Revista da So ciedade Brasileira d e M edicina Tro pical 2 9 (6 ):5 6 7 - 5 7 0 , no v - dez , 1 9 9 6 .
A PUPILA N A FASE CRÔ N ICA DA D O EN ÇA D E CHAGAS E
REA ÇÃ O À PILOCA RPIN A E À FEN ILEFRIN A
J o ã o A n t o n i o P r a t a , J o ã o A n t o n io P r a t a J u n io r , C le u d s o n N e r y d e C a s t r o ,
V a n iz e M a c e d o e A lu íz io P r a t a
Co m objetiv o de desenv o lv er meto do lo gia p a ra av aliar alteraçõ es p upilares na fa s e crô nica da do ença de C hagas em área endêm ica, fo ra m exam inado s d e z pacient es chagãsico s e d e z contro les, p areado s quant o ao sexo, idade e cor. O diâm etro e área pupilar, det erm inado s co m recurso s de pro jeção e topo grafia, fo ra m co m parado s no s do is grupo s. A m bas as pupilas fo ra m fo to grafadas, sim ultaneam ent e, co m ilum inação p a dro niz a da . D e cada indiv íduo fo ra m feit as três fo to s sucessiv as: inicial, apô s 3 0 m inuto s da instilação d e co lírio dep ilo caip ina a 0,1% e apôs 3 0 m inuto s da instilação de co lírio de fenilefrina a 3% . A s pupilas dos chagãsico s diferiram das do s co ntroles, de fo rm a estatisticamente significante: m aio res diâm etro s e áreas iniciais; irregularidades no s co nto rno s; m aio res reduçõ es p ercent uais em diâm etro e ãrea apô s pilo carpina; m aio res aum ent o s percent uais em diâm etro e ãrea apó s fenilefrina. A meto do gia fo i co ns iderada satisfató ria e os resultado s s ugerem alteraçõ es no sistema nerv o so aut ô no m o o cular no s chagãsico s.
Palav ras- chav es: A niso co ria. P upila. D o ença de Chagas.
O env o lv im ento o cular na d o ença de Chagas é d escrito na fase aguda. As alteraçõ es na fase aguda adquirid a, o co nhecid o sinal de Romana, co nstituem -se basicam ente de edema unilateral e ind o lo r na região peri-orbitária, asso ciad o à hip erem ia co njuntiv al, p o d end o o c o rre r d a c rio a d e n ite . Na fo rm a ag u d a c o n g ê n ita são d e s c rita s a lte r a ç õ e s d o segm ento po sterio r d o o lho , co m o ed em a de papila, hemorragias retinianas, coriorretinite, aco m etim ento m acular e o pacid ad es vítreas1.
Em trabalho anterio r quand o evid enciamo s a aniso co ria em chag ãsico s crô nico s em M am b aí, G O , sen tim o s a n e c e ssid ad e d e estabelecer uma maneira mais eficaz para o estud o da pupila em p aciente chagásico , na área end êm ica7.
O objetivo deste trabalho foi: a) desenvolver
m eto d o lo gia co m instrumental singelo, para exam e da pupila em região end êm ica, b) o bter m ais in f o rm a ç õ e s so b re as p u p ilas n o s p acientes chagãsico s, inclusive a resposta à pilocarpina e à fenilefrina.
Faculd ade d e M ed icina d o Triângulo M ineiro, U b erab a, M G; Escola Paulista de M edicina, U niversidade Federal d e São Pau lo S ão Pau lo , SP e N ú cl e o d e M ed icin a T ro p ical e N utrição d a U niversidade d e Brasília, Brasília, D E
E nd ereço p a ra co rres p o ndência: D r. Jo ão A ntonio Prata,
FM TM , C aixa Postal 1 1 8 ,3 8 0 0 1 - 9 7 0 U b erab a, MG. Receb id o p ara p ub licação em 0 2 / 1 0 / 9 5 .
MATERIAL E M ÉTODOS
N o m u n ic íp o d e M am b aí, G O , re g ião e n d ê m ic a d e d o e n ç a d e C h ag as fo ram constituídos dois grupos de d ez indivíduos cada. Um grupo, de pacientes co m sorologia positiva para d o ença d e Chagas (chag ãsico s) e 0 outro co m so ro lo gia negativa (co ntro le) foram pareado s quanto à idade, sexo e cor. O exam inad o r d esco nhecia se o p aciente era ou não chagásico. Em exame oftalmológico anterior estes p acientes não apresentaram aniso coria nem alteraçõ es o ftalmológicas eventualmente capazes de influenciar no diâmetro pupilar.
Realizamos o exam e em três fases. Na fase 1 (inicial), a pupila fo i fotografad a. Na fase 2, p ro ced eu-se outra fotografia ap ó s 30 minuto s d a in s tila ç ã o d e-u m a g o ta d e c o lírio d e p ilo carpina a 0,1% em am bo s o s o lho s. Na fase 3, nova fotografia apó s 30 minutos da ad ministração de uma gota de co lírio de fenilefrina a 3%, po rtanto 60 minutos apó s a instilação da pilocarpina.
A d o cum entação fo to gráfica da pupila fo i feita por fotógrafo pro fissional, co m câmara Cannon equipad a co m lente m acro e flash eletrônico, a uma distância de 26cm. O paciente p erm aneceu durante to d o o exam e em uma sala de 3 x 2m sem janelas, co m ilum inação pro veniente de uma lâmpada de 60W. As fo to s fo ram realizadas no escuro , cerca d e dois
P rata JA , P rata Jú n i o r JA , Castro CN, M acêdo VO, P rata A , A pup ila na fa s e crô nica da do ença de C hagas e reação àp ilo ca rp ina e ã fenillefrina. Revista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 9 :5 6 7 5 7 0 , no v -dez , 1 9 9 6 .
segund o s ap ó s apagad a a luz. Uma vez feita cada fotografia a luz era no vam ente acesa até o m o m ento da foto grafia da fase seguinte. A m b as p u p ila s f o ra m f o to g r a f a d a s sim ultaneam ente.
As fo to s fo ram pro jetad as em tela a uma d istância p ad ro nizad a que perm itiu uma am p liação de 25 vezes, estand o o p ro jeto r em p o sição o rto go nal à tela. Desta forma, os co nto rno s pupilares fo ram então reproduzidos em p apel e os diâmetros vertical e horizontal d e te rm in ad o s c o m p aq u ím e tro . Fo ram determinad os para cad a pupila, a forma, os diâmetros ho rizo ntal e vertical e a sua área. O cálculo da área da pupila fo i p ro ced id o por técnicas de topografia, por profissional habilitado. A co rreção da m agnificaçâo foi executad a co m base na escala de co nversão , obtida pela p r o je ç ã o d e u m a ré g u a m ilim e tr a d a fo tografada nas mesmas co nd içõ es.
O diâmetro pupilar foi co nsid erad o co m o send o o o btid o da méd ia aritmética entre o diâmetro horizontal e vertical. Consideramos haver aniso co ria quand o a d iferença entre os diâmetros pupilares corrigidos foi superior a 0,3rnm na fase l 5. Na fase 2 (p ilo c arp in a), calculam o s a variação percentual do diâmetro e d a áre a p u p ila r em re la ç ã o ao v alo r enco ntrad o na fase 1. Na fase 3 (fenilefrina), as variaçõ es percentuais foram calculad as em relaç ão ao s v alo res da fase 2. O s reflexo s p u p ilare s fo ram p e s q u is a d o s a n te s d a instilação da pilocarpina.
Os exam es o ftalm o ló gico s em Mambai foram realizad o s no mês de janeiro de 1995 e os cálculo s feito s ap ó s o regresso.
O d iagnó stico da d o ença de Chagas foi e s ta b e le c id o p e la so ro lo g ia p o sitiv a. O s p acientes chagásico s, p elo exam e clínico , eletro c ard io g ráfic o e rad io ló g ic o d o tubo digestivo, foram subdividid os nas seguintes fo rm as c lín ic as: in d eterm in ad a, card íaca, digestiva e mista0 s.
Para cada grupo, chagásico e não chagásico , calculam o s a méd ia do diâmetro e da área das 20 pupilas, em cada uma das três fases. Para a análise estatística d o s valores entre o s dois grupos utilizamos o teste de Mann-W hitney. A freqüência de aniso co ria fo i comparad a entre os grupo s p elo teste exato de Fisher.
RESULTADOS
O s pares eram d o m esm o sexo e cor. Q uanto à idade, em três pares era igual, em
dois havia d iferença de um ano , em quatro de dois e em um d e três ano s. A idade méd ia nos chagásico s fo i 49,6 ± 11,2 (p = 0,9) e no s não chagásico s 50,5 10,8 (p = 0,9). A aniso co ria foi observad a em 4 (40% ) p acientes do grupo chagásico e em 1 ( 10%) do grupo co ntro le (Tabela 1). O teste exato de Fisher não detectou diferenças estatisticamente significantes (p = 0,3).
T a b e l a 1 - A n i s o c o r i a e m p a c i e n t e s c h a g á s i c o s . e m r e l a ç a o à s
f o r m a s c l í n i c a s .
Pacientes Anisocoria Formas clínicas (pares) Controles Chagásicos dos chagásicos
1 Não Sim Cardíaca 2 Não Não Digestiva 3 Sim Sim Indeterminada 4 Não Não Disgestiva 5 Não Não Indeterminada 6 Não Não Indeterminada 7 NãO Sim Indeterminada 8 Não Não Digestiva 9 Não Não Cardíaca 10 Não Sim Digestiva
Q uanto ao tam anho das p up ilas em milímetros, a co m p aração dos pares mostrou que sete p acientes chagásico s tinham ambas as pupilas maio res do que a dos seus pares. Em dois elas eram m eno res e em um par uma pupila do chagásico era m eno r e a outra maior que o seu par. A média dos diâmetro s das 20 pupilas dos chagásico s foi de 4,35m m e a dos seu s p ares c o n tro les fo i d e 3,77m m , send o esta d iferen ça estatisticam ente sig n ifican te (p = 0,007) (Tabela 2). A pós a instilação de colírio de pilocarpina (fase 2) o bservo u-se entre os chagásico s red ução no diâmetro pupilar m éd io de 22,2% e no s co ntro les 12,4%, send o as d iferenças estatisticam ente sig nifcantes (p = 0,003). A pós a instilação de fenilefrina (fase 3)Jio u v e aumento pupilar de 50,2% em média no s chagásico s em co m p aração co m 23,5% no s não chagásico s. Estes resultados foram estatisticamente significantes (p =0,004).
T a b e l a 2 - D i â m e t r o p u p i l a r m é d i o e á r e a p u p i l a r m é d i a , i n i c i a i s e a p ó s p i l o c a r p i n a e a p ó s f e n i l e f r i n a .
Pupila Chagásico Controle P* Diâmetro pupilar médio (mm)
Inicial 4.35 ± 0.6 cTi r-r-- +i 0.5 0.007 A pós pilocarpina 0.1% 3-36 ± 0.5 3,30 ± 0.6 0,9 Após fenilefrina 3% 5.01 ± 1.10 4,00 + 0.60 0.005 Área pupilar média (mm2)
Inicial 14.88 ± 4.39 11.25 ± 3.39 0.009 A pós pilocarpina 0.1% 8.91 ± 2.80 8.77 ± 3.15 0,900 Após fenilefrina 3% 21.31 ± 8,00 12.73 ± 3,90 0.002 * = teste de Mann-Whitney
P rata JA , P rata Jú n i o r JA , Castro CN, M acêdo VO, Prata A . A pupila na fa s e crô nica da do ença de C hagas e reação à p ilo caip ina e ã fenillefrina. Rev ista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 9 :5 6 7 5 7 0 , no v -dez , 1 9 9 6 .
Considerando-se a área pupilar, a comparação entre o s d o is grupo s fo i estatisticam ente significante para a medida inicial (p = 0,009) tend o o grupo chagásico apresentad o pupilas com maior área (l4,88m m 2) do que nos controles ll,25m m 2 (Tabela 2). A pós a instilação de pilocarpina, ho uve no grupo chagásico maio r red ução da área pupilar ( 36,8%) do que no grupo co ntro le (22,1% ) (p = 0,009). A pós a instilação de fenilefrina (fase 3) o grupo chagásico apresento u aumento p ercentual da área pupilar (150,6% ) co m parad o ao s controles (56,8% ). Estes resultad o s foram significantes (p = 0,001).
Nos chagásico s 10 das 20 pupilas (50% ) apresentaram red ução de diâmetro maio r que um milímetro ao co ntrário do g aip o controle o nd e ap enas uma pupila (5% ) mostrou tal red ução . Tais d iferenças foram estatisticamente significantes (p = 0,0033). A umento do diâmetro pupilar maio r que um milímetro ap ó s o uso de fenilefrina foi no tad o em 13 das 20 pupilas (65% ) no grupo chagásico e em 3 (15% ) no g ru p o c o n tro le , d iferen ça estatisticam ente significante (p = 0,003).
O s reflexo s pupilares estavam presentes e normais.
Em cinco p acientes do grupo chagásico as pupilas mostraram assimetria entre o s dois o lho s, estas assimetrias não eram intensas, mas f a c ilm e n te id e n tif ic á v e is . Po r e x e m p lo , diâmetro vertical e horizontal d iferente em um lado apenas e pupilas de forma oval unilaterais. No grupo co ntro le não fo i observad a esta ocorrência. Estas diferenças foram estatisticamente significantes (p = 0,03). Dos quatro pacientes co m aniso co ria este tipo de assimetria foi co nstatad o em dois caso s.
Q uanto às formas clínicas dos p acientes chagásico s (Tabela 1), quatro pertenciam a forma indeterminada (40% ), dois à cardíaca (20% ) e quatro à digestiva (40% ). Os caso s que apresentaram aniso co ria, dois pertenciam a forma ind eterminad a, um a card íaca e um a digestiva.
DISCUSSÃ O
O m éto d o em p regad o para a análise- da pupila neste estud o mostro u-se satisfatório para execução prática em área end êm ica e p elo s resultad o s que p ro p o rcio no u. Esse m é to d o é sim ilar a o u tro s p re v iam e n te p u b lic ad o s2 4 5. Entretanto , co m recu rso s
fo to g ráfic o s re lativ am e n te sin g e lo s, q u e dispensaram uso de equipam ento s sofisticad os, fo i possível, no cam po , foto grafar pupilas an te s e ap ó s a in s tila ç ã o d e c o lírio s d e p ilo c arp in a e fe n ile frin a. Po sterio rm en te, usand o m éto d o s tam bém simples de fotografia e p ro jeção foi po ssível efetuar a m ensuração das pupilas co m precisão satisfatória.
N este estudo o bservam o s que o diâmetro m éd io das pupilas dos pacientes chagásico s, fo i significantem ente maio r do que no s não chagásico s, ou seja, a pupila dos chagásico s exam inad o s foi maior. Tal o bserv ação carece d e p re c e d ê n c ia na lite ra tu ra . T am b é m o bserv am o s nos chag ásico s uma red ução percentual em diâmetro e área da pupila e s ta tis ti c a m e n te m a io r c o m o u so d e pilocarpina diluída. Esta maio r sensibilid ad e sugere d esnervaçâo parcial parassimpática da íris o que é co nco rd ante co m o referid o por Idiaquez3. Po r outro lado, quand o fo i insitilado f e n ile f rin a 3% o b se rv o u - se um au m e n to p ercentual em diâmetro e área da pupila estatisticamente superior a dos co ntro les, o que indica uma sensibilid ad e tam bém maior dos chagásico s à fenilefrina. Tais achad o s su g e re m h av e r n o s d o e n te s c h a g á s ic o s alteraçõ es d o sistem a nerv o so autô no m o ocular. Pela m eto d o lo gia empregad a não foi po ssível afirmar co m p recisão se as alteraçõ es observadas d ecorreram de distúrbio so m ente do sistema parassim pático ou dos sistemas parassimpático e simpático.
A d iferença em freqüência de aniso co ria neste estudo não foi estatisticamente significante, apesar de termos d etectad o aniso co ria em 40%o dos chagásico s e 10%> dos co ntro les. O critério ad otad o para caracterizar aniso co ria neste estudo baseo u-se nas diferenças em diâmetro e área da pupila co nfo rm e o previamente apresentado na literatura2 H \ Po r outro lado, observamos diferença estatisticamente significante quanto à assimetria do co nto rno pupilar entre os grupos. Se acrescentarm o s essas alteraçõ es de assim etria de co nto rno s p up ilares no critério d e aniso co ria, teríam o s 60% de aniso co ria nos chagásico s e 10% no s co ntro les, d iferença esta estatisticam ente significante p elo teste exato de Fisher.
Pela análise dos no sso s resultados p o d em o s co ncluir que:
1. O método desenvolvido para o estudo da pupila foi satisfatório;
P rata JA , P rata Jú n i o r JA , Castro CN, M acêdo VO, P rata A . A pupila na fa s e crô nica da do ença d e C hagas e reação à pilo carpina e à fenillefrina. Rev ista da So ciedade Brasileira de M edicina Tro pical 2 9 :5 6 7 5 7 0 , nov -dez , 1 9 9 6 .
2. As pupilas dos chagásico s mostraram-se estatisticamente maiores em diâmetro e área do que os controles;
3. Nos chagásicos observou-se uma contração pupilar estatisticamente maior do que os controles frente ao colírio de pilocarpina 0,1% e uma maior dilatação pupilar com o uso de c o lír io d e f e n ile f r in a 3 % d e fo rm a estatisticamente significante.
SUMMARY
To dev elo p a m et ho d to analy s e p up illary dis t urb a nces in pat ient s w ith chro nic C hagas disease in a n endem ic area, ten chagas ic a n d ten no rm al subjects w ere m at ched acco rding to sex, age a n d race. P upillary d ia m et er a n d a rea iv ere d e t e rm in e d us ing p ro ject io n a n d to po graphy techniques a n d co m p ared betw een gro ups. Bo th pupils w ere v isualised sim ultaneo usly . In each case three pho to graphs w ere taken un d e r st andardised
illum inatio n. The firs t pho to w as o b t ained w itho ut medicatio n, the seco nd, 3 0 m inutes aft er instillation o f - 0,1% pilo carpine a n d the last 3 0 m inutes after instillation o f 3 % p heny lephrine (6 0 m inutes after pilo carpine). P upils o f chagas ic patients h a d a statistically significant great er initial diam et er a n d area, irregularit y o f the p u p il bo rder, gre a t e r p ercent ua l reduct io n in diam et er a n d area after p ilo caipine 0.1% a n d grea t er p ercent ua l increas e in diam et er a n d a rea aft er 3 % p heny lep hrine ey edro ps. The tnethod dev elo ped f o r this study w as co ns idered satisfactory . The results suggest o cular aut o no m ic new o us sy stem dist urbances in chagas ic patients.
K ey - w o rds: A nis o co na. Pupil. C hagas ’ disease.
AGRADECIMENTOS
Os autores agrad ecem ao Sr. Do mingo s das Virgens, agente de Saúde em Mambaí, p ela lo calização e transporte dos pacientes.
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