Rastreamento do diabetes gestacional: no serviço de ginecologia|obstetricia do Hospital Universitário.

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Agradecemos ao amigo UBIRATAN

que com espírito crítico e inovador

nos incentivou e orientou tanto no

internato da Medicina quanto

ÍNDICE RESUMO --- --' --- --'----'- ---- --H _O4 INTRODUÇÃO -f --- -- --- -4 --- -~-~-~-~- 05 PACIENTES E MÉTODOS --- -é-- --- ---é----_ 07 RESULTADOS --- -â --- -~--- 09 ~ DIsCUssAO --- -- --- --- 11 CONCLUSOES---~ --- -+ --- -- 15 ABSTRACT ---¬----~--- --- --E --- -- ---- -- ₁₆ BIBLIOGRAFIA ----~ --- -~ --- -- --- -+- 17

Foram estudados retrospectivamente 510 prontuários

de gestantes atendidasfl no ambulatõrio de Ginecologia/

Obstetrícia do Hospital Universitário (H.U.), no período

de abril de 1989 â _março de 1990. Foi analisado o tipo

de teste ao qual as pacientes foram submetidas para o

rastreamento do diabetes gestacional. 299 pacientes

(58,62%) foram submetidas ã dosagem da glicemia de jejum, 6 pacientes (l,l9%) foram submetidas ao V Teste

Oral de Tolerância ã Glicose Simplificado (TOTG-S) e 205

pacientes (40,19%) não foram submetidas a nenhum método

de rastreamento. V .

No grupo submetido â dosagem da glicemia de jejum,

foram avaliados os resultados do teste, a idade da pa-

ciente e a idade gestacional no momento da realização do

teste. '

~

'Concluímos que nao houve padronização no rastreamen

to do diabetes gestacional. O método mais utilizado foi

a dosagem da glicemia de jejum- Nenhum diagnóstico de

diabetes gestacional foi feito.

A

idade gestacional não foram consideradas para a solicita

INTRODUQÃO

`

O termo diabetes gestacional refere-se ãs mulheres

nas quais o início ou reconhecimento do diabetes ou da

. - . ~ . . 1,2

intolerancia a glicose ocorrem durante a gravidez .

Essa anormalidade de tolerância ã glicose ë devida

~ f Q

a uma açao contra-insulinica de hormonios placentãrios

tais como lactogênio, estrogênio e progesterona e outros

como cortisol e tiroxina, agindo isolada ou aditivamente

sendo que esta açao ê mais evidente na 2a. metade da _ge§

tação3'2l.¶

É importante o diagnõstico e tratamento precoce do

diabetes gestacional, pois este tem sido associado â

~

várias complicaçoes como: macrossomia, tocotraumatismo,

distúrbios hipertensivos, aumento da morbidade perinatal

e neonatal (hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubing

mia, s.A.R.)l5'l6'l7'2l. _

Dependendo da população estudada e dos critérios

diagnósticos empregados, a frequência do diabetes gesta-

cional Varia de l a l5%8'l8'l9-'

'

›

~

Apesar de unâmimes as opinioes de que hã necessida-

de da detecção do diabetes gestacional, não hâ, ainda,

Primeiramente existe dúvida se todas as pacientes

devem ser submetidas a algum tipo de teste, ou se somen-

te aquelas que apresentam fatores de risco definidos co-

mo: histôria familiar de diabetes, mau passado obstêtri-

co, obesidade, idade acima de 25 anos, passado de macros

somia fetal, glicosüria8'l6'2O.

A '

Depois hã divergencias sobre qual o tipo de teste a

ser utilizado. Utiliza-se ora a dosagem da glicemia de jejum, ora a _{Glicemia Põs-prandial Aleatõria, ora Provas}

orais Simplificadas de Tolerância ã Glicose, com cargas

variáveis (50 _g -OfSullivan; 75 _g - Merkatz e 100 _g

Mestmann). Os tempos de colheita de sangue apõs sobrecar

ga também variam (l h - O'Sullivan; 2 hs - Merkatz), bem

como o material utilizado para dosagem (sangue venoso tg

tal - _{O'Sullivan; sangue capilar} - _{Merkatz e plasma veng}

so - O'Sullivan). V

'

Tivemos como objetivo desse trabalho fazer uma des

crição de como o diabetes gestacional ê rastreado no

Ambulatório de Obstetrícia do Hospital Universitário com

parando e discutindo os resultados com os dados existen-

PACIENTES E ME'roDos í

. Foram estudados retrospectivamente 510 prontuários

de pacientes atendidas no Ambulatõrio de Ginecologia/

Obstetrícia do Hospital Universitário (H.U.) da Universi

dade Federal de Santa Catarina (UFSC). Esse total diz

respeito ã todas as pacientes que tinham como causa de

atendimento o pré-natal, no período de abril de 1989 _â

março de 1990. ` `

Destes prontuários procuramos obter os seguintes da

dos: `

u

l) Idade

2) Peso

3) Altura

4) Tipo de teste realizado

5) Resultado do teste.realizado

6) Idade gestacional no momento da realização do teste

7).Antecedente familiar de Diabetes Mellitus (D.M.)

8) Antecedente pessoal de D.M. e hipertensão

9. Passado obstêtrico patolõgico

. Considerando-se que em 205 pacientes (40,19%) não

foi utilizado nenhum método de rastreamento e em apenas

-rância ã Glicose Simplificado (TOTG-S), analisamos especi

ficamente o.grupo de 299 pacientes (58,62%) que ~ foram

.RESULTADOS

TABELA 1 - MÉTODO EMPREGADO PARA RASTREAMENTO DO

DIABE-u

TES GESTACIONAL NO H.U.

MÉTODO EMPREGADO Ne %

Glicemia de Jejum 299 58,62'

TOTG-s O6 1,19

Nenhum 205 40,19

TOTAL 510 100,00

SAME - _{HU-- UFSC}

*TABELA 2 _{.ç_-___i_í-} - RESULTADO DA GLICEMIA DE JEJUM

RESULTADO EM mg/dl N? . %

Atë 90 290 96,99

91 - 104 09 3,01

`É' _{105 O0 0,00}

TOTAL 299 100,00

1

TABELA 3”Ê IDADE DA PACIENTE SUBMETIDA A DOSAGEM`DA GLI-

*” ' CEMIA DE JEJUM " , ,. 'IDADE N9 u % .. _ V \

S25

}

TABELA 4 - IDADE GESTACIONAL NO MOMENTO DA DOSAGEM DA

?_-_._-.-í.._- - GLICEMIA DE JEJUM ' IDADE GESTACIONAL _'\ N9 %

524

>24

Os dados relativos a peso e altura (obesidade),antÊ

cedente familiar e pessoal de diabetes mellitus, hiper-

tensão e passado obstêtrico patolõgico não puderam ser

avaliados por deficiência no preenchimento correto dos

DISCUSSÃO

Analisando a Tabela l referente ao método empregado

para o rastreamento do diabetes gestacional (D.G.) no

Hospital Universitário, vemos que apesar de ser uma pato

logia de relativa frequência na população gestante ( l a

. ~

-

. ~ 9

15%), e ser uma associaçao com prejuízo para mae e feto,

em 40,19% das pacientes não foi realizado nenhum mëtodo

de avaliação laboratorial para D.G.. ,

O exame mais amplamente realizado em todo o mundo,

o Teste de Sobrecarga Oral de Glicosel'4'5'8'9'lO'l3'l6'

21,22,23,24,2õ,3o,31,32,33,34,35 _{foi utilizado em apenas}

l,l9% das pacientes. Apesar de não haver unanimidade so-

bre qual o teste de sobrecarga a ser utilizado, a maio-

ria dos autores utiliza o teste de 50 gqde sobrecarga

oral, com dosagem da glicose no plasma l hora 1 -apõs

(O'Sullivan e recomendado pela National Diabetes Data

Group. Por ser este um teste de triagem e não diagnósti-

co, não hã, ainda, o consenso sobre qual valor descrimi-

nante para enviar a paciente a TOTG-3hs.Quando ê conside

rado o valor de l3O mg/dl (BERTINI-OLIVEIRA), ocorre

sua especificidade; e quando o valor passa para 150

mg/dl (O'Su11ivan, Gilmer) a especificidade ê a1ta,porêm

alguns casos de D.G. podem passar sem diagnõsticoãg.

CARPENTER e CONSTAN propuseram reduzir o valor de ras-

treamento para 135 mg/dl, abaixo do qual há menos de 1%

de probabilidade de D.G..

-.

No Ambulatório de Ginecologia/Obstetrícia do H.U. o

mêtodo mais utilizado foi a dosagem da glicemia de jejum

(58,62%), Tabela 1. Este exame, de grande valor no acom-

panhamento de gestantes diabêticas, tem valor discutível

no rastreamento e/ou diagnóstico de D.G., principalmente

quando consideramos o metabolismo da glicose na gestante

normal. .

As necessidades energéticas do feto em desenvolvi-

mento são satisfeitas primariamente, embora de forma não

exclusiva, pela glicose; tendo o feto um índice de utili

~

zaçao desta, superior ao observado no adulto normal. Há

uma transferência contínua de glicose para o feto por

difusão facilitada, além da transferência por transporte

ativo de aminoácidos, diminuindo assim, a disponibilida-

¡ Q

de para gliconeogenese materna . Desde a 15a. semana de

gravidez os níveis de glicose materna depois de uma

per-~

noite, 12 a 14 horas de jejum, sao 15 a 20 mg por 100 ml

inferiores ao do estado não gravídicozl. A deficiência

em manter os níveis plasmáticos de glicose em jejum

du-~

rante a gravidez, comparáveis ao estado nao gravídico,

deve ser atribuída teoricamente a um aumento na utiliza-

~ ~

çao de glicose pela mae e ou concepto, e um aumento no

-13 , v.

O valor normal para glicemia de jejum na gestação,

considerando plasma venoso, é menor que 105 mg/dl ou

até 90 mg/dl se considerado o sangue totall'2'8. Hã quem

consideref' 90 mg/dl como um valor de glicemia de jejum

. . . ›

para enviar a paciente a realizar o TOTG-3hs29. '

× l

Na tabela 2 vemos que nenhuma paciente .apresentou

glicemia de jejum alterada, ou seja, 105 mg/dl. , _

` f"-“-**”f

Nove pacientes (3,0l%) apresentaram glicemia de je-

jum superior a 90 mg/dl e inferior a 105 mg/dl, porém,

~

nao foi utilizado nenhum outro método para diagnóstico

da paciente.

Embora a dosagem de glicemia de jejum tenha sido 0

~

método mais utilizado no H.U., nao é este o mais recomen

dado, por apresentar sensibilidade baixa, apesar de boa

~

2

especificidade (quando considerado o valor de l05mg/dlš-

Como o diagnóstico de diabetes gestacional é menos

. 8 2l

comum em mulheres abaixo de 25 anos ' _e como _as conse-

quéncias deste diagnóstico sao menos alarmantes em mulhe

res jovens, dividimos as pacientes em 2 grupos(tabela 3)

acima e abaixo de 25 anos, e verificamos que a dosagem

da glicemia de jejum foi solicitada igualmeâte para as

pacientes de ambas as faixas etárias. .

~ ~

Existe a recomendaçao para que a realizaçao do tes-

te de triagem para diabetes-seja feita na 2a. metade da

~ ~ m as

gestaçaozl, quando as açoes diabetogenicas dos hormonios

placentãrios ultrapassam os efeitos da sifonagem contí-

nua de glicose para o feto, ou seja, suficientemente tar

dia para que a resistência da gravidez ã insulina tenha

se manifestado, e suficientemente precoce para realiza:

___...

çao do TOTG, quando indicado.

Na tabela 4 dividimos as pacientes que foram submeti

das a dosagem de glicemia de jejum antes da 24a. '

semana

(76,25%) e apõs a 24a. semana (23,75%). Notamos uma pre-

ponderância na _{solicitação da dosagem da glicemia} de

jejum ãs pacientes abaixo de 24 semanas, o que está em

desacordo com as recomendaçõeslÍ8'l9'2l.

' u

'Embora não conste na tabela.destas pacientes, ape-

nas 12-repetiram o teste apõs a 24a. semana de gestação.

Dados relativos a peso e altura (obesidade), antece-

dente familiar e pessoal de diabetes mellitus, e passado

~

obstêtrico patolõgico, nao puderam ser analisados por

deficiência no preenchimento correto dos prontuários. Jul

gamos assim, que se estavam ausentes em tantos prontuã -

rios foi porque não estavam sendo levados em considera-

çao para o rastreamento do diabetes gestacional.

É

CONCLUSOES

~

Nao houve, no Ambulatõrio de Ginecologia/Obstetrícia

do Hospital Universitãrio, no período estudado, uma

padronização no rastreamento do diabetes gestacional

O método mais utilizado foi a dosagem da glicemia de

jejum.

Para a solicitação da dosagem da glicemia de jejum ,

~ ~

nao foram levadas em consideração a idade da pacien-

te e a idade gestacional.

No período do estudo não foi feito um único diagnós-

tico de diabetes gestacional.

Por ser este trabalho retrospectivo, onde não foi

feito acompanhamento das pacientes e/ou de seus re-

cêm-nascidos, nem realizados outros testes para a

~ ~ ~

confirmaçao ou nao do diabetes gestacional, nao nos

ë permitido concluir se este número de diagnõsticos

de diabetes gestacional, aquém do esperado, ë uma

característica da população estudada ou se o rastrea

Amam

The authors present a _{retrospective study} of 510

pregnant women files at the University Hospital's Gynecg

logy and Obstetrician Ambulatory, during the months of

April-l989 to March-1990. They analised the tipe of test

to which these patients were submited for the screening

of gestational diabetis. 299 patients (58,62%) were

submited to the fasting blood glucose test, 6 patients

(l,l9%) were submited to the simplified oral glucose

tolerance test, and 205 patients weren't submited to any

screening method. .

In the group submited to the fasting blood glucose

test, they analised-the test values, the patients' age

and the gestational age at the moment the test was reali

sed.

_ They conclused.that there was not pattern an the

gestational diabetis screening. The method used the most

was the fasting blood glucose test. No gestational diabe

tis diagnosis was made. The patients age and the gesta -

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TCC UFSC ,TO 0211 Ex.l NChfim _{TCC UFSC TO} 0211 Autor Souza, Roberto Edu

Tltulo Rastreamento do dlabetes gestacx