Recomendações para o tratamento da dependência de nicotina : evidências para a implantação de consultas de cessação tabágica no Serviço Nacional de Saúde

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Recomendações para o tratamento

da dependência de nicotina: evidências

para a implantação de consultas de cessação

tabágica no Serviço Nacional de Saúde

CARINA FERREIRA BORGES

Ao lançar, em 1996, algumas iniciativas a nível comunitário que visam conduzir a uma redução do impacto do tabaco em termos de saúde pública e dos seus efeitos sobre os cidadãos europeus, a Comunidade Europeia privilegiou três grupos específicos: os jovens, os fumadores que querem parar de fumar e os não fumadores. A redução da mortalidade e da morbilidade nestes grupos, devido ao tabaco, constitui actualmente um desafio para os profissionais de saúde em geral, desafio este que muitas vezes não é encarado por falta de informação/formação destes profissionais acerca das metodologias actualmente disponíveis para a cessação tabá-gica e da efectividade da sua aplicação.

Este artigo procurará, em primeiro lugar, contextualizar e caracterizar a dependência de nicotina, bem como alertar os profissionais de saúde para a existência de intervenções efectivas e para a necessidade de as colocar em prática, sendo o papel destes profissionais essencial nesta área. Serão ainda revistas algumas evidências da prática clínica médica ligada à cessação tabágica e definidas algumas directrizes em termos de padrão de actuação nas consultas, procurando estabelecer actuações o mais efectivas possí-veis. Estas recomendações serão apresentadas no final do artigo.

Introdução

Se fosse possível evitar que a população dos países desenvolvidos começasse a fumar hoje, de forma que os fumadores constituíssem a população total fuma-dora, o tabaco seria ainda o responsável por um quarto de bilião de mortes prematuras entre os fuma-dores actuais (Peto et al., 1992). Fumar resulta na perda de cerca de 9 anos de vida por pessoa. Esta epidemia é sustentada pelo uso do tabaco, que, por sua vez, é sustentado pela natureza aditiva da nicotina (Benowitz, 1996).

A natureza da adição à nicotina é desconhecida para muitos especialistas da saúde, sendo ainda para mui-tos médicos difícil de considerar o uso do tabaco e a dependência da nicotina como uma doença. Contudo, a dependência de nicotina está classificada como uma doença de acordo com a Classificação Interna-cional das Doenças da Organização Mundial da Saúde (CID 10, código F 17.2) (WHO, 1992) e com o Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação de Psiquiatria Americana (DSM-IV) (APA, 1994), devendo por isso ser diagnosticada e tratada enquanto tal. Existem muitas similaridades entre a adição à cocaína e a dependência de nicotina. A nicotina afecta o estado de humor e a

perfor-mance, reduzindo a fome e acelerando o

metabo-lismo do corpo. Também à semelhança de outras drogas, a exposição repetida à nicotina provoca neuroadaptação (Balfour e Fagerstrom, 1996), sendo a síndroma de abstinência caracterizada por Carina Ferreira Borges é addiction counsellor, psicopedagoga,

pós--graduada em Promoção e Protecção da Saúde, directora do centro de tratamento Gabinete de Dependência Química e Outras Adi-ções, G. D. Q., L.da_{, coordenadora do curso de formação em}

aconselhamento em dependência química, G. D. Q., L.da_{, e}

presi-dente da associação Centro de Apoio ao Tratamento e Recuperação (C. A. T. R.), IPSS.

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sintomas típicos de abstinência de outras drogas aditivas, como irritabilidade, dificuldade de concen-tração, ansiedade, fome, ganho de peso, perturba-ções do sono, craving, etc.

Por tais razões, parece importante não só diagnosti-car a dependência de nicotina, como também tratá-la de forma adequada. Estudos recentes parecem demonstrar que existe uma multiplicidade de trata-mentos efectivos que podem duplicar ou até triplicar as taxas de abstinência a longo prazo, que alguns são mais apropriados para serem utilizados na prestação de cuidados primários de saúde, que outros apresentam uma melhor relação custo-eficá-cia e que a sua utilização e impacto podem ser melhorados com políticas de saúde (Fiore et al., 2000).

Pesquisas levadas a cabo em Inglaterra sugerem que a implantação de intervenções para cessação tabágica traduzir-se-iam num custo-efectividade de £212 a £873 por ano de vida ganho, sendo estas estimativas muito favoráveis, já que, num relatório internacional, os custos médios encontrados em cerca de 310 inter-venções médicas foram de £17 000 por ano de vida ganho (Parrot et al., 1998).

Desta forma, pretende-se com este artigo avaliar, com base em evidências científicas, a validade das inter-venções existentes para o tratamento da dependência de nicotina, elaborando algumas recomendações em relação à implantação ou não deste tipo de interven-ção no Serviço Nacional de Saúde e dos moldes em que poderá ser realizada.

1. A necessidade de uma intervenção

Introdução

O consumo de tabaco constitui uma das principais causas de morbilidade e de mortalidade na Comuni-dade Europeia, constituindo um factor essencial na origem de cerca de 30% dos cancros e uma das prin-cipais causas de doenças cárdio-vasculares e de mui-tas doenças respiratórias.

Todos os anos morrem na Comunidade meio milhão de pessoas devido ao consumo do tabaco, prevendo--se a continuação do aumento da taxa de mortalidade neste novo século. Segundo as estatísticas da Organi-zação Mundial de Saúde e do Centro Internacional de Investigação sobre o Cancro, a morte provocada pelo tabaco continuará a ser o principal tipo de morte evitável na Comunidade (Comissão das Comunida-des Europeias, 1999).

No relatório da Comissão das Comunidades Euro-peias sobre «progressos verificados no domínio da protecção da saúde pública contra os efeitos nocivos

do consumo de tabaco», de 8 de Setembro de 1999, ao Conselho Europeu pode ler-se:

«10. Existem três grupos específicos que beneficiam do trabalho da Comissão neste domínio (acção a nível comunitário): os jovens, os fumadores que querem deixar de fumar e os não fumadores [...] 12. Muitos fumadores anseiam por deixarem de fumar não só para pouparem dinheiro, mas também por razões de saúde [...] 13. A longo prazo, os bene-fícios podem ser ainda maiores. O abandono do con-sumo do tabaco reduz o risco de cancro dos pulmões. Dez anos depois de se deixar de fumar, esse risco foi reduzido entre 30% e 50%, por comparação com alguém que continuou a fumar. Deixar de fumar reduz igualmente o risco de doenças cardíacas cróni-cas (CHD) para os homens e mulheres de todas as idades. Um ano depois, o risco de mortalidade devido ao CHD foi reduzido para metade, sendo necessários quinze anos sem fumar para que este risco seja idêntico ao que afecta os que nunca fuma-ram. As pessoas que deixaram de fumar antes dos 35 anos de idade têm uma esperança de vida idêntica à dos não fumadores. Para os que abandonaram mais tarde, o risco situa-se entre o dos fumadores e o dos não fumadores. Estes dados estatísticos demonstram a necessidade de desenvolvermos todos os esforços ao nosso alcance para ajudarmos os fumadores que desejam deixar de fumar» (Comissão das Comunida-des Europeias, 1999).

Apesar da alta prevalência do uso de tabaco e de todas as informações de que dispomos actualmente acerca dos benefícios de parar de fumar, a resposta, quer dos médicos, quer do sistema de prestação de cuidados de saúde, parece ficar muito aquém daquilo que é sentido como necessidade e que pode ser feito. Mais do que isto, o tratamento é normalmente ofere-cido aos indivíduos que já sofrem de doenças asso-ciadas ao consumo de tabaco.

«Despite high, sustained tobacco use prevalence, the response of both clinicians and the U. S. health care delivery system is disappointing. Studies show that most smokers present at primary care settings, and they are not offered effective assistance in quitting» (Fiore et al., 2000).

«A 1995 HEA survey entitled Health in England found that about 29% of smokers who had seen their GP in the previous year said they had been given advice on smoking. Even if this figure is an underestimate, there is a great opportunity for improvement. In a 1996 HEA survey only 39% of pregnant smokers said they had received advice about smoking» (Raw, McNeill e West, 1998).

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Para o U. S. Department of Health and Human Services, o facto de o fumador não conseguir parar de fumar, por um lado, e a relutância de os médicos in-tervirem nesta problemática, por outro, devem-se a muitos factores. Entre esses factores salienta-se a ausência de dados e informações sobre tratamentos que sejam eficazes e ainda o próprio insucesso vivido pelo médico que não tinha sequer recebido uma for-mação nem o apoio necessário para tratar a dependên-cia do tabaco de forma apropriada (Fiore et al., 2000). Para a OMS Europa, o tratamento e ajuda a fumado-res que pretendam parar de fumar é algo que ainda não está disponível para todos. Na Europa este trata-mento não se encontra integrado no sistema de saúde (WHO, 1999), embora alguns países já tenham ini-ciado algum trabalho no sentido da sua implantação, encontrando-se já definidas, para implantação nos cuidados primários de saúde em Inglaterra, as respec-tivas directrizes e recomendações (Raw, McNeill e West, 2000).

De forma a ultrapassar as dificuldades sentidas, a OMS recomendou uma série de prioridades e méto-dos para a implantação de tratamento para a depen-dência de nicotina no mundo inteiro.

«Effective treatment for tobacco addiction, also called tobacco dependence, is a significant compo-nent of an overall tobacco control strategy to reduce exposure to tobacco worldwide. Through effective treatment for tobacco dependence, millions of people could be saved from disease and premature death [...] Effective treatment for tobacco dependence can sig-nificantly improve overall public health within only a few years. No other intervention or prevention mechanism has the potential to reduce tobacco-re-lated disease and death as quickly as treatment for tobacco dependence. A combination of treatment and other tobacco control strategies, notably prevention, can reduce rates of death and disease dramatically. Over the next 30 years, the extent of tobacco-caused death and disease will be determined largely by the numbers of existing smokers who are able to become abstinence or greatly reduce their exposure to to-bacco» (WHO, 1999).

A ausência do diagnóstico e de uma intervenção constante com os fumadores parece assim co-existir na presença de evidências substanciais que mostram que os tratamentos podem ser efectivos na redução quer da taxa de mortalidade, quer da própria morbi-lidade.

Desta forma, colocamo-nos perante três factos: 1. O uso do tabaco é uma ameaça séria para a saúde

(WHO, 1999);

2. Constata-se uma falta de abertura dos médicos para intervirem de uma forma consistente no tra-tamento da dependência tabágica (Fiore et al., 2000);

3. Existem intervenções efectivas no tratamento de pessoas com dependência tabágica (Fiore et al., 2000).

Para Peto et al. (1992) estamos perante uma doença que mistura a letalidade, a prevalência e a negligên-cia apesar de existirem intervenções efectivas dispo-níveis.

A dependência como doença crónica

A nicotina, inalada através do acto de fumar, actua como reforçadora, provocando um estímulo sensorial que aumenta a satisfação. Atingindo o cérebro em 7 segundos, produz uma série de efeitos no sistema nervoso central que são comportamentalmente reforçadores devido à sua proximidade temporal em relação à inalação. Entre cada cigarro, o nível de nicotina baixa, permitindo que os receptores nicotíni-cos fiquem mais sensíveis. Adicionalmente, a rápida ascensão da nicotina ao cérebro permite ao fumador regular a dose de nicotina de um cigarro para alcan-çar efeitos psicoactivos particulares.

«Tobacco products are carefully designed to under-mine efforts to stop using them. Consequently, cessa-tion is not simply a matter of choice for the majority of tobacco users. Instead, it involves a struggle to overcome an addiction» (WHO, 1999).

Além destas características, a dependência da nicotina demonstra muitas das características das doenças crónicas, já que, embora uma minoria de fumadores consiga alcançar uma abstinência perma-nente, a maioria persiste no uso de tabaco durante muitos anos com típicos períodos de remissão e de recaída.

Estudos epidemiológicos sugerem que mais de 70% dos 50 milhões de fumadores nos EUA fizeram pelo menos uma tentativa anterior para pararem e que cerca de 46% tentam parar a cada ano. Infelizmente, a maioria destas tentativas fracassa, sendo que, de 17 milhões que tentaram parar de fumar em 1991, ape-nas 7% estavam abstinentes um ano depois (Fiore et

al., 2000). Na Europa, um estudo realizado em 17

países (15 pertencentes à União Europeia e ainda a Polónia e a Rússia) demonstrou que a maioria dos fumadores quer parar de fumar e, independentemente do grau de dependência, a maioria já tentou parar pelo menos uma vez (Boyle et al., 2000).

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Estas estatísticas levam muitos médicos a declarar que se sentem ineficazes no tratamento da dependên-cia tabágica. No entanto, a sua cronicidade vem dar ainda mais importância às intervenções breves, sejam elas intensivas ou apenas oportunistas.

Intervenções clínicas existentes

A revisão de literatura aponta para a existência de dois tipos de intervenções clínicas que podem ser aplicadas no tratamento da dependência tabágica (WHO, 1999).

Intervenção clínica breve

Estas intervenções, oportunistas ou não, podem ser realizadas por qualquer profissional de saúde, mas são de especial importância para prestadores de cui-dados primários de saúde pelo facto de estes presta-rem atendimento a um grande número de indivíduos num curto espaço de tempo. O objectivo é identificar o problema e prestar pelo menos uma intervenção breve a todos os fumadores em cada visita clínica (Department of Health and Human Services, 2000).

Intervenção clínica intensiva

Estas intervenções podem ser prestadas por médicos treinados que tenham recursos disponíveis para faze-rem uma intervenção intensiva, que é mais eficaz do que uma intervenção breve. São programas mais for-mais, sistematizados, que, apesar da sua reduzida procura, são fundamentais para a redução da depen-dência tabágica (Department of Health and Human Services, 2000). Tais programas podem ser parti-cularmente importantes para o tratamento de fuma-dores que demonstram mais dificuldade em parar.

Custos financeiros

O tabaco não é perigoso apenas para os indivíduos que fumam. Ele representa custos sociais imensos. Os custos estimados associados ao uso de tabaco foram, em 1993, nos EUA, de 50 biliões de dólares na prestação de cuidados médicos. Paralelamente, estima-se que o custo associado à perda de produti-vidade devido a doenças relacionadas com o tabaco seja de 47 biliões/ano (Centers for Disease Control and Prevention, 1994).

Análises de custo-efectividade mostram que os trata-mentos de cessação tabágica podem ser

favoravel-mente comparados com intervenções médicas roti-neiras, como o tratamento da hipertensão e outras intervenções preventivas (Fiore et al., 2000). Apesar de o tratamento para a dependência tabágica produzir resultados de abstinência numa minoria de fumado-res, a cessação tabágica e o tratamento continuam a ter uma boa relação custo-efectividade. O Guidance

for Commissioners on the Cost Effectiveness of Smoking Cessation Interventions estima que o custo

médio de cerca de 300 intervenções médicas é de 17 000 libras por ano de vida ganho. Em contraste, o custo estimado para intervenções de cessação tabá-gica varia entre 212 libras e 873 libras por ano de vida ganho, tornando assim a cessação tabágica uma intervenção com uma boa relação custo- efectividade (Parrot et al., 1998).

A situação em Portugal

Existem bastantes evidências que parecem parti-cularmente importantes para a implementação de programas de tratamento para a cessação tabágica (Fiore et al., 2000; WHO, 1999). Desta forma, torna-se oportuno definir linhas de actuação sobre determinados aspectos relacionados com este tipo de intervenção.

Actualmente existem cerca de 40 consultas de desabituação tabágica, quase todas localizadas em hospitais e associadas a serviços de pneumologia e cardiologia. No entanto, não se conhece um padrão dessas consultas, avaliações ou resultados nem for-mação especializada na área.

Com a difusão de novas abordagens farmacológicas para a desabituação tabágica, que prometem facilitar o próprio processo de desabituação, e com a cres-cente preocupação da CE sobre esta questão, parece fundamental a criação de um padrão para estes tipos de atendimento que possa facilitar a sua implantação nos serviços de saúde, a padronização das consultas e a formação adequada dos profissionais.

Desta forma, torna-se necessária a definição de um padrão ideal e equilibrado para o tempo destinado à consulta e para o tipo de atendimento a prestar, o que irá implicar uma nova forma de actuação dos serviços. Na verdade, apenas uma pequena parte dos que pretendem deixar de fumar é atendida, sendo necessário ampliar a rede de cuidados primá-rios e especializados a uma população muito mais alargada.

Tal padrão, para ser eficaz, deverá ter em conta, entre outros factores, o tempo de consulta segundo a sua intensidade, a frequência e a duração do contacto com o profissional de saúde. Para tal iremos a seguir rever as evidências existentes que possam comprovar

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os parâmetros atrás referidos, respondendo às seguin-tes perguntas:

1. Uma intervenção provoca melhores resultados do que nenhuma intervenção?

2. Existe uma relação dose-resposta entre a duração da sessão com o profissional (exposição) e a abs-tinência (efeito desejado)?

3. Existe uma relação dose-resposta entre o tempo total de contacto com o profissional (exposição) e a abstinência (efeito desejado)?

4. Qual o número de sessões que apresenta melhor relação dose-resposta?

2. Qualidade da evidência revista

Introdução

Encontra-se na literatura existente e na prática clínica generalizada uma forte crença numa relação directa entre a intensidade da intervenção e o seu sucesso na cessação tabágica. No entanto, é necessário encontrar evidências dessa correlação e procurar medir as suas possíveis componentes que contribuem para o sucesso da intervenção.

Artigos analisados

Com base numa revisão da literatura executada atra-vés da recolha de informações na Medline, bibliogra-fia dos estudos encontrados e relatórios de alguns países — EUA (Fiore et al., 2000) e Reino Unido (Raw, McNeill e West, 1998) — e da OMS (WHO, 1999), chegou-se à conclusão de que o documento de referência para todas as medidas desenvolvidas com base em evidências consistentes era o Treating

Tobacco and Dependence. Clinical Practice Guide-line, elaborado pela Agency for Health Care Policy

and Research (AHCPR) nos EUA, do U. S. Department of Health and Human Services. Este documento é o resultado de um trabalho conjunto do governo federal dos EUA e de diversas organizações científicas nacionais e internacionais com o objectivo de definir metodologias adequadas e de base cientí-fica no campo da prática clínica da cessação tabá-gica.

Caracterização dos estudos seleccionados

Todos os estudos incluídos no Treating Tobacco and

Dependence. Clinical Practice Guideline foram

seleccionados segundo uma mesma metodologia que

definia o perfil necessário para a aceitação de um estudo como instrumento de análise. Assim, os crité-rios de todos os estudos que serão citados a seguir possuem a seguinte caracterização.

Foram revistos 6000 artigos, obtidos através de pes-quisas em bases de dados informatizadas e revisões deabstracts e bibliografias publicados. Cada artigo

era considerado como possível de ser incluído numa meta-análise caso respeitasse os seguintes critérios:

a) Descrevesse os resultados de um ensaio clínico

aleatorizado com um grupo de controle para uma dada intervenção a nível do tratamento para a dependência da nicotina;

b) Fornecesse resultados de follow-up após cinco

meses, no mínimo, da cessação do uso do tabaco;

c) Tivesse sido publicado num jornal científico

pro-fissional que possuísse revisão para a selecção dos artigos;

d) Tivesse sido publicado entre 1 de Janeiro de 1973

e 1 de Janeiro de 1999;

e) Tivesse sido publicado em inglês.

Desenho geral do estudo

O desenho do estudo é adequado, conforme pode ser visto no Anexo I, que mostra o processo através do qual todo o estudo foi delineado. Tal demonstra que houve uma preocupação com os diversos passos da recolha dos estudos, análise, unificação dos dados, revisão do processo, análise dos resultados e descri-ção das evidências que resultaram no documento final de recomendação.

As meta-análises produzidas a partir dos estudos seleccionados levaram em conta uma série de facto-res, como a aleatorização dos dados, a identificação de variáveis de confundimento com a sua eliminação ou codificação para uso posterior, possíveis vieses existentes e a homogeneidade dos grupos existentes. No entanto, foi necessário renunciar a muitos fac-tores para melhor se atingirem os objectivos das análises, o que poderia influenciar os resultados apre-sentados, como, por exemplo, a severidade da depen-dência ou a co-ocorrência de várias terapias simulta-neamente, entre outros.

Classificação da evidência encontrada

Evidência — Tipo I: evidência de pelo menos um ensaio clínico aleatorizado e correctamente delineado (Last, 1995).

Assim sendo, as meta-análises que foram desenvolvi-das com estes estudos deverão merecer a mesma

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classificação desde que estas levem em consideração os mesmos cuidados na constituição do seu desenho.

Descrição das evidências

Pergunta 1 — Uma intervenção provoca melhores

resultados do que nenhuma intervenção?

Descrição do estudo 1 — Foi realizada uma

meta--análise de sete estudos (Fiore et al., 2000), sobre a eficácia de uma intervenção breve realizada por médicos e as respectivas taxas de abstinência. Em cinco dos estudos as intervenções tiveram uma dura-ção de cerca de três minutos ou inferior e nos outros dois tiveram uma duração de cinco minutos. Os resulta-dos encontrados demonstram uma OR = 1,3 (IC 95% = 1,1-1,6) e a taxa de abstinência de 10,2 (IC 95% = 8,5-12,0) nos indivíduos que sofreram uma intervenção breve. A taxa de abstinência nos que não foram sujeitos a uma intervenção é de 7,9, como demonstra a Tabela 1.

Assim, esta análise mostra que uma intervenção breve feita por um médico num tempo mínimo e sem nenhum custo adicional aumenta significativamente as taxas de abstinência.

Consistência — Os resultados do estudo realizado

parecem ser consistentes, quer devido à variedade dos estudos utilizados, quer pelo facto de o estudo ser referenciado por outros estudos que chegam a conclusões semelhantes.

Especificidade — Os resultados encontrados são

específicos, deixando bastante claro o facto de que uma intervenção mínima resulta num aumento do

efeito desejado em cerca de 30% (IC 95% = 10% a 60%).

Relação temporal — Os estudos incluídos nesta

meta-análise possuem garantias que demonstram uma relação temporal entre a exposição e o resultado devido ao desenho do estudo e aos grupos de con-trole.

Plausibilidade da relação — É plausível considerar

que um maior apoio proporcione maiores resultados em termos do sucesso terapêutico de uma interven-ção. Os resultados encontrados estão de acordo com o referido.

Coerência da evidência — A evidência parece ser

coerente, já que os resultados encontrados são os esperados, estando de acordo com modelos teóricos mais utilizados nesta prática, e reflectem, apesar de derivarem de ensaios clínicos, uma realidade prática diária experimentada pela maioria dos profissionais que trabalham com estes problemas. Embora tendo sido realizado somente com médicos, acredita-se que possa ser generalizado a todos os profissionais de saúde, com resultados que apresentarão as mesmas conclusões.

Pergunta 2 — Existe uma relação dose-resposta

entre a duração da sessão com o profissional (expo-sição) e a abstinência (efeito desejado)?

Descrição do estudo 2 — Foram seleccionados 43

estudos (Fiore et al., 2000) que permitiam fazer uma comparação entre a duração de várias sessões e a abstinência. As sessões com duração inferior a três minutos foram consideradas como aconselhamento

Tabela 1

Meta-analysis: efficacy of and estimated abstinence rates for advice to quit by a physician (n = 7 studies)

Number Estimated odds Estimated abstinence

of arms ratio (95% CI) rate (95% CI)

No advice to quit (reference group) 19 1.0 7.9

Physician advice to quit 10 1.3 (1.1-1.6) 10.2 (8.5-12.0)

Fonte: Fiore et al., 2000.

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mínimo, as de duração entre três e dez minutos foram classificadas como aconselhamento de baixa intensi-dade e as de mais de dez minutos como aconselha-mento de grande intensidade. Os resultados encontra-dos estão referiencontra-dos na Tabela 2.

Pela análise dos resultados verifica-se uma relação dose-resposta entre a duração da sessão e a abstinên-cia.

Todas as sessões demonstram um aumento significa-tivo nas taxas de abstinência, verificando-se, con-tudo, que com uma sessão de duração superior a dez minutos as taxas obtidas são significativamente maio-res do que com sessões de duração inferior.

Consistência — Os resultados do estudo realizado

parecem ser consistentes, quer devido à variedade dos estudos utilizados, quer pelo facto de o estudo ser referenciado por outros estudos que chegam a conclusões semelhantes. Destacam-se ainda os resultados encontrados principalmente para a sessão de maior duração, já que os intervalos de confiança não se sobrepõem aos de menor intensidade, demonstrando a sua eficácia. Além disso, este resul-tado destaca-se francamente por um aumento não linear.

Especificidade — Em relação ao estudo, a

especifici-dade destes resultados, do ponto de vista qualitativo, é aceitável. No entanto, os resultados absolutos em termos de dose-resposta não apresentam valores para uma taxa de sucesso tidos como satisfatórios. Apesar da utilização de um atendimento específico, as abor-dagens terapêuticas variam. Desta forma, este factor poderá afectar os resultados encontrados do ponto de vista qualitativo, ou seja, o tempo necessário para se

atingir uma abstinência satisfatória em comparação com o nível de duração do atendimento.

Apesar de este estudo servir como referência, não apresenta uma resposta específica, devendo ser inves-tigado o padrão de atendimento escolhido.

Relação temporal — Os estudos incluídos nesta

meta-análise possuem garantias que demonstram uma relação temporal entre a exposição e o resul-tado devido ao desenho do estudo e aos grupos de controle.

coerente, já que os resultados encontrados são os esperados, estando de acordo com modelos teóricos mais utilizados nesta prática, e reflectem, apesar de derivarem de ensaios clínicos, uma realidade prática diária experimentada pela maioria dos terapeutas que trabalham com estes problemas.

Pergunta 3 — Existe uma relação dose-resposta

entre o tempo total de contacto com o profissional (exposição) e a abstinência (efeito desejado)?

meta--análise de 35 estudos (Fiore et al., 2000) para ava-liar o impacto do tempo total de contacto e as respec-tivas taxas de abstinência. Esse tempo de contacto foi dividido em várias categorias e foi realizada a

com-Tabela 2

Meta-analysis: efficacy of and estimated abstinence rates for various intensity levels of person-to-person contact (n = 43 studies)

No contact 30 1.0 10.9

Minimal counseling (< 3 minutes) 19 1.3 (1.01, 1.6) 13.4 (10.9, 16.1) Low intensity counseling (3-10 minutes) 16 1.6 (1.2, 2.0) 16.0 (12.8, 19.2) Higher intensity counseling (>10 minutes) 55 2.3 (2.0, 2.7) 22.1 (19.4, 24.7) Fonte: Fiore et al., 2000.

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paração com as taxas de abstinência encontradas, conforme pode verificar-se na Tabela 3.

Pela análise do quadro é visível uma relação dose--resposta máxima nos contactos totais com duração entre 91 e 300 minutos. Todavia, quando a totalidade do contacto se encontra entre 31 e 90 minutos, é encontrada uma taxa de abstinência (26,5) muito pró-xima da mápró-xima alcançada (28,4), o que deve ser levado em consideração, já que o tempo disponibili-zado é consideravelmente menor.

Consistência — Os resultados encontrados parecem

ser consistentes, principalmente para o tempo total de contacto acima dos 31 minutos, já que os intervalos de confiança não se sobrepõem aos de menor tempo total de contacto, até chegar ao máximo de 300 minutos.

Especificidade – Não tendo acesso aos estudos que

serviram de base para a meta-análise, não é possível avaliar totalmente a especificidade da evidência. No entanto, parece ser específica, já que é possível encon-trar uma resposta clara para a questão levantada.

Relação temporal – Todos os estudos incluídos nesta

meta-análise possuem garantias que demonstram uma relação temporal entre a exposição e o resultado devido ao desenho do estudo e aos grupos de con-trole.

Plausibilidade da relação – É plausível considerar

que um maior apoio proporcione maiores resultados em termos do sucesso terapêutico de uma interven-ção. Da mesma forma, actualmente sabe-se que para intervenções objectivas e focais existe um tempo ideal durante o qual se devem atingir os objectivos

predefinidos. O prolongamento deste processo pro-porciona uma saturação com perda da motivação e ineficácia da intervenção. Da mesma forma, ao atin-gir-se o objectivo de forma plena, este atendimento deixa de ter razão de existir. Os resultados encontra-dos estão de acordo com o referido.

Coerência da evidência – A evidência parece ser

coerente, já que os resultados encontrados são os esperados, estando de acordo com modelos teóricos mais utilizados nesta prática, e reflectem, apesar de derivarem de ensaios clínicos, uma realidade prática diária experimentada pela maioria dos terapeutas que trabalham com estes problemas.

Pergunta 4 — Qual o número de sessões que

apre-senta melhor relação dose-resposta?

meta--análise de 45 estudos (Fiore et al., 2000), tendo-se agrupado o número de sessões realizadas. Os resulta-dos apresentaresulta-dos encontram-se na Tabela 4. Deste quadro podemos concluir que existe uma rela-ção-dose resposta entre o número de sessões e a efi-cácia de tratamento, sendo os tratamentos que incluem mais de oito sessões os que apresentam taxas mais significativas.

Consistência — Os resultados encontrados

apresen-tam alguma dúvida em relação à sua consistência para uma resposta totalmente segura, já que todos os intervalos de confiança se sobrepõem, o que coloca uma relativa margem de dúvida para a decisão. Toda-via, pode acreditar-se que para valores consideravel-mente maiores do que oito sessões as taxas de sucesso aumentem.

Tabela 3

Meta-analysis: efficacy of and estimated abstinence rates for total amount of contact time (n = 35 studies)

No minutes 16 1.0 11.0 1-3 minutes 12 1.4 (1.1, 1.8) 14.4 (11.3, 17.5) 4-30 minutes 20 1.9 (1.5, 2.3) 19.8 (15.6, 22.0) 31-90 minutes 16 3.0 (2.3, 3.8) 26.5 (21.5, 31.4) 91-300 minutes 16 3.2 (2.3, 4.6) 28.4 (21.3, 35.5) > 300 minutes 15 2.8 (2.0, 3.9) 25.5 (19.2, 31.7)

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Especificidade — Em relação ao estudo apresentado,

a especificidade destes resultados, do ponto de vista qualitativo, é aceitável. No entanto, os resultados absolutos em termos de dose-resposta não apresen-tam valores para uma taxa de sucesso tidos como satisfatórios. Tal deve-se à inclusão de múltiplos tipos de intervenção diferentes na sua eficácia e na sua qualidade terapêutica que afectam o resultado final encontrado. Da mesma forma poderão afectar a variável em estudo (número de sessões para um tra-tamento específico tomado como um padrão). Apesar de este estudo servir como referência, não apresenta uma resposta específica. Esta relação dose-resposta deverá ser investigada, sendo necessários estudos que proporcionem resultados com intervalos de confiança mais reduzidos e que avaliem intervalos com um número de sessões acima de oito. Recomenda-se ainda a repetição deste tipo de estudo para um padrão específico de atendimento a ser adoptado.

Relação temporal — Todos os estudos incluídos

nesta meta-análise possuem garantias que demons-tram uma relação temporal entre a exposição e o resultado devido ao desenho do estudo e aos grupos de controle.

coerente, já que os resultados encontrados eram, de certa forma, os esperados e reflectem, apesar de deri-varem de ensaios clínicos, uma realidade prática diá-ria experimentada pela maiodiá-ria dos terapeutas que

trabalham com estes problemas. Recomendam-se, no entanto, estudos que proporcionem resultados com intervalos de confiança mais reduzidos, apesar de diferenças tão ínfimas quanto uma sessão entre muitas não parecerem vir a proporcionar uma dife-rença tão clara quanto se deseja. Assim, devem rea-lizar-se estudos para intervalos de sessões acima de oito e repetir-se este tipo de estudo para um padrão específico de atendimento a ser adoptado.

Outros relatórios/estudos concordantes

Um número crescente de governos agiu no sentido de definir directrizes para o tratamento da dependência tabágica. Três desses trabalhos foram as directrizes elaboradas pelo U. S. Department of Health and Human Services dos Estados Unidos, disponíveis no manual Treating Tobacco and Dependence. Clinical

Practice Guideline, o Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals (Raw, McNeill e West,

1998) e ainda as directrizes da OMS presentes no relatório Treatment for Tobacco Dependence:

Addressing the Worldwide Tobacco Epidemic through Effective, Evidence-Based Treatment (WHO, 1999).

Todas as directrizes parecem ser baseadas em evidên-cias e todas afirmam que os tratamentos efectivos existem, podem produzir uma abstinência a longo prazo ou mesmo permanente e devem ser oferecidos a todos os fumadores.

3. Sumário das principais conclusões

1. A dependência de tabaco é uma doença aditiva crónica que requer, na maioria das vezes, uma intervenção repetida. Contudo, existem

tratamen-Tabela 4

Meta-analysis: efficacy of and estimated abstinence rates for number of person-to-person treatment sessions (n = 45 studies)

Number Number Estimated odds Estimated abstinence

of sessions of arms ratio (95% CI) rate (95% CI)

0-1 session 43 1.0 12.4

2-3 sessions 17 1.4 (1.1, 1.7) 16.3 (13.7, 19.0) 4-8 sessions 23 1.9 (1.6, 2.2) 20.9 (18.1, 23.6) > 8 sessions 51 2.3 (2.1, 3.0) 24.7 (21.0, 28.4)

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tos efectivos que podem levar a uma abstinência a longo prazo ou mesmo permanente.

2. Por tal facto, qualquer paciente que fuma deve ter acesso a tratamento.

3. É essencial que os médicos e os sistemas presta-dores de cuidados de saúde institucionalizem uma identificação consistente, documentação e trata-mento de cada fumador que utiliza os serviços de saúde, já que estes procedimentos se revelaram eficazes e com boa relação custo-efectividade na sua aplicação em sistemas nacionais de saúde na Europa e nos EUA, onde já foram adoptados. 4. Existe uma relação forte entre a intensidade do

tratamento e a sua efectividade. Tratamentos que envolvem contactos entre pessoas são efectivos e a sua eficácia aumenta com a intensidade do tra-tamento (por exemplo, minutos de contacto). De facto, numa sessão de duração superior a 10 minutos as taxas obtidas são significativamente maiores do que com sessões de duração inferior. É também visível uma relação dose-resposta máxima nos contactos totais com duração entre 91 e 300 minutos. Todavia, quando a totalidade do contacto se encontra entre 31 e 90 minutos, é encontrada uma taxa de abstinência (26,5) muito próxima da máxima alcançada (28,4) o que deve ser levado em consideração, já que o tempo dis-ponibilizado é consideravelmente menor. Por fim, os tratamentos que incluem mais de oito sessões apresentam taxas mais significativas de abstinên-cia do que os inferiores a quatro sessões, pelo que devem ser preconizados com este número.

4. Principais recomendações

Sendo o objectivo deste relatório verificar, com base em evidências científicas, a validade das intervenções existentes para o tratamento da dependência de nicotina por forma a elaborar algumas recomenda-ções em relação à implementação ou não deste tipo de intervenção no Serviço Nacional de Saúde e dos moldes em que esta poderá ser realizada, após aná-lise detalhada dos principais estudos existentes recomenda-se:

• Que o tratamento da dependência de nicotina seja implementado no Serviço Nacional de Saúde, principalmente através da actuação dos médicos de família e outros ligados à prestação de cuida-dos de saúde primários, já que estes desempe-nham um papel central na identificação e aconse-lhamento dos fumadores a pararem de fumar. Esta prática deve ser adoptada como procedimento rotineiro;

• Que estes profissionais tenham acesso a uma for-mação breve com o objectivo de os habilitar para estas intervenções, dotando-os de procedimentos práticos comuns a todos os intervenientes, aos quais possam recorrer facilmente e que permitam uma avaliação das intervenções realizadas; • Que as intervenções a realizar pelos profissionais

de saúde sejam feitas de acordo com padrões esti-pulados, e comprovados, através das evidências encontradas;

• Que, quer o fumador seja posteriormente referen-ciado para atendimentos mais intensivos e estru-turados, quer não, este tenha sempre uma inter-venção mínima anterior de até 3 minutos; • Que as intervenções sejam preferencialmente

constituídas por sessões de duração superior a 10 minutos;

• Que o contacto total com o paciente seja entre 31 e 90 minutos;

• Que a intervenção seja composta por quatro ou mais sessões;

• Que sejam realizados estudos de avaliação da aplicação destas medidas.

Outras recomendações relevantes

Sugere-se a adopção de outros procedimentos já tes-tados e baseados em evidências, mas não contempla-dos nesta avaliação, e que complementam a interven-ção na cessainterven-ção tabágica, como a utilizainterven-ção de terapêuticas de substituição (bupropiona e NRT –

nicotine replacement therapy) aliadas à aplicação de

terapias com uma forte componente cognitivo-com-portamental. Durante a execução desta revisão foi possível notar que toda a intervenção terapêutica beneficia da aplicação de terapêuticas farmacológi-cas. Neste caso será necessário levar em considera-ção, para a sua aplicação no Serviço Nacional de Saúde, as questões ligadas à sua comparticipação, já que de momento as terapêuticas farmacológicas não são comparticipadas.

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Summary

RECOMMENDATIONS FOR NICOTINE DEPENDENCE TREATMENT: EVIDENCES FOR THE IMPLEMENTA-TION OF TOBACCO CESSAIMPLEMENTA-TION INTERVENIMPLEMENTA-TIONS IN THE NATIONAL HEALTH SERVICE

In 1996 the European Community has chosen to concentrate its initiatives on reduction of smoking impact in three specific groups – young people, non smokers and those willing to stop. Mortality and morbidity reduction in these groups due to smoking is now a challenge to health professionals. Neverthe-less, this challenge is hardly met, since many of these health professionals have no information or training on recent ad-vances on smoking cessation and its effectiveness.

This article describes nicotine dependence in its context and alerts health professionals to the existence of effective inter-ventions and to the need of applying them, being their role essential in this field.

Some evidence of clinical practice on smoking cessation are reviewed and some guidelines defined. At the end of the article the author makes some recommendations.

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▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ Anexo I Desenho do estudo

1. Guideline development process

2. Literature searches conducted and validated

3. Abstracts obtained

4. Abstracts reviewed for inclusion/exclusion criteria by literature reviewers

5. Full copy of each accepted article read and independently coded by at least 3 literature reviewers

6. Evidence tables created by literature reviewers

7. Initial meta-analyses conducted

8. Relevant literature and meta-analytic results provided to panel

9. Panel reviewed evidence, formed tentative conclusions, identified need for further analyses

10. Additional literature reviews and meta-analyses conducted by panel staff

11. Panel reviewed updated evidence

12. Panel made recommendations based on evidence

13. Manuscript drafted by panel staff

14. Manuscript drafts reviewed by panel members

15. Manuscript draft reviewed by peer reviewers

16. Manuscript revised and published

Source: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. June 2000.