Marques da Silva de Paiva. –

Botucatu : [s.n.], 2008

Dissertação (mestrado) – Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, 2008.

Orientadora: Heloisa Wey Berti Assunto CAPES: 40400000

1. Enfermagem 2. Hospitais - Medidas de segurança 3. Serviços de enfermagem - Administração

CDD 610.730693

(3)

(4)

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A comunicação em enfermagem e a segurança do paciente

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(30)

(31)

2.1 Objetivo Geral

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2.2 Objetivos Específicos

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(33)

3.1 Desenho do estudo

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3.2 Cenário do estudo

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3.3 Boletim de Notificação de Eventos Adversos

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(40)

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O Boletim como instrumento para análise de dados visando a

presente dissertação

Natureza do Boletim de Notificação < 5 %

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3.4 Outros dados

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3.5 Análise estatística

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3.6 Aspectos éticos

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(44)

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4.1 Apresentação dos Resultados

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4.2 Resultados em conjunto

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(47)

Tabela 1. 3B.15! $. 0()M3+1<677>

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Ocorrência Notificação Unidades

n % n %

Clínica Médica I e II 106 12,8 127 15,3

Centro Cirúrgico 101 12,2 82 9,9

UTI Adulto e Coronariana 56 6,8 76 9,2

Cirurgia Gastroenterológica 46 5,6 54 6,3

Neurologia 45 5,5 52 6,5

Central de Material e Esterilização 43 5,2 49 5,9

Ortopedia/Plástica 41 5,0 65 7,9

Pronto Socorro 37 4,5 0 0

Moléstias Infecciosas e Parasitárias 30 3,6 27 3,3

Dermatologia 28 3,4 33 4

Oftalmo/Otorrinolaringologia 28 3,4 26 3,1

Pediatria 26 3,1 31 3,8

Cirurgia Cárdio-Torácica 25 3,0 22 2,7

Outros 214 25,9 182 22,1

Total 826 100 826 100

Outros: Hemodiálise, Ambulatórios Materno-infantil, ortopedia e conveniados e Geral, Ambulatório de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos, Farmácia ambulatorial de alto custo, Centro de Diagnóstico por Imagem, Cirurgia Ambulatorial, Escolta de pacientes internados, Farmácia hospitalar, Hemocentro, Hemodinâmica, Serviço de Nutrição e Dietética, Transportes, UTI-Pediátrica, Neonatologia, Patologia, enfermarias de Ginecologia, Urologia, Pacientes Conveniados, Pediatria, Obstetrícia/Centro Obstétrico, Supervisão de Enfermagem, Portaria, Registro, Radiologia, estacionamento, sala de vacinas.

5 % 6

(48)

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Tabela 2. 3B. 15! $

15! 0HC/FMB – 2006

UNIDADES DATA DO PRIMEIRO BNEA

Cirurgia Ambulatorial 07/01/2004

Oftalmo/Otorrinolaringologia 28/02/2004

Pediatria 28/02/2004 Ortopedia/Plástica 07/04/2004

Clínica Médica I e II 09/06/2004

Moléstias Infecciosas e Parasitárias 09/06/2004

Pacientes Conveniados 09/06/2004

Cirurgia Gastroenterológia 11/06/2004

Neurologia 13/06/2004

Cirurgia Cárdio-Torácica 15/06/2004

Dermatologia 18/06/2004

Central de Material e Esterilização 24/06/2004

Cirurgia Vascular 24/06/2004

Terapia Antálgica - Cuidados Paliativos 29/06/2004

Urologia 29/06/2004

UTI Adulto 02/07/2004

UTI Pediátrica 29/07/2004

Ginecologia 10/08/2004 Neonatologia 18/08/2004

Obstetrícia/Centro Obstétrico 26/08/2004

Supervisão de Enfermagem 01/10/2004

Centro Cirúrgico 05/10/2004

Hemodiálise 25/10/2004

UTI Coronariana 05/04/2005

Órteses/Próteses 07/03/2006

Escolta de pacientes internados 10/03/2006

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Ambulatório Geral -

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2006.

(50)

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(51)

-Tabela 33B. 15! $ 0HC/FMB – 2006

Natureza da notificação

BNEA - Pacientes BNEA – Administrativos

Unidades

n % n %

Clínica Médica I e II 93 73,2 34 26,8

UTI Adulto e Coronariana 65 85.5 11 14,5

Ortopedia/Plástica 57 87,7 8 12,3

Cirurgia Gastroenterológica 41 75,9 13 24,1

Neurologia 38 73 14 27

Centro Cirúrgico 30 36,6 52 63,4

Moléstias Infecciosas e

Parasitárias 23 85,2 4 14,8

UTI Pediátrica 23 92 2 8

Pacientes Conveniados 21 87,5 3 12,5

Pediatria 19 61,3 12 38,7

Oftalmo/Otorrinolaringologia 17 65,4 9 34,6

Dermatologia 17 51,1 16 48,9

Urologia 16 80 4 20

Cirurgia Cárdio-Torácica 14 63,6 8 36,4

Cirurgia Vascular 8 53,3 7 46,7

Ginecologia 8 72,7 3 27,3

Terapia Antálgica e Cuidados

Paliativos 8 80 2 20

Cirurgia Ambulatorial 6 85,7 1 14,3

Neonatologia 5 55.5 4 44,5

Obstetrícia/Centro Obstétrico 3 15,8 16 84,2

Supervisão de Enfermagem 2 8,7 23 91,3

Ambulatório Mat./Inf.,Ortopedia

e Conveniados 1 100 0 0

Hemodiálise 1 20 4 80

Central Material e Esterilização 0 0 49 100

Órteses/Próteses 0 0 10 100

Escolta de pacientes internados 0 0 1 100

Total 516 62,5 310 37,5

(52)

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Tabela 4. Freqüência dos BNEA segundo ocorrências com pacientes e administrativas e segundo turno da ocorrência e da notificação - HC/FMB – 2006

Turno da ocorrência Turno da notificação diurno noturno ambos diurno noturno ambos Natureza da

notificação _n

(%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) BNEA pacientes

(n = 516)

242 (46,9) 168 (32,5) 106 (20,6) 324 (62,8) 192 (37,2) - - BNEA administrativos

(n = 310)

161 (51,9) 83 (26,8) 66 (21,3) 222 (71,6) 88 (28,4) _ _

( - ): Não se aplica

(53)

4.3 BNEA elaborados por Auxiliares/Técnicos de Enfermagem

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(54)

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Tabela 5.3B. 15! % &M" $

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Freqüência de ocorrências (%)

0 10 20 30 40 50

Relacionadas a cateteres Relacionadas à medicação Falha no transporte Fuga Solicitação documentação Atraso\Não atendimento paciente Conflitos Falha na comunicação Eventos institucionais Falha no seguimento da rotina

Figura 3.% 15! % &M"

(56)

; %# Freqüência de ocorrências (%)

0 10 20 30 40 50 60

Dermatologia MIParasitárias Neurologia Ortopedia/plástica Órteses/próteses CMEsterilização Centro cirúrgico

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$$.0HC/FMB – 2006.

Figura 5.% 15! % &M"

$$0HC/FMB – 2006.

0 10 20 30 40 50

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0 20 40 60 80 100

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Figura 6.% 15! % &M"

$$.0HC/FMB – 2006.

Figura 7. % 15! % &M"

(58)

; %#

0 10 20 30 40 50 60 70 Pronto socorro

Administrativa Faculdade de Medicina Médica Enfermagem

Figura 8. Distribuição dos BNEA elaborados pelos auxiliares/técnicos de enfermagem segundo a área envolvida - HC/FMB – 2006.

4.4 Ocorrências mais freqüentes

5%15!#0

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5 $ O %0 % B.

(59)

0 5 10 15 20 25

Relacionadas a tentativa de suicídio Outros eventos Higiene precária do paciente Relacionadas à hemotransfusão Relacionadas a furto Flebite/Infecção hospitalar Fuga Falha no transporte Atraso/ não atendimento do paciente Relacionadas à pele Relacionadas a cateteres Quedas Relacionadas à medicamento Falha na comunicação Conflitos Falha no seguimento da rotina Eventos institucionais

Outros eventos: Parada cárdio-respiratória, ingestão de álcool, paciente com afecção psiquiátrica, autorização de acompanhante, solicitação de documento.

Figura 9. Distribuição das ocorrências registradas nos BNEA segundo o tipo - HC/FMB – 2006.

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(61)

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Outros: Falta de roupa, oxigênio, acidente de trabalho, abandono de plantão, greve, falsificação de assinatura, relacionada a chave, insetos e roedores, incêndio. Outros*: Cirurgia Ambulatorial, Hemodiálise, Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Obstetrícia, Patologia, corredor, Pacientes Conveniados, UTI Adulto e Coronariana, Neonatal, Cirurgia Vascular, Ambulatórios Materno Infantil e Geral, Órteses/Próteses, Urologia.

Outros**: Pronto Socorro, Escola Técnica, Hemocentro.

(62)

; %#

1º sem 04 2º sem 04 1º sem 05 2º sem 05 1º sem 06

P

orcent

agem

de

bolet

ins (%)

0 10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Limpeza Falta de medicamento Falha de material Falta de peça equipamento Falha de equipamento Falta de equipamento Quebra de equipamento Falta de material Falta de pessoal Falha infra-estrutura física

Período

Figura 10. % 15!

$ L70HC/FMB – 2006.

Figura 11. % $

(63)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Pediatria Farmácia Pronto socorro OFT/ORL Portaria Cirurgia Cárdio-Torácica Dermatologia Supervisão de Enfermagem Neurologia Cirurgia Gastroenterológica Clínica Médica I e II CMEsterilização Centro cirúrgico

Figura 12 % 15!

$.0HC/FMB – 2006.

Figura 13 % 15!

$.0HC/FMB – 2006.

0 10 20 30 40 50 60

Tu

rn

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(64)

; %#

0 10 20 30 40 50 60

Limpadora Faculdade de Medicina Médica Administrativa Enfermagem

Figura 14. % 15!

$0HC/FMB – 2006.

Figura 15 % 15!

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0 20 40 60 80

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(65)

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(67)

0 10 20 30 40 50 60

Falha na comunicação Conflitos Falha no seguimento da rotina

Figura 16. %15!%.

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L70HC/FMB – 2006.

Figura 17. %15!%.

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0 10 20 30 40 50

(68)

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4.5 Boletim de Notificação de Eventos Adversos Administrativo

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(70)

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0 10 20 30 40

Quedas Relacionadas à medicação Atraso/ Não atendimento do paciente Solicitação de documentos Falha no transporte Relacionadas a furto Falha na comunicação Conflitos Falha no seguimento da rotina Eventos institucionais

0 10 20 30 40 50 60 70

Hemocentro Escola Técnica Pronto Socorro Limpadora Faculdade de Medicina Administrativa Médica Enfermagem

Figura 18. Distribuição de BNEA Administrativos segundo o tipo de ocorrência - HC/FMB – 2006.

(71)

4.6 Boletim de Notificação de Eventos Adversos com envolvimento

de pacientes

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(72)

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Tabela 9. 3B.

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()M3+1677>

Freqüência Ocorrências com

pacientes Gravidade maior Tipo de ocorrência

n % n % Atraso/Não atendimento paciente 47 6,3 23 6,8

Conflitos 57 7,6 12 3,6 Eventos institucionais 67 8,9 23 6,8 Falha na comunicação 61 8,1 23 6,8

Falha no seguimento da rotina 96 12,8 27 8,0 Falha no transporte 24 3,2 10 3,0 Flebite e infecção hospitalar 25 3,3 15 4,5 Higiene precária 12 1,6 6 1,8

Outros eventos 6 0.8 1 0,3 Relacionadas à cateteres 73 9,7 24 7,1 Relacionadas a fuga 26 3,5 8 2,4

Relacionadas a furto 5 0,7 4 1,2

Relacionadas à hemotransfusão 17 2,3 15 4,5 Relacionadas à integridade pele 65 8,7 48 14,2

Relacionadas à medicação 85 11,3 52 15,4 Relacionadas a quedas 80 10,7 42 12,5

Relacionadas a suicídio 4 0,5 4 1,2

Total 750 100 337 100

(73)

0 2 4 6 8 10 12 14

Relacionadas a tentativa de suicídio Relacionadas a furto Outros eventos Higiene precária do paciente Relacionadas à hemotransfusão Falha no transporte Flebite e Infecção hospitalar Relacionadas a fuga Atraso/ Não atendimento do paciente Conflitos Falha na comunicação Relacionadas à pele Eventos institucionais Relacionadas a cateteres Quedas Relacionadas à medicamento Falha no seguimento da rotina

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Outros eventos Relacionadas a tentativa de suicídio Relacionadas a furto Higiene precária do paciente Relacionadas a fuga Falha no transporte Conflitos Relacionadas à hemotransfusão Flebite e Infecção hospitalar Eventos institucionais Falha na comunicação Atraso/ Não atendimentodo paciente Relacionadas a cateteres Falha no seguimento da rotina Quedas Relacionadas à pele Relacionadas à medicação

Figura 20. % . 0

HC/FMB – 2006.

Figura 21 % .

(74)

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Tabela 10. Freqüência das ocorrências com pacientes por local da ocorrência e número de eventos por 100 admissões - HC/FMB 2006

Unidade _{com pacientes}Ocorrências _{100 admissões}Ocorrências/

Clínica Médica I e II 101 3,0 UTI Adulto e Coronariana 77 5,38 Centro Cirúrgico 57 0,31

Ortopedia/Plástica 49 1,9 Cirurgia Gastroenterológica 45 1,9

Neurologia 42 7,7

Moléstias Infecciosas Parasitárias 33 2,42

Pediatria 28 0,55

Pacientes Conveniados 27 1,95 Cirurgia Cárdio/Torácica 25 1,9

Urologia 24 1,83

Dermatologia 21 2,3

Oftalmo/Otorrinolaringologia 21 0,63

Outros 200 ₋

Total 750 -

(75)

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Tabela 11. 3B. 15! $

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Freqüência Variáveis

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Sexo

Masculino 268 51,9

Feminino 228 44,2

Sem informação 20 3,9

Faixa etária

0 a 18 64 12,4

19 a 59 219 42,4 60 ou mais 168 32,6 Sem informação 65 12,6

Diagnóstico médico (CID - 10)

Doenças do aparelho circulatório 73 14,1

Neoplasias 68 13,2

Conseqüências de causas externas 63 12,2 Doenças do aparelho digestivo 47 9,1 Doenças do aparelho geniturinário 40 7,8 Doenças do aparelho respiratório 33 6,4 Doenças infecciosas e parasitárias 32 6,2 Doenças do sistema nervoso 32 6,2

Outros 70 13,6

Tipo de atendimento

Ambulatorial 17 3,3

Internação 497 96,3

Dias de internação até o evento

0 a 5 269 54,1

6 a 15 106 21,4

16 a 30 37 7,4

31 a 59 30 6,1

> 60 13 2,6

(77)

0 10 20 30 40 50 60

Masculino Feminino SI

0 10 20 30 40 50

Idad

e (

ano

s)

0 a 18 19 a 59 60 e mais SI

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(78)

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0 10 20 30 40 50 60

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(

dias

)

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0 2 4 6 8 10 12 14 16

D. infecciosas e parasitárias D. sistema nervoso D. aparelho respiratório D. aparelho geniturinário D. aparelho digestivo Conseqüências causas externas Neoplasias D. aparelho circulatório

D: doenças

Figura 24. %15!%. $

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FMB 2006

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(79)

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(81)

0 10 20 30 40

Erro dosagem Medicação errada Medicamento não administrado Reação medicamentosa Extravasamento IV/SC

Freq

üênca de bolet

ins (%

)

0 5 10 15 20 25 30 35

Período

Figura 26.

% 15! % .

$ L7 0 ()M3+1677>

IV – Intravascular

SC – Subcutâneo

Figura 27. % 15! % .

$ . 0

(82)

0 5 10 15 20 25

Cirurgia Gastroenterológica Farmácia alto custo Urologia Centro cirúrgico Pediatria UTI-Pediatria UTI-Adulto/Coronariana Clínica Médica I e II

0 10 20 30 40 50 60

Tur

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Ambos Noturno Diurno

Figura 28. % 15! .

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/

FMB 2006

.

Figura 29. % 15! .

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(83)

0 10 20 30 40 50 60 70

Masculino Feminino

0 10 20 30 40 50 60

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(

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as

)

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Figura 30. % 15! % .

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0 HC

/

FMB 2006

.

Figura 31. % 15! % .

(84)

0 10 20 30 40

Idade (

anos)

0 a 18 60 e mais 19 a 59

0 5 10 15 20 25 30 Conseqüências causas externas

D. aparelho digestivo D. infecciosas e parasitárias D. aparelho geniturinário D. aparelho respiratório D. aparelho circulatório Neoplasias

Figura 32. % 15! % .

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/

FMB 2006

.

D: doenças

Figura 33. % 15! % .

(85)

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(87)

0 20 40 60 80

Outras lesões Úlcera por pressão Queimadura

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reqüên

cia

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ins (%)

0 10 20 30 40

Período

Figura 34. % 15! % .

$ $ L7 0HC/FMB 2006.

Figura 35. % 15! % .

$ $ 0

(88)

; %#

0 5 10 15 20 25

Ambulatório Mat/Inf RX Ortopedia/plástica Neurologia Cínica Médica I e II Centro Cirúrgico UTI Adulto/Coronariana Pronto socorro

Figura 36. % 15! % .

$ $. 0HC/FMB 2006.

Figura 37. % 15! % .

$ $

"0HC/FMB 2006.

0 20 40 60 80

Te

m

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(

dia

s)

(89)

0 10 20 30 40 50 60

Masculino Fem inino

Figura 38. % 15! % .

$ $ & 0HC/FMB

2006.

Figura 39. % 15! % .

$ $ & , 0

HC/FMB 2006.

0 10 20 30 40 50 60

Idad

e (

ano

s)

(90)

; %#

freqüência de ocorrências (%)

0 5 10 15 20 25

D. end/nutric/metabólicas D. infecciosas e parasitárias Causas extternas morbi/mortalidade D. aparelho geniturinário D. aparelho digestivo Neoplasias D. sistema nervoso Conseqüências causas externas D. aparelho circulatório

D: doenças

Figura 40. % 15! % .

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(93)

0 10 20 30 40 50 60

Leito Própria altura Cadeira

Figura 41. % 15! % .

$ L70HC/FMB

2006.

Figura 42. % 15! % .

$ 0 HC/FMB 2006.

Freq

üência

de bole

tins (%)

0 10 20 30 40 50

(94)

; %#

0 5 10 15 20 25 30

UTI-Pediatria Patologia Dermatologia Ginecologia Cirurgia Cárdio-Torácica Pacientes Conveniados Urologia Pediatria Cirurgia Vascular OFT/ORL Ortopedia/Plástica Cirurgia Gastroenterologica MIParasitárias Neurologia Clínica Médica I e II

0 10 20 30 40 50 60 70

Tu

rnos

Diurno Noturno

Figura 43. % 15! % .

$ . 0HC/FMB

2006.

Figura 44. % 15! % .

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(95)

0 10 20 30 40 50 60 70

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m

po

de

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te

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ão

(

dia

s)

31 a 59 16 a 30 6 a 15 0 a 5

0 10 20 30 40 50 60 70

Masculino Feminino

Figura 45. % 15! % .

$ " 0HC/FMB 2006.

Figura 46. % 15! % .

(96)

; %#

0 10 20 30 40 50 60

Idad

e (

ano

s)

0 a 18 19 a 59 60 e mais

0 2 4 6 8 10 12 14

Malformações congênitas Fatores influenciam estado saúde D. end/nutric/metabólicas D. sistema osteomuscular D. aparelho digestivo D. aparelho respiratório Conseqüências causas externas D. aparelho geniturinário D. infecciosas e parasitárias Neoplasias D. sistema nervoso D. aparelho circulatório

Figura 47. % 15! % .

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Figura 48. % 15! % .

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OFT/ORL Cirurgia Cárdio-Torácica Neonatologia Centro Cirúrgico Pacientes Conveniados Pronto socorro Neurologia UTI- Pediátrica Cirurgia Gastroenterológica Ortopedia/Plástica UTI Adulto/Coronariana Clínica Médica I e II

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D. end/nutric/metabólicas Causas externas morbi/mortalidade Malformações congênitas Afecção perinatal D. infecciosas e parasitárias D. sistema nervoso D. aparelho geniturinário Neoplasias D. aparelho respiratório Conseqüências causas externas D. aparelho digestivo D. aparelho circulatório

Figura 55. % 15! % .

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D: doenças

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(103)

4.7 Condutas relacionadas às ocorrências e retorno aos

notificadores

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Administrativos (310 - 37,5%) Condutas

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Conduta imediata

Nenhuma/sem informação 4 0,8 20 6,4 Apuração/orientação 208 40,3 212 68,4 Auxílio/encaminhamento 304 58,9 78 25,2

Conduta gerencial

Nenhuma/sem informação 115 22,3 29 9,3

(104)

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Tabela 17. 3B. 15! % .

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Retorno ao notificador

Sim Não Notificações

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(105)

(106)

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5.1 O Boletim de Notificação de Eventos Adversos

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5.2 Boletim de Notificação de Eventos Adversos: ocorrências mais

freqüentes

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5.3 Boletim de Notificação de Eventos Adversos Administrativo

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(115)

5.4 Boletim de Notificação de Eventos Adversos com envolvimento

de pacientes

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