Efeito do pré-tratamento com gabapentina sobre a mioclonia após etomidato: um estudo randômico, duplo-cego e controlado por placebo.

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Efeito

do

pré-tratamento

com

gabapentina

sobre

a

mioclonia

após

etomidato:

um

estudo

randômico,

duplo-cego

e

controlado

por

placebo

Mensure

Yılmaz

C

¸akirgöz

, ˙Ismail

Demirel

,

Esra

Duran

,

Ays

¸e

Belin

Özer

,

Volkan

Hancı

_,

_Ülkü

_Aygen

_Türkmen

_,

_Ahmet

_Aydın

_,

_Ays

_¸ın

_Ersoy

e

Aslıhan

Büyükyıldırım

a_{OkmeydanıTrainingandResearchHospital,DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸o,S¸is¸li,Istambul,Turquia} b_{FıratUniversity,SchoolofMedicine,DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,Elazı˘g,Turquia}

c_{¸ehitS KamilStateHospital,Gaziantep,Turquia}

d_{DokuzEylülUniversity,SchoolofMedicine,DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão, ˙Izmir,Turquia}

Recebidoem13deagostode2014;aceitoem11denovembrode2014 DisponívelnaInternetem5demaiode2016

PALAVRAS-CHAVE

Etomidato;

Doràinjec¸ão;

Mioclonia; Gabapentina

Resumo

Objetivo:Avaliarosefeitosdetrêsdosesdiferentesdegabapentinacomopré-tratamentosobre aincidênciaeagravidadedosmovimentosmioclônicosassociadosàinjec¸ãodeetomidato.

Método: Cempacientes, entre18-60 anos, estadofísico ASA I-II,programados para cirurgia

eletivasobanestesiageral, foramincluídos noestudo.Ospacientesforamrandomicamente divididosemquatrogruposeduashorasantesdaoperac¸ãoreceberamcápsulasoraisde pla-cebo(GrupoP,n=25),400mgdegabapentina(GrupoG400,n=25),800mgdegabapentina (GrupoG800,n=25)e1.200mgdegabapentina(GrupoG1.200,n=25).Osefeitoscolaterais antesdacirurgiaforamregistados.Apóspré-oxigenac¸ãoparaainduc¸ãodaanestesia,etomidate (0,3mg.kg−1_{)foiadministradopor10segundos.Umúnicoanestesista,cegoparaamedicac¸ão}

doestudo,avaliouasedac¸ãoeosmovimentosmioclônicoscomumaescalade0a3.Dois minu-tosapósainduc¸ão,fentanil(2␮gr.kg−1_{)erocurônio(0,8mg.kg}−1_{)foramadministradosparaa}

intubac¸ãotraqueal.

Resultados: Osdadosdemográficosforamsemelhantes.Aincidênciaeagravidadedamioclonia nosgruposG1.200eG800foramsignificativamentemenoresdoquenoGrupoP;aincidência eoníveldesedac¸ãoforamconsideravelmentemaiorescomparadoscomoGrupoPeoGrupo G400. Enquantonão houvediferenc¸a naincidênciademioclonia entreosgrupos Pe G400, agravidadedamioclonianoGrupoG400foimenordoquenogrupoplacebo.Noperíodode duashorasantesdainduc¸ão,nenhumdosefeitoscolateraisrelacionadosàgabapentina,exceto sedac¸ão,foiobservadoemqualquerpaciente.

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:drmensure@gmail.com(M.YılmazC¸akirgöz).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.04.008

Conclusão:O pré-tratamento com 800mg e 1.200mg de gabapentina duas horas antes da operac¸ãoaumentouoníveldesedac¸ãoereduziuaincidênciaeagravidadedosmovimentos mioclônicosassociadosaoetomidato.

©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Etomidate;

Injectionpain;

Myoclonus; Gabapentin

Effectofgabapentinpretreatmentonmyoclonusafteretomidate:arandomized, double-blind,placebo-controlledstudy

Abstract

Aim: Toevaluatetheeffectsofthreedifferentdosesofgabapentinpretreatmentonthe inci-denceandseverityofmyoclonicmovementslinkedtoetomidateinjection.

Method: Onehunderedpatients,between18and60yearsofageandriskcategoryAmerican SocietyofAnesthesiologistsI---II,withplannedelectivesurgeryundergeneralanestheticwere

includedinthestudy.Thepatientswererandomlydividedintofourgroupsand2hbeforethe operationweregivenoralcapsulesofplacebo(GroupP,n=25),400mggabapentin(GroupG400,

n=25),800mggabapentin(GroupG800,n=25)or1200mggabapentin(GroupG1200,n=25). Sideeffectsbeforetheoperationwererecorded.Afterpreoxygenationforanesthesiainduction 0.3mgkg−1_{etomidatewasadministeredfor10s.Asingleanesthetistwithnoknowledgeofthe}

studymedicationevaluatedsedationandmyoclonicmovementsonascalebetween0and3. Twominutesafterinduction,2␮gkg−1_{fentanyland0.8mgkg}−1_{rocuroniumwereadministered}

fortrachealintubation.

Results:Demographicdataweresimilar.IncidenceandseverityofmyoclonusinGroupG1200 andGroupG800weresignificantlylowerthaninGroupP;sedationincidenceandlevelwere appreciablyhighercomparedtoGroupPandGroupG400.Whiletherewasnodifferenceinthe incidenceofmyoclonusbetweenGroupPandGroupG400,theseverityofmyoclonusinGroup G400waslowerthanintheplacebogroup.Inthetwo-hourperiodbeforeinductionotherthan sedationnoneofthesideeffectsrelatedtogabapentinwereobservedinanypatient.

Conclusion: Pretreatmentwith800mgand1200mggabapentin2hbeforetheoperation incre-asedthelevelofsedationandreducedtheincidenceandseverityofmyoclonicmovementsdue toetomidate.

©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Etomidato, um derivado de imidazole, é um agente

hip-nóticopopularescolhidoparapacientescominstabilidade

cardiovasculardevidoaefeitoscolateraiscardiovasculares

mínimos e ao perfil hemodinâmico extremamente

está-vel.Miocloniae dorcausada pelainjec¸ão sãodoisefeitos

colateraisdesagradáveisdainduc¸ãodaanestesiacom

etomi-dato.Acredita-sequemuitosefeitoscolateraisdeetomidato

estejamligadosaosolventepropilenoglicol;portanto,uma

formulac¸ão lipídica foi desenvolvida. Enquanto essa nova

formulac¸ão preveniu a dor à injec¸ão, irritac¸ão venosa e

hemólise, a incidência de mioclonia não foi afetada pelo

solvente.1

Aocorrênciademiocloniaduranteainduc¸ãodaanestesia

com etomidato tem importância clínica em determinados

grupos de pacientes. A mioclonia pode aumentar o risco

de regurgitac¸ão e aspirac¸ão em pacientes com estômago

cheio;podecausarprolapsovítreoempacientescomlesão

abertado globo ocular, pois aumenta apressão

intraocu-lar e pode causar problemas em pacientes com reservas

cardiovasculareslimitadasdecorrentesdomaiorconsumode

oxigêniopelomiocárdioduranteamioclonia.2_{Além disso,}

observou-sequeamiocloniaéresponsávelporataques

hipo-xêmicosdurantearespirac¸ãoespontâneaquandoetomidato

é administrado para sedac¸ão.2,3 _{Apesar da variedade de}

medicamentos que reduzam a incidência e gravidade dos

movimentos mioclônicos após a administrac¸ão de

etomi-dato,omecanismonãoestáclaro.Doenickeetal.relataram

que a mioclonia após tratamento com etomidato era um

fenômenodedesinibic¸ão subcortical,semelhanteao

fenô-menodaspernasinquietasduranteosonohumanonormal,

enãoerageradoporumfocoepiléptico.1,4

Agabapentina,produzidaem1993comoumtratamento

paraepilepsiaparcialcrônica,éumanovagerac¸ãode

anti-epilépticoscompropriedadesantinociceptivas,analgésicas

eanti-hiperalgésicas. O usomais comumdegabapentina,

excetoepilepsia,é para ador neuropática.5 _Gabapentina

eseusanálogostambémforameficazes notratamentode

distúrbiosdomovimento,comomovimentosperiódicosdas

pernasduranteosono,síndromedaspernasinquietas,

estudosclínicosqueavaliaramopapelempotencialde

gaba-pentinanopré-operatórioparaumavariedadedeobjetivos

forampublicados.5 _{Noentanto, embora a mioclonia}

rela-cionadaaoetomidato tenhafisiopatologia eresultados no

EEGsemelhantesaosdasíndromedaspernasinquietasque

foitratadacomsucessopelagabapentina,estudossobreo

efeitodegabapentinanamiocloniaassociadaaoetomidato

nãoforamencontrados.Ahipótesedesteestudoéqueo

pré--tratamentocomtrêsdosesdiferentesdegabapentinapor

viaoral reduziráaincidênciae gravidadedos movimentos

mioclônicosassociadosaoetomidatodeformadependente

dadose.

Para testar essa hipótese, o objetivo foi concluir um

estudoprospectivo,randomizado,duplo-cegoecontrolado

porplaceboparapesquisarosefeitosdopré-tratamentocom

três dosesdiferentes degabapentina porvia oral sobrea

incidênciaeagravidadedosmovimentosmioclônicos

asso-ciadosaoetomidato.

Método

Esteestudo foiconduzidoapós aaprovac¸ãodoComitêde

Éticaem PesquisaFarmacêuticadaFaculdade deMedicina

daUniversidadeFirat(Coordenador: Prof. Mehmet

Tokde-mir, datadode 12-07-2012, decisão n◦ _{07) entre julhode}

2012edezembrode2012,nassalasdecirurgiadoHospital

deEnsinoePesquisaOkmeydanidaFaculdadedeMedicina

daUniversidadeFirateapósospacientesassinaremos

ter-mosde consentimento informado. Cem pacientes,estado

físicoASA I-II, deacordocom aclassificac¸ãodaSociedade

AmericanadeAnestesiologistas(ASA),entre18-60anos,

pro-gramadospara intervenc¸ão cirúrgicaeletivasob anestesia

geral,foramincluídos.

Foramexcluídosospacientescomviasaéreas

considera-dasdifíceis,doenc¸acardíaca,diabetesmelittus,históriade

doenc¸aneuromuscular,doenc¸arenal,insuficiênciahepática,

DPOC e asma, hérnia de hiato e refluxo

gastroesofá-gico sintomático, disfunc¸ão gastrointestinal que afetasse

aabsorc¸ão detratamentos orais, história dereac¸ão

alér-gica aos medicamentos do estudo, gravidez, período de

amamentac¸ão,dependênciadedrogasouálcoolecom

his-tóriadeusocrônicodeopiáceos,antidepressivostricíclicos,

anticonvulsivantebenzodiazepínico,clonidina,

betabloque-ador,esteroidestópicose/ousistêmicos.

Nenhumpacienterecebeumedicac¸ãopré-anestésica.Os

pacientesforamdistribuídos aleatoriamente,pormeiode

umatabela denúmerosrandômicosgeradospor

computa-doredesignadosparaumdosquatrogruposdetratamento:

Grupo P recebeu placebo por via oral (VO); Grupo G400

recebeugabapentina400mgVO;GrupoG800recebeu

gaba-pentina 800mg VO; Grupo G1.200, recebeu gabapentina

1.200mg VO. As cápsulas com o medicamento do estudo

foramcolocadas em envelopes numerados com duas

cáp-sulas de placebo (Grupo P), uma cápsula de 400mg de

gabapentinaeumacápsuladeplacebo(GrupoG400),duas

cápsulas de400mg degabapentina (Grupo G800) ouduas

cápsulas600mgdegabapentina(GrupoG1.200).Duashoras

antes da operac¸ão, os medicamentos em estudo foram

administrados com umapequena quantidadede água por

um anestesiologista não incluído no estudo. Os

medica-mentos do estudo foram preparados pela farmácia para

manter ascondic¸õesdeduplo-cegoe umcódigo numérico

apropriadofoiatribuído.Ospacientese oanestesiologista

responsável pelomanejoe pelacoletadedadosdos

paci-enteseramcegados paraaalocac¸ãodos grupos.Antes de

seremencaminhados àsala decirurgia,osefeitos

colate-raisemdesenvolvimentonospacientes,taiscomonáusea,

vômito,tontura,dordecabec¸a,confusão,fraqueza,fadiga,

nistagmo,erupc¸ãocutânea,sonolência,edema periférico,

distúrbiosdavisãoetc.,foramavaliadoseregistrados por

umanestesiologistacegadoparaosconteúdosdos

medica-mentosdoestudoenãoincluídonoestudo.

Após a transferência dos pacientes para a mesa de

operac¸ão,apré-oxigenac¸ãofoiiniciadacomaadministrac¸ão

de 6Lmin-1 _{de oxigênio via máscara e pressão}

arte-rial nãoinvasiva, eletrocardiograma, oxímetro depulso e

monitorac¸ãoforamaplicados.Oacessovenosofoi

estabele-cidonodorsodamãoesquerdacomumacânuladeinfusão

20G e soluc¸ão de NaCl a 0,9% foi iniciada. Após a

pré--oxigenac¸ão,0,3mgkg-1_{deetomidatofoiadministradopor}

10segundos(s)paraainduc¸ãoanestésica.Apósaperdado

reflexociliarnainduc¸ão,opacienterecebeu100%O2

manu-almentecommáscarafácilatéqueafrac¸ãodeCO2expirado

(ETCO2)atingiu 35-40mmHg.Doisminutos apósa induc¸ão,

fentanil (2␮gkg−1_{) e rocurônio (0,8mgkg}−1_{) foram}

admi-nistrados para a intubac¸ão traqueal. Após a intubac¸ão, a

anestesia foi mantidacom 30% deoxigênio, 70% deóxido

nitrosoe2%desevoflurano.

Sedac¸ão e movimentos mioclônicos foram avaliados e

registradoscomumaescalade0-3porumanestesiologista

cegadoparaamedicac¸ãoemestudo.Aavaliac¸ãodasedac¸ão

foiconcluídaantesdeainduc¸ãocometomidatoseriniciada;

oníveldesedac¸ãofoiavaliadocomo0=nenhum/acordado

(alerta),1=leve(sonolento,masrespondequandochamado

pelonomeemtomdevoznormal),2=moderado(responde

aocomandodevozemtomaltoe/ouarepetidoscomando)

e3=profundo(respondeàpicadaleveousacudidela).2_Os

movimentosmioclônicosforamavaliadosnosegundominuto

apósainduc¸ão;agravidadedamiocloniafoiavaliadacomoa

seguir:0=semmioclonia,1=mioclonialeve(levecontrac¸ão

dafacee/oudasextremidadesdistaissuperiorese/ou

infe-riores),2=miocloniamoderada(movimentosnítidosdaface

e/ouextremidades)e3=miocloniagrave(movimentosdas

extremidadesetronco).7

Frequênciacardíaca(FC),pressãoarterialmédia(PAM)e

saturac¸ãoperiféricadeoxigênioforamregistradasantesda

induc¸ão(valoresbasais),imediatamenteantesdaintubac¸ão

eno1◦_,3◦ _e5◦ _{minutosapósaintubac¸ãotraqueal.Nofim}

doperíododeestudo,omanejodaanestesiafoitransferido

paraaequipedeanestesiaresponsávelpelocentrocirúrgico

ecientedosmedicamentosadministradosaospacientes.

Análiseestatística

OprogramaSPSS16.0foiusado.Osdadoscontínuosforam

avaliadospormeiodeestatísticadescritiva(média,

medi-ana, desvio padrão, min-max). Para avaliac¸ão dos dados

normalmentedistribuídosentreosgrupos (idade,IMC,FC,

PAM),otestedevariânciasimples(Anova)eotesteHSDde

Tukey(paraanáliseposthoc)foramusados.Paraosdados

categóricosusamosotestedoqui-quadradodePearsoneo

Tabela1 Característicasdemográficasdospacientes

GrupoP(n=25) GrupoG400(n=25) GrupoG800(n=25) GrupoG1.200(n=25) Idade(anos) 35,5±12,4 34,9±6,2 36,1±9,4 35,8±12,4

IMC(kg.m-2_{) 24,0±3,6 23,8±3,0 23,9±4,8 23,6±3,3}

Sexo(masculino/feminino) 13/12 12/13 14/11 12/13 EstadofísicoASA(I/II) 11/14 12/13 13/12 14/11

Dadosapresentadosemnúmerodepacientesoumédia±desviopadrão.ASA:SociedadeAmericanadeAnestesiologistas.

Tabela2 Númerodepacientes(%)egravidadedamiocloniaapósainjec¸ãodeetomidato

GrupoP(n=25) GrupoG400(n=25) GrupoG800(n=25) GrupoG1.200(n=25) p

Gravidadedamioclonia 0,006a

Nenhuma(0) 6(24) 11(44) 18(72)f ₁₇₍₆₈₎f

Leve(1) 7(28) 8(32) 2(8)f ₃₍₁₂₎f

Moderada(2) 8(32) 6(24) 5(20) 5(20)

Grave(3) 4(16) 0(0) 0(0) 0(0)

Mioclonia(%) 19(76) 14(56) 7(28)d,e ₈₍₃₂₎d _0,002b

Medianasdegravidadeda mioclonia(min-max) (0-3)

1(0---3) 1(0---2)g _0(0---2)g _0(0---2)g _0,002c

Riscorelativo(IC95%) 1,36(0,9-2,0) 2,7(1,39-5,28) 2,38(1,29-4,38)

GrupoP,placebo;GrupoG400,gabapentina400mg;GrupoG800,gabapentina800mg;GrupoG1.200,gabapentina1.200mg.

a _{TesteexatodeFisher.} b _{Testedoqui-quadrado.}

c _{TestedeKruskal-Wallis.Comparac¸õesdeincidênciademioclonia.} d _{p<0,01comparadocomoGrupoP.}

e _{p<0,05comparadocomoGrupoG400.Comparac¸õesdosníveisdegravidadedamioclonia.} f _{p<0,02comparadocomoGrupoP.Comparac¸õesdasmedianasdegravidadedamioclonia.} g _{p<0,05comparadocomoGrupoP.}

deumacélulaéinferiora5).OstestesdeMannWhitneyede

KruskalWallisforamusadosparacomparac¸ãodedadosnão

distribuídos normalmente. A significância foi aceita como

p<0,05. No grupo placebo, a incidência de mioclonia foi

cercade70%,assumindo␣=0,05e1−ˇ=0,80ecomuma

reduc¸ãomédiaprevistade40%daincidênciademioclonia.8

Para o estudo,pelo menos22 pacienteseramnecessários

emcada grupo.Apartirdessesdados,25pacientesforam

incluídosemcadagrupodoestudo.

Resultados

Em relac¸ão aos dadosdemográficos, nãohouve diferenc¸a

estatísticasignificativaentreosgrupos(p>0,05)(tabela1).

Noperíododeduashorasantesdainduc¸ão,alémdesedac¸ão,

nenhumdos efeitos colaterais relacionadosà gabapentina

foiobservadoemqualquerpaciente.

Houve umadiferenc¸asignificativana incidência,

gravi-dadeenosvaloresdasmedianasdemiocloniaassociadasao

etomidatoentreosgrupos(p=0,002qui-quadrado,p=0,006

teste exato de Fisher, p = 0,002 Kruskal Wallis,

respecti-vamente).Osníveis degravidadedamioclonia nosgrupos

G1.200 e G800 foram significativamente menores do que

no Grupo P (p=0,006, p=0,003 teste exato de Fisher).

A incidência de mioclonia nos grupos G1.200 e G800 foi

significativamente menor do que no Grupo P (p=0,001,

p=0,002 qui-quadrado),e noGrupo G800a incidência foi

significativamentemenordoquenoGrupo G400(p=0,045

qui-quadrado).Emcomparac¸ãocomogrupoplacebo,houve

2,71 vezes menos mioclonia no Grupo G800 e 2,38 vezes

menosmioclonianoGrupoG1.200(tabela2).

Asfrequências,intensidadese medianasdos valoresde

sedac¸ãoentreosgrupos foramsignificativamente

diferen-tes(p<0,01).Afrequênciaeaintensidadedasedac¸ão no

período perioperatório dos grupos G1.200 e G800 foram

significativamente maiores do que nos grupos P e G400

(p=0,001, p=0,001, p=0,04, p=0,021, respectivamente)

(tabela 3). Em comparac¸ão com o grupo placebo,os

gru-pos G800 e G1.200 apresentaram 4,76 e 5,26 vezes mais

sedac¸ão,respectivamente(tabela2).

Apressãoarterialmédiaeafrequênciacardíacaforam

semelhantes entre os grupos em todos os tempos de

mensurac¸ão.Bradicardiaouhipotensãoarterialnãoforam

observadas.Asaturac¸ãoperiféricade oxigênionosquatro

grupos durante o períodode estudo ficou ≥97% e nãofoi

observadadiferenc¸asignificativaentreosgrupos.

Discussão

Nesteestudo,enquanto800mge1.200mgdegabapentina

duashorasantesdaoperac¸ãoreduziramafrequênciae

gra-vidade dos movimentos mioclônicos associados à induc¸ão

anestésicacometomidato,tambémobservamosque

Tabela3 Comparac¸ãodafrequênciaeintensidadedesedac¸ãoentreosquatrogrupos

GrupoP(n=25) GrupoG400(n=25) GrupoG800(n=25) GrupoG1.200(n=25) p

Sedac¸ãon(%) 3(12) 6(24) 14(56)c,d ₁₆₍₆₄₎c,d _<0,001a Medianasdosescores

desedac¸ão(0-3)

0(0-1) 0(0-1) 1(0-1)c,d _1(0-1)c,d _<0,001b

Riscorelativode sedac¸ão(IC95%)em comparac¸ãocomo GrupoP

0,5(0,14-1,78) 0,21(0,7-0,66) 0,19(0,06-0,56)

GrupoP,grupoplacebo;GrupoG400,400mgdegabapentina;GrupoG800,800mgdegabapentina;GrupoG1.200,1.200mgde gabapen-tina.

Frequênciadesedac¸ão.

a_{Testedoqui-quadradop<0,001.}

Intensidadedesedac¸ãoentreosquatrogrupos

b _{TesteexatodeFisher/testedeKruskalWallisp<0,001.} c _{p<0,002comparadocomoGrupoP.}

d _{p<0,05comparadocomoGrupoG400.}

A prevenc¸ão de mioclonia relacionada ao etomidato

é clinicamente importante. Etomidato é frequentemente

usado por permitir a recuperac¸ão precoce e

hemodinâ-micaestável em intervenc¸ões querequerem anestesiade

curtoprazo,comoacardioversãoeletiva.7_{Naausênciade}

agentesbloqueadoresneuromuscularesquandousadopara

a induc¸ão, mioclonia é observada em 50-80% dos

pacien-tessemmedicac¸ãoprévia,enquantoaincidência relatada

é de 20-45% quando usado para sedac¸ão de pacientes.1,9

Oscasosrelatadossãoemsuamaioriaeventosmioclônicos

levesdecurtadurac¸ãooutremores.Noentanto,alguns

paci-entesapresentameventosmioclônicoscaracterizadoscomo

graves,descritos como rigidezgeneralizadae rigidezcom

durac¸ãodeváriosminutos.Alémdisso,duranteamioclonia

oseletrodosdoECGsãodeslocados equedasdasaturac¸ão

de oxigênio são frequentemente registradas na oximetria

de pulso. Nessa situac¸ão, deve-se notar que os eventos

mioclônicos podem ser grandes o suficiente para atrasar

aavaliac¸ão domonitoramentoeo sucessodaintervenc¸ão

nos pacientes.3 _{Contudo, especialmente em intervenc¸ões}

de curta durac¸ão, a medicac¸ão prescrita para prevenir

amiocloniaassociadaaoetomidatonãodeveatrapalhara

hemodinâmicapositiva e as propriedades de recuperac¸ão

precoce do etomidato.2 _{Em nosso estudo, com as doses}

usadas de gabapentina nenhum efeito na respirac¸ão ou

naconsciênciaapósaintervenc¸ãoeraesperado;portanto,

neste estudo não mantivemos registro do período

pós--operatório.

Emnossoestudo,semelhantementeaestudosanteriores,

atividade mioclônica foi observada em 76% dos

pacien-tes do grupo placebo. Sabe-se que em mais da metade

dos casos a mioclonia devida ao etomidato inicia após o

primeiro minuto,1 _{então o período de observac¸ão neste}

estudofoifixadaemdoisminutos.Paradenotaradiferenc¸a

entre os movimentos de retrac¸ão de mão-brac¸o devido

à dor durante a injec¸ão de etomidato e à mioclonia, os

movimentosduranteaadministrac¸ãointravenosade

etomi-dato foram consideradoscomo dor causada pela injec¸ão,

enquantoosmovimentosnosegundominutoapósotérmino

totaldainjec¸ãoforamconsideradoscomomioclonia.

Estu-dosanterioresrelataramqueainjec¸ãolenta,comumefeito

semelhante à dose preparatória de etomidato, reduziu a

incidênciademioclonia.1_{Nesteestudo,etomidatofoi}

inje-tado por10s. Acreditamosque issonos permitiucaptara

taxarealdemioclonia.

Omecanismoneurológicodaatividademioclônica após

etomidato não está claro e uma das possibilidades é que

podeserumaformadeatividadeconvulsiva.Outrateoriaé

queasuacausainicialpodeserdevidaadiferenc¸asnofluxo

sanguíneocerebrallocalounasafinidadesassincrônicasno

CNSdoreceptordeetomidato,juntamentecomuma

possí-veldesinibic¸ãosubcorticaldesenvolvidadevidoàsupressão

rápidadainibic¸ão corticalassociadaàsdosesanteriorese

maisbaixasquedeprimemoscircuitosexcitatóriosdevias

inibitórias.1,10_{ArupturadeneurôniosGABAfazasvias}

relaci-onadasaocontroledomúsculoesqueléticomaissensíveisàs

transmissõesnervosasespontâneas,oquecausa

movimen-tosmuscularesmioclônicos.7_Choietal.11_{mostraramquea}

medicac¸ãopré-anestésicacomrocurôniobloqueoua

trans-missãodajunc¸ãoneuromuscularedefinitivamentereduziu

amiocloniadevidaaoetomidato.

Estruturalmente como anticonvulsivante análogo do

GABA, após seu uso para síndromes de dor neuropática,

gabapentinacomec¸ou aserusadacomsucessoparatratar

asíndromedaspernasinquietas(SPI)nadécadade1990.12

Aevidênciaexperimentaldeestudosatéomomentoindica

um papel de desinibic¸ão na patogênese da SPI em níveis

supraespinhais.6 _{Em um estudo de eletroencefalograma}

(EEG)conduzidoporDoenickeetal.,1 _{atividadeepiléptica}

nãofoi encontradanoEEG, pois amioclonia associada ao

etomidato,semelhanteàSPI,estáassociadaàdesinibic¸ão

subcortical e os autores relataram que a administrac¸ão

deetomidato emdoses baixasreduziuamioclonia, o que

apoiaateoriadedesinibic¸ãosubcortical.Alémdisso,apósa

pré-medicac¸ãocombenzodiazepinaseopiáceos,com

efei-toslimitantesconhecidossobreasestruturassubcorticais,

areduc¸ãodamiocloniaassociadaaoetomidatocorroboraa

teoriadedesinibic¸ãodasestruturassubcorticais.1,4_Embora

o mecanismo eficaz de gabapentina não seja totalmente

conhecido,sabe-sequeaumentaalibertac¸ãonãosináptica

deGABAeasíntesedeestruturasgliaisemtodoocérebrode

paraassubunidades␣2␦doscanaisdecálciodependentes

devoltagem,areduc¸ãodaliberac¸ãodeneurotransmissores

demonoamina,ainibic¸ãodoscanaisdesódiodependentes

de voltagem e o aumento da concentrac¸ão deserotonina

estãoentreosoutrosefeitoscomprovadosdagabapentina.13

Nesteestudo,enquantoaincidênciademioclonianogrupo

Pfoide76%,essaincidênciacaiupara28%e32%nosgrupos

G800eG1.200,respectivamente.Nosgrupos,aincidência

totaldemioclonia moderadae gravefoide48%noGrupo

P, 24% no Grupo G400 e 20% nos grupos G800 e G1.200.

Apósapré-medicac¸ãocomgabapentina,areduc¸ãoda

gra-vidadee dafrequênciademioclonia devidoao etomidato

apoiaclaramenteareduc¸ãodadesinibic¸ãosubcortical,pois

a gabapentina, similar aos opiáceos e benzodiazepínicos,

aumentaainibic¸ãodeGABAem todoocérebro, incluindo

asestruturassubcorticais.

Gabapentinaéummedicamentocombaixaincidênciade

efeitoscolateraisepoucainterac¸ãocomoutros

medicamen-tos que sejam bem tolerados. A mioclonia nãoepiléptica

focal e multifocalestá entreos efeitos colaterais do

tra-tamento em longoprazo com gabapentina e pregabalina,

taiscomo epilepsia,dor neuropática e síndrome das

per-nas inquietas, embora a incidência seja menor do que a

deoutros anticonvulsivantes.13 _{Recentemente, estudosde}

casooudepequenassériesdepacientesrelataram

mioclo-nia relacionadaao uso degabapentina (GBP).Em estudos

de caso disponíveis, há relatos frequentes de quadro

clí-nicode mioclonia algunsdiasapós o aumentodadose de

gabapentinaapartirdedoseestávelemcasoscomhistória

neurológica grave e/ou doenc¸a sistêmica e administrac¸ão

de politerapia, os quais se resolvem rapidamente dentro

de dias após a descontinuac¸ão. Em estudos de pré-venda

com 1.486 pacientesem uso de gabapentina para

epilep-sia, a taxa relatada de mioclonia foi de 0,1%.14 _Asconap

etal.,aocontrário,relataramqueataxademiocloniafoi

de12,5%em 104pacientesquerecebiamtratamento com

gabapentina. Essa alta incidência pode ser parcialmente

explicadapeloquestionamentoespecíficodesituac¸ões

mio-clônicas. Napopulac¸ão depacientes,a insuficiência renal

em fase terminal que interfere com osmedicamentos de

excrec¸ãorenal,aencefalopatiaestáticacrônica,oretardo

mentalouodanocerebraldifusopodemserfatoresderisco

paramiocloniadevidoàgabapentina.Essarelac¸ãoé

conhe-cidaapartirdodesenvolvimentodecoreoatetoseeoutros

distúrbios domovimento durante o usode gabapentina e

outros medicamentos antiepilépticos. O papel de outros

possíveisfatoresderisco,comopoliterapiaecrises

refratá-rias,aindanãofoiesclarecido.14_{Omecanismoantiepiléptico}

eficaz de gabapentina, semelhante ao seu mecanismo de

induc¸ãodemioclonia,nãoestátotalmentecompreendido.

Acredita-seque a mioclonia associadaà gabapentina seja

formada no sistema neurotransmissor serotonérgico

asso-ciado àmioclonia.15 _{Além disso, umefeito antimioclônico}

dependente da dose de gabapentina foi descoberto em

modelosanimaispós-hipóxicos.16_{Paracompreendermelhor}

a relac¸ão entre gabapentina e mioclonia, sãonecessários

estudosmaisavanc¸adosdapatofisiologiadamiocloniaedo

mecanismoeficazdegabapentina.

No período perioperatório, os efeitos colaterais mais

comumenterelatadosdaadministrac¸ãodegabapentinaem

doseúnica ouem curtoprazosãotonturas(16%),sedac¸ão

(23%),náusea/ânsia/vômito(19-25%),sonolência,retenc¸ão

urinária e tontura.6 _{Estudos da administrac¸ão de}

gaba-pentinano pré-operatório para avaliar a presenc¸a de um

efeitosedativonoperíodopré-operatórioapresentam

resul-tadosmistos.Naliteratura,paraumavariedadedetiposde

cirurgia,600 ou1.200mgdegabapentinanoperíodo

peri-operatório1-2hapósaadministrac¸ãoem númerolimitado

deestudosqueavaliam onível desedac¸ão,17---20 _enquanto

algunsnãorelatamdiferenc¸aestatísticanoníveldesedac¸ão

entreosgruposplaceboegabapentina.Clarkeetal.,21 _em

umestudoqueavaliouoefeitodegabapentina(1.200mg)

2h antes da operac¸ão sobre osníveis de alta ansiedade,

relataramumníveldesedac¸ãosignificativonogrupo

gaba-pentinaemcomparac¸ãocomogrupoplacebo.Alémdisso,

relatou-sequepregabalina,umanálogoestruturalda

gaba-pentina, aumenta a sedac¸ão de modo dose-dependente

no período pré-operatório.22,23 _{Neste estudo, no período}

de duas horas antes da operac¸ão, semelhante a estudos

anteriores,17---21_{efeitoscolateraisassociadosàgabapentina,}

taiscomonáuseaevômito,tontura,vertigem,sonolência,

edema periférico e dor de cabec¸a ou os distúrbios

visu-ais, nãoforam observados. Comparando a frequência e a

intensidadedasedac¸ãonosgruposnopré-operatório,uma

frequênciaeintensidadedefinidasdesedac¸ãoforam

iden-tificadasno Grupo G800 e Grupo G1.200 em comparac¸ão

com o Grupo placebo G400 (p=0,001, p=0,001, p=0,04,

p=0,021respectivamente).Osresultadosdesteestudosão

semelhantesaosdeClarkeetal.,21_{nosquaisoaumentoda}

doseaumentaosníveisdesedac¸ão.

Emnossoestudo,aprincipallimitac¸ãoéqueogrupode

pacienteseramaisjoveme maissaudável doqueogrupo

depacientesnosquaisetomidatoéadministradocommais

frequêncianapráticaclínica.Generalizac¸õesnãodevemser

feitasapartirdesteestudoparapacientesdealtoriscoe/ou

geriátricos que usam antidepressivos, medicamentos

hip-nóticos ou anti-hipertensivos, incluindo gabapentina, que

podemapresentar aumentodasensibilidadeà medicac¸ão.

Parapesquisassemelhantesfuturas,estudosmaisavanc¸ados

são necessários para identificar a dose ideal para esses

tiposdepacientesepossíveisefeitoscolaterais.Noperíodo

anterior à cirurgia, as preocupac¸ões relacionadas com a

anestesiaeacirurgiasãoconhecidasporcausaransiedade

em 60-80% dos pacientes.24,25 _{O estresse e a ansiedade}

sãoamplamentereconhecidosporretardaroesvaziamento

gástrico.26 _{Como se acredita que a absorc¸ão de}

medica-mentos administrados oralmente e os valores de pico da

concentrac¸ão plasmática são afetados pela ansiedade,27

outra limitac¸ão nosso estudo foi que a padronizac¸ão dos

níveisbasaisdeansiedadedospacienteseosníveisséricos

degabapentinanãoforamexaminados.

Em conclusão, neste estudo, a administrac¸ão oral de

800mg e 1.200mg de gabapentina duas horas antes da

operac¸ãoreduziuafrequênciaeagravidadedosmovimentos

mioclônicosduranteainduc¸ãodaanestesiacometomidatoe

aumentouoníveldesedac¸ãoantesdaoperac¸ão.Concluímos

queadoseeficazmaisbaixadegabapentina,800mg,deve

serconsideradaparaevitar miocloniaassociada ao

etomi-dato.Contudo,aspropriedadessedativasdegabapentinae

apossibilidadederetardararecuperac¸ãonopós-operatório

emcasosdecirurgiaambulatorialeletivadevemser

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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