Moléstia de Creutzfeldt-Jakob: estudo clínico, histopatológico e eletromicroscópico de um caso.

MOLESTIA DE CREUTZFELDT-JAKOB

ESTUDO CLINICO, HISTOPATOLOGICO Ε  ELETROMICROSCOPICO DE UM CASO 

JOÃO GUIDUOLI NETO*

NELSON ANTONIO DE BORTOLI ** ROBERTO MELARAGNO FILHO *** L. C. MATTOSINSO-FRANÇA ****

Em 1920 H. G. Creutzfeldt relatou o caso de uma paciente de 23 anos de  idade com dist٥rbios do comportamento, crises convulsivas e quadro pirβmido­ extrapiramidal, caracterizado principalmente por espasticidade e mioclonias. O  exame histolσgico do encιfalo revelou degeneraηγo difusa das cιlulas nervosas,  neuroniofagia e proliferaηγo astrocitαria. Em 1921 Alfons Jakob descreveu os  casos de 3 pacientes com disfunηγo cortical e sinais pirβmido­extrapiramidais,  que evoluνram para o σbito depois de um curso clνnico de cerca de 9 meses.  Em 1923 aditou dois casos mais. A histopatologia de todos eles era similar ΰ  descrita no caso de Creutzfeldt. Jakob reconheceu que todos formavam uma  entidade que, na base de achados clνnicos e anatτmicos, podiam ser separados  das molιstias inflamatσrias, vasculares, senis ou outras degenerativas, dando­lhe  o nome de pseudo­esclerose espαstica. Ulteriormente novos relatos de casos se  sucederam na literatura, parecendo haver 150 casos publicados entre 1920 

e 1965". 

Embora muitos dos casos sejam similares, hα variaηγo da sintomatologia  clνnica. Este polimorfismo e a descriηγo do estado espongioso vieram trazer  controvιrsia quanto ΰ caracterizaηγo da molιstia como entidade nosolσgica, estan­ do atualmente sua conceituaηγo em evoluηγo  l s

. Isto deu origem a uma grande  variedade de denominaηυes  1 4

. 

Alguns relatos do desenvolvimento de lesυes semelhantes histopatologica­ mente em chipanzιs inoculados com material de biσpsia cerebral 6

 bem como a  similaridade existente entre esta doenηa e o Kuru, em humanos, e o "scrapie"  em ovinos, tem sugerido ultimamente a possibilidade de uma etiologia viral  9

·Ί 1 . 

Como em alguns casos relatados os sintomas piramidais nγo existem ou sγo  transitσrios, e as amiotrofias infrequentes, o termo empregado por Jakob ι sele­ tivo apenas para alguns casos. No presente trabalho o epτnimo "molιstia de  Creutzfeldt­Jakob" (C­J) ι usado para englobar todos os tipos e suas variantes  clνnicas, com suas diversas localizaηυes *. 

Trabalho dos Serviηos de Anatomia Patolσgica e de Neurologia do Hospital do Ser­ vidor P٥blico Estadual de Sγo Paulo (HSPE­PMO): * Mιdico assistente de Anatomia 

OBSERVAΗΓO  E.G.P.R., 53 anos, sexo masculino, branco (RG­263.386) comeηou a apresentar, em  outubro de 1974, alteraηγo da memσria para fatos recentes e embaηamento da visγo.  Exame neurológico — Intoxicaηγo pelas ordens sendo a perceptividade de difνcil avalia­ ηγo objetiva devido aos dist٥rbios de linguagem. A reatividade motora era completa.  Afasia global; as demais funηυes prαxicaa e gnσsticas nγo eram passνveis de avaliaηγo.  Observava­se hemiparesia direita desproporcionada, com predomνnio braquial. Os re­ flexos profundos estavam exaltados no membro superior direito. Reflexos cutβneos­ ­abdominais e cremasterianos abolidos ΰ direita. Apresentava ainda cegueira do olho  direito e hemianopsia nasal do olho esquerdo, e discreta paresia do m٥sculo reto mediai  do olho esquerdo. O exame de fundo do olho revelava discreto engurgitamento venoso.  A carotidoan^iografia esquerda e o exame de lνquido cefalorraqueano nada de anormal  revelaram. Um mapeamento cerebral mostrou αrea de hipercaptaηγo parieto­occipital  esquerda. Com hipσtese de processo expansivo intracraniano foi o paciente submetido a  craniotomia parieto­occipital esquerda, nada sendo encontrado.  O caso evoluiu com progressiva piora do quadro neurolσgico, com perνodos alternados  de sonolκncia e agitaηγo, atι 21 de fevereiro de 1975 quando o paciente foi transferido  para o HSPE­FMO. Apresentava­se, nesta ocasiγo, em coma profundo, mutismo acinι­ tico, hipotonia global. Os reflexos patelares, aquileus e cutβneo­plantares estavam abo­ lidos. Movimentos mioclτnicos no membro superior esquerdo e na hemi­face esquerda.  O exame do lνquido cefalorraqueano resultou normal. Um mapeamento cerebral com  Tc99 mostrou aumento da concentraηγo de radiosσtopos ao longo da regiγo parietal e  occipital esquerdas, junto ao contorno; αrea de discreto aumento da concentraηγo de  radiosσtopos, disseminada na regiγo parieto­temporo­occipital esquerda; αrea de maior  concentraηγo de radiosσtopos ao nνvel da regiγo tκmporo­occipital direita. Um pneu­ mencefalgrama revelou aumento simιtrico do sistema ventricular, com atrofia cortical  predominante em αreas frontais. Os exames eletrencefalogrαficos revelaram presenηa  de complexos paroxνsticos periσdicos de curta duraηγo, caracterνsticos da doenηa de  Creutzfeldt­Jakob. O quadro clνnico geral manteve­se inalterado desde entγo, havendo  na evoluηγo quadros intercorrentes de endocardite bacteriana e de infecηγo urinaria. 

COMENTΑRIOS 

clνnico. A maior parte dos pacientes tem envolvimento difuso da cortex cerebral 

e dos gβnglios basais, bem como alteraηυes do tαlamo, cerebelo, tronco cerebral 

e medula espinal. 

Kirschbaum

 numa tentativa de ordenar a matιria, distingue trκs formas 

clνnicas: fronto­piramidal, tipo pseudo­esclerose espαstica (Jakob); occipito­

parietal, com agnosia visual e sνndrome discinιtica (tipo Heidenhain); forma 

difusa, com comprometimento da cortex cerebral, dos gβnglios da base, do tαla­

mo, do tronco cerebral e com participaηγo espinal. 

O presente caso teve aproximadamente um ano de evoluηγo atι a fase do 

mutismo acinιtico, havendo contudo relato de casos de evoluηγo mais  r α p i d a

. 

Macroscopicamente as alteraηυes do encιfalo e da medula espinal sγo na 

maioria dos casos insignificantes, em comparaηγo com os achados histopatolσ­

gicos. No caso de Sanvito e  c o l .

 o encιfalo pesou 1200 g e, no de Bignami 

& Forno 2, 1410 g. 

Histopatologicamente a doenηa de C­J caracteriza­se pela presenηa de uma 

trνade de alteraηυes: degeneraηγo neuronal, hipertrofia da astroglia e estado es­

pongioso. Os fenτmenos de degeneraηγo neuronal, que se caracterizam pela 

presenηa de contraηγo neuronal atι o desaparecimento das cιlulas, ocorrem desde 

a cortex cerebral atι a medula  e s p i n a l

; predominam em geral nas lβminas 

111 a  V I

; no caso de Sanvito et  a l

, predominava nas camadas IV e V, en­

quanto no presente caso ι difuso. A proliferaηγo astrocitαria pode ser tγo intensa 

a ponto de promover alteraηγo da arquitetura

 fato observado em algumas αreas 

no nosso caso. 

O estado espongioso caracteriza­se pela presenηa de numerosas pequenas 

lacunas microscσpicas na substβncia cinzenta, especialmente na cortex cerebral. 

Na eletromicroscopia estes espaηos parecem corresponder a processos celulares 

distendidos, sejam astrocitαrios, ou mais raramente, segundo Bignami <& Forno

, 

a dendritos. Em nosso caso estruturas vesiculares em algumas cavidades suge­

rem poder tratar­se deste fato. Apresenta­se predileηγo pelas camadas II e IV 

embora possa ser difusa

. Esta alteraηγo nγo ι caracterνsticas de doenηa 

alguma, parecendo traduzir um modo de reaηγo a dist٥rbios circulatσrios, a 

alguns processos inflamatσrios ou degenerativos e a determinadas intoxicaηυes

. 

Foi lhe dado especial realce por Nevin et  a l *

 ao descreverem a "encefalopatia 

espongiforme sub­aguda", entidade semelhante ΰ molιstia de C­J, e cuja etiologia 

atribuνram a dist٥rbios vasculares. Estas alteraηυes podem ser reproduzidas 

experimentalmente em animais com injeηυes intracerebrais de ouabaina M .

Quanto ΰ etiologia, a ausκncia de alteraηυes vasculares diretas do tipo 

hipertensivo ou aterosclerσtico, leva a discutir­se a doenηa dentro de compo­

nentes senis ou degenerativos. Histopatologicamente as molιstias de Alzheimer 

e de Pick sγo facilmente afastadas. Sabe­se hoje que diversas causas (pelagra, 

intoxicaηγo por monσxido de carbono, condiηυes pσs­encefalνticas) podem pro­

vocar manifestaηυes clνnicas e alteraηυes neuropatolσgicas semelhantes ΰ doenηa 

de C­J, este fato levando ΰ d٥vida de tratar­se de uma doenηa ou de uma 

sνndrome. 

A transmissγo da doenηa a chipanzιs por Gibbs e col.

 em 1968 veio trazer 

a hipσtese de sua produηγo por um virus de aηγo lenta. Roos e  c o l .

julgam que há a possibilidade de que outras doenças demenciais, que clinicamente ae assemelham à de C-J, como a moléstia de Alzneimer, possa também ser

transmitida a animais. Doenças como a kuru dos nativos da Nova Guiné, e o

"scrapie" dos ovinos, caracterizam-se pela transmissibilidade por meio de injeções

de órgãos do caso afetado6

»1

" e anatomicamnte exibem degeneração vacuolar

neuronal e gliose1

^; Roos e c o l .l a

, a este propósito, descrevem a transmissão experimental a primatas em 12 casos.

RESUMO 

É apresentado o caso de paciente de 53 anos de idade com quadro de re-baixamento mental e comprometimento piramidal, com evolução progressiva até

mutismo acinético em 6 meses de evolução. Um pneumencefalograma mostrou aumento simétrico do sistema ventricular. Uma biópsia cerebral permitiu

en-contrar alterações neuronais, gliose e estado espongioso que permitiram classi-ficar o caso como de moléstia de Creutzfeldt-Jakob. São discutidos os achados

eletromicroscópicos.

SUMMARY 

Creutzfeldt-Jakob disease: a case report.

The case of a patient 53 years old that had a picture of cortical impairment and pyramidal disfunction, leading in 6 months to acinetic mutism is reported. The

histopathology lead to the diagnostic of Creutzeldt-Jakob disease, with neuronal loss, gliosis and status spongiosus. The electron-microscopic examination showed

that the status spongiosus was due to cellular processes, some having vesicular bodies sugestive of pre-synaptic vesicles.

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