UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
EVERTON ANTONIO OLIVEIRA COSTA
FREQUÊNCIA DOS EVENTOS ADVERSOS MATERNOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA AO PARTO NA MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO (MEJC), NATAL, RN.
Natal/RN 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
EVERTON ANTONIO OLIVEIRA COSTA
FREQUÊNCIA DOS EVENTOS ADVERSOSMATERNOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA AO PARTO NA MATERNIDADE ESCOLA JANUÁRIO CICCO (MEJC), NATAL, RN.
Trabalho de Conclusão de Curso submetido à coordenação do curso de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito parcial para obtenção do grau de médico.
Orientadora: Prof.ª Dra. Tatyana
Maria Silva De Souza Rosendo.
Natal/RN 2017
AGRADECIMENTOS
A Deus, o criador! Seu fôlego dе vida еm mіm mе fоі sustento е mе deu coragem para recomeçar sempre de cabeça erguida e olhos adiante. Portanto, dedico este trabalho primeiramente а Deus, por ser essencial еm minha vida, autor dе meu destino, meu guia e socorro presente todo o tempo.
A minha família, em especial minha mãe, meus irmãos e minha esposa por estarem ao meu lado sempre apoiando.
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, juntamente com todo seu corpo docente por ter me dado a oportunidade de realizar esse sonho.
A professora Tatyana Rosendo pela paciência na orientação, e incentivos que tornaram possível a conclusão deste trabalho.
Agradecimento em especial aos meus queridos amigos que a Medicina e a Odontologia me presentearam, vocês fazem parte da minha história, da minha vida!
Sumário
RESUMO --- 5 INTRODUÇÃO --- 6 MÉTODO --- 8 RESULTADOS --- 10 DISCUSSÃO --- 13 CONCLUSÃO --- 18RESUMO
INTRODUÇÃO: Os Eventos Adversos (EA) em obstetrícia são extremamente graves, uma vez que o binômio mãe-bebê que sofrem a injúrias por vezes evitáveis e irreversíveis. Para proporcionar uma assistência materna de qualidade e segura, é necessário reduzir qualquer risco ou dano provocado pelo processo de assistência ao parto.
OBJETIVO: Descrever a frequência de eventos adversos maternos relacionados ao parto na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), pós-aplicação da LVPS da OMS. MÉTODOS: Estudo descritivo no qual foram realizadas coletas de dados de 720 prontuários escolhidos de forma aleatória das mulheres admitidas para o parto, coletados quinzenalmente pelo período de 1 ano, totalizando 24 semanas. Os dados foram analisados através de frequências absolutas e relativas para o período total, com seus Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%) e com estimativa quinzenal da frequência dos eventos adversos.
RESULTADOS: Do total de prontuários analisados, 11,7% (IC95% 9,35 – 14,04) das mães apresentaram pelo menos um EA. Dentre os EA analisados, o mais frequente foi a internação em UTI (8,1%; IC95% 6,10 - 10,09), seguido de Laceração de 3º ou 4º grau (2,4%; IC95% 1,28 – 3,51), histerectomia pós-parto (1,4%; IC95% 0,54 – 2,25), transfusão sanguínea (1,4%; IC95% 0,33 – 1,86), reinternação da mãe até 30 dias após o parto (0,7%; IC95% 0,09 – 1,30), ruptura uterina (0,4; IC95% -0,06 – 0,86) e morte materna (0,1%; IC95% -0,13 – 0,33).
CONCLUSÃO: Concluiu-se que a alta frequência de EA ainda é um grave problema à saúde pública, demonstrando claramente que o binômio mãe-bebê requer um maior cuidado desde o início da gravidez com pré-natal adequado até o puerpério, além de reduzir os EA obstétricos e minimizar os custos desnecessários nos serviços de saúde do país.
Palavras-chave: Morte materna; Saúde materna; Segurança do paciente; Eventos adversos obstétricos.
INTRODUÇÃO
A Segurança do Paciente tem como um de seus objetivos a redução do risco de danos ao paciente nos serviços de saúde. Estudos estimam que a ocorrência de incidentes relacionados à assistência à saúde e em particular os Eventos Adversos (EA), afete de 4,0% a 16% de pacientes hospitalizados em países desenvolvidos, o que sensibilizou sistemas de saúde em todo o mundo a melhorar a segurança do paciente (ANVISA, 2017).
Eventos Adversos (EA) são complicações (injúrias), involuntárias, não atribuídas à evolução natural da doença de base, sendo que 50% a 60% preveníveis, causadas pelo manejo decorrente do cuidado prestado aos pacientes e que prolongou o tempo de hospitalização, levando a uma deficiência no momento da alta ou ambos (GALLOTTI, 2004; BRENNAN et al., 1991; LEAPE et al. 2001). Portanto, o surgimento de EA deve ser interpretado como decorrente de falências nos complexos sistemas técnicos e organizacionais relacionados a atenção à saúde e não como resultado de ações isoladas praticadas por profissionais sem competências adequadas (GALLOTTI, 2004).
O impacto dos EA em obstetrícia é extremamente grave, uma vez que dois pacientes sofrem a injúria, tanto a mãe quanto o recém-nascido (PETTKER et al., 2009). Além disso, leva-se em conta também as consequências familiares e financeiras ao longo do tempo (MANN, 2006). MANN et.al (2006), desenvolvendo um consenso com especialistas de variadas organizações, apontam óbito materno e infantil, lacerações de 3º e 4º grau, internação mãe em UTI, histerectomia pós parto, ruptura uterina e reinternação da mãe até 30 dias pós parto os principais EA na obstetrícia. Calcula-se que aproximadamente 2% das parturientes sofram algum EA sério durante o parto (FORSTER, 2006). No Brasil, com quase 3 milhões de nascimentos ao ano, isso pode significar cerca de 60.000 mulheres sofrendo algum tipo de EA todos os anos. (ANVISA, 2014).
As estimativas do EA mais graves (morte materna) relacionados à mãe apontam que dos mais de 130 milhões de nascimentos a cada ano, cerca de 287. 000 resulta na morte da mãe (BRASIL, 2011; WHO, 2010a). Em 2015, a taxa de MM em países em desenvolvimento foi de 239 por 100. 000 nascidos vivos versus 12 por 100. 000 nascidos vivos em países desenvolvidos. Existem grandes disparidades entre países, mas também dentro dos países, e entre mulheres com renda alta e baixa e as mulheres que vivem em áreas rurais versus urbanas (WHO, 2016). No Brasil, a RMM de
64,8/100.000NV é considerada alta se comparada aos países desenvolvidos onde ela não ultrapassa 20 óbitos por 100.000NV (BRASIL, 2011; WHO, 2010).
O risco de complicações maternas e perinatais e suas sequelas tem se tornado cada vez mais frequentes em debates, na literatura nacional e internacional, enfatizando os cuidados profissionais à mulher gestante e/ou parturiente preconizando uma assistência obstétrica e neonatal livre de danos. (SOUZA et al., 2013).
Tomando como referência a Classificação Internacional das Doenças (CID), as principais causas de MM registradas no Brasil em 2007 foram doenças hipertensivas, como pré-eclâmpsia e eclampsia, chegando a 23% das mortes maternas (VICTORA, et al. 2011). Nos países desenvolvidos, a necessidade de internações obstétricas em UTI é baixa, devido, fundamentalmente, à assistência pré-natal eficiente e às baixas taxas de gestações complicadas (REISDORFER, et al. 2013). A hemorragia é a maior causa evitável de morte materna no mundo e inclui hemorragia pré-parto, durante o parto e hemorragia pós-parto, esta última é o principal tipo de hemorragia que causa MM em países que afeta cerca de 1% das grávidas (DE SOUZA et al., 2013).
O Brasil é um dos países que compõem a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2004. O principal propósito dessa aliança é instituir medidas que aumentem a segurança do paciente e a qualidade dos serviços de saúde materno infantil (ANVISA, 2014). Nesse contexto, as estratégias destinadas à melhoria da qualidade e segurança na assistência materna e neonatal devem incluir: treinamento individual e em equipe dos provedores de cuidado; simulações; desenvolvimento de protocolos, diretrizes e listas de checagem; uso da tecnologia da informação; educação e rondas de segurança. Essas atividades e ferramentas podem ser utilizadas tanto em nível hospitalar quanto ambulatorial (ENNEN, 2013; SCARROW, 2009).
Diante da importância das consequências da ocorrência de EA, a cada dia torna-se mais evidente que os cuidados especializados antes, durante e após o parto podem salvar a vida de mulheres e bebês recém-nascidos (WHO, 2016). Portanto, este estudo se propõe identificar a frequência EA na mãe relacionados à assistência ao parto na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC), NATAL, RN.
MÉTODO
Realizou-se um estudo seccional, na Maternidade Escola Januário Cicco da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (MEJC-UFRN). A Maternidade foi fundado em 19 de março de 1928, pelo médico Dr. Januário Cicco. Por sua natureza pública e integrante do Sistema Único de Saúde (SUS), a MEJC dispõe de atendimento integral ao Sistema Único de Saúde - 100% SUS, com prestação de assistência à saúde de qualidade à população do Rio Grande do Norte. Importante destacar que a Maternidade Escola situada no município de Natal, integra a região metropolitana de Natal que reúne 10 municípios do estado do Rio Grande do Norte formando a quarta maior aglomeração urbana da Região Nordeste do Brasil, e é referência para 167 municípios. A maternidade é composta por 05 (cinco) Unidades Assistenciais: (I) Unidade de Atenção à Saúde da Mulher; (II) Unidade Materno Infantil; (III) Unidade de Atenção Psicossocial; (IV) Unidade de Direitos Reprodutivos e (V) Unidade de Pronto Socorro e Pronto Atendimento (Trindade, A. V. L. ,2015).
A MEJC dispõe atualmente de uma estrutura de 37 consultórios, sendo 04 consultórios na Unidade de Pronto Socorro e Pronto Atendimento, e, 104 leitos hospitalares, dos quais 66 leitos são de Cuidados Intensivos e Semi-intensivos. Além de atender à demanda do município de Natal, recebe pacientes de diversas regiões do nosso estado, realizando uma média de 12 partos/dia e aproximadamente 4.300 partos/ano. Conta com uma equipe de 65 médicos (obstetras, intensivistas e neonatologistas) e 117 enfermeiros, além de fisioterapeutas e nutricionistas (EBSERH, 2013; CARVALHO, 2016).
Este trabalho é um recorte de um estudo maior, multicêntrico, envolvendo o Brasil e o México, no qual foi implementada a Lista de Verificação do Parto Seguro da Organização Mundial de Saúde (OMS), para avaliar os seus efeitos nas boas práticas durante a assistência ao parto, resultados em saúde e custos.
A população do estudo foi composta por todas as mulheres com final da gravidez que ingressaram na MEJC para serem atendidas por motivo de parto (desde o ingresso à alta). Foram excluídas todos as mulheres com indicação prévia de cesárea eletiva. No total, foram revisados prontuários de 720 partos. Foram analisados 30 prontuários cada quinzena, no período de um ano (agosto de 2015 a julho de 2016). Os prontuários foram selecionados de forma aleatória sistemática. Por se tratar de um estudo de avaliação da qualidade em serviços de saúde, não se utilizaram, propositalmente,
fórmulas de estimativas de uma proporção, comumente adotadas em estudos epidemiológicos sobre doenças e agravos de saúde. Os prontuários foram selecionados de forma aleatória sistemática.
A coleta foi feita por bolsistas previamente treinados utilizando um aplicativo desenvolvido e utilizado em tablets.
As variáveis dependentes do estudo são os eventos adversos que aconteceram na mãe, os quais foram: transfusão sanguínea, laceração de 3º ou 4º grau, internação em UTI, histerectomia, ruptura uterina, reinternação pós-alta, morte materna. Também se utilizou o Indicador Composto de Eventos Adversos (número de mulheres com pelo menos um Evento Adverso).
Os dados foram analisados através de frequências absolutas e relativas para o período total, acompanhado pelo seu Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%) e com estimativa quinzenal da frequência dos indicadores de eventos adversos.
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Hospital Universitário Onofre Lopes/UFRN com parecer de número: 1.562.300/2016, sendo respeitadas as diretrizes da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata sobre pesquisas envolvendo seres humanos.
RESULTADOS
Na tabela 1 estão descritas as características da amostra do estudo caracterizando dados demográficos e de assistência ao parto e ao recém-nascido. Apresenta também o alto número de partos do tipo Cesária, sendo quase duas vezes o número de partos do tipo Normal para o mesmo período na MEJC.
TABELA 1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA, SEGUNDO VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E DE ASSISTÊNCIA. NATAL, RN, AGOSTO/2015 – JULHO/2016.
Variável N* %
Idade da mãe 13 a 34 anos 618 86,1
35 ou mais 100 13,9
Total 718 100
Residência Capital 326 45,3
Interior 394 54,7
Total 720 100
Tipo de parto Normal 251 34,9
Cesárea 468 65,1 Total 719 100 Número de dias de internação 0 a 3 dias 465 64,6 4 ou mais dias 255 35,4 Total 720 100
O total da amostra é de 720. Valores diferentes de 720 significa perda na amostra. Na Tabela 2 estão descritas as frequências absolutas e relativas para cada um dos EA na Mãe no período de agosto de 2015 a julho 2016 na MEJC. Indicador de Composto do número de mães que tiveram pelo menos um EA relacionado ao parto, tornando possível avaliar o total de mães que tiveram algum evento adverso em relação a amostra total.
TABELA 2. FREQUÊNCIA ABSOLUTA E RELATIVA E SEUS RESPECTIVOS INTERVALOS DE CONFIANÇA 95% DOS EVENTOS ADVERSOS NA MÃE. NATAL, RN, AGOSTO/2015 – JULHO/2016.
Evento Adverso N* % IC95%
Transfusão sanguínea 8 1,1 (0,33 – 1,86)
Laceração de 3º ou 4º grau 6 2,4* (1,28 – 3,51) Internação da mãe em UTI 58 8,1 (6,10 - 10,09)
Histerectomia pós-parto 10 1,4 (0,54 – 2,25)
Ruptura Uterina 3 0,4 (-0,06 – 0,86)
Reinternação da mãe até 30 dias após parto
5 0,7 (0,09 – 1,30)
Morte materna 1 0,1 (-0,13 – 0,33)
Indicador Composto (pelo menos um Evento Adverso)
84 11,7 (9,35 – 14,04)
*Frequência relativa ao total de partos do tipo normal=251.
Abaixo as figuras de 1 a 7 demonstram graficamente a frequência de cada evento adverso do estudo por cada quinzena da coleta dos dados, em que se observa a variação da frequência destes em relação ao tempo do estudo, que teve início em agosto de 2015, finalizado em julho de 2016. Desses, Internação da mãe em UTI, Histerectomia pós-parto e transfusão sanguínea, foram os EA com maiores frequências e variações com relação ao tempo, já a figura 8 representa o percentual de mães que tiveram pelo menos um evento adverso com relação à amostra total e sua variação de acordo com as quinzenas.
DISCUSSÃO
Nossos resultados devem ser entendidos no contexto de injúrias de causas evitáveis, portanto, a avaliação de qualidade da análise dos dados relacionados à assistência ao parto mostrou que a proporção de mulheres com pelo menos um EA variou de 3,3% a 26,7%. A frequência de mulheres com pelo menos um EA na MEJC foi 11,7%. REIS et al. encontraram uma estimativa de 24,3% em uma maternidade pública do Rio de Janeiro em 2010 (REIS, et al. 2012). Entretanto, sabe-se que a detecção dos EA por si só não é suficiente para promover mudanças e melhoria na qualidade da atenção materno-infantil, pois os fatores de risco relacionados à assistência ao trabalho de parto e parto envolvidos na origem dos eventos adversos, independente da sua gravidade, precisam ser melhor esclarecidos. (REIS, et al. 2012).
Ao analisar os prontuários na MEJC, levando em conta a frequência de MM, foi de 0,1%, portanto, 1 morte em 720 prontuários analisados. Fazendo uma estimativa, significa que para cada 100.000 partos, haveria aproximadamente 138 óbitos. A RMM da MEJC torna-se muito alta quando comparada com a meta de redução da MM no Brasil, definida pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) para 2015, que deveria ser um valor igual ou inferior a 35 óbitos maternos por grupo de 100 mil nascidos vivos (ONU, 2013a). Dados da Organização Mundial da Saúde de 2010 revelam que no Brasil, a RMM de 64,8/100.000NV é considerada alta se comparada aos países desenvolvidos esse valor não ultrapassa 12 por 100.000 nascidos vivos (WHO, 2016).
Apesar de ter ocorrido apenas 1 MM no nosso estudo, valor equivalente a frequência de 0,1% do total de prontuários analisados, sabe-se que de acordo com GALLOTTI 2004, cerca de 50% a 60% dos EA, (aproximadamente 1.000.000 ano) são considerados passíveis de prevenção nos EUA, e que incapacidade permanente e óbito podem ocorrer em cerca de 98.000 pessoas. Estima-se que o erro assistencial seja a terceira causa de morte nos EUA, estando atrás somente de doenças cardiovasculares e câncer (MAKARY et al. 2016). E que um em cada 10 pacientes norte-americanos hospitalizados desenvolvem pelo menos um evento adverso (AHRQ, 2014). Portanto, as consequências vão além, e inclui a morbidade mais sutil, com prejuízos como a perda da dignidade, do respeito, sofrimento psíquico, até mesmo a morte (NPSF, 2015).
No presente estudo foi observada uma elevada frequência de admissões na UTI obstétrica, correspondendo a 8,1% do total de ocorrências no período avaliado. Estima-se que 0,1 % a 0,9% das gestantes apreEstima-sentou algum tipo de complicação, requerendo a internação em UTI, sendo as principais indicações hipertensão, hemorragia, insuficiência respiratória e sepse (MABIE et al., 1990; QUAH et al., 2001). O fator que pode justificar parcialmente esse aumento pode estar relacionado ao fato da MEJC ser um hospital de referência para atendimento obstétrico de alta complexidade. Outro estudo aponta que as gestantes que dão entrada na UTI, predominantemente, têm diagnósticos relacionados aos distúrbios da pressão arterial e não tiveram acompanhamento de pré-natal adequado (REISDORFER et al., 2013).
No trabalho de REISDORFER et al. 2013, observaram 87 (3,2%) admissões obstétricas na UTI, fato que se assemelha aos dados brasileiros apresentados pela OMS, e que são superiores aos encontrados em países desenvolvidos. Nos países desenvolvidos, a necessidade de internações obstétricas em UTI é considerada baixa, devido principalmente, à assistência pré-natal eficiente e às baixas taxas de gestações de alto risco (MUNNUR et al., 2004). Durante o período analisado, houve 2.547 admissões na UTI obstétrica e 15.687 ocorrências obstétricas na Maternidade do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP). As admissões em UTI corresponderam, portanto, a 16,2% das ocorrências no período (AMORIM et al., 2006). Isso corresponde ao dobro de internações em UTI quando comparado ao nosso estudo. Das 933 pacientes estudadas no (IMIP), 12% foram admitidas durante a gravidez, 87% no puerpério e que as principais causas de internação em UTI foram hipertensão (87%), hemorragia (4,9%) e infecção no ciclo grávido-puerperal (2,1%) (AMORIM et al., 2006). Por outro lado, entre os critérios de admissão à UTI obstétrica do Centro de Atenção à Mulher (CAM) do IMIP está a profilaxia da eclampsia com sulfato de magnésio, inclusive em casos de pré-eclâmpsia leve, elevando a frequência de admissão obstétrica na UTI.
Outro desfecho interessante no nosso estudo foi a frequência do Indicador composto (pelo menos um EA), comparado a Internação em UTI, houve 84 mães que obtiveram pelo menos um EA, dessas, 58 foram admitidas na UTI, representando 66%. Um estudo recente revelou que a maioria das mulheres (88%) foram submetidas ao parto cesáreo. Em 76% dos casos a internação inicial na UTI ocorreu após o parto (RUDEY et al., 2017). Ao comparar internação obstétrica em UTI, OLIVEIRA et al., 2013, demonstrou que das 5.025 mães, 119 foram admitidas na UTI. A região Sul e Sudeste do Brasil
apresenta a menor taxa de internação com 42 casos, representado percentual de 35% do total de internações em UTI por complicações obstétricas. Já o Norte, Nordeste e o Centro-Oeste têm a maior taxa. Dos 119 casos, 77 foram dessas regiões, equivalente a 65%. O Estado do Texas (EUA), entretanto, apresenta a mais alta admissão em UTI associada à gravidez. Isto se deve, em parte, a critérios com limiares marcadamente baixos para a internação em UTI (OUD, 2017). Portanto, o acesso à UTI depende da região e dos recursos existentes e estas diferenças podem explicar parcialmente as diferenças entre as regiões em relação à taxa de incidência de complicações maternas com internação em UTI (RUDEY et al., 2017). Consequentemente, esses dados demonstram a necessidade de se entender e desenvolver mecanismos que utilizem os elementos básicos científicos, e de uma abordagem bem planejada e organizada de toda a equipe de saúde como resposta a estes EA, além da extrema necessidade de melhorias na assistência materno infantil não apenas na MEJC como em todo o Brasil.
Estima-se que existem mais de 4.000 casos de hemorragia grave a cada ano no Reino Unido, a maioria dessas mulheres irá precisa de transfusão de sangue. (NO, Green-top Guideline, 2015). Do total de prontuários avaliados na MEJC, 8 parturientes necessitaram de transfusão sanguínea, portanto a frequência de transfusão sanguínea no presente estudo foi 1,1% do total. Essa frequência foi considerada baixa, quando comparada ao estudo de AMORIM et al. 2006, realizado em um hospital de referência materna no estado do Pernambuco, IMIP que foi de 17%, bem superior à encontrada em nosso estudo. Possivelmente caracterizando uma pior condição das parturientes no momento da admissão à UTI.
Mesmo o nosso estudo obtendo um valor menor, ainda assim há necessidade de intervenção mais fidedigna relacionada aos cuidados da saúde da mulher, principalmente na fase puerperal, onde ocorre grande parte das mortes maternas por hemorragia. Entretanto, aumento da disponibilidade de transfusão de sangue e alternativas para transfusão como transfusão autóloga, antes e durante a cirurgia ou parto, pode ajudar a diminuir a prevalência de morte materna (DE SOUZA et al., 2013). A literatura aponta que a perda sanguínea aguda e a anemia crônica na gravidez são as principais causas de morbidade e mortalidade materna no mundo (WHO, 2001).
Nosso estudo revelou que a frequência dos EA relacionado a Ruptura Uterina foi de 0,4%, ou seja, 4x maior comparado aos países desenvolvidos, relatado no estudo de (OKIDO, Marcos Masaru et al., 2014). Em países desenvolvidos a prevalência de ruptura uterina é extremamente baixa, menor que 1 por 1.000 partos, (0,1%) (JUSTUS
HOFMEYR, 2005). A ruptura uterina é rara e ocorre na maioria das vezes ao longo das linhas de cicatrizes em mulheres que tiveram cesarianas anteriores. Foi definida como laceração da musculatura uterina ou como a separação da musculatura uterina com extensão para bexiga ou ligamento largo no momento do parto (REIS et al., 2012). A ruptura uterina é uma das complicações do parto mais devastadoras, tanto para a mãe quanto para o feto, se não for solucionada oportunamente, as chances de sobrevivência do feto são menores, além de comprometer a vida da parturiente, podendo ser necessária a histerectomia ou reparo com sutura uterina, comprometendo gestações futuras (CUNNINGHAN, 2012).
As mulheres que evoluíram para rotura uterina possuem maior morbidade com aumento das necessidades de transfusão sanguínea (36,4%), histerectomia (25%) e período de internação (4,2 dias) do que aquelas que apresentaram deiscência: transfusão sanguínea (6,7%), histerectomia (6,3%) e período de internação (2,4 dias) (OKIDO, Marcos Masaru et al., 2014). O uso inadequado ou excessivo da ocitocina pode levar à hipertonia uterina e à ruptura uterina (REIS et al., 2012). Portanto, verifica-se a necessidade de considerar esse EA com alto grau de relevância, pois há grande necessidade de aplicação de estratégias de prevenção e manejo da ruptura uterina, uma vez que se trata de um evento de alta gravidade.
Na MEJC houve uma frequência de EA relacionado a Laceração de 3º e 4º grau de 2,4%, levando em conta a frequência relativa ao total de partos do tipo normal: 251, portanto 6 mães. Comparando esse EA com os estudos (SCARABOTTO, 2006), observou-se a proximidade de resultados entre os dois trabalhos nacionais. De acordo com SCARABOTTO, 2006, o peso do RN aparece como a única variável associada, indicando que quanto maior o peso, maior é a chance de laceração perineal. Conforme o ponto de corte estabelecido, verifica-se que as mulheres com bebês acima de 3.300g têm 1,6 vezes mais chance de ocorrer laceração. Habitualmente as lacerações espontâneas são classificadas como primeiro grau (afetam pele e mucosa), segundo grau (estendem-se até os músculos perineais), terceiro grau (atingem o músculo esfíncter do ânus) ou quarto grau (pode atingir pequenos lábios, pele perineal, mucosa vaginal, músculos, esfíncter anal e mucosa retal) (LEITE, Jaqueline Sousa, 2012). No caso da episiotomia, além da pele e da mucosa, são habitualmente seccionados os músculos transverso superficial do períneo e bulbocarvernoso (SCARABOTTO, Leila Barreto, 2006). No Brasil, a cada ano, aproximadamente 1,5 milhões de mulheres têm parto vaginal e a maioria delas sofre algum tipo de trauma perineal, seja por episiotomia ou lacerações
espontâneas, estando sujeitas à morbidade associada a este trauma, dentre as principais morbidades estão a dor perineal e o sangramento aumentado (RIESCO, 2011).
Outro achado no nosso trabalho foi a Laceração de 3º e 4º grau: a frequência relativa ao total de partos do tipo normal (251), foi de 6 casos, isso equivale a 2,4%. Estudo transversal realizado com 303 mulheres no pós-parto identificou que 80,5% delas tinham trauma perineal e 60,7% tinham episiotomia. A episiotomia também foi um fator de risco significante para as lacerações perineais de terceiro grau ou quarto graus, que podem estar associadas aos danos do assoalho pélvico (SCARABOTTO, Leila Barreto, 2006). Estudo realizado Universidade de São Paulo, (USP), entre os anos de 2011 e 2012, no qual foram incluídas 100 mulheres com idade maior ou igual a 18 anos, concluiu que 2,5% das mães sofreram laceração de 3º grau e nenhuma de 4º grau. Portanto, os cuidados principalmente do binômio mãe-bebê devem ser redobrados a fim de garantir boa qualidade assistencial antes, durante e depois do parto. O reconhecimento da real dimensão destes problemas representa uma oportunidade ímpar para o aprimoramento da segurança dos pacientes (GALLOTTI, 2004).
A frequência de reinternação da mãe até 30 dias após o parto demonstra indicador da elevação do risco de morte da mãe. Na MEJC houve valor de 0,7% de reinternação no período puerperal. A literatura aponta que as principais complicações obstétricas como aborto e hemorragia, são responsáveis pelas elevadas taxas de reinternação no período puerperal, podendo levar à morte materna (LAURENTI, Ruy et al., 2008). Tais fatores devem ser levados em consideração para ações integradas de prevenção de risco a saúde materna. Além disso, deve-se ampliar o campo de estudos sobre a saúde da mulher buscando informações sobre a morbimortalidade materna segundo os principais agravos, sua frequência e os níveis de gravidade principalmente no período puerperal (CASTANHO DA SILVA VERAS et al., 2014).
A histerectomia consiste na remoção cirúrgica do útero, e pode ser total ou parcial e efetuada por via abdominal ou vaginal. No Sistema Único de Saúde (SUS), a histerectomia é a segunda cirurgia mais frequente entre mulheres em idade reprodutiva, precedida apenas pelo parto cesáreo (SILVA, et al., 2010). Com relação a histerectomia pós-parto (HPP), esse presente estudo nos mostra que houve 10 casos em 720 prontuários analisados, isso equivale a 1,4%. Estudo realizado num hospital de Portugal durante 15 anos houve mais de 68 mil partos, desses, apenas 0,06%evoluíram para histerectomia pós-parto e esta frequência é maior nos países não desenvolvidos, sendo
estas desigualdades atribuídas aos diferentes níveis de cuidados obstétricos oferecidos. (RAMILO et al., 2015).
Outro fato é que 68,3% dessas HPP ocorreram após cesarianas e, globalmente, a indicação mais comum para a histerectomia foi a hemorragia por atonia uterina refratária à terapêutica conservadora (43,9%). Infelizmente a histerectomia continua a ser um procedimento necessário no tratamento da hemorragia pós-parto referente à terapêutica conservadora (RAMILO et al., 2015). O aumento na frequência de cesáreas é cada vez mais comum em quase todos os países do mundo. Entretanto, não sabemos de nenhum outro país onde a curva de aumento seja tão acentuada, nem as taxas tenham alcançado níveis tão altos, como no Brasil (FAÚNDES et al., 1991). Além disso, o útero tem de suas funções biológicas, associado ao conceito de feminilidade, por relacionar-se ao papel reprodutor da mulher e à sua vida. As mulheres histerectomizadas sofrem abalo em sua identidade feminina porque, para elas, o útero simboliza a sua capacidade sexual. Com a retirada dele, a mulher passa a sentir-se diminuída, pois acredita estar incapacitada sexualmente para sentir prazer (SBROGGIO et al., 2005). Ao analisarmos os gráficos de 1 a 8, observa-se que a frequência de cada EA, houve variações ao longo do estudo quinzenal, não havendo, portanto, um padrão típico, mas variável, alternando entre elevações e quedas que não obedecem a padrões regulares na frequência dos EA.
Nossas observações e conclusões devem ser interpretadas dentro das limitações de uma revisão retrospectiva dos registros dos prontuários da MEJC, especialmente em virtude da ausência de dados e prováveis erros de preenchimento. No entanto, nossos resultados trazem valiosas contribuições para o contexto estudado, colocando em discussão a ocorrência de eventos que podem ser evitados pela melhoria da qualidade dos serviços.
CONCLUSÃO
Concluiu-se que a alta frequência de EA ainda é um grave problema de saúde pública, demonstrando claramente que o binômio mãe-bebê requer um maior cuidado desde o início da gravidez com pré-natal adequado até o puerpério, além de reduzir os EA obstétricos e minimizar os custos desnecessários nos serviços de saúde do país. Portanto, deve-se focar na melhoria da assistência à saúde materna como uma forma de reduzir a frequência dos EA em nosso meio.
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APÊNDICE: QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS EM PRONTUÁRIO IDENTIFICAÇÃO DO PRONTUÁRIO 1. Número do prontuário: ______________ 2. Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Cesárea ( ) Normal/ fórceps 3. Data da internação: ______________ 4. Data da alta/óbito:_______________
5. Ocorreu hemorragia obstétrica intra ou pós-parto?
Esclarecimento: Hemorragia obstétrica grave: perda de 25% de volemia, queda do hematócrito maior que 10 pontos, mudança hemodinâmica com perda maior que 150ml/min. Hemorragia pós-parto: perda sanguínea de mais de 500 ml posterior a um parto vaginal ou perda de mais de 1000ml posterior a uma cesárea.
( ) Não ( )Sim
6. Houve transtornos de pressão arterial pré, intra ou pós-parto? ( ) Não ( ) Sim
7. A mulher teve infecção perinatal? ( ) Não ( )Sim
8. O recém-nascido teve infecção neonatal? ( ) Não ( )Sim
9. O recém-nascido teve asfixia neonatal? ( ) Não ( )Sim
10. Ocorreu morte materna?
Esclarecimento: Se define como morte materna a morte de uma mulher enquanto está grávida ou dentro dos 42 dias após o termino da gravidez, independentemente da duração ou local doa gravidez, devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou sua atenção, mas não por causas acidentais ou incidentais.
( ) Não ( )Sim
11. Ocorreu morte neonatal com >2500g? ( ) Não ( )Sim
12. A paciente recebeu transfusão sanguínea? ( ) Não ( )Sim
13. Ocorreu laceração de 3º ou 4º grau? ( ) Não ( )Sim
14. A paciente foi internada em Unidade de Terapia Intensiva? ( ) Não ( )Sim
15. Ocorreu reinternação da paciente até 30 dias posteriores ao parto? ( ) Não ( )Sim
16. Ocorreu Ruptura Uterina? ( ) Não ( )Sim
17. O recém-nascido foi internado em unidade de terapia intensiva com peso > 2500g e por >24h?
( ) Não ( )Sim
18. O recém-nascido teve Apgar menor que 7 no 5º minuto? ( ) Não ( )Sim
19. O recém-nascido sofreu algum trauma ou lesão?
Por exemplo: traumatismo craniano, fratura, ferimento neurológico, hemorragia ou laceração.
