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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE

CURSO DE ODONTLOGIA ORTODONTIA

COMPARAÇÃO DE MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DOS ESPAÇOS AÉREOS NASO E OROFARÍNGEO ENTRE RESPIRADORES NASAIS E ORAIS

LUCIANO KAZUO MURAKAMI

SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE

CURSO DE ODONTLOGIA ORTODONTIA

COMPARAÇÃO DE MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DOS ESPAÇOS AÉREOS NASO E OROFARÍNGEO ENTRE RESPIRADORES NASAIS E ORAIS

LUCIANO KAZUO MURAKAMI

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Odontologia: Área de concentração em Ortodontia da Universidade Metodista de São Paulo.

Profª Orientadora: Drª Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César.

SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

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FICHA CATALOGRÁFICA

M931c

Murakami, Luciano Kazuo

Comparação de medidas cefalométricas dos espaços aéreos naso e orofaríngeo entre respiradores nasais e orais / Luciano Kazuo Murakami. 2011.

105 f.

Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, 2011. Orientação: Carla Patricia Hernandez Alves Ribeiro César

1. Espaço nasofaríngeo 2. Espaço orofaríngeo 3. Respiração bucal 4. Ortodontia I.Título.

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Dedicatórias

Dedico este trabalho

Aos meus pais Tomomi Murakami e Shuko Murakami que foram as pessoas que nunca mediram esforços em passar seus princípios de vida para que hoje eu pudesse estar realizando mais um sonho em minha carreira.

À minha esposa Maria Aparecida de Oliveira Murakami pela paciência, carinho e atenção que deu aos meus filhos Hettore Key Murakami, Paulo Kazuo Murakami (Duda) e a minha caçulinha Izabela Mayumi Murakami, durante o período em que estive ausente

Aos meus irmãos Sergio Massao Murakami,Walter Hiroshi Murakami, eterno em meu coração (in memorian), Fabio Eidi Murakami e Johnny Yudi Murakami, que sempre estiveram ao meu lado trilhando o caminho do conhecimento.

À minha cunhada Rosana Kawano Murakami que sempre esteve presente quando precisei.

Aos meus avós paternos, in memorian, Moku e Mineko Murakami.

Aos meus avós maternos Shigenobu Sasaki, Chizuko Sasaki(in memorian),Massue Sasaki e também aos meus tios Taisuke Sasaki, Torahiko Sasaki, Keizo Sasaki, Jorge Sasaki, Milton Yoshioka, Kenji Yoshioka e Saeko Yoshioka que me ajudaram na minha formação ética e humanística.

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Agradecimento especial

À minha orientadora Carla Patrícia Hernandez Alves Ribeiro César que sempre não mediu esforços para que pudéssemos construir essa dissertação.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ortodontia, por sua dedicação e competência, bem como pela oportunidade do tema de pesquisa.

Ao Prof. Dr. Rogério Gentil Bellot, Diretor da Faculdade da Saúde, da Universidade Metodista de São Paulo, pela competência em conduzir esta instituição.

À equipe de professores: André Luiz Ribeiro de Miranda, Cláudia Toyama Hino, Edna Maria Barian Perrotti, Eduardo Kazuo Sannomiya, Fernando Cesar Torres, Fernanda Angelieri, Luiz Renato Paranhos e Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro. Muito obrigado pelos ensinamentos transmitidos.

Aos funcionários do Departamento de Pós Graduação, Ana Paschoalin, Célia Maria dos Santos, Edílson Donizete Gomes e Marilene Domingos da Silva. Agradeço pela amizade, pela ajuda constante no curso e na clínica.

Às bibliotecárias da Universidade Metodista de São Paulo, principalmente a Srª. Noeme Timbó e Valéria Pompermayer Fazolim. Minha gratidão por estarem sempre dispostas a colaborar com as constantes buscas de artigos.

Penso que o maior prêmio que ganhamos é a amizade que conquistamos e agradeço aos meus colegas de mestrado Adriana C. Pedro, Armando K. Kaieda, Artur Cunha Vasconcelos, Carolina Souto Lima, Cleimar C. Bach, Heleny G. Corrêa, Jin H. Kim, Kelly Regina Thomé Portugal Rodrigues, Antonio Carlos Sakuno, Luiz Henrique Rodrigues Lages, Miller Santoro, Roberto Pinto de Almeida Filho, Tiago Monteiro Brando e Vitor Wanderley Cordeiro, por terem me concedido a oportunidade de conviver nesses dois anos de trajetória acadêmica.

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“Procure ser uma pessoa de valor, em vez de procurar ser uma pessoa de sucesso. O sucesso é uma consequência” Albert Einstein.

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COMPARAÇÃO DE MEDIDAS CEFALOMÉTRICAS DOS ESPAÇOS AÉREOS NASO E OROFARÍNGEO EM RESPIRADORES NASAIS E ORAIS

Resumo:

A literatura tem evidenciado que o modo respiratório alterado influencia nos aspectos estruturais e funcionais do sistema estomatognático. Objetivo: Comparar as medidas cefalométricas dos espaços aéreos naso e orofaríngeo entre respiradores nasais e com modo respiratório alterado (orais ou oronasais). Método: Este estudo de caráter exploratório e retrospectivo utilizou os prontuários de pacientes atendidos na Clínica de Ortodontia, compreendendo o período de 2000 a 2009, sendo que dos 87 indivíduos (má oclusão Classe I de Angle) que compuseram a amostra, 55 eram respiradores nasais (RN) e 32 apresentavam modo respiratório alterado (RON - oronasal ou oral), 47 pertenciam ao sexo feminino e 40 ao masculino, com idades entre 8,75 e 22 anos (média de 14,78 anos). Foram analisadas as telerradiografias em norma lateral, não submetidos a tratamento ortodôntico ou fonoaudiológica prévios. As variáveis de análise foram: idade, sexo, raça, modo respiratório e análise dos espaços naso e orofaringeano pelo método adotado por Zanelato. Por meio de análise estatística (teste t de Student e qui-quadrado), os resultados foram interpretados quanto à sua significância. Resultados: Houve diferença estatisticamente significante quanto à idade dos grupos (RN>RON); de prevalência de homens (maior no grupo RON), de leucodermas em ambos os grupos, de via aérea súpero-anterior (menor no grupo RON) e tonsila faríngea (maior no grupo RON); e de tamanho de tonsila faríngea em melanodermas. As demais variáveis de análise não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes. Conclusão: As medidas cefalométricas do espaço nasofaringeano (menor no grupo RON) e da tonsila faríngea (maior no grupo RON) diferiram entre os grupos e o espaço orofaringeano não se mostrou diferente entre os grupos. Demais fatores, que não exclusivamente o espaço nasofaríngeo e a tonsila faríngea, podem predispor o indivíduo à respiração oronasal ou predominantemente oral e o ortodontista, em sua rotina clínica, pode avaliar objetivamente as particularidades de cada caso e, desta forma, proceder com condutas adequadas o mais precocemente possível.

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COMPARISON CEPHALOMETRIC MEASUREMENTS OF THE NASOPHARYNGEAL AND OROPHARYNGEAL AIRSPACE IN NASAL AND

ORAL BREATHERS Abstract:

The literature has shown that the altered breathing mode influences the structural and functional aspects of the stomatognathic system. Aim: To compare the cephalometric measurements of nasal and oropharyngeal air spaces among nasal breathers and with breathing mode altered (oral or oronasal). Method: This exploratory and retrospective study, used the medical records of patients treated at the Clinic of Orthodontics, in the period from 2000 to 2009, and the 87 patients (malocclusion, Angle Class I) who comprised the sample, 55 were nasal breathers (NB) and 32 had breathing mode altered (ONB - oronasal or oral), 47 were female and 40 were male, aged between 8.75 and 22 years old (average 14.78 years old). We analyzed the lateral cephalograms, not undergoing orthodontic treatment or previous speech therapy. The analysis variables were: age, sex, race, breathing mode and analysis of nasal and oropharyngeal spaces by the method adopted by Zanelato. Through statistical analysis (Student t test and chi-square), the results were interpreted as to its significance.

Results: There were significant statistical differences in

age groups (NB>ONB), the prevalence of men (higher in ONB group), leukoderma in both groups, supero-anterior airway (lower in ONB group) and tonsil (higher in ONB group), and tonsil size in melanoderma. The other variables analysis showed no statistically significant differences. Conclusion: The cephalometric measurements of the nasopharyngeal space (lower in ONB group) and tonsil (higher in ONB group) differed between groups and the oropharyngeal space did not differ between groups. Other factors than just the space and nasopharyngeal tonsil, may predispose individuals to the oronasal breathing or predominantly oral breathing and the orthodontist, in his clinical practice, can objectively evaluate the particularities of each case and, therefore, proceed to the most appropriate action as early as possible.

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Lista de Figuras p.

Figura 1. Representação anatômica esquemática da localização das tonsilas

palatinas e faríngea... 17

Figura 2. Telerradiografia em norma lateral... 52

Figura 3. Medidas do espaço orofaríngeo e nasofaríngeo... 53

Figura 4. Medição do tamanho da tonsila faríngea... 54

Figura 5. Espelho milimetrado de Altmann... 55

Figura 6. Bloco milimetrado do espelho de Altmann... 56

Lista de Tabelas p. Tabela 1. Médio desvio padrão das duas medições e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e o erro casual... 58

Tabela 2. Distribuição da amostra segundo o modo respiratório e a variável sexo... 62

Tabela 3. Distribuição da amostra segundo o modo respiratório e a variável raça... 63

Tabela 4. Distribuição da amostra segundo o modo respiratório e a idade... 64

Tabela 5. Comparação das medidas de Vsa, Via e tonsila faríngea entre os grupos RON e RN... 65

Tabela 6. Comparação das medidas de Vsa, Via e tonsila faríngea entre os sexos (feminino e masculino) do grupo RON... 66

Tabela 7. Comparação das medidas de Vsa, Via e tonsila faríngea entre os sexos (feminino e masculino) do grupo RN... 67

Tabela 8. Comparação das medidas Vsa, Via e tonsila faríngea entre as raças melanoderna e leucoderma no grupo RON... 68

Tabela 9. Comparação das medidas de Vsa, Via e Tonsila Faríngea entre as raças melanoderna e leucoderma no grupo RN... 69

Tabela 10. Correlação das medidas de Vsa, Via e tonsila faríngea com a idade, no grupo RON... 70

Tabela 11. Correlação das medidas de Vsa, Via e tonsila faríngea com a idade, no grupo RN... 71

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Sumário p Resumo... Abstract... 6 7 Lista de Figuras... 8 Lista de Tabelas... 8 1. Introdução... 11 2. Objetivo ou proposição?... 15 3. Revisão de Literatura... 17

3.1.Tonsilas Palatinas e Faríngea... 17

3.2.Análise Cefalométrica... 3.3.Formas de Avaliação... 4. Material e Método... 49

4.1.Amostra... 4.1.2.Critérios de inclusão e exclusão... 4.2.Método... 4.2.1.Obtenção da telerradiografia... 4.2.2.Traçado cefalométrico... 4.2.3.Método de avaliação do modo respiratório... 4.2.4.Método estatístico... 5. Resultados... 60 6. Discussão... 73 7. Conclusão... 85 Referências Bibliográficas... 88 Anexo e Apêndices... 99

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_________________________________________________________________Introdução 11

1. Introdução:

Diferentes são os fatores que podem alterar o modo respiratório, como os ambientais, os orgânicos e os funcionais (por hábitos viciosos), de acordo com ABREU, MORALES e BALLO2(2003) e ONOFRE, MEZZOMO e TAVARES77 (2006). Estes fatores podem reduzir os espaços naso e orofaríngeo e assim, ocasionarem desvios no padrão de crescimento e desenvolvimento esquelético, facial e oclusão dentária ZANELATO 108(2003).

Estudos têm demonstrado que as telerradiografias laterais permitem a medição tanto das vias aéreas quanto da tonsila faríngea25, 44,76,82,98_{. Esta medição é importante}

em virtude da ação muscular orofaríngea (palato mole, língua, laringe e faringe) determinar tamanho e forma do ducto de passagem aérea para a traquéia, sendo que fatores obstrutivos (como a presença de tonsilas hipertrofiadas, língua volumosa ou com dorso elevado e palato mole elevado, por exemplo) podem alterar o ducto aéreo, afetando a resistência do fluxo aéreo nasal e orofaríngeo41, 42,102,104, principalmente dos dois anos de idade até a puberdade27.

Como valores de normalidade ZANELATO, KOCHENBORGER e MIRANDA

et al.109 encontraram, em indivíduos entre 12 e 21 anos, respiradores nasais, quanto ao

limite superior do espaço aéreo média de 17,27 mm e para a menor secção transversal do espaço aéreo o tamanho médio de 9,71 mm. Analisando o limite inferior, encontraram como valor médio 13,41 mm e, em relação à tonsila faríngea, tamanho médio de 4 milímetros.

Os índices de normalidade da profundidade da orofaringe de uma amostra constituída de 180 telerradiografias laterais (90 do sexo masculino e 90 feminino), de acordo com NUERNBERG E VILELLA73 (2006), foram de 8,76 mm a 14,86 mm para a faixa etária de 6 a 11 anos; de 9,07 mm a 15,07 mm para a faixa etária de 12 a 17 anos e de 9,55 mm a 16,99 mm para a faixa etária entre 18 e 24 anos.

Ao compararem dois métodos de diagnósticos da obstrução nasofaringeana (telerradiografias lateral e vídeoendoscopia nasofaringeana), em 30 indivíduos respiradores orais com idade entre 7 e 12 anos, IANNI FILHO, RAVELI e RAVELI46

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_________________________________________________________________Introdução 12

diversos processos obstrutivos nasofaringeano, embora tenham evidenciado concordância na telerradiografias laterais nos cornetos médio e inferior com baixa especificidade.

Em 2002, BITTENCOURT15 analisou a telerradiografia lateral de 60 crianças entre 10 e 11 anos de idade, distribuídos igualmente quanto ao sexo e modo respiratório, todos com má oclusão de Classe II de Angle. Verificou correlação significativa entre a função respiratória e a dimensão de espaço aéreo livre, sendo menor nos respiradores orais.

ALCAZAR, FREITAS e JANSON6(2004) compararam os espaços aéreos naso e orofaríngeo em 80 indivíduos não tratados ortodonticamente com má oclusão de Classe I (40) e Classe II, divisão 1ª (40) de Angle, do sexo masculino e feminino, com idade média de 11 anos e 6 meses, com padrão de crescimento normal e vertical. Constataram que o espaço nasofaringeano no grupo Classe I com padrão de crescimento vertical, apresentou-se menor que nos demais grupos (Classe I e grupo Classe II divisão 1ª, com padrão de crescimento normal). Não encontraram alterações significantes entre os grupos pela análise do espaço orofaringeano.

Em 2005, SANNOMYIA, BOMMARITO e CALLES89 avaliaram, por meio da telerradiografias em norma lateral, o tamanho da tonsila faríngea em pacientes com diferentes tipos de má oclusão. Constataram que o ponto superior da tonsila faríngea diferiu significantemente nos dois sexos somente na má oclusão de Classe III (maior no sexo masculino). A reta entre o ponto superior e inferior da respectiva tonsila também foi divergente entre as três Classes de má oclusão, sendo maior na Classe I quando comparados aos indivíduos Classe III, apenas no sexo feminino.

DI FRANCESCO, BREGOLA e PEREIRA et al.32 (2006) observaram incidência de 51,3 % de obstrução nasal nos pacientes avaliados, sendo que dentre os fatores etiológicos, a hiperplasia tonsilar ocorreu em 61% da amostra. Concluíram que o diagnóstico da obstrução nasal é fundamental nos pacientes com más oclusões, principalmente quando o padrão facial é dolicofacial, enfatizando que o tratamento para a desobstrução nasal deve ser precoce, durante a fase de crescimento e, em geral, simultâneo ao ortodôntico.

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_________________________________________________________________Introdução 13

Em 2008, BONAFÉ17 avaliou 39 indivíduos entre 7 e 29 anos por meio da telerradiografia lateral e analisou os espaços oro e nasofaríngeos, encontrando valor médio de 13,53 mm para a nasofaringe e 12,66 mm para a orofaringe. Não encontrou dimorfismo sexual e não houve presença de obstrução do espaço aéreo naso e orofaringeano, apesar de terem encontrados respiradores orais na amostra,evidenciando que outros fatores, além da obstrução desses espaços, criam alterações no modo respiratório.

Desta forma, a literatura tem demonstrado que dentre os aspectos que podem interferir no sucesso terapêutico, o modo respiratório alterado pode ser uma variável indesejável tanto pela potencialidade de recidivas no tratamento quanto pela falta de estabilidade dos resultados obtidos no período pós-tratamento, sendo aconselhável a identificação e a adequação do modo respiratório o mais precocemente possível91, 97_.

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__________________________________________________________________Objetivos 15

2. Objetivos:

1. Comparar as medidas de Via súpero anterior, Via súpero inferior e tonsila faríngea entre os grupos de respiradores nasais (RN) e respiradores oronasais (RON).

2. Comparar as medidas de Via súpero anterior, Via súpero inferior e tonsila faríngea quanto ao sexo nos grupos de respiradores nasais (RN) e respiradores oronasais (RON).

3. Comparar as medidas de Via súpero anterior, Via súpero inferior e tonsila faríngea entre as raças nos grupos de respiradores nasais (RN) e respiradores oronasais (RON).

4. Comparar as medidas de Via súpero anterior, Via súpero inferior e tonsila faríngea quanto à idade nos grupos de respiradores nasais (RN) e respiradores oronasais (RON).

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________________________________________________________Revisão de Literatura 17

3. REVISÃO DE LITERATURA

Neste estudo optamos por apresentar a revisão da literatura em subcapítulos, a saber: tonsilas palatinas e faríngea, análise cefalométrica e formas de avaliação, descritos a seguir.

3.1. TONSILAS PALATINAS E FARÍNGEA

O surgimento da tonsila faríngea ocorre aproximadamente aos 6 meses de vida intra-uterina, como infiltrado linfocitário subepitelial, aparecendo como nódulo até o segundo ano de vida, quando inicia sua hipertrofia com velocidade mais acentuada99_.

Em relação às tonsilas palatinas, que são bilaterais, o seu desenvolvimento começa a partir da décima sexta semana de idade gestacional e sua função parece ser a sustentação da imunidade humoral secretora, ou seja, para a defesa corpórea. Localizam-se na orofaringe, entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo56,59,101.

Para HATTING41 (1981), a força de contração dos músculos que controlam o palato mole, a língua, a faringe e a laringe determinam o tamanho e a forma do ducto de passagem de ar para a traquéia. Esse tamanho também depende da presença ou ausência de tonsilas (faríngeas e palatinas) e dos seus volumes.

Abaixo, ilustração (Figura 1) demonstrando a localização das tonsilas palatinas e faríngea.

Figura 1. Representação anatômica esquemática da localização das tonsilas palatinas e faríngea. Fonte: SOBOTTA 94(1995)

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Em 1954, SUBTELNY97 realizou estudo em 20 indivíduos em que combinou medidas cefalométrica e laminográficas com a finalidade de avaliar a tonsila faríngea. Concluiu que o tecido da tonsila faríngea segue um padrão de crescimento definido. Relatou que esse tecido cresce predominantemente para baixo e para frente, rapidamente até aproximadamente os três anos e após essa idade mais lentamente até atingir o seu tamanho final. Foi o que Weinberg107 (1981) também constatou. Subtelny ressaltou ainda que o pico do tamanho da massa dessa tonsila é observado em média entre os dez anos até aproximadamente 14 e 15 anos. Após o término do pico do crescimento, a massa da tonsila faríngea entra em processo de redução de tamanho, sendo esta afirmação corroborada por MARCHESAN59_{(1998) e NAOKO;}

NAKAJIMA e AKASAKA70_(2004).

SUBTELNY97_{(1954) acrescentou que na idade adulta a tonsila faríngea}

freqüentemente é encontrada completamente atrofiada. Enfatizou que durante o processo de crescimento da tonsila faríngea, grande quantidade de hipertrofia de tonsila faríngea causa obstrução das vias aéreas nasais, devendo ser diagnosticadas e tratadas precocemente antes da erupção dos dentes permanentes, o que evitaria o aparecimento de más oclusões. Enfatizou, também, a necessidade da remoção da obstrução antes do tratamento ortodôntico finalizado, em virtude do grande potencial de recidiva e falta de estabilidade pós-tratamento.

Alguns exemplos de diminuição das vias aéreas foram citados por RICKETTS84 (1968). O autor referiu que pólipos nasais, defeitos estruturais do nariz ou hipertrofias de tonsilas (palatina e faríngea) provocadas por alergias crônicas, podem levar a uma diminuição da dimensão das vias aéreas. Conseqüentemente, o risco de instalação de uma respiração oral crônica fica iminente, podendo provocar alterações de tecidos moles e duros, bem como postura anormal da língua.

Os pesquisadores DUNN, GREEN e CUNAT33 (1973) reconheceram que as variações no tamanho das vias aéreas podem influenciar o modo respiratório e a posição da língua, sendo que a obstrução da nasofaringe está relacionada às alterações na morfologia mandibular, apoiando assim a opinião de que os fatores funcionais e ambientais são determinantes importantes da morfologia facial e, em virtude de possíveis alterações morfológicas mandibulares e de outras estruturas faciais, pode-se resultar um padrão facial tido como “face adenoideana”. Concluíram que a obstrução

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nasal esteve relacionada às alterações na morfologia da mandíbula. A relação é tal, segundo os autores, que com a diminuição do tamanho da via aérea nasofaríngea o ângulo goníaco tende a aumentar e aumenta a largura bigonial. Acrescentaram que estas alterações ocorrem sem mudança significativa na altura do ramo, no comprimento do corpo da mandíbula ou na altura e posição da fossa antegoníaca.

Em pesquisa longitudinal para monitorar o crescimento da nasofaringe e da tonsila faríngea, em 1976, HANDELMAN e OSBORNE40 _{realizaram estudo}

acompanhando o desenvolvimento de 12 indivíduos do primeiro ano de vida até os 18 anos, do sexo feminino e masculino, por meio de análise telerradiográfica em norma lateral. Definiram na nasofaringe quatro linhas de delimitação esquelética formando uma figura trapezóide. A nasofaringe foi dividida em parede posterior, em tonsila faringeana e vias aéreas, mensuradas pelo planímetro polar. Os dados obtidos permitiram estabelecer o crescimento da nasofaringe, fornecendo-lhes dados para avaliar os diferentes padrões de crescimento. Os pontos cefalométricos foram marcados e as seguintes linhas foram traçadas: 1. Profundidade da nasofaringe (perpendiculares à linha anterior da primeira vértebra cervical AAL até a linha pterigomaxilar PML, ao longo do plano palatino PL); 2. Altura faríngea (representada pela distância entre as intersecções do plano palatino e do plano do esfenóide SpL, ao longo da linha pterigomaxilar); 3. Teta (ângulo formado pelos planos esfenóides e palatino). Foi observado que o ângulo formado pelo plano esfenóide e o palatino, bem como a profundidade da nasofaringe, era estabelecido em idades precoces e pouco contribuía para o aumento do tamanho da nasofaringe. Devido à hipertrofia da tonsila faríngea, freqüentemente ocorre restrição da nasofaringe durante a época escolar. Ao contrário, nos períodos pré-puberal e na adolescência, ocorre ampliação das vias aéreas em função da involução da tonsila faríngea e do crescimento da nasofaringe, sendo que após os quinze anos, há atrofia total da tonsila supracitada. Contudo, se não houver equilíbrio entre o aumento do espaço nasofaringeano e a diminuição das tonsilas, poderá ocorrer redução desse espaço com obstrução nasofaringeana para a passagem do ar, ocasionando respiração oral como mecanismos de sobrevivência acrescentaram os autores.

Posteriormente PRESTON82 (1979) investigou as dimensões das passagens nasais em 82 indivíduos da tribo Lengua, habitantes do Gran Chacom paraguaio, dos

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quais 48 eram do sexo feminino e 34 do masculino. Investigou também 71 indivíduos da tribo Buschmen do sudoeste africano (39 do sexo feminino e 32 do masculino), todos possuíam dentaduras permanentes completas. O objetivo do estudo foi determinar as dimensões lineares e o grau de tecido mole, particularmente da tonsila faríngea, capazes de obstruir a faringe. Foram tomadas telerradiografias em norma lateral e por meio do cefalograma de Ricketts. Os resultados obtidos foram comparados com os estudos de Ricketts em que 20 indivíduos portadores de má oclusão de Classe II de Angle, com média de 12 anos e seis meses de idade foram avaliados. Os resultados mostraram que tanto os indígenas Lengua quanto os Buschmen apresentavam menos tecido de tonsila faringeana que os caucasianos da amostra Ricketts. Como conseqüência, espera-se que sejam menos propensos a apresentarem doenças quando comparados aos caucasianos, que poderão apresentar distúrbios de crescimento por obstrução nasal mais freqüentemente, concluiu o autor.

SOLOW, GREVE e Mc NAMARA Jr.95 (1979) afirmaram que uma das funções vitais da postura de cabeça é a manutenção de um espaço aéreo adequado, sendo que existe um mecanismo de controle vinculando esse espaço ao padrão neuromuscular, postura correta da cabeça, distensão dos tecidos moles e desenvolvimento facial. Assim, nos casos de obstrução nasal por hipertrofia de tonsila faríngea, haveria um aumento da angulação crânio-cervical e mudanças na morfologia craniofacial correspondentes à mudança postural da cabeça.

Devido à localização das tonsilas palatinas, MOYERS69 (1979) relatou que na presença de inflamação desse tecido, a mandíbula se abaixa reflexamente, separando os dentes e favorecendo a projeção anterior da língua. Segundo o autor, este desequilíbrio na postura, como mecanismo adaptativo, afeta diretamente a musculatura e as dimensões das vias aéreas orofaríngeas.

DIAMOND31 (1980) não recomendou tonsilectomias (faríngea e palatinas) tendo em vista que a remoção dessas estruturas durante o período de crescimento poderia comprometer as respostas imunológicas e propiciar o surgimento de infecções do trato respiratório, uma vez que as tonsilas estão diretamente relacionadas à proteção corpórea. Concluiu que não existia comprovação científica dos benefícios destes procedimentos cirúrgicos, bem como acerca da subjetividade do diagnóstico ortodôntico em relação a estas estruturas.

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Em trabalho sobre desenvolvimento facial alterado e ortopedia corretiva, SUBTELNY96 (1980) relatou que a respiração “normal” englobava a utilização adequada das vias aéreas. Um aumento anormal das estruturas presentes nessa região, principalmente da tonsila faríngea, bloqueando a passagem de ar no espaço nasofaringeano resultaria numa adaptação para a respiração oral, acarretando, consequentemente, no desenvolvimento oclusal, em uma adaptação postural das estruturas da cabeça e do pescoço e na arquitetura e crescimento nasomaxilar. Acrescentou ainda que a remoção cirúrgica das tonsilas (faríngea e palatinas) não era tão realizada como nas décadas anteriores. Concluiu, portanto, que cabe aos ortodontistas avaliar os efeitos da obstrução das vias aéreas superiores no desenvolvimento dentofacial e sugerir formas de tratamento.

POOLE, ENGEL e CHACONAS81_{(1980), com o propósito de desenvolver}

cefalogramas da nasofaringe, realizaram estudo com 104 pacientes de sexo masculino e feminino e com idades entre seis e 16 anos. A amostra contou com indivíduos que foram diagnosticados com obstrução nasofaringeana, pacientes sem obstrução e ainda com pacientes em que a presença ou não da obstrução não foi verificada. Medidas cefalométricas foram tomadas confrontando os dois primeiros grupos e algumas diferenças entre os dois grupos foram observadas, todas relacionadas com o tamanho da tonsila faríngea e a dimensão do espaço nasofaringeano. Mais de 200 medidas resultaram em oito variáveis, sendo quatro delas relacionadas diretamente com a tonsila faríngea (D-AD1-PNS, D-AD2- PNS e D-PTV-AD). O uso de uma única variável não foi suficiente para diagnosticar, com precisão, o papel da tonsila faríngea na obstrução. Por este motivo, uma combinação dessas variáveis foi utilizada na elaboração de uma tabela que possuía variáveis de zero a quatro e a tonsila faríngea foi assim classificada: 0 a 1, sem problemas de tonsila faríngea; 2: possíveis problemas de tonsila faríngea; 3: provável problema de tonsila faríngea e finalmente 4, indicando problema de tonsila faríngea. Brodsky18(1989) também fez a classificação de hipertrofia de tonsilas palatinas em quatro graus.

ACKERMAN E KLAPPER3(1981) concluíram que a indicação da remoção das tonsilas palatinas e faríngea é questionável e que muitos otorrinolaringologistas relutavam em removê-las com o intuito de preservar os linfócitos desses tecidos como defesas do organismo contra otites ou infecções respiratórias. Nos pacientes em que as

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tonsilas (palatinas e faríngea) eram causas notáveis de deformidades dentofaciais, sugeriram que o cirurgião dentista deveria elucidar o otorrinolaringologista para que reconhecesse as complicações do crescimento crânio-facial. Acrescentaram que muitos dos médicos otorrinolaringologistas não eram totalmente esclarecidos destas implicações, alertando que uma boa comunicação entre os profissionais, bem como cuidadosa documentação dos pacientes, poderia aumentar a colaboração entre as partes envolvidas.

Para LEUNG53 (1981), as tonsilas palatinas, quando hipertrofiadas, deslocam o dorso da língua para baixo e para frente, criando uma obstrução no espaço orofaringeano. Desta forma, há uma compensação funcional pela postura da língua posicionar-se mais anteriormente, a fim de adequar o tamanho do espaço orofaringeano para a respiração. Avaliando as vantagens e desvantagens do procedimento cirúrgico de remoção das tonsilas, concluiu, após revisão teórica, não haver evidências científicas de benefícios para a saúde resultantes destes procedimentos cirúrgicos, acrescentando que a remoção cirúrgica era indicada quando a obstrução nasofaringeana causasse hipóxia, falha cardíaca congestiva ou dificultasse na deglutição.

Quanto ao tamanho da cavidade bucal, ADAMIDIS E SPYROPOULOS4(1983) relataram que esta aumenta durante a puberdade devido a diversos fatores, entre eles o crescimento da mandíbula, o abaixamento da língua pelo crescimento vertical das vértebras da coluna cervical e pela diminuição da quantidade de tecido linfóide na faringe, devido a uma normal involução das tonsilas (faríngea e palatinas). Os fatores citados pelos autores justificariam um aumento no espaço naso orofaringeano.

Com o objetivo de determinar os efeitos do tamanho da via aérea na aerodinâmica da respiração simulada, WARREN102 (1984), por meio de um aparelho denominado respirômetro, analisou o fluxo aéreo nasal. Constatou que quando o espaço nasofaríngeo apresenta uma área igual ou menor que 0,4 cm2, esse espaço pode ser inadequado para a função respiratória nasal havendo, conseqüentemente, adaptação para o modo respiratório oral. A quantia de obstrução da tonsila faríngea deveria ser muito grande para afetar a resistência do fluxo aéreo, segundo o autor. Porém, se a resistência aérea nasal fosse alta, com tonsila faríngea hipertrofiada e, portanto, volumosa, este fator poderia provocar um modo respiratório predominantemente oral, favorecendo a abertura da boca entre 4 a 6 milímetros. Acrescentou que demais fatores podem

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contribuir para que o fluxo aéreo normal seja comprometido, quais sejam tonsilas palatinas hipertróficas e aumento de volume dos tecidos no palato mole e língua, por exemplo.

HINTON, WARREN e HAIRFIELD42 (1986) sugeriram que vários são os fatores que podem interagir ocasionando a deficiência respiratória nasal. Por meio do uso de um pneumotacógrafo descreveram que quando o istmo (espaço entre a superfície dorsal do palato mole e a tonsila faríngea – parede posterior da nasofaringe) for menor que 0,1 cm2, estamos diante de uma grande resistência no espaço respiratório nasal, ocasionando o desenvolvimento da respiração oral. Dentre os fatores que podem levar a uma diminuição do istmo, os autores relataram: tonsila faríngea volumosa, grande elevação do palato mole e dorso de língua retraído. Sendo assim, uma pequena abertura da boca (de aproximadamente 2 a 3 milímetros) auxiliaria a respiração, até então, comprometida.

SANTOS-PINTO e MONNERAT 90(1986) coletaram amostra de 24 indivíduos (12 indivíduos do sexo feminino e 12 do masculino), com idades entre 7 anos e 6 meses e 9 anos e 4 meses, com diferentes tipos de má oclusão. Os autores relataram que quando o ângulo crânio-cervical encontrava-se aumentado, observou-se uma redução das dimensões mandibulares, com retrognatismo e maior inclinação do plano mandibular. Um espaço nasofaringeano reduzido poderia estar associado, segundo os autores, à pequena dimensão mandibular, ao retrognatismo mandibular, à maior inclinação do plano mandibular e à retroinclinação dos incisivos. Concluíram que o crescimento mandibular relacionou-se, provavelmente, com o tamanho do espaço nasofaringeano e com a angulação crânio cervical, embora tenham admitido influência de outros fatores não analisados. As correlações observadas estiveram em concordância com padrões pré-estabelecidos, referentes à morfologia crânio-cervical, à angulação crânio-cervical e à resistência das vias aéreas, encontrados em amostras de pacientes que não apresentavam afecções ou relatos de obstrução nasal.

BILLING, LEIGHTON e LINDER-ARONSON et al.14(1988), realizaram estudo em 19 gêmeos monozigóticos e 23 gêmeos dizigóticos, com idades entre 5 e 9 anos e 6 meses, sem relatos de problemas respiratórios, com a intenção de avaliar a importância dos fatores genéticos na determinação das variações do tamanho do espaço faringeano. Com a finalidade de medir a tonsila faríngea e o espaço nasofaríngeo, os

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autores utilizaram telerradiografias em norma lateral para a determinação dos seguintes pontos: ad1-pm (profundidade sagital inferior do espaço nasofaríngeano); ad2-pm (profundidade sagital superior do espaço nasofaríngeano); ad1-ba (espessura do tecido mole na parede posterior da nasofaringe); pm-ba (profundidade sagital do osso da nasofaringe). Concluíram que fatores genéticos exercem uma considerável influência no tamanho do espaço faringeano e na largura da parede posterior da nasofaringe.

Em pesquisa com 120 indivíduos com idades entre 7 e 10 anos, MARTINS63 (1988) avaliou a influência da hipertrofia de tonsilas palatinas nas más oclusões de Classe I e Classe II, divisão 1ͣ, de Angle. Medidas cefalométricas foram tomadas em conjunto para caracterizar se determinadas regiões da face foram influenciadas por essa hipertrofia. Os resultados mostraram que a hipertrofia de tonsilas palatinas representam um fator que não interfere com a deflexão da base craniana, mas influi na maioria das medidas cefalométricas faciais. Observou uma tendência de rotação mandibular em sentido horário e um aumento das dimensões verticais faciais anteriores associadas ao fator hipertrofia de tonsilas palatinas. O estudo mostrou que o espaço orofaringeano apresentou-se aumentado em sua dimensão ântero-posterior por influência dessa hipertrofia. A influência da hipertrofia de tonsilas palatinas, observada em várias medidas cefalométricas, foi semelhante quando considerados pacientes com má oclusão de Classe I e com má oclusão de Classe II, 1ͣ divisão de Angle. Os resultados da pesquisa mostraram que as influências da hipertrofia das tonsilas palatinas são semelhantes às descritas na literatura para obstruções nasais, nasofaringeanas ou ainda para alterações posturais craniocervicais.

FERREIRA;BRITO e MATOS et al.35 (1991), investigaram 5 casos clínicos com alterações cardíacas produzidas por hipertrofia tonsilar (faríngea e palatinas) de evoluçäo crônica. Em todos os casos os pacientes apresentaram alteração eletrocardiográficas (com hipertrofia ventricular direita), sendo que em um deles houve falência cardíaca grave. Após a cirurgia houve regressäo das alteraçoes cardíacas em todos os casos. Salientam a existência da possibilidade de correlação entre graves distúrbios cardíacos e a obstruçäo de vias aéreas superiores por hipertrofia dos tecidos linfóides, bem como para a importância do diagnóstico ser precoce.

SANTOS-PINTO;CASTANHA-HENRIQUES e PINZAN et al.91_{(1993), com o}

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pelas diferentes situações da tonsila faríngea (de ausente a obstrutiva) no desenvolvimento dentofacial, analisaram modelos de gesso e telerradiografias de 75 pacientes com idades entre 8 e 14 anos de idade, brasileiros, leucodermas, de sexo masculino e feminino. Comentaram que o crescimento normal da tonsila faringeana processou-se em harmonia com o crescimento da base do crânio e com o deslocamento ântero-posterior do complexo nasomaxilar, de forma a manter o espaço nasofaringeano adequado à função respiratória. Do nascimento à puberdade, a respectiva tonsila exibe um aumento de massa, iniciando logo após um processo de atrofia, provavelmente devido à ação dos hormônios sexuais. Os autores observaram que um espaço nasofaringeano menor ou igual a 4 milímetrosresulta em alterações dento - esqueléticas importantes que comprometem o desenvolvimento morfofuncional do sujeito. Há uma tendência de rotação da face no sentido horário, resultando em um padrão facial de crescimento progressivamente mais vertical. Portanto, as condições do espaço nasofaringeano devem constituir-se como um sinal de alerta para ortodontistas e odontopediatras, objetivando o diagnóstico precoce das alterações nasofaringeanas, com o fim de se obter o equilíbrio das funções bio - psico- sociais dos pacientes atendidos na prática clínica, concluíram os autores.

McDONALD65 (1995) relatou que a ventilação da nasofaringe tem sido referência no estudo do desenvolvimento craniofacial. Descreveu que a obstrução das vias aéreas pode ser provocada por hipertrofia de tonsila faringeana, por um desvio de septo nasal ou ainda por anormalidade morfológica. Como conseqüência desta obstrução, alaterações como: altura facial anterior pode aumentar, retrognatismo facial, inclinação do ângulo do plano mandibular em sentido horário, palato duro profundo e mordida cruzada lingual maxilar, podem ocorrer.

MOTONAGA; BERTI e ANSELMO-LIMA68(2000), investigaram as causas da respiração oral, sendo que entre as mais freqüentes encontraram a hipertrofia de tonsilas faríngeas, palatinas ou de ambas. Na amostra do estudo estudada (104 crianças, entre 3 e 10anos de idade), as principais alterações observadas foram: boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita com predomínio de crescimento vertical, mandíbula na posição abaixada e má oclusão dentária.

Com o objetivo de realizarem avaliação dos fatores obstrutivos das vias aéreas superiores, JORGE; ABRÃO e CASTRO47_{(2001), avaliaram 30 pacientes com má}

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oclusão de Classe II divisão 1ͣ de Angle, dos sexos masculino e feminino, com idade média de 17 anos e 1 mês, com dentição permanente e que não tinham sido submetidos a tratamento ortodôntico prévio. Utilizando vídeo-endoscopia, determinaram os fatores etiológicos e o local da obstrução na via aérea superior de todos os pacientes. Concluíram que dentre os fatores etiológicos de maior prevalência estavam a hipertrofia das conchas nasais (100% dos casos) e o desvio de septo nasal (66,66%), além de salientarem que os fatores obstrutivos podem ser múltiplos e localizados em diferentes instâncias (orofaringe, cavidade nasal e na nasofaringe) e que a hipertrofia da tonsila faringeana deveria ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal.

Para DI FRANCESCO; JUNQUEIRA e FRIZZARINI et al.29_{(2003), a}

hiperplasia de tonsilas é a principal causa de obstrução das vias aéreas superiores em crianças, sendo muitas vezes associada à apnéia do sono. De acordo com os autores, a tonsilelectomia é o tratamento de escolha. Com o objetivo de mensurar o crescimento e desenvolvimento das crianças antes e após o respectivo procedimento cirúrgico, compararam os percentis pré e pós-operatório de 55 crianças (de dois a 12 anos), com história de obstrução das vias aéreas superiores por hiperplasia de tonsilas. As crianças foram submetidas a exame antropométrico (peso e altura), antes e seis meses após a tonsilectomia. No pré-operatório, os pesquisadores encontraram para altura 78,2%, abaixo de p75 e para peso 70,9% abaixo de p50. No pós-operatório observou-se melhor distribuição das crianças: para altura 34,6% abaixo de p75, 32,8% entre p75-95 e 32,6% para p95 e acima e para peso: 35,5% abaixo de p50, 36,4% para p50-95 e 29,1% acima de p95. Sendo assim, concluíram que houve uma melhora considerável do desenvolvimento pôndero-estatural das crianças após a tonsilelectomia (palatinas e faríngea).

DI FRANCESCO, R. C.; FORTES, F. S. G.; KOMATSU, C. L (2004) 28.Com o objetivo de avaliar o impacto da tonsilelectomia (palatinas e faríngea) na qualidade de vida em crianças com hiperplasia de tonsilas, 36 pais ou responsáveis de crianças submetidas a o procedimento cirúrgico citado foram entrevistados antes e após a cirurgia por meio do questionário sobre qualidade de vida que inclui os domínios: sofrimento físico, distúrbios do sono, problemas de fala e deglutição, desconforto emocional, limitação das atividades e preocupação do responsável. Os autores concluíram que a qualidade de vida de todas as crianças melhorou após a cirurgia, sendo

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observada correlação direta entre o grau de obstrução e distúrbios do sono, preocupação paterna e na média dos domínios. Assim sendo, o aumento das tonsilas e a apnéia obstrutiva do sono pioram a qualidade de vida das crianças, principalmente pelo sofrimento físico e distúrbios do sono. A tonsilectomia trouxe, de acordo com os pesquisadores, melhora importante na qualidade de vida destes pacientes.

Para OLIVEIRA;EICHLER e PERILLO et al.76 (2004), as hipertrofias tonsilares (faríngea, palatinas ou ambas) constituem-se nos principais fatores etiológicos de obstrução mecânica da passagem normal de ar para as vias aéreas superiores e inferiores. Nestas situações, o paciente tende a respirar pela boca, o que pode levá-lo a apresentar deformidades craniofaciais e oclusais, principalmente se o fator obstrutivo ocorrer na fase de crescimento, além de alterações toráxicas e posturais. Salientam a importância da intervençao interdisciplinar para a obtenção e manutenção do modo respiratório adequado, bem como para o desenvolvimento harmônico da face do paciente, sendo que, a depender do volume da obstrução nasal, pode haver necessidade de indicação de remoção cirúrgica destes tecidos linfóides.

LIMA; KOLER e PETRELLI54 (2005) investigaram o crescimento craniofacial, oclusal e a frequência das afecções obstrutivas em indivíduos com obstrução das vias aéreas superiores. Para tanto, selecionaram 50 indivíduos entre sete e 12 anos de idade, que foram submetidos aos exames otorrinolaringológico (clínico e nasofibroscópico), ortodôntico (clínico e radiográfico). A amostra foi dividida em 30 pacientes com obstrução das vias aéreas superiores (grupo de estudo) e 20 pacientes sem obstrução (grupo controle). No grupo de estudo, investigou-se o fator obstrutivo prevalente. Compararam os dois grupos para avaliar se havia diferenças entre eles em relação: ao tipo de palato e à presença ou não de mordida cruzada; a classificaçao de Angle; à posiçao da maxila e da mandibula; à altura facial (inferior, posterior e total) e ao padrão facial (braquifacial, mesfacial e dólicofacial). A causa mais frequente de obstrução foi a hipertrofia da tonsila faríngea. Comparando-se os dois grupos, não encontraram diferenças em relação à classificaçao de Angle, embora tenham encontrado diferença de médias estatisticamente significativas em oito fatores cefalométricos. No grupo de estudo houve maior incidência de palato atrésico e mordida cruzada: a maxila estava bem posicionada e a mandibula estava retroposicionada e rotacionada em sentido horário. Em relação à base do crânio, as alturas maxilar inferior e total estivevam aumentadas e o padrão dólicofacial prevaleceu no grupo de estudo.

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Para SANNOMIYA, BOMMARITO e CALLES89 (2005), a obstrução respiratória na via aérea superior, provocada pela hipertrofia das tonsilas faringeanas, leva ou induz à respiração oral. Com o objetivo de avaliar o tamanho da respectiva tonsila em pacientes com diferentes tipos de má oclusão (Classes I, II e III de Angle), utilizaram as radiografias cefalométricas padronizadas em norma lateral direita de 226 indivíduos (86 do sexo masculino e 138 do feminino), entre 12 e 21 anos. Concluíram que o ponto superior da tonsila faríngea difere significativamente nos dois sexos na má oclusão de Classe III, sendo maior no sexo masculino; que a maior extensão da tonsila faríngea não difere nos dois sexos em nenhuma classe de má oclusão de Angle; que a reta entre o ponto superior e inferior da tonsila faringea difere entre as três classes de má oclusão de Angle, sendo que na Classe I é maior que na Classe III no sexo feminino e que em relação à maior extensão da tonsila faringeana (reta perpendicular) não houve diferença entre as três classes de má oclusão quando comparados entre os sexos.

A hipertrofia de tonsilas é, para ANTUNES; FRAZATTO e MAKOTO 8(2007), um problema de saúde pública, uma vez que estas afecções causam impacto negativo no desenvolvimento pôndero-estatural na infância, obstrução tubária que acarreta otite média crônica, problemas de deglutição, redução das percepções olfatórias e do paladar, distúrbios fonéticos, anormalidades no crescimento facial e demais alterações decorrentes da apnéia obstrutiva do sono. Pelas adversidades mencionadas, sugerem a implantação de mutirões de tonsilectomias.

Com o objetivo de avaliar o efeito da tonsilelectomia na saturação de oxigênio em crianças com distúrbios respiratórios do sono, ARRARTE; LUBIANCA NETO e FISCHER10(2007), utilizaram oximetria digital de pulso no período noturno, antes e após a intervenção cirúrgica, em 27 crianças (entre quatro e sete anos de idade, sendo 18 do sexo masculino e nove do feminino) e com suspeita de distúrbios respiratórios do sono e com indicação clínica de tonsilectomia (hipertrofias de tonsilas graus 3 e 4). Constataram que após o procedimento cirúrgico houve melhora significativa no índice de dessaturação de oxigênio pós-operatório quando comparado com o pré-operatório.

NASCIMENTO; SALGADO e MAISA et al.71 (2007) afirmaram que o tratamento cirúrgico determina importante melhora na qualidade de vida de crianças que apresentam hiperplasia obstrutiva de tonsilas, sendo observado que os problemas do cotidiano tiveram maior índice de melhora no grupo entre oito a13 anos.

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PIRES; DI FRANCESCO e MELO Jr. et al.80 (2007) avaliaram, com uso de fita métrica comum, o perímetro torácico de 73 crianças (entre quatro e 13 anos, de sexo masculino e feminino) com obstrução de vias aéreas superiores devido a aumento do volume de tonsilas, comparando-as com grupo controle composto por 57 crianças sem aumento de volume de tonsilas. Concluíram que o aumento de volume de tonsilas (palatinas e faríngea) esteve associado a um menor perímetro torácico, resultado de uma musculatura respiratória mais fraca e uma expansibilidade torácica menor.

Estudos como os de ALCÂNTARA;PEREIRA e MIRA et al. 5(2008) têm demonstrado que pacientes submetido à tonsilectomias tem apresentado melhor qualidade de vida após o procedimento cirúrgico citado. Para tanto, avaliaram 100 pacientes (53 do sexo masculino e 47 do feminino) entre um e 16 anos com queixa de sintomas obstrutivos e outros sintomas relacionados à hipertrofia das tonsilas. Com uso de questionário aplicado aos pais ou responsáveis dos pacientes previamente à cirurgia e no seguimento de cinco meses de pós-operatório, os resultados foram comparados e analisados estatisticamente, sendo comprovada a significativa melhora na qualidade de vida dessas crianças, no ponto de vista de seus pais.

CASTRO e RINALDO TELES19(2008) realizaram pesquisa teórica acerca do tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo e concluíram que múltiplas são as causas relacionadas à diminuição do tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo, sendo que o principal fator etiológico seria a discrepância entre o crescimento da nasofaringe e o da tonsila faríngea.

PETRY; PEREIRA e PITREZ et al79 (2008) encontraram prevalência de respiração oral diurna em 15,5% da amostra composta por 998 crianças, com média de 11,2 anos de idade, de sexo masculino e feminino, que apresentavam queixas de distúrbios do sono por distúrbios respiratórios. Hipotetizaram que a alta prevalência de respiração oral na faixa etária do estudo, em que não se espera a hipertrofia de tonsilas, pode ter ocorrido por fatores sócios econômicos e culturais, como a exposição a famílias numerosas em casas pequenas, a fumo passivo (entre outros fatores ambientais nocivos), bem como a recorrência de infecções, uma vez que estas recorrências poderiam acarretar em hipertrofia de tonsilas e, conseqüentemente, à maior resistência das vias aéreas superiores.

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Por meio de estudo de coorte, BERALDIN; RAYES e VILELLA et al.13(2009) utilizaram questionário doença-específica sobre qualidade de vida (OSD-6) em pais de 75 crianças, entre 3 e 14 anos, de sexo masculino e feminino, com aumento do volume das tonsilas palatinas e faríngea (igual ou superior ao grau II, no exame físico), um dia antes e um mês após realização de tonsilectomia. Verificaram que o procedimento cirúrgico proporcionou significativa diminuição na pontuação obtida no instrumento de coleta de dados, revelando impacto relevante na qualidade de vida das crianças com hipertrofia de tonsilas. De acordo com os autores, o ronco e a obstrução nasal foram os sintomas responsáveis pelas maiores pontuações nos questionários, acrescentando que existe grande preocupação dos pais com o ronco das crianças e pobre correlação estatística entre o grau de obstrução e a pior qualidade de vida.

MARMITT; SOUZA; JÚNIOR, P.A.et al61_{(2009).A ventilação nasal influencia}

o desenvolvimento das estruturas craniofaciais, favorecendo adequada interação com as funções estomatognáticas como a mastigação e a deglutição. Desta forma, a obstrução nasal de longa duração deve ser evitada durante o desenvolvimento infantil, sendo que qualquer intervenção para liberar a via aérea deve ocorrer, prioritariamente, na primeira infância. Para tanto, faz-se premente um melhor relacionamento entre os profissionais da área da saúde como médicos (pediatras, alergistas e otorrinolaringologistas), fonoaudiólogos, fisioterapeutas e cirurgiões dentistas (odontopediatras, ortodontistas, ortopedistas funcionais dos maxilares), para que o diagnóstico e a intervenção sejam precoces, evitando-se alterações irreversíveis

Como as alterações do padrão de oclusão dentária muitas vezes associam-se a alterações funcionais do padrão respiratório, NUNES Jr74 (2009) analisou a relação entre o tipo de oclusão dentária e o tipo de obstrução linfóide (aumento de tonsilas palatinas, faríngea ou ambas). Para tanto, participaram da pesquisa 114 crianças respiradoras orais, roncadoras, com hipertrofia de tonsilas (faríngea, palatinas ou ambas), de sexo masculino e feminino, com idades entre 3 e 12 anos. O volume da tonsila faríngea foi classificado pela telerradiografia em: grau 1 (0 a 25% de obstrução), grau 2 (25 a 50% de obstrução), grau 3 (50 a 75% de obstrução) e grau 4 (75 a 100% de obstrução), de acordo com os critérios de Brodsky. A presença de hiperplasia obstrutiva foi definida como presença de volume de grau 3 ou 4. No exame ortodôntico, os pacientes foram avaliados quanto aos trespasses horizontal (sobressaliente, normal e

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cruzado), vertical (mordida aberta, normal e profunda) e transversal (presença de cruzamento posterior). Com relação à classificação do padrão de hiperplasia linfóide, 74 crianças apresentaram hiperplasia de tonsilas faríngeas e palatinas (64,9%), 25 apresentaram hiperplasia de tonsila faríngea isolada (22,0%), 8 apresentavam hiperplasia de tonsila palatina isolada (7,0%) e 7 crianças (6,1%) apresentaram hiperplasia de tonsilas não obstrutiva. O autor encontrou relação significante entre o trespasse horizontal e o aumento das tonsilas palatinas isoladas e também com a hiperplasia de tonsilas faríngea e palatinas em conjunto. Também foi constatado alto índice de cruzamento posterior de mordida em todos os grupos estudados (média de 36,8% do total). Foi encontrada uma tendência de associação entre má oclusão classe III de Angle e hiperplasia obstrutiva de tonsilas palatinas isoladas, apesar do pequeno número da amostra com este tipo de má oclusão. Foi encontrada também uma tendência de associação entre má oclusão classe II e hiperplasia obstrutiva de tonsilas (faríngea e palatinas) em conjunto. O autor concluiu que as diferentes características obstrutivas de tecido linfóide têm relação com algumas desarmonias oclusais específicas. Encontrou-se associação entre alteração de trespasse horizontal e hiperplasia obstrutiva de tonsilas palatinas isoladas e também em conjunto com tonsila faríngea. Todos os tipos de hiperplasia de tonsilas faríngea e palatinas favoreceram o cruzamento de mordida posterior. O trespasse horizontal em sobressaliência tem relação com hiperplasia de tonsilas (faríngea e palatinas) em conjunto. O trespasse horizontal cruzado pode ter relação com a hiperplasia de tonsilas palatinas isoladamente. As alterações respiratórias podem interferir diretamente na etiologia e na estabilidade do tratamento ortodôntico, assim como em alguns casos o tratamento ortodôntico pode melhorar os problemas de obstrução respiratória, sendo que a herança genética pode favorecer ou minimizar estas alterações, salientou o autor.

SALLES; RAMOS e DALTRO et al.88 (2009) demonstraram associação entre hipertrofia de tonsila faríngea e anemia falciforme. Encontraram prevalência de hipertrofia de tonsila faríngea obstrutiva em 55,3% dos indivíduos que participaram da amostra do estudo (85 pacientes entre cinco e 13 anos). Hipotetizaram que a alta prevalência de hipertrofia de tonsila faríngea obstrutiva em pacientes anêmicos deva-se pela maior susceptibilidade desses indivíduos contraírem infecções graves, o que provocam, por sua vez, hipertrofias de órgãos.

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Com o objetivo de verificar se há consenso entre pediatras e otorrinolaringologistas quanto a indicação de tonsilectomias, FARAMARZI;KADIVAR e HEYDARI et al.34 (2010) constataram que ainda não há consenso entre os especialistas quanto à indicação cirúrgica. Sugerem que seja preparado um guia local sobre quais fatores devem compor as indicações cirúrgicas, tendo em vista a discrepância de opiniões.

Os raios-X simples parece ser um procedimento simples e confiável para o diagnóstico de hipertrofia de tonsila faríngea, segundo KOLO; SALISU e TABARI et al.51 (2010).

Índices que indiquem o grau de obstrução nasal têm sido explorados como, por exemplo, o Índice de Obstrução Nasal (Nasal Obstruction Index – NOI), que correlaciona a hiponasalidade da fala com a possibilidade de obstrução nasal, mas sem êxito até o momento, como referiram MARCHISIO; TORRETTA e CAPACCIO et al.60

(2010).

3.2. ANÁLISE CEFALOMÉTRICA

HOLMBERG e LINDER-ARONSON44 (1979) realizaram pesquisa com a finalidade de quantificar, em radiografias laterais e frontais, a capacidade dos espaços aéreos oro e nasofaringeano. A amostra da pesquisa constituiu-se de 162 crianças entre 6 e 12 anos de idade, de sexo masculino e feminino (40% da amostra eram constituídas por meninas e 60% por meninos). A capacidade do espaço aéreo foi medida em radiografias frontais e avaliada subjetivamente. Para tanto, compararam os resultados com grupo controle composto por 28 radiografias em norma lateral, de crianças entre 8 e 12 anos, que não apresentavam tonsila faríngea. O tamanho da tonsila faríngea foi medido em radiografias laterais e também avaliado subjetivamente usando-se uma escala de 5 variáveis. Para a medição, foram traçadas linhas ligando os pontos pterigomaxilar e básio ao ponto espinha nasal posterior (ENP). Um planímetro foi utilizado para a obtenção das medidas. Cabe ressaltar que as crianças do grupo experimental foram submetidas à rinoscopia. Os resultados indicaram estreita relação quanto ao tamanho da tonsila faríngea medido em radiografias laterais e o acesso

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clínico. E uma relação inversa em relação ao tamanho da tonsila faríngea e fluxo aéreo. Desta forma, concluíram que a radiografia lateral é um exame que possibilita a medição da tonsila faríngea e das vias aéreas.

Na tentativa de fornecer aos profissionais uma ferramenta de auxílio tanto para o diagnóstico e planejamento ortodôntico quanto para as cirurgias ortognáticas, MCNAMARA Jr.64 (1984) realizou estudo em 111 adultos jovens (mulheres com média de idade de 26,8 e homens com 30,9) com harmonia facial, com oclusão classe I de Angle e com um bom perfil ortognático. Concluiu que para que haja obstrução das vias aéreas, a dimensão da faringe superior (aspecto mais posterior do palato mole ao ponto mais próximo na parede posterior da faringe) deve ser igual ou menor que 5 mm. Na amostra pesquisada, a média do tamanho desse espaço em sexo masculino e feminino foi de 17,4 mm, sendo que o valor aumentou com a idade. Com relação à faringe inferior (intersecção da borda posterior da língua e a borda inferior da mandíbula ao ponto mais próximo da parede posterior da faringe), o valor médio encontrado foi entre 10 e 12 mm e não variou significantemente com a idade. Ao contrário da faringe superior, uma diminuição drástica na dimensão da faringe inferior dificilmente provoca, segundo o autor, obstrução à passagem de ar. Com larguras maiores que 15 mm a língua tende a posicionar-se mais anteriormente devido ou a uma hipertrofia de tonsilas palatinas ou por uma postura habitual.

Com o objetivo de oferecer valores aos ortodontistas na avaliação da nasofaringe, SILVA FILHO; SOUZA e SCAF et al.93 (1989), avaliaram as dimensões da nasofaringe em 101 crianças caucasianas respiradoras nasais, com idades entre 6 anos e 6 meses e 7 anos e 6 meses, sendo 47 do sexo masculino e 54 do feminino, todas com oclusão normal e perfil harmonioso. Analisaram as medidas lineares e angulares aferidas de cefalogramas obtidos em telerradiografias em norma lateral. Os pontos cefalométricos empregados foram: SEO (sincondrose esfeno-occipital); ENP (espinha nasal posterior); F (parede posterior da faringe); Ad (convexidade maior da tonsila faríngea); pm (concavidade maior do palato mole); SEO (projeção do ponto SEO, perpendicularmente à linha SEO-ENP); S (sela); N (násio); A (subespinhal); B (supramentoniano); Go (gônio); e Gn (gnátio). Os pontos escolhidos para o traçado de linhas para definir as grandezas lineares foram: Ad’-pm (menor espaço aéreo nasofaringeano); F-Ad (maior convexidade da , medida a partir da parede posterior da

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faringe); SEO’-Ad (maior convexidade da medida a partir da sincondrose esfeno-occipital); SEO-ENP (profundidade esquelética da nasofaringe). Concluíram que o valor médio para o espaço nasofaringeano (Ad’-pm) foi equivalente a 6,8 mm. Essa medida variou entre 2,1 mm e 12,6 mm. A porcentagem da nasofaringe destinada à passagem do ar correspondeu, em média, a 47% da profundidade total desta região. Não observaram correlação significativa entre o espaço aéreo livre (Ad’-pm) e a relação das bases apicais (SNA, SNB, ANB), quando as vias respiratórias superiores possibilitavam a respiração nasal. Nessas mesmas condições respiratórias não verificaram correlação significativa entre o espaço livre (Ad’-pm) e o padrão de crescimento facial (SN.GoGn, SN.Gn). Com relação à tonsila faríngea, o valor encontrado para esta estrutura a partir da parede posterior da faringe foi de 7,7 mm. Concluíram que em crianças respiradoras nasais com oclusão normal o espaço faríngeo não influencia a morfologia craniofacial.

KLUEMPER; VIG e VIG50_{(1995) realizaram estudo para avaliar a relação entre}

respiração e morfologia crânio facial. A amostra foi composta por 62 indivíduos do sexo masculino e 40 do feminino, com idades entre 7 e 53 anos (média: 17 anos de idade), que se apresentaram para tratamento ortodôntico. Chegaram à conclusão, por resultados de testes respirométricos, que não se pode afirmar que a morfologia facial é dependente do modo respiratório. A estimativa cefalométrica do espaço da via aérea superior e a obstrução do espaço pela tonsila faríngea são pobres indicadores do decréscimo da respiração nasal. A mensuração da resistência nasal não foi um método confiável para a determinação do modo respiratório.

CEYLAN e OKTAY22 (1995) investigaram o tamanho da faringe por meio do uso da cefalometria lateral de cabeça em 90 indivíduos, sendo 45 do sexo masculino e 45 do feminino (entre 13 e 15 anos de idade), com diferentes ângulos ANB. As radiografias foram realizadas em posição natural de cabeça e os indivíduos foram divididos em três grupos de acordo com o ângulo ANB (menor que 1º; entre 1º e 5º; e maior do que 5º). Observaram que as medidas hy-apw4 e de via área súpero-anterior foram afetadas pela mudança do ângulo ANB, tornando-se menores com o aumento do referido ângulo. Já as medições t-ppw e hy-apw2 foram afetadas pela variável sexo.

JOSEPH; ELBAUM e CISNEROS et al.48 (1998) compararam as dimensões da nasofaringe, orofaringe e hipofaringe de pessoas dolicofaciais e mesofaciais. A análise cefalométrica em telerradiografias em norma lateral foi obtida em 50 pacientes, sendo

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23 mesofaciais e 27 pacientes dolicofaciais. O grupo dos dolicofaciais apresentou dimensão ântero-posterior da faringe mais estreita do que o grupo controle dos mesofaciais. Esse estreitamento foi principalmente notado na nasofaringe na altura do palato duro e na orofaringe no ângulo do palato mole a da mandíbula. Ademais, a parede posterior da faringe estreitava-se na altura da borda inferior da terceira vértebra e o ângulo do palato se encontrou mais obtuso. A língua posicionou-se mais inferiormente e posteriormente no grupo dolicofaciais. O grupo de dolicofaciais também apresentou a mandíbula e a maxila mais retraídas e houve uma maior porcentagem de indivíduos Classe II esquelética.

DAVID e CASTILHO25_{(1999) compararam traçados manuais e}

computadorizados do espaço aéreo nasofaríngeo, em telerradiografias laterais em 100 crianças entre 6 e 10 anos, sendo 50 do sexo feminino e 50 do masculino, sem distinção do padrão facial. O traçado manual foi obtido por meio do cefalogramas de tonsila faríngea segundo proposta de Ricketts e para o método computadorizado, utilizaram o Radio Memory, versão 1.9. Concluíram que ambos os métodos medem corretamente os espaços aéreos, embora o traçado computadorizado tenha sido obtido em menor tempo (mais rápido) quando comparado à obtenção do traçado manual.

Em pesquisa de cunho teórico, FUJIKI e ROSSATO36 (1999) observaram que a maioria dos pesquisadores relata a existência de estreita relação entre função respiratória nasal, crescimento e desenvolvimento craniodentofacial demonstrando, assim, uma forte influência dos fatores ambientais sobre o padrão hereditário. Relataram, também, algumas características observadas nos portadores de hipertrofia de tonsila faríngea, tais como: face longa, posicionamento mais ântero-inferior da língua, rotação horária da mandíbula, palato profundo, tendência à mordida cruzada e maior incidência de Classe II divisão 1a de Angle. Citaram que em indivíduos em crescimento, submetidos à tonsilectomia, as alterações dentofaciais decorrentes da obstrução se autocorrigem e a respiração nasal é restabelecida.

Com o objetivo de observar as alterações em morfologia facial e alterações miofuncionais encontradas no grupo de respiradores orais, PEREIRA; MOTONAGA e FARIA et al.78_{avaliaram 35 crianças (20 respiradoras orais e 15 nasais), entre 7 e 10}

anos de idade, sendo que o otorrinolaringologista determinou os grupos de respiradores (orais mistos ou nasais); o ortodontista realizou a analise cefalométrica do padrão facial