Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Escola Superior de Saúde
Frequência Alimentar e Hábitos de Vida das Crianças com
Excesso de Peso e Obesidade Infantil numa Unidade de Saúde
Familiar do Norte do País
Relatório de Estágio de Natureza Profissional
Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar
Cristina Marisa Coroa da Costa
Orientadores
Professora Doutora Maria João Filomena Santos Pinto Monteiro Professora Helena Maria Almeida Macedo Loureiro
Coorientador:
Mestre Artur Filipe Azevedo Sá
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Escola Superior de Saúde
Instituto Politécnico de Bragança
Escola Superior de Saúde
Universidade de Aveiro
Escola Superior de Saúde
Frequência Alimentar e Hábitos de Vida das Crianças com
Excesso de Peso e Obesidade Infantil numa Unidade de Saúde
Familiar do Norte do País
Relatório de Estágio de Natureza Profissional
Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar
Cristina Marisa Coroa da Costa
Orientadores
Professora Doutora Maria João Filomena Santos Pinto Monteiro Professora Helena Maria Almeida Macedo Loureiro
Coorientador:
Mestre Artur Filipe Azevedo Sá
Composição do Júri:
Presidente: Professor Doutor Amâncio António de Sousa Carvalho Arguente: Professora Filomena Martins Marcos Raimundo
Orientadora: Professora Doutora Maria João Filomena Santos Pinto Monteiro
Este relatório insere-se na Unidade Curricular Estágio de Natureza Profissional como parte integrante para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem de Saúde Familiar.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer:
À professora Maria João Monteiro e à professora Helena Loureiro, por todo o tempo, apoio e disponibilidade durante este percurso.
Ao Mestre Artur Sá, por todos os ensinamentos e disponibilidade durante o estágio, implantação do estudo e o período de orientação do Relatório. Com ele pude compreender o papel do Enfermeiro de Família, não apenas como cuidador da família, mas como um elemento fundamental de uma equipa multidisciplinar dinâmica e funcional, como a da Unidade de Saúde Familiar onde tive a oportunidade de realizar o meu estágio.
A toda a equipa da Unidade de Saúde Familiar do Norte por toda ajuda e simpatia que tiveram sempre comigo, sobretudo ao Sr. Pinho por todo o tempo disponibilizado durante a implementação do estudo.
Às minhas colegas e amigas de mestrado, Susana, Filipa e Patrícia. Fomos o apoio umas das outras. Aprendemos e crescemos como pessoas, juntas ao longo deste percurso.
Susana, minha amiga, obrigada por estares sempre lá para me ajudar sempre que precisei de ti, apesar de todas as dificuldades no teu caminho. És um exemplo para mim, pois apesar de tudo nunca desististe.
Patrícia, tu foste a minha companheira constante, o meu porto de abrigo nos momentos de desalento. Obrigada por me incentivares a ser sempre melhor, a nunca baixar os braços. És um exemplo de força e perseverança. Uma amiga para a vida.
À minha família e amigos, por me desculparem as minhas ausências. À minha mãe, por estar sempre lá a ajudar quando mais precisei.
Ao meu marido, por me apoiar sempre em todas as minhas decisões. E, acima de tudo, estar sempre presente e pronto a ajudar, por todo o amor e companheirismo.
Resumo
O presente relatório surge no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar (MESF) e pretende apresentar o percurso de estágio desenvolvido numa Unidade de Saúde Familiar (USF) do Norte. O foco foi o desenvolvimento das competências que suportam a prática da enfermagem na área da saúde familiar, assim como o desenvolvimento de um estudo com o tema: “Frequência Alimentar e Hábitos de Vida das Crianças com Excesso de Peso e Obesidade Infantil numa Unidade de Saúde Familiar do Norte do País”.
A obesidade infantil é um problema de saúde com repercussões epidemiológicas significativas a nível mundial com tendência a tomar dimensões mais relevantes. Os pais são os principais educadores de hábitos alimentares e de vida das crianças, por isso é pertinente realizar intervenções não apenas dirigidas às crianças, mas também à família.
Privilegiou-se as crianças na faixa etária entre os 5 e os 9 anos inscritas numa USF do Norte do país, sendo os objetivos deste estudo: determinar a prevalência de excesso de peso e obesidade; caracterizar os hábitos de vida e a frequência alimentar das crianças em função dos grupos alimentares.
Trata-se de um estudo descritivo, de corte transversal e de abordagem quantitativa, que se desenvolveu em famílias com filhos com idades entre os 5 e os 9 anos, com percentil de IMC>85. Como instrumento de recolha de dados foi pedido aos pais destas crianças para preencher um questionário de frequência alimentar e hábitos saudáveis para crianças entre os 5 e os 9 anos (Rito, 2007) e entregue um folheto informativo com o tema:” Crescer com uma alimentação Saudável”. Posteriormente foram convidados a participar num Workshop com o mesmo tema, com o objetivo de educar acerca das causas e consequências da obesidade infantil, e capacitar os pais para aquisição de hábitos alimentares saudáveis.
A amostra (n=48) foi selecionada de forma acidental por conveniência numa população de 132 crianças, com percentil de IMC>85. Verificamos que entre as 48 crianças estudadas, 31 crianças (64,6%) apresentava percentil de IMC entre os 85 e os 97 (excesso de peso) e 17 crianças (35,4%) apresentava percentil de IMC > 97 (obesidade). Da amostra, 18 crianças (37,5%) passam mais de 1h30 min por dia a ver televisão, sendo que este valor aumenta ao fim de semana. A maioria das crianças dorme as horas mínimas diárias recomendadas para esta faixa etária. Mais de metade das famílias recorre entre 1 a 4 vezes por mês a restaurantes tipo
fast-x
food, valor que aumenta no período de férias. A maioria das crianças apenas ingere legumes na
sopa e 21 crianças (43,8%) nunca ingere leguminosas.
Concluímos que é de extrema importância capacitar e corresponsabilizar estas famílias para a aquisição de hábitos alimentares equilibrados e saudáveis, prática da atividade física diária, contribuindo para a redução dos comportamentos sedentários, aumento do número de horas de sono diário, levando a uma melhoria do estado nutricional das crianças. Os pais são os primeiros agentes socializadores das crianças, influenciado a aprendizagem dos comportamentos alimentares e dos estilos de vida saudáveis. O enfermeiro de família tem um contato privilegiado com a família, por isso deve contribuir para a promoção de hábitos de vida saudáveis na mesma, além da sua capacitação no desempenho das suas funções de cuidadora.
Palavras-chave: Criança com excesso de peso e obesidade; hábitos de vida; hábitos
Abstract
This report appears in the context of the master´s Course in Family Health Nursing and intends to present the course of internship developed in a Family Health Unit on the North. The focus was the development of competencies that support nursing practice in the family Health’s area, as well as the development of an empirical study allusive to the childhood obesity subject. Childhood obesity is a health problem with significant epidemiological repercussions worldwide and tends to take on more relevant dimensions. Parents are one of the main educators of children's eating and life habits, therefore it is pertinent to carry out interventions not only directed at the children, but also at the family.
The children aged between 5 and 9 years enrolled in a Family Health Unit in the north of the country were privileged with objectives of this study were: to determine the prevalence of overweight and obesity; characterize the life habits and the children’s feeding frequency as a function of the food groups.
This is a descriptive, cross-sectional study with a quantitative approach that was developed in families with children between 5 and 9 years, higher than 85 BMI percentile. As a data collection tool, parents of these children were asked to complete a food frequency and healthy habits questionnaire for children aged 5 to 9 years (Rito, 2007) and given a leaflet with the theme: “Growing with a diet Healthy". They were later invited to participate in a Workshop with the same theme, with the purpose of educating about the causes and consequences of childhood obesity, and empowering parents to acquire healthy eating habits.
The sample (n = 48) was accidentally selected for convenience in a population of 132 children, with a higher BMI percentile of 85. Among the 48 children studied, 31 children (64.6%) had a BMI percentile between 85 and 97 (overweight) and 17 children (35.4%) had a higher BMI percentile of 97 (obesity). Of the sample, 18 children (37.5%) spend more than 1h30 min per day watching television, and this value increases over the weekend. Most children sleep the recommended minimum daily hours for this age group. More than half of families use 1 to 4 times a month for fast-food restaurants, which increases during the holidays. Most children only eat vegetables in soup and 21 children (43.8%) never ingests leguminous.
We conclude that it is extremely important to encourage children and their families to acquire balanced and healthy eating habits, practice of daily physical activity, contributing to sedentary
xii
behaviors’ reduction, increase in the number of daily sleep’s hours, leading to an improvement in the children’s nutritional status. Parents are the first children’s socializing agents, influenced the learning of eating behaviors and healthy lifestyles. The family nurse has a privileged contact with the family, so it should contribute to their promotion of healthy life habits, besides the empowerment of the family in the performance of their care giver functions.
Índice
Agradecimentos ... vii
Resumo ... ix
Abstract ... xi
Índice de Quadros ... xv
Índice de Tabelas ... xvii
Lista de Abreviaturas e Siglas ... xix
INTRODUÇÃO ... 1
CAPÍTULO I-ANÁLISE E REFLEXÃO CRÍTICA SOBRE O DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS ... 7
1.1. Contextualização ... 9
1.2. Reflexão sobre o Desenvolvimento de Competências Específicas em Enfermagem de Saúde Familiar ... 14
CAPÍTULO II -ESTUDO EMPÍRICO ... 23
2.1. Contextualização do Estudo ... 25
2.2. Enquadramento Teórico ... 26
2.2.1. A importância do crescimento se alicerçar numa numa alimentação saudável ... 30
2.2.2. Papel do enfermeiro de família como educador para a saúde ... 38
2.3. Metodologia ... 39 2.3.1. Tipo de estudo ... 39 2.3.2. Questão de investigação/Objetivos ... 39 2.3.3. Variáveis ... 40 2.3.4. População/Amostra ... 41 2.3.5. Instrumento de medida ... 42
2.3.6. Forças e limitações deste estudo ... 44
2.3.7. Considerações éticas ... 44
2.3.8. Análise de dados ... 45
2.4. Apresentação e Discussão dos Resultados ... 45
2.4.1. Caracterização da amostra ... 46
2.4.2. Caracterização dos estilos de vida das crianças ... 50
2.4.3. Caracterização da frequência alimentar da criança ... 61
2.5. Conclusão ... 70
xiv
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 79
APÊNDICES ... 95
Apêndice A - Ação de formação para a equipa de enfermagem da USF do Norte ... 97
Apêndice B - Operacionalização das Variáveis ... 105
Apêndice C - Guia de conversa telefónica para pedido de colaboração dos pais no estudo ... 111
Apêndice D - Consentimento livre e informado ... 113
Apêndice E - Informação fornecida aos participantes acerca do estudo ... 115
Apêndice F - Folheto informativo: “crescer com uma alimentação saudável” ... 117
Apêndice G - Workshop: “crescer com uma alimentação saudável” ... 119
ANEXOS ... 127
Anexo A - Questionário de frequência alimentar e hábitos saudáveis dirigido a crianças dos 5-9 anos ... 125-9
Anexo B - Instruções para o preenchimento do questionário ... 143
Anexo C - Parecer da comissão de ética da ARS Norte ... 145
Anexo D - Autorização da autora do questionário ... 147
Anexo E - Autorização do coordenador da USF do norte do país ... 149
Anexo F - Autorização do orientador da USF do norte do país ... 151
Anexo G - Pedido de autorização para utilização do questionário de frequência alimentar e hábitos saudáveis ... 153
Anexo H - Declaração do orientador do estudo ... 155
Índice de Quadros
Quadro 1. Caracterização das unidades funcionais ... 11
Quadro 2. Causas endógenas e exógenas da obesidade infantil ... 29
Quadro 3. Nutrientes que constituem uma alimentação diversificada ... 32
Quadro 4. Porções diárias de alimentos recomendadas na faixa etária entre os 5 e os 9 anos ... 37
Índice de Tabelas
Tabela 1. Caracterização dos utentes inscritos na USF do Norte por grupo etário e sexo ... 13
Tabela 2. Evolução da percentagem de pessoas com registo de excesso de peso por ARS e em Portugal (2010 a 2014) ... 26
Tabela 3. Excesso de peso e obesidade infantil segundo percentil IMC. ... 41
Tabela 4. Distribuição da população em estudo segundo a faixa etária e o sexo. ... 41
Tabela 5. Composição do agregado familiar ... 46
Tabela 6. Nível de escolaridade dos pais ... 47
Tabela 7. Profissão dos pais ... 48
Tabela 8. Distribuição das crianças por idade e sexo ... 49
Tabela 9. Distribuição das crianças por excesso de peso e obesidade ... 49
Tabela 10. Amamentação com leite materno das crianças ... 51
Tabela 11. Primeiro alimento introduzido ... 52
Tabela 12. Média de idade de entrada na educação pré-escolar e horas diárias passadas na escola ... 53
Tabela 13. Nível de satisfação com a educação e alimentação ... 53
Tabela 14. Ingestão alimentar antes de ir para a cama ... 54
Tabela 15. Grau de preocupação em relação ao comportamento alimentar da criança, nas refeições feitas em casa, durante o último ano ... 55
Tabela 16. Número de refeições realizadas em casas de familiares/amigos em época normal e de férias ... 55
Tabela 17. Número de refeições realizadas em restaurantes tradicionais/fast-food em época normal e de férias ... 56
Tabela 18. Refeições realizadas em a família ... 56
Tabela 19. Consulta de informação disponível no rótulo dos alimentos pelos pais ... 57
Tabela 20. Tipo de transporte, tempo de deslocação para e escola e tempo que a criança anda de carro ao fim de semana ... 58
Tabela 21. Hábitos de atividade física de lazer ... 59
Tabela 22. Visualização diária de TV e de jogos interativos ... 60
Tabela 23. Horas de sono da criança durante a noite ... 61
Tabela 24. Frequência alimentar: lacticínios e produtos lácteos ... 62
Tabela 25. Frequência de alimentar: carne, produtos similares e ovos ... 63
Tabela 26. Frequência alimentar: peixe e marisco ... 63
Tabela 27. Frequência alimentar: óleos e gorduras ... 64
xviii
Tabela 29. Frequência alimentar: leguminosas, hortaliças e legumes ... 67
Tabela 30. Frequência alimentar: fruta ... 68
Tabela 31. Frequência do consumo: bebidas ... 69
Lista de Abreviaturas e Siglas
ACeS - Agrupamento de Centros de Saúde
ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde
APCOI - Associação Portuguesa Contra a Obesidade Infantil APN - Associação Portuguesa de Nutrição
ARS - Administração Regional de Saúde cit. - citado
CS - Centro de Saúde
CSP - Cuidados de Saúde Primários DGC - Direção Geral do Consumidor DGS - Direção Geral da Saúde DL - Decreto-Lei
ECCI - Equipa de Cuidados Continuados Integrados
FCNAUP - Faculdade de Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto IMC - Índice de Massa Corporal
INE - Instituto Nacional de Estatística Kg - quilograma
MCSP - Missão para os Cuidados de Saúde Primários
MDAIF - Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar MESF - Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar
nº - número
OE - Ordem dos Enfermeiros
OMS - Organização Mundial de Saúde p. - página
PNPAS - Programa Nacional de Promoção de Alimentação Saudável SNS - Serviço Nacional de Saúde
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde TV - Televisão
UAG - Unidade de Apoio à Gestão
UCC - Unidade de Cuidados à Comunidade
UCSP - Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados URAP - Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF - Unidade de Saúde Familiar
USP - Unidade de Saúde Pública WHO - World Health Organization
Introdução
A unidade curricular Estágio de Natureza Profissional e Relatório está inserida no 1º semestre do 2º ano do Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar, no âmbito do consórcio entre a Universidade de Aveiro, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro e Instituto Politécnico de Bragança. Foi realizado durante um período de vinte semanas numa Unidade de Saúde Familiar (USF) do Norte do país, com uma carga horária de 480 horas. Pretendeu-se com esta unidade curricular adquirir competências no âmbito da enfermagem familiar em todas as suas vertentes como prestador de cuidados à família:
I) Cuidar da família, enquanto unidade de cuidados, e de cada um dos seus membros, ao longo do ciclo vital e aos diferentes níveis de prevenção, promovendo a sua capacitação com enfoque na família como um todo e nos seus membros individualmente ao longo do ciclo vital e nas suas transições;
II) Liderar e colaborar nos processos de intervenção no âmbito da enfermagem de saúde familiar, gerindo, articulando e mobilizando os recursos necessários à prestação de cuidados à família (Regulamento n.o 428/2018, de 16 de julho).
Nos últimos anos, os cuidados de saúde primários (CSP) tiveram uma evolução extraordinária, tanto no que se refere à melhoria no acesso aos cuidados, como nas competências dos recursos humanos que neles exercem funções (Pisco, 2007). Os CSP constituem um contexto privilegiado de contato com as famílias. De entre os profissionais de saúde, o enfermeiro de família destaca-se como um dos principais cuidadores da família, munindo-se de competências que lhes permitem avaliar e projetar intervenções para e com as famílias. Além dos objetivos já mencionados, realizou-se um estudo com o objetivo de descrever e analisar a problemática do excesso de peso e obesidade em crianças na faixa etária entre os 5 e os 9 anos inscritas numa USF do Norte do país.
A obesidade infantil é considerada um dos maiores desafios de saúde pública do século XXI (World Health Organization [WHO], 2017a). Sendo Portugal um dos países com maior prevalência de obesidade infantil, associada a morbilidade, mortalidade e custos elevados, justificam que o combate a esta doença e a sua prevenção constituam uma prioridade (Rito, Paixão, Carvalho & Ramos, 2010). Após revisão da literatura, foi possível identificar que a região Norte de Portugal é uma das zonas do país com maior taxa de excesso de peso (33,9%) e obesidade infantil (13,2%) (Instituto Nacional de Estatística [INE], 2016). Neste sentido, esta problemática foi adquirindo maior relevo durante a realização do estágio, quer no sentido de ter
Introdução
4
um conhecimento mais aprofundado desta realidade, quer nas intervenções realizadas, contribuindo deste modo para a ampliação do campo de intervenção da enfermagem familiar. Considerando que neste campo de intervenção se privilegia a interação com as famílias, é consensualmente aceite que entre os diferentes espaços de socialização em que as crianças se desenvolvem, o contexto familiar desempenha um papel muito importante na prevenção desta doença, pois os pais são considerados os primeiros educadores nutricionais, interferindo nas escolhas alimentares das crianças, bem como nos seus hábitos alimentares (Pinto, 2016). Tendo em atenção estes conceitos, o enfermeiro de família deve avaliar os hábitos alimentares, de exercício físico e de vida das crianças e da sua família, para poder definir estratégias com e para a família (Correia, 2016) e deste modo, intervir eficazmente em problemáticas tão atuais como a obesidade infantil.
Com base nestes aspetos desenvolveu-se um estudo alusivo ao tema: “Qual a frequência alimentar e quais os hábitos de vida das crianças entre os 5 e os 9 anos, com excesso de peso e obesidade inscritas numa USF do Norte do país “.
Foram selecionadas as crianças com o percentil IMC entre os 85 e os 97 (excesso de peso) e o percentil IMC > 97 (obesidade), de ambos os sexos na faixa etária entre os 5 e os 9 anos. A escolha desta faixa etária entre os 5 e os 9 anos vai ao encontro da necessita de atuar cada vez mais precocemente nesta temática, pois é nesta faixa etária que ocorre um período crítico para o aparecimento da obesidade infantil, além do que este período coincide com a entrada da criança no primeiro ciclo do ensino básico, consequentemente, com o aumento da sua autonomia e da socialização, estando a criança particularmente suscetível à adoção de comportamentos prejudiciais que influenciam e predispõem ao desenvolvimento da obesidade infantil (Lauzon-Guillain et al., 2013; Lei n.º 46/86 de 14 de outubro; WHO, 200b).
No decorrer de um estudo de investigação vários obstáculos se encontram pelo caminho, este projeto inicialmente tinha como desenho um estudo quase-experimental, mas devido à falta de tempo dos pais, que advém das exigências da vida quotidiana, não foi possível criar um grupo único para implementar um programa educativo estruturado em hábitos alimentares saudáveis, que seria implementado em dois Workshops alusivos ao tema.
Apesar disso aproveitamos todos os momentos de contato com estas famílias para realizar ensinos acerca de hábitos de vida saudáveis. Para o efeito foi entregue a todos os pais um folheto
Introdução
educativo alusivo ao tema.
Este relatório tem como objetivos: descrever as atividades realizadas durante o estágio de natureza profissional, que permitiram consolidar as competências do Enfermeiro de Família; apresentar o desenvolvimento do nosso estudo empírico.
Este está estruturado em dois capítulos: no primeiro, será realizada a análise e reflexão crítica no que respeita ao desenvolvimento de competências obtidas ao longo do estágio; no segundo, será descrito o desenvolvimento do estudo empírico que decorreu nesse período enquadrando: a contextualização do estudo; o enquadramento teórico na qual abordamos diferentes temas: a obesidade infantil; dados epidemiológicos; fatores da obesidade; consequências da obesidade infantil, importância do crescimento se alicerçar numa alimentação saudável e, por fim, iremos abordar o papel do enfermeiro de família como educador para a saúde. De seguida apresentamos a metodologia utilizada neste estudo, a apresentação e discussão dos resultados, assim como as principais conclusões do estudo. O relatório termina com uma síntese conclusiva.
CAPÍTULO I
A
NÁLISE ER
EFLEXÃOC
RÍTICA SOBRE OD
ESENVOLVIMENTO DEAnálise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
1.1. Contextualização
Os CSP em Portugal sofreram uma grande evolução durante o século XX, sobretudo nos últimos 40 anos, contudo, foi com a primeira Lei Orgânica da Saúde em Portugal, de 1837, e com a reforma de 1868, que assistimos a uma primeira tentativa de mudança do país face a novas experiências e conhecimentos em saúde (Freitas, 2005). Em 1971, com o Decreto-Lei (DL) nº 413/71, de 27 de setembro, são reorganizados os serviços do Ministério da Saúde e Assistência, criando-se assim os primeiros centros de saúde (CS), ou os “CS de primeira geração”, associados ao que então se entendia por saúde pública. Deste modo, pretendia-se revalorizar a prestação dos CSP, sendo esta a primeira tentativa de libertar o sistema de um “hospitalocentrismo” e reorientá-lo para um “comunitariocentrismo” (Freitas, 2005). Em 1979 é criado o Serviço Nacional de Saúde (SNS), pelo qual o Estado assegura o direito à proteção da saúde a todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica e social (DL n.o 56/79, de 15 de setembro).
No ano de 1978, a Organização Mundial de Saúde (OMS) realizou a “Conferência Internacional dos Cuidados de Saúde Primários de Alma-Ata”, da qual resultou a Declaração de Alma-Ata onde definiram que os CSP:
são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde (OMS, 1978, pp.1,2).
Em 1983, são criadas as Administrações Regionais de Saúde (ARS), dotadas de personalidade jurídica e com autonomia administrativa e património próprio (DL n.o 254/82, de 29 de julho). Foram criados os chamados CS integrados, “os CS de segunda geração”, resultantes da união das principais vertentes assistenciais extra-hospitalares preexistentes (CS, postos dos serviços médico-sociais e hospitais concelhios). Este processo de fusão conduziu a uma maior racionalidade na prestação de cuidados de saúde e à melhoria dos recursos (Branco & Ramos, 2001).
Análise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
10
No seguimento desta evolução administrativa, em 1999 foram criados “os CS de terceira geração”, com o objetivo de promoção, vigilância da saúde e prevenção a todos os níveis (primário, secundário, terciário) (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2002), assim como o diagnóstico e tratamento da doença, desenvolvendo atividades específicas dirigidas, globalmente, ao indivíduo, à família, a grupos especialmente vulneráveis e à comunidade. Estes novos “CS de terceira geração” são divididos em unidades funcionais, sendo estas constituídas por: quatro a dez Unidades de Saúde Familiar (USF), uma Unidade de Cuidados Continuados na Comunidade (UCC) e uma Unidade de Saúde Pública (USP) (DL no 157/99, de 10 de maio).
A grande mudança nesta história de sucesso dos CSP em Portugal, ocorre em 2005 com a criação da “Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP)”, para a condução do projeto global de lançamento, coordenação e acompanhamento de reconfiguração dos CS e implementação das USF (Resolução do Conselho de Ministros n.o 157/2005, de 12 de outubro). A MCSP levou a cabo a reforma dos CSP com o objetivo de obter mais e melhores cuidados de saúde para os cidadãos, com aumento da acessibilidade, proximidade e qualidade, e consequente aumento da satisfação dos utilizadores dos serviços. Além de aumentar a satisfação dos profissionais, visava a criação de boas condições de trabalho, melhorando a organização e recompensando as boas práticas (Pisco, 2007).
Em 16 de fevereiro de 2006, o Despacho Normativo n.º 9/2006, de 16 de fevereiro, estabelece as normas de lançamento e implementação das USF. Na continuação desta nova organização dos CSP, e como forma de melhoria de gestão destas novas unidades funcionais, são criados, em 22 de fevereiro de 2008, os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) (DL n.o 28/2008, de 22 de fevereiro). Deste modo, a reconfiguração dos CS obedeceu a um duplo movimento: a formação das USF, que prestam serviços com proximidade e qualidade; e a agregação de recursos e estruturas de gestão, os ACeS, com vista a uma gestão mais eficiente e económica (Pisco, 2011).
Após esta nova organização, as ARS ficam subdivididas em vários ACeS, sendo esta nova matriz organizacional e funcional assente em unidades funcionais com gestão autónoma, constituídas por equipas multiprofissionais, funcionando em rede e com compromissos assistenciais contratualizados (Pisco, 2011). Podemos classificar estas unidades funcionais em: USF; Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP); UCC; USP; Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP), e Unidade de Apoio à Gestão (UAG), que se pretende sumariar no Quadro 1.
Análise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
Quadro 1. Caracterização das unidades funcionais
USF - Unidade de Saúde Familiar
Cuidados de saúde à pessoa e à família. Unidade que promove a formação de equipas multidisciplinares para o desempenho de cuidados personalizados. As USF distinguem-se das UCSP pelo nível de desenvolvimento e de dinâmica de equipa, designadamente pelos compromissos de cooperação interprofissional livremente assumidos. Está regulamentada em legislação própria.
UCSP - Unidade de Cuidados de Saúde
Personalizados
Cuidados de saúde à pessoa e à família. Tem dimensão idêntica à prevista para as USF e presta cuidados personalizados, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos mesmos, sendo constituída por equipa multiprofissional composta por médicos, enfermeiros e administrativos não integrados em USF. Depende hierarquicamente do Diretor Executivo e está vinculada às normas aprovadas pelo Conselho Clínico em matéria de governação clínica.
UCC - Unidade de Cuidados na Comunidade
Cuidados organizados e orientados para grupos e ambientes específicos. Tem atuação multidisciplinar, que engloba a prestação de cuidados de saúde e de apoio psicológico e social, de base geográfica e domiciliária, designadamente na identificação e acompanhamento de indivíduos e famílias de maior risco, dependência e vulnerabilidade de saúde.
USP - Unidade de Saúde Pública
Saúde populacional, ambiental e pública. Coordena intervenções orientadas para garantir o bem público comum no domínio da saúde. Funcionam como observatórios de saúde local, unidade de administração de saúde populacional, de coordenação de estratégias locais de saúde de âmbito comunitário. Responsável pela realização de estudos populacionais, vigilância epidemiológica e exercício da função de autoridade de saúde.
URAP - Unidade de Recursos Assistenciais
Partilhados
Apoio técnico-assistencial a todas as unidades. É uma unidade que organiza e coordena múltiplos meios, recursos e competências assistenciais específicas de cada ACeS (higiene oral, fisioterapia, terapia da fala, terapia ocupacional, psicologia, serviço social, nutricionismo e outros profissionais não afetos totalmente a outras unidades funcionais) cuja missão é a de apoiar as demais unidades funcionais.
UAG - Unidade de Apoio à Gestão
Apoio logístico ao funcionamento de todas as equipas e dos órgãos de gestão. Viabilização do funcionamento adequado de toda a organização. A UAG é uma unidade de BackOffice que viabiliza que, em cada momento, existam condições materiais e objetivas para que todos possam cumprir a sua missão.
Fonte: Adaptado de Pisco (2011).
A par desta evolução das estruturas organizacionais e administrativas dos CSP, vai-se afirmando a figura do enfermeiro de família. A sua importância é reconhecida a nível internacional na segunda Conferência Ministerial da Enfermagem da OMS, com a aprovação da Declaração de Munique, em junho de 2000 (Melo, 2015). Durante esta conferência, surge um conjunto de políticas de saúde para a região Europeia, a “Saúde 21: A saúde para todos os quadros políticos da Região Europeia da OMS” (WHO, 2000a). Neste documento são definidas 21 metas para a saúde durante o século XXI. Uma dessas metas refere a importância do enfermeiro de família e do seu trabalho centrado nas famílias, como promotor e protetor da saúde dos indivíduos e famílias ao longo do seu ciclo vital (WHO, 2000a). A Ordem dos Enfermeiros (OE, 2000) reitera a contribuição do enfermeiro de família nas atividades de promoção da saúde e prevenção da doença, além das suas funções de tratamento. Os
Análise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
12
enfermeiros de família deverão fazer orientações sobre os hábitos de vida e fatores de risco ligados a comportamentos, bem como ajudar as famílias em questões ligadas à saúde. Ao detetar precocemente os problemas, podem favorecer a tomada de consciência sobre os problemas de saúde familiar desde o deu início.
A 05 de agosto de 2014, com o DL n.º 118/2014, surge regulamentado as funções do enfermeiro de família nos CSP. Neste contexto, novos desafios são propostos aos enfermeiros dos CSP, reconhecendo a sua importância na promoção da saúde individual, familiar e coletiva e pelo seu papel de referência como gestor de cuidados de enfermagem, potencializando a saúde do indivíduo no contexto familiar (DL no 118/2014, de 05 de agosto). Sendo que, a 16 de julho de
2018, é publicado em Diário da República o Regulamento n.º 428/2018, da OE, que define as competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária na área de Enfermagem de Saúde Familiar, reconhecendo a importância do papel atribuído ao enfermeiro de família, o qual deverá ser o eixo estruturante e funcional na garantia do acesso e na prestação de cuidados, no âmbito dos CSP (Regulamento n.o 428/2018, de 16 de julho).
No âmbito do Mestrado em Enfermagem de Saúde Familiar, frequentei no 1º semestre do 2º ano a Unidade Curricular Estágio e Relatório, que decorreu numa USF de um ACeS da ARS Norte. O estágio em questão decorreu num período 20 semanas, entre o dia 02/10/2018 e 01/03/2019, com a duração de 480 horas, cuja finalidade era o desenvolvimento de competências específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Comunitária na área de Enfermagem de Saúde Familiar, deste modo o estágio teve como objetivos:
1) Cuidar da família como unidade de cuidados;
2) Prestar cuidados específicos nas diferentes fases do ciclo vital da família ao nível dos três níveis de prevenção;
3) Mobilizar os recursos da comunidade para a prestação de cuidados à família capacitando a mesma face às exigências e especificidades do seu desenvolvimento;
4) Identificar precocemente os determinantes de saúde com efeitos na saúde familiar; 5) Desenvolver, em parceria com a família, processos de gestão, promoção, manutenção e
recuperação da saúde familiar, identificando e mobilizando os recursos necessários à promoção da sua autonomia;
Análise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
As USF são formadas por vários grupos profissionais que se autopropõem, comprometendo-se pelo cumprimento de um plano de ação, com uma carteira de serviços definida e contratualizada, tendo em vista o reforço da eficácia, da eficiência e da acessibilidade dos cidadãos (Unidade de Saúde Familiar do Norte do País, 2017a). Este percurso académico teve como orientador o enfermeiro de família em exercício de funções na USF, detentor do grau de Mestre em Enfermagem Comunitária.
A USF em questão está localizada num dos concelhos do Norte de Portugal, sediada numa das cinco freguesias que o integram. É composta por uma equipa de oito médicos especialistas em medicina geral e familiar, oito enfermeiros de família e seis secretários administrativos. Têm como missão garantir a prestação de cuidados de saúde personalizados à população inscrita, dispondo de um plano de ação, com objetivos, indicadores e metas a atingir (Unidade de Saúde Familiar do Norte, 2017a)
Os utentes desta USF estão inscritos nas listas dos oito médicos pertencentes à USF, num total de 14.638 (Sistemas Partilhados do Ministério da Saúde [SPMS], 2017). Os oitos enfermeiros de família desta USF têm a sua lista de utentes, dividida por área geográfica, tendo em média entre a 300 a 400 famílias, como é previsto no DL nº 298/2007, de 22 de agosto.
Os utentes que se encontram inscritos na USF são maioritariamente do sexo feminino, verificando-se esta diferença na maioria das faixas etárias, conforme se pode verificar na Tabela 1.
Tabela 1.
Distribuição dos utentes inscritos na USF do Norte por grupo etário e sexo
Fonte: Adaptado de Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS, 2018).
Sexo masculino Sexo feminino Total
0 aos 7 anos 356 347 703
7 aos 64 anos 5360 5662 11022
65 aos 74 anos 785 832 1617
Mais de 75 anos 506 790 1296
Análise e Reflexão Crítica sobre o Desenvolvimento de Competências
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1.2. Reflexão sobre o Desenvolvimento de Competências Específicas em
Enfermagem de Saúde Familiar
Das várias metas da Saúde XXI, a meta 18 reforça a importância da formação dos profissionais na área da saúde familiar, dando importância ao papel do enfermeiro de família, tendo este um contributo fundamental na equipa multidisciplinar de profissionais de saúde para atingir as 21 metas propostas (WHO, 1999).
A OE, em 2018, regulamentou as competências do Enfermeiro Especialista em Saúde Comunitária na área de Enfermagem de Saúde Familiar, colocando como principal foco a família ao longo do seu ciclo vital. Tendo como guia este regulamento e os objetivos definidos para este estágio, pudemos, durante este período, intervir junto das famílias e também com elas (Regulamento no 428/2018, de 16 de julho).
Quando iniciamos este projeto de formação no âmbito do MESF, surgiu por uma necessidade pessoal de investir na nossa formação académica e profissional numa área que nos desperta grande interesse, ou seja, a enfermagem como promotor e educador para a saúde, e não apenas no tratamento da doença. A área da saúde familiar surgiu com naturalidade, pois é uma área em franco desenvolvimento, pois quando falamos em promover a saúde e prevenir a doença faz todo o sentido equacionar o papel primordial que detém o contexto familiar.
Como profissional de saúde, este estágio foi uma mais-valia, pois permitiu-nos conhecer uma realidade profissional diferente, mas, acima de tudo, tivemos oportunidade de colocar em prática os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do MESF, exercendo uma prática de enfermagem baseada na evidência científica (Regulamento no 428/2018, de 16 de julho). Não
podemos deixar de referir que os “Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem de Saúde Familiar são norteadores da prática especializada, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros” (Melo, 2015, p.1) A nossa integração na equipa multidisciplinar foi facilitada por todos elementos da mesma, que nos receberam de forma calorosa e profissional, tornando possível a compreensão da dinâmica da equipa, assim como todo o funcionamento da USF, além da sua missão para com as comunidades que serve, e acima de tudo a apropriação progressiva de uma práxis de enfermagem que tem como foco de cuidados a família.
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infantil e juvenil, saúde da mulher/saúde materna; saúde do adulto e saúde do idoso. Mas também nas consultas da gestão da doença como: consulta do doente com diabetes mellitus e/ou com hipertensão arterial; além de várias consultas de doentes com multimorbilidade e outros tipos de doenças (Unidade de Saúde Familiar do Norte, 2017). Desta forma, é possível dar resposta aos vários programas de saúde que vão ao encontro do “Plano Nacional de Saúde: Revisão e Extensão a 2020” e das suas várias metas (DGS, 2015a), além de possibilitar o cumprimento do plano de ação trianual, bem como a carta de compromisso anual que a USF auto propõe (USF do Norte do País, 2015, 2018).
As consultas de gestão da saúde e da doença podem ser realizadas individualmente pelo médico ou enfermeiro em dias diferentes ou no próprio pelos dois profissionais, passando a ser uma consulta de equipa. A tipologia da consulta depende dos objetivos inicialmente propostos com o utente. Nessas consultas, é possível realizar uma avaliação dos parâmetros vitais e antropométricos de cada utente, avaliando a saúde individual, isto numa perspetiva biomédica (Sílva, 2009). Numa perspetiva da enfermagem de saúde familiar, estas consultas de enfermagem permitem ver o indivíduo como parte de um sistema mais amplo, onde é possível avaliar o regime terapêutico (alimentação, exercício, terapêutica e estilos de vida), possibilitando a implantação de medidas corretivas, realizando ensinos para a saúde. Mas também conhecer a sua história familiar, o seu contexto socioeconómico. Neste sentido, o enfermeiro de família assume um papel de gestor (dos processos de saúde/doença, dos recursos da comunidade), de educador para a saúde, e por vezes de apoio emocional, facilitando o empoderamento de todos os elementos da família, tendo uma intervenção desde o nível microssistémico (utente) ao nível macrossistémico (família) (Silva, 2009).
Após conhecermos a dinâmica de funcionamento da USF e de todos os recursos que esta disponibiliza às famílias que serve, foi possível conhecer o papel do enfermeiro de família na equipa multidisciplinar em que se integra. Desta forma, adquirimos as competências necessárias ao exercício profissional como enfermeira de família, como prestadora de cuidados à família em todas as etapas do seu ciclo vital.
Tendo em conta os principais objetivos deste estágio, assim como as competências definidas para o enfermeiro especialista em saúde familiar, pela OE (Regulamento n.o 428/2018, de 16
de julho), desenvolvemos um conjunto de atividades com os utentes e famílias da USF, com vista a atingir os mesmos.
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Seguidamente, sumariamos as várias atividades que possibilitaram o desenvolvimento das competências do enfermeiro de família. Estas não podem ser vistas isoladamente, mas intrinsecamente interligadas, sendo elas:
a. Estabelecemos uma relação colaborativa com as famílias para promover a saúde, a prevenção de doenças, assim como a resolução de situações complexas;
b. Recolhemos dados pertinentes para a avaliação do estado de saúde da família; c. Monitorizamos os diferentes processos de saúde e de doença, intervindo de forma
eficaz na promoção e na recuperação do bem-estar da família, em situações complexas;
d. Promovemos o envolvimento da família na resposta da família nos processos de transição;
e. Procedemos à documentação da monitorização e avaliação das respostas da família às intervenções de enfermagem;
f. Desenvolvemos a prática de enfermeiro de família baseada na evidência científica; g. Envolvemo-nos de forma ativa e intencional na prática de enfermagem de saúde
familiar.
h. Articulamos com outras equipas de saúde, mobilizando os recursos necessários para a prestação de cuidados à família;
i. Referenciamos os elementos da família para outras unidades funcionais em função da identificação de necessidades de cuidados de saúde
j. Gerimos o sistema de cuidados de saúde da família aos diferentes níveis de prevenção.
Foram estas as várias atividades que estruturaram a nossa intervenção ao longo do estágio, e norteadas pelas mesmas e respetivas unidades de competência, realizamos a atual reflexão. As várias atividades realizadas e as respetivas reflexões não são passíveis de serem descriminadas de forma isolada pelas duas competências, pois estas conjugam-se intrinsecamente e completam-se mutuamente, não sendo possível esclarecer onde terminam as atividades de uma e começam as atividades de outra competência. Desta forma, descrevemos as várias atividades desenvolvidas no âmbito das competências já referidas, realizando uma reflexão acerca das
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mesmas, confrontando o experienciado com os referenciais teóricos da saúde familiar e com as vários programas de saúde preconizados pela DGS para os CSP.
Nas várias consultas de saúde infantil e juvenil pudemos acompanhar o crescimento e desenvolvimento da criança desde o nascimento até à sua adolescência, conhecendo a família, implementando dessa forma intervenções dirigidas à criança e família, adaptadas à fase do ciclo vital. Tomando como exemplo as várias consultas da criança no primeiro ano de vida, foi possível acompanhar o desenvolvimento global da criança, realizar intervenções educativas aos pais que permitissem quer uma melhor adequação quer potenciar o desempenho do papel parental (DGS, 2013), assim como acompanhar a adaptação do casal a esta novo papel, tendo em conta a transição para a parentalidade (Chick & Meleis, 1986). A avaliação da dinâmica familiar e da rede de suporte sociofamiliar deve fazer parte das várias avaliações efetuadas pela equipa de saúde durante as várias consultas de saúde infantil (DGS, 2013), pelo que o conhecimento e compreensão das experiências parentais são importantes, pois permite ao enfermeiro ter um papel fundamental de apoio e orientação na transição para a parentalidade (Chick & Meleis, 1986; Frade, Pinto & Carneiro, 2013).
Nas várias consultas de gestão da saúde e da doença, foi possível realizar promoção da saúde, a prevenção de doenças e controlo de situações complexas em todas as fases do ciclo vital. Por exemplo, em todas as consultas de enfermagem foi possível o cumprimento do plano nacional de vacinação, através administração e/ou atualização do histórico vacinal.
Nas várias consultas ao longo da gravidez, realiza-se o despiste de alguma complicação possível, além da realização de ensinos acerca do desenvolvimento fetal, sinais de alerta, alimentação e sexualidade na gravidez, entre outros (DGS, 2015b). Também é importante nesta etapa articular as grávidas para outras equipas de saúde. Desta forma, até às 25 semanas de gestação o casal é referenciando para a UCC da zona. O casal é posteriormente convidado a frequentar o projeto de “Preparação para o parto e para a parentalidade” entre as 25 e as 30 semanas de gestação (DGS, 2015b). Posteriormente ao nascimento, pode frequentar os projetos, Cantinho de Amamentação e/ou Massagem Infantil.
Apesar da consulta de enfermagem ser uma mais-valia na interação entre a família e o enfermeiro de família, esta, por vezes, torna-se insuficiente para realizar uma avaliação abrangente de todos os elementos da família, assim como o contexto onde vive. Uma mais-valia dos cuidados centrados na família é a possibilidade de realizar visitas domiciliárias, permitindo
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assim conhecer a família em toda a sua dinâmica e no seu contexto, como também conceber e implementar cuidados específicos. Segundo WHO (1999), os enfermeiros de família ajudam os indivíduos e as famílias a lidar com situações de doenças agudas ou crónicas, ou durante períodos transições, despendendo uma grande parte do seu tempo a trabalhar nas casas dos utentes e com as suas famílias.
Durante o período de estágio tivemos a possibilidade de realizar visita domiciliária, a algumas famílias a vivenciarem situações de doença aguda e crónica, durante as quais constatamos que o enfermeiro de família é uma peça fundamental na articulação dos cuidados de saúde prestados ao indivíduo em situações complexas, mas também nos cuidados à família.
Uma destas visitas domiciliárias marcou-nos de modo particular, pois era dirigida a um utente em fase terminal, com vários internamentos no Instituto Português de Oncologia. Numa fase mais adiantada da doença, em que apenas eram possíveis cuidados paliativos, o utente encontrava-se em casa, tendo a esposa como cuidadora, com apoio de uma equipa de cuidados domiciliários para a prestação de cuidados de higiene e conforto. A esposa e os filhos realizavam os restantes cuidados ao doente, garantido o seu bem-estar. Constatamos ao longo dos vários contactos estabelecidos com a família, que o enfermeiro de família tinha um papel importante de apoio emocional ao casal, mas também na articulação com a restante equipa multidisciplinar, mobilizando os recursos comunitários necessários.
Em cada visita domiciliária realizada, constatamos que a presença do enfermeiro de família transmitia um sentimento de conforto ao doente e à esposa. Como afirmam Gomes, Borges, Baptista e Galvão (2017), os cuidados ao doente em fim de vida tornam-se difíceis de gerir pelos familiares, pois além da sobrecarga física, existe um grande desgaste psicológico e emocional, pelo que se torna importante um acompanhamento e apoio por parte dos profissionais de saúde. A família deve ser ativamente integrada nos cuidados prestados aos doentes e, por sua vez, ser, ela própria, objeto de cuidados, quer durante a doença, quer durante o luto (DGS, 2015c). O enfermeiro de família realizou várias visitas semanais à família, disponibilizando sobretudo cuidados de conforto e apoio emocional, mas também realizando avaliação dos cuidados prestados, reforçando as atividades de ensino ao cuidador informal, implementando um plano de cuidados não só para o doente, mas para toda a família, nesta fase tão complexa no seio da família.
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Em algumas situações, o enfermeiro de família não possui os meios ou os recursos necessários para intervir em algumas transições de saúde e doença que a família está a vivenciar. Desta forma, deve articular com os vários recursos de saúde da comunidade, referenciando a família no sentido de proporcionar cuidados específicos que respondam às necessidades das famílias. A título de exemplo, aludimos a situação de um utente de 63 anos que sofreu um acidente vascular cerebral, tendo ficado com alterações da capacidade funcional, necessitando de cuidados de reabilitação quando regressou ao domicílio. O enfermeiro de família mobilizou os recursos da ECCI (Equipa de Cuidados Continuados Integrados) pertencente à UCC da área, pois esta equipa tem como principal finalidade: “A melhoria das condições de vida e de bem-estar das pessoas em situação de dependência, através da prestação de cuidados continuados de saúde e ou de apoio social” (DL n.o 101/2006, de 6 de junho, p.3858).
Quanto à documentação dos cuidados são realizados em aplicativos informáticos de apoio à prática de enfermagem, utilizando a aplicação SClínico, é possível recolher dados acerca do estado de saúde do indivíduo e da família, de modo a realizar um plano de cuidados adequado. Atualmente, esta ferramenta oferece a possibilidade de realizar planos de cuidados direcionados à família, utilizando como guia orientador o Plano de Saúde Familiar e o Modelo Dinâmico de Avaliação e Intervenção Familiar (MDAIF) desenvolvido em Portugal por Figueiredo (2012). Segundo a OE (2011), este modelo constitui um referencial teórico e operativo, que pretende dar resposta às necessidades dos enfermeiros portugueses face aos cuidados com as famílias, no desenvolvimento de práticas direcionadas à família como unidade de cuidados. Foi possível aplicar a matriz do MDAIF em várias famílias, na sua maioria famílias nucleares, principalmente casais que frequentavam as consultas de gestão da diabetes e da hipertensão, que funcionam de forma muito eficiente na USF onde foi realizado o estágio.
É de realçar a importância do MDAIF na prática da enfermagem de família, no entanto, este modelo encontra-se numa versão reduzida no aplicativo SClínico, não sendo possível utilizá-lo em toda a sua potencialidade, tornando-se, por vezes, moroso a sua aplicação. Como refere Sílva (2009), ao nível dos sistemas de informação, por vezes as aplicações informáticas existentes não conseguem responder na íntegra às exigências da dinâmica de registo em enfermagem de família.
Verificamos, contudo, que os enfermeiros de família da USF tinham formação acerca do MDAIF, e que os vários anos de prática em enfermagem em saúde familiar lhes permitia avaliar cada uma das suas famílias de uma forma global, possibilitando, dessa forma a realização de
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avaliações e planos de intervenção na família de forma célere. Percecionamos, acima de tudo, que o enfermeiro de família é muitas vezes o profissional que melhor conhece a família e que com ela assume uma relação colaborativa envolvente nos cuidados de saúde.
Ao analisar as dificuldades sentidas, é de referir que o facto de não exercermos a nossa atividade profissional nos CSP fez com que tivéssemos que aprender toda a dinâmica de funcionamento da USF, não apenas a nível das competências de enfermagem de família, mas de toda a gestão necessária ao seu funcionamento. O enfermeiro Mestre em Enfermagem de Saúde Comunitária que nos orientou foi de extrema importância em todo este percurso de aquisição de conhecimentos. De forma aprofundar esses conhecimentos, realizamos uma pesquisa bibliográfica acerca da história dos CSP em Portugal, mas também acerca da missão da UFS (Unidade de Saúde Familiar do Norte, 2017b); dos indicadores de qualidade contratualizados (Administração Central do Sistema de Saúde [ACSS], 2013, 2017, 2018), o que nos permitiu uma melhor compreensão de toda a dinâmica de funcionamento da USF.
Durante este percurso de formação tivemos a oportunidade de mobilizar os saberes adquiridos ao longo da nossa prática profissional, mas sobretudo os conhecimentos científicos adquiridos ao longo do MESF, pelo que a nossa prática se baseou na evidência científica, possibilitando que a nossa intervenção privilegiasse a compreensão da família como sistema. Esta visão holística da família, enquanto unidade sistémica, assume-se como alvo e contexto de intervenção, promovendo o enfermeiro especialista em Enfermagem de Saúde Familiar, a sua capacitação face às exigências e especificidades do seu desenvolvimento (Melo, 2015). Para Wright e Leahey (2002), a prática da enfermagem de família deve assentar em pressupostos que considerem as necessidades das famílias como um todo e não apenas as necessidades do indivíduo, o reconhecimento das várias transições interpessoais e do seu impacto na família, e respeitar as forças das famílias e dando-lhes apoio para encontrar as suas próprias resoluções para os problemas identificados.
Uma das várias atividades realizadas no decorrer deste estágio foi a implementação do estudo empírico, que nos permitiu ter um contato privilegiado com algumas das famílias que faziam parte da nossa amostra. Durante o decorrer das várias entrevistas realizadas tivemos a possibilidade de conhecer os vários hábitos de vida destas famílias, compreendendo que por vezes havia a necessidade de capacitar estes pais para hábitos de vida mais saudáveis, com a
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diminuição da disponibilidade de bebidas açucaradas, assim como o amento da fruta e legumes, além da necessidade de restrição a televisão e a jogos interativos.
Como forma de exemplo podemos mencionar: uma das mães referiu que por vezes enviava na lancheira da sua filha de 6 anos “barritas de cereais” como sendo um alimento bastante saudável, não tendo a perceção da quantidade de hidratos de carbono, açucares simples e gordura que este alimento apresenta. Uma outra mãe referiu que trabalhando por turnos, os seus dois filhos passavam grande parte do fim de semana com o pai, e que por vezes as crianças tinham acesso à televisão ou jogos interativos durante cerca de 5 horas por dia.
Das várias experiências que tivemos durante o estágio, é de referir a possibilidade que tivemos de realizar a apresentação do nosso estudo empírico, em reunião de formação, à equipa de enfermagem (Apêndice A), permitindo desta forma uma troca de conhecimentos entre profissionais. Após a análise dos dados, e a redação do relatório de estágio, pretendemos apresentar os resultados obtidos à equipa multidisciplinar da USF, podendo, assim, contribuir para implementação de estratégias que permitam intervir juntos das famílias com esta problemática, capacitando e corresponsabilizando os pais, visando a diminuição da obesidade infantil, tema do estudo empírico.
Este estágio foi uma mais-valia no nosso percurso profissional e académico, pois permitiu-nos ter acesso a uma realidade de cuidados focados na família em todos níveis de prevenção, promovendo, assim, a saúde familiar.
CAPÍTULO II
Estudo Empírico
2.1. Contextualização do Estudo
A investigação numa disciplina profissional permite precisar as esferas de aplicação que lhe são próprias e definir as suas finalidades e os seus objetivos junto da comunidade (Fortin, Côté & Filion, 2009).
No decorrer do estágio de natureza profissional foi possível realizar várias atividades que nos possibilitou consolidar o papel do enfermeiro de família junto da população. Após o conhecimento das várias determinantes de saúde das várias famílias que se encontravam inscritas na USF, sentimos a necessidade de realizar um estudo empírico que nos permitisse conhecer a realidade da obesidade infantil nesta USF, pois em Portugal, mais de metade da população adulta apresenta excesso de peso, o que sugere a necessidade de uma intervenção cada vez mais precoce nesta problemática (Camolas, Gregório, Mendes & Graça, 2017). Apesar de existirem vários estudos sobre a obesidade infantil, assim como vários programas nacionais e internacionais de combate à obesidade (Camarinha, Graça & Nogueira, 2016; Camolas et al., 2017; DGS, 2015a; Leitão, Rodrigues, Neves & Carvalho, 2015; Mariz, Enders, Santos, Tourinho & Vieira, 2015; Sancho et al., 2014), esta continua a aumentar em todo o mundo. Uma das principais metas do Plano Nacional de Saúde: revisão e extensão a 2020 é “a redução dos fatores de risco relacionados com as doenças não transmissíveis, especificamente a obesidade infantil, tendo em vista a obtenção de Mais Valor em Saúde” (DGS, 2015a, p.4). Desta forma, quando pretendemos intervir no âmbito da obesidade infantil, devemos ter em conta a família (Leiras, 2015), pois os pais são os primeiros educadores nutricionais das crianças (Pinto, 2016).
Os CSP são um contexto privilegiado de contacto com as famílias, podendo oferecer programas de prevenção e tratamento da obesidade infantil. O enfermeiro de família, como um dos principais cuidadores da família, tem todos os meios e competências para realizar projetos com e para a família.
Se analisarmos os dados do Programa Nacional Para a Promoção da Alimentação Saudável (DGS, 2017), observamos que a percentagem de pessoas com registo de excesso de peso entre o número de utentes inscritos nos CSP na ARS Norte era de 5,9%, em 2014, valor que foi aumentando, sendo o mais alto de todas as ARS do país, como podemos observar na Tabela 2.
Estudo Empírico
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Tabela 2.
Evolução da percentagem de pessoas com registo de excesso de peso por ARS e em Portugal (2010 a 2014)
ARS 2010 2011 2012 2013 2014
Norte 1,3 3,2 4,1 5,0 5,9
Centro 0,9 2,3 2,9 3,5 4,0
Lisboa e vale do tejo 0,8 1,5 2,8 3,6 4,5
Alentejo 0,9 2,2 2,8 3,4 3,8
Algarve 0,1 0,6 1,0 1,8 2,3
Portugal continental 1,0 2,2 3,2 4,0 4,8
Fonte: Adaptado de DGS (2017).
Neste sentido, pretendeu-se com este estudo intervir juntos das famílias com crianças na faixa etária entre os 5 e os 9 anos, com excesso de peso e obesidade inscritas numa USF do Norte do país, onde realizamos o estágio no âmbito do MESF.
A faixa etária selecionada vai ao encontro de que entre os 5 e os 7 anos ocorre um período crítico para o aparecimento da obesidade infantil, onde aparece um aumento rápido do seu IMC, sendo designado de “período de ressalto adipocitário” (Cole, 2004; Dietz, 1994, 1997, 2000). Este período coincide com a entrada da criança no primeiro ciclo do ensino básico, consequentemente, com o aumento da sua autonomia e socialização, logo, a criança está particularmente suscetível à adoção de comportamentos prejudiciais que influenciam e predispõem ao desenvolvimento da obesidade infantil (Lauzon-Guillain et al., 2013; Lei n.º 46/86, de 14 de outubro; WHO, 200b). Além de que diferentes estudos de intervenção em educação nutricional mostram que é difícil modificar comportamentos alimentares em crianças mais velhas (Velde et al., 2008), desta forma torna-se importante intervir o mais precocemente possível.
Após análise das várias listas de crianças inscritas na USF na faixa etária entre os 5 os 9 anos, constatou-se que existiam 548 crianças, numa população total de 14.582 utentes inscritos, sendo 276 rapazes e 272 raparigas (SPMS, 2018).
2.2. Enquadramento Teórico
A obesidade pode ser definida como o excesso de peso e acumulação de gordura anormal ou excessiva que pode prejudicar a saúde (WHO, 2017b). É um problema de saúde pública em
Estudo Empírico
todo o mundo, sendo a doença mais comum nesta faixa etária (Neto, 2010). É preditiva da obesidade na vida adulta e está associada a diversas comorbilidades (Tavares, 2010).
O seu aparecimento decorre de sucessivos balanços energéticos positivos, onde a ingestão energética é superior aos gastos pelo organismo, levando ao aumento de peso acompanhado de um aumento da quantidade de tecido adiposo (Ruiz et al., 2015; Sousa, Loureiro & Carmo, 2008). Existem alguns períodos críticos no desenvolvimento da obesidade e suas complicações, como o período gestacional e de amamentação, o período de ressalto adipocitário que pode decorrer entre os 5 e os 7 anos; e adolescência (Cole, 2004; Dietz, 1997; Dietz, 2000; Reilly, Armstrong, Emmett, Ness & Sherriff, 2005).
As curvas de crescimento são um instrumento fundamental para monitorizar o estado de nutrição e o crescimento de crianças. O crescimento harmonioso da criança é basilar para uma vida adulta saudável e, deste modo, tem implicações importantes na saúde das populações. A DGS (2013) recomendou a adoção das curvas da OMS atendendo à metodologia utilizada na sua construção e à possibilidade de aplicação universal. Desta forma, uma criança com um índice de massa corporal (IMC) entre o percentil 85 e 97 (exclusive) para a idade e sexo encontra-se em excesso de peso. Se percentil for igual ou acima do 97, a criança encontra-se em obesidade (Viveiro, Brito & Moleiro, 2016; WHO, 2007a, 2007b) .
A prevalência mundial da obesidade quase triplicou entre 1975 e 2016. Em 2016, foi estimado que 41 milhões de crianças menores de 5 anos tinham excesso de peso e obesidade, e mais de 340 milhões de crianças e adolescentes dos 5 aos 19 anos tinham sobrepeso ou obesidade. O aumento ocorreu de forma semelhante entre meninos e meninas: em 2016, 18% das meninas e 19 % de meninos tinham excesso de peso (WHO, 2017b).
Em Portugal, o cenário é idêntico, sendo que 28,5% das crianças entre os 2 e os 10 anos têm excesso de peso, entre as quais 12,7% são obesas (APCOI, 2017). Sendo Portugal um dos países com maior prevalência de obesidade infantil, com a morbilidade e mortalidade associada e ainda os elevados custos, o combate a esta doença e a sua prevenção constitui-se como uma prioridade política, nomeadamente do Ministério da Saúde (DGS, 2005, 2015a; Rito et al., 2010).
Segundo dados do último relatório Childhood Obesity Surveillance Initiative COSI Portugal 2016 (Rito, Sousa, Mendes & Graça, 2017), as regiões que apresentaram uma prevalência de excesso de peso infantil acima do valor nacional (30,7%), foram as regiões Norte (33,9%), a
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Madeira (31,6%) e os Açores (31,0%). O Algarve foi a região com menor prevalência de excesso de peso (21,1%). Também as regiões com maior prevalência da obesidade infantil comparados com o valor nacional (11,7%), foram os Açores (17,0%), o Norte (13,2%), a Madeira (12,6%) e o Alentejo (12,2%). A região centro apresentou a mesma prevalência (12,1%) e a região de Lisboa e Vale do Tejo e Algarve foram as regiões que apresentaram menor prevalência de obesidade infantil, 9,7% e 8,6%, respetivamente (Rito et al., 2017). Foram realizados diversos estudos acerca da prevalência da obesidade infantil na região Norte, sendo que os dados obtidos vão ao encontro dos dados do estudo Childhood Obesity
Surveillance Initiative COSI Portugal 2016 (Rito et al., 2017). Outro estudo realizado num
concelho do Norte do país por Camarinha, Graça e Nogueira (2016) indicou que a prevalência de excesso de peso é 22,16% e de obesidade é de 15,28% para as crianças que frequentam o ensino pré-escolar e o primeiro ciclo do ensino básico.
A obesidade pode ser definida como uma doença de origem multifatorial, pelo que podemos definir vários fatores que influenciam o excesso de peso na infância. A bibliografia considera que estes fatores podem ser classificados em: fatores biológicos ou endógenos (genéticos, neurológicos, endócrinos, psicológicos e consumo de fármacos), e em fatores exógenos (ambientais, socioeconómicos e comportamentais) (DGS, 2005; Marchi-Alves et al., 2011; Mariz, Enders, Santos, Tourinho & Vieira, 2015; Mateus & Sousa, 2014; Sancho et al., 2014; Sousa et al., 2008) e que se sintetiza no Quadro 2.
Como causas genéticas considera-se a predisposição que a criança tem para ser obesa, sendo esta influenciada por fatores como o excesso de peso dos pais e o peso ao nascer (Costa, 2012). Apenas uma pequena percentagem das situações de obesidade em crianças está associada a alterações genéticas ou hormonais. Estima-se que somente 1% a 5% dos casos de obesidade sejam motivados por causas endógenas, sendo os restantes 95% a 99% motivados por uma causa primária ou exógena (Sousa et al., 2008; WHO, 2000b).
As causas exógenas estão relacionadas com fatores ambientais, socioeconómicos e comportamentais, pois como referem Sousa et al. (2008), a obesidade exógena é motivada essencialmente por ingestão excessiva quando comparada com o gasto energético do indivíduo. As causas exógenas, ou seja, ambientais, socioeconómicos e comportamentais, estão amplamente relacionadas, pois umas influenciam as outras, sendo as comportamentais as que mais influência têm no ganho ponderal da criança. Segundo Sancho et al. (2014), as causas
