Contratualização em cuidados de saúde primários

Texto

(1)UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO. CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS. HÉLIO DOMINGOS CUSTÓDIO DE OLIVEIRA. Orientador: Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro. Vila Real, 2010.

(2) UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO. CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS: “REFLEXOS DA CONTRATUALIZAÇÃO NAS PRÁTICAS DOS PROFISSIONAIS DAS USF DA ARS NORTE, I.P.”. Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde. HÉLIO DOMINGOS CUSTÓDIO DE OLIVEIRA. Orientador: Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro. Vila Real, 2010.

(3) Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão dos Serviços de Saúde, sendo apresentada na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.. ii.

(4) Agradecimentos Embora uma dissertação represente um processo solitário, a execução deste trabalho de investigação não seria possível sem o contributo e apoio de várias pessoas, a quem quero expressar desde já o meu sincero agradecimento. Desde o início, contei com o apoio e a disponibilidade de inúmeras pessoas e instituições, desde já quero manifestar os meus sinceros agradecimentos e o meu enorme apreço por este facto. Particularizando, agradeço a orientação e disponibilidade manifestada pela Professora Doutora Maria João Filomena dos Santos Pinto Monteiro, sem a sua rigorosa e pedagógica orientação, sem a sua disponibilidade para acolher as minhas dúvidas e hesitações, sem as suas sugestões e sem a sua persistente confiança na minha liberdade de investigar, este trabalho não teria sido possível. Uma palavra de agradecimento ao Professor Doutor Vítor Rodrigues, à Professora Doutora Fernanda Nogueira e à Professora Doutora Ana Escoval, pelo contributo prestado em momentos-chave do caminho que me conduziu a esta investigação. Uma palavra de apreço pela enorme disponibilidade prestada pelos vários profissionais das USF participantes no estudo. E por fim, mas não os menos importantes, agradeço em particular à minha esposa Sara e em geral à minha família, pela sua infinita compreensão e apoio incondicional, pelo que este trabalho também é deles.. A todos, Um sincero agradecimento, Muito obrigado.. iii.

(5) Resumo O processo de contratualização em Portugal teve início em 1996, acompanhou a reforma nos Cuidados de Saúde Primários com a génese do Projecto Alfa e posteriormente com a criação do Regime Remuneratório Experimental aplicado aos clínicos gerais. Em 2005 assistiuse ao renascer da contratualização concomitantemente com a actual reforma implementada nos Cuidados de Saúde Primários, com a criação e implementação das Unidades de Saúde Familiar e posteriormente com os Agrupamentos de Centros de Saúde. Com esta investigação pretendeu-se conhecer o impacto desta ferramenta de gestão nas práticas dos profissionais que exercem funções em Unidades de Saúde Familiar da Administração Regional de Saúde Norte, I.P., através de um estudo qualitativo, transversal de natureza exploratória. Foram entrevistados 30 profissionais de saúde (10 médicos, 10 enfermeiros e 10 secretários clínicos) pertencentes a 10 Unidades de Saúde Familiar. Da análise de conteúdo efectuado ao produto das entrevistas, emergiram vários resultados, na opinião destes profissionais, a reforma em curso, melhorou a acessibilidade dos utentes, a organização e funcionamento dos serviços bem como a prestação de cuidados. Relativamente à opinião sobre o processo de contratualização, conclui-se que teve reflexos a nível das práticas dos profissionais, permitiu uma mudança de paradigma a nível da prestação de cuidados bem como a sua avaliação. Fomentou o trabalho em equipa e a formação no âmbito da gestão. No que concerne à evolução da contratualização, estes profissionais prevêem dificuldades na relação com as diferentes unidades funcionais, assim como a necessidade de formação a nível da gestão e da qualidade para todos os profissionais intervenientes no processo. A nível da Unidade de Saúde Familiar, esperam melhoria nos equipamentos e instalações, bem como a implementação de um processo de acreditação, conducente à melhoria contínua da qualidade. Por último, desejam um processo de contratualização mais negocial e menos impositivo, atendendo às necessidades de saúde locais, bem como uma melhoria dos sistemas de informação que constituem a base fundamental deste processo.. Palavras-Chave: Cuidados de Saúde Primários, Contratualização, Nova Gestão Pública, Reformas da Saúde, Unidades de Saúde Familiar.. iv.

(6) Abstract Contracting in Portugal began in 1996; it followed the reform of the Prime Health Care with origin of the Alfa Project and later on with the creation of the Experimental Remuneration Regime applied to general practitioners. In 2005 the rebirth of the contracting process took place concomitantly with the implementation of the present reform in Prime Health Care, with the creation and implementation of the Family Health Units and later on with the Health Centre Groups. With this study it is intended to understand the impact of this management tool on the work of professionals that act in the Family Health Care Units of the North Region Health Administration, I.P., through a qualitative transverse study of explorative nature. 30 health professionals that practice in 10 Family Health Units were interviewed (10 doctors, 10 nurses and 10 clinic secretaries). Several results emerged from the analysis of this study; in these professionals‟ opinion the reform in progress improved the patients‟ accessibility, the organization and the working of the services as well as the providing of health care. In what concerns their opinion about the contracting process, it is inferred that it influenced the professionals‟ practices; it allowed a paradigm change in what health care is concerned as well as its evaluation. It promoted team work and training in the context of management. In what the contracting is concerned, these professionals predict difficulties in the relation between the different functional units, as well as the need for training in management and quality to all those intervening in the process. In what concerns the Family Health Unit, they expect an improvement of the facilities and equipment, as well as the implementation of a process of accreditation, that may lead to the continuous improvement of quality. Lastly, they want a more negotional and less imposing contracting model that serves the local health needs, as well as an improvement in the information systems that constitute the fundamental basis of this process.. Key Words: Prime Health Care; Contracting; New Public Management; Health Reform; Family Health Units.. v.

(7) Índice Geral Agradecimentos ............................................................................................................................................ iii Resumo ........................................................................................................................................................ iv Abstract ........................................................................................................................................................ v Abreviaturas e Siglas .................................................................................................................................... ix Introdução ................................................................................................................................................. - 1 Parte I – Enquadramento Téorico............................................................................................................... - 5 1. Cuidados de Saúde Primários ................................................................................................................... - 5 1.1. Os Cuidados de Saúde Primários no contexto do Reino Unido e Espanha.................................................. - 8 1.2. Os Cuidados de Saúde Primários no contexto português........................................................................... - 15 1.2.1. Contextualização histórica .................................................................................................................. - 15 1.2.2. A reforma actual .................................................................................................................................. - 23 2. A Contratualização em saúde ................................................................................................................. - 37 2.1. A contratualização e a nova gestão pública ................................................................................................ - 38 2.2. A contratualização na reforma dos sistemas de saúde ............................................................................... - 42 2.2.1. Quasi-mercado da saúde .................................................................................................................... - 45 2.2.2. Abordagens à contratualização ........................................................................................................... - 47 2.3. A contratualização em Cuidados de Saúde Primários: Reino Unido e Espanha ........................................ - 50 2.4. A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários: contexto português ............................................... - 56 2.4.1. A fase do experimentalismo (1996-2001) ........................................................................................... - 57 2.4.2. A fase do arrefecimento (2002-2004) ................................................................................................. - 61 2.4.3. A fase do “renascer” da contratualização (2005-2009) ....................................................................... - 62 Parte II – Enquadramento Metodológico .................................................................................................. - 73 1. Justificação do estudo ............................................................................................................................ - 73 2. Questões de investigação ...................................................................................................................... - 74 3. Desenho do estudo ................................................................................................................................ - 74 4. Amostra ................................................................................................................................................ - 75 5. Instrumento de recolha de dados ............................................................................................................ - 76 6. Procedimentos ...................................................................................................................................... - 77 7. Tratamento de dados ............................................................................................................................. - 77 Parte III – Apresentação dos resultados................................................................................................... - 80 1. Caracterização da amostra ..................................................................................................................... - 80 -. vi.

(8) 2. Apresentação dos resultados .................................................................................................................. - 83 2.1. Opinião dos profissionais de saúde relativamente à reforma em curso ...................................................... - 84 2.2. Opinião dos profissionais de saúde relativamente à contratualização ....................................................... - 87 2.3. Opinião dos profissionais de saúde relativamente à evolução da contratualização e da sua USF ........... - 90 Parte IV – Análise e discussão dos resultados ......................................................................................... - 94 Parte V – Conclusões e sugestões ........................................................................................................ - 111 Bibliografia ............................................................................................................................................ - 117 Anexos .................................................................................................................................................. - 140 Apêndices ............................................................................................................................................. - 147 -. vii.

(9) Índice de Figuras, Gráficos e Tabelas Figura 1. Etapas da Contratualização – Etapa 1................................................................................64 Figura 2. Etapas da Contratualização – Etapa 2................................................................................69 Figura 3. Etapas da contratualização – Etapa 3 ................................................................................71. Gráfico 1. Caracterização da amostra segundo o sexo .....................................................................81 Gráfico 2. Caracterização da amostra por grupo etário .....................................................................82 Gráfico 3. Caracterização da amostra segundo as habilitações literárias e académicas ..................82 Gráfico 4. Caracterização da amostra segundo a categoria profissional ...........................................83 Gráfico 5. Caracterização da amostra por tempo de serviço e tempo de serviço em CSP ...............83 Gráfico 6. Caracterização da amostra segundo o modelo de USF ....................................................84. Quadro 1. Categorias e subcategorias relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre a reforma em curso ...............................................................................................85 Quadro 2. Unidades de significação por categoria e subcategoria relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre a reforma em curso .............................................................85 Quadro 3. Síntese da opinião dos profissionais de saúde sobre a reforma em curso .......................87 Quadro 4. Categorias e subcategorias relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre a contratualização .................................................................................................88 Quadro 5. Unidades de significação por categoria e subcategoria relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre contratualização ...............................................................89 Quadro 6. Síntese da opinião dos profissionais de saúde sobre a contratualização .........................91 Quadro 7. Categorias e subcategorias relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre a evolução da contratualização ................................................................................................92 Quadro 8. Unidades de significação por categoria e subcategoria relativamente à opinião dos profissionais de saúde sobre a evolução da contratualização ........................................92 Quadro 9. Síntese da opinião dos profissionais de saúde sobre a evolução da contratualização .....93. viii.

(10) Abreviaturas e Siglas AASS – Agências de Acompanhamento dos Serviços de Saúde ACES – Agrupamento de Centros de Saúde ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde ACSS – Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde ARS – Administração Regional de Saúde CESM – Confederación Estatal de Sindicatos Médicos Cols. – Colaboradores CS – Centro de Saúde CSFSNS – Comissão para a Sustentabilidade do Financiamento do Serviço Nacional de Saúde CSP – Cuidados de Saúde Primários DC – Departamento de Contratualização DGS – Direcção Geral da Saúde DL – Decreto-Lei EAP – Equipos de Atención Primaria GCRCSP – Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários GP – General Practitioners IGIF – Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde INSALUD – Instituto Nacional de Salud INSS – Instituto Nacional de Seguridad Social MCSP – Missão para os Cuidados de Saúde Primários MS – Ministério da Saúde n.º – número NGP – Nova Gestão Pública NHS – National Health Service OCDE – Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OECD – Organisation for Economic Co-operation and Development OMS – Organização Mundial de Saúde OPSS – Observatório Português dos Sistemas de Saúde p. – Página PRACE – Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado RCSP – Rede de Cuidados de Saúde Primários RRE – Regime Remuneratório Experimental SNS – Serviço Nacional de Saúde TPP – Total Purchasing Pilots UCC – Unidade de Cuidados na Comunidade UCSP – Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados URAP – Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados USF – Unidade de Saúde Familiar USF-AN – Associação Nacional de Unidades de Saúde Familiar USP – Unidade de Saúde Pública. ix.

(11) INTRODUÇÃO Contexto Nos dias de hoje, os governos procuram cada vez mais organizar os seus sistemas de saúde com vista a melhorar a sua equidade, eficiência, efectividade, solidariedade, justiça social e capacidade da resposta aos problemas dos cidadãos. O desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários ao longo destes anos, com particular relevo para a actual reforma, pode contribuir para a consecução destes objectivos. A importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) tem sido alvo de inúmeros debates no seio da Organização Mundial de Saúde, que no relatório de Janeiro de 2004, considera que os sistemas de saúde fortemente orientados para os Cuidados de Saúde Primários obtêm melhores resultados em saúde para a população; maior equidade; mais acessibilidade; menos custos; melhor relação custo-efectividade e mais satisfação dos cidadãos. O programa do XVII Governo Constitucional deu um particular enfoque aos CSP, reconhecendo-os como um elemento-chave de um sistema de saúde, por ser o primeiro acesso dos utentes aos cuidados de saúde. Em 2005 deu-se início a uma nova fase dos CSP, assistiuse à reorganização dos Centros de Saúde, com a criação das Unidades de Saúde Familiar, equipas multidisciplinares, com autonomia técnica e funcional. Uma estrutura importante para a operacionalização deste processo foi a Unidade de Missão para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários.1 A reforma dos Cuidados de Saúde Primários prosseguiu com a implementação dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES); a 22 de Fevereiro de 2008 foi publicado o DecretoLei n.º 28/2008 que regulamenta a criação dos ACES, definindo-os como “serviços públicos, com autonomia administrativa, constituídos por várias unidades funcionais, que agrupam um ou mais Centros de Saúde, e que têm por missão garantir a prestação de cuidados de saúde primários à população de determinada área geográfica.” Foram implementados 68 ACES em Portugal continental, sendo estes organizados em várias unidades funcionais, nomeadamente em Unidades de Saúde Familiar (USF), Unidade de 1. Resolução de Conselho de Ministros n.º 157/2005, de 12 de Outubro.. -1-.

(12) Introdução. Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC), Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP) e Unidade de Saúde Pública (USP). Para muitos esta reforma é considerada um acontecimento extraordinário. O relatório do Grupo Consultivo para a Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (GCRCSP), ostenta no seu título, o anteriormente citado: “Acontecimento Extraordinário – SNS Proximidade com Qualidade”. Neste documento pode ler-se “ a evidência existente, ainda que pontual e dispersa, aponta consistentemente para uma clara melhoria no acesso aos cuidados de saúde e uma acrescida satisfação por parte de todos os que têm intervenção neste processo” (GCRCSP, 2009, p.3) A evolução desta reforma prossegue com objectivos direccionados à expansão das USF e desenvolvimento dos ACES, promovendo a sua autonomia de gestão, à continuidade do investimento nos sistemas de informação, à redução das desigualdades no acesso e à necessária articulação com os hospitais. Paralelamente a esta reforma assistiu-se ao renascer da contratualização, com início no nosso país em 1996, através de uma experiência na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, e consequentemente criação das Agências de Acompanhamento dos Serviços de Saúde2 (AASS). Consiste, sumariamente, num processo de relacionamento entre financiadores e prestadores, assente numa filosofia contratual de um conjunto de objectivos associados ao desempenho desses prestadores, resultando dessa negociação um compromisso explícito entre ambas as partes. Esta experiência foi também alargada à Região de Saúde do Alentejo e foi nestas duas regiões que se desenvolveu um processo de negociação a larga escala, sendo que nas restantes regiões de saúde as agências de acompanhamento centraram a sua acção na área hospitalar. Este processo de contratualização permitiu até ao ano 2000 introduzir uma maior transparência na utilização dos recursos de saúde, gerou instrumentos que permitem um melhor controlo dessa mesma utilização e desenvolveu práticas de contratualização nas equipas. De 2000 a 2005 verificou-se um período no qual a contratualização com os Centros de Saúde esteve “adormecida”, por motivos de falta de apoio político, resistência à mudança, devido também ao ambiente jurídico da Administração Pública e às fragilidades dos sistemas informáticos (Observatório Português dos Sistema de Saúde [OPSS], 2003a). No curso da actual reforma a contratualização tem desempenhado um papel primordial, constituindo assim um ponto fundamental no processo de mudança, indutor de uma crescente 2. Actualmente são designadas por departamentos de contratualização, tendo sido também designadas por agências de contratualização.. -2-.

(13) Introdução. responsabilização e exigência com vista à consecução de melhores resultados em saúde, com maior eficiência. “O desenvolvimento da reforma dos CSP depende, em grande parte da qualidade das funções de contratualização e de apoio, provavelmente mais do que outro factor” (GCRCSP, 2009, p.44). A evolução do processo de contratualização conheceu 3 etapas, na 1.ª e 2.ª etapa os departamentos de contratualização contratualizavam directamente com as USF, fruto desta experiência e do seu desenvolvimento e da implementação dos ACES estabeleceu-se que em 2010 se iria aplicar a 3.ª etapa, que consiste numa contratualização externa entre os DC e os ACES e numa contratualização interna entre os ACES e as demais unidades funcionais, em particular as USF. Objecto O processo de contratualização nos CSP, embora já concebido desde 1997, foi com a actual reforma que se implementou verdadeiramente nos CSP, permitindo assim quer para os departamentos de contratualização quer para os profissionais das USF, em particular para os que participam nas negociações com os DC, adquirir, desenvolver e consolidar práticas neste processo. A actual reforma é de extrema importância para os CSP e particularmente para o cidadão, com o modelo de contratualização nestes cuidados a assumir um carácter inovador e a representar um pilar chave, que sustenta o desenvolvimento destes, tendo como um dos principais actores, os profissionais de saúde das USF. À luz destas considerações surge a necessidade de aprofundar questões relacionadas com esta temática e a definição da problemática de investigação. No que concerne aos reflexos da contratualização nas práticas dos profissionais das USF da ARS Norte I.P., orientou a formulação dos objectivos específicos: . Sistematizar as principais reformas no âmbito dos CSP em Portugal;. . Analisar a evolução da contratualização nos CSP em Portugal, com enfoque nas USF;. . Abordar as principais reformas no âmbito dos CSP e da contratualização no Reino Unido e Espanha;. . Contextualizar as USF no que respeita às suas origens, implementação, funcionamento, resultados;. . Identificar os reflexos da contratualização nas práticas dos profissionais das USF da ARS Norte, I.P.;. -3-.

(14) Introdução. . Conhecer a opinião dos profissionais sobre o processo de contratualização e a reforma em curso;. . Contribuir para o aprofundamento do processo de contratualização nas USF. Esta problemática representa uma preocupação tanto pessoal como profissional, e. consequentemente pretendemos com este estudo contribuir para a melhoria no processo contratualização nas USF da ARS Norte I.P., sugerindo estratégias que visem a sua efectiva concretização. Organização No seguimento desta introdução, da organização desta dissertação constam cinco partes estruturantes: o enquadramento teórico, o enquadramento metodológico, a apresentação dos resultados a análise e discussão de resultados e as conclusões e sugestões. A parte I, sobre o enquadramento teórico, procura contextualizar a problemática em estudo, revisando primeiramente os aspectos relativos aos Cuidados de Saúde Primários, sua evolução em Portugal, enfatizando a actual reforma, em particular a criação e implementação das USF, a que se segue, o processo de contratualização em CSP, sua evolução em Portugal privilegiando a sua inserção nas USF. Como resultado da actualidade do tema em estudo, bem como do investimento pessoal colocado na candidatura a uma USF e as perspectivas de vir a integrar processos formativos neste domínio, deram lugar a uma dimensão substancial do enquadramento teórico e das fontes bibliográficas mencionadas. Na parte II, referente ao enquadramento metodológico, será contemplada a especificação dos procedimentos metodológicos referindo a justificação do estudo, as questões orientadoras da investigação, o desenho do estudo, a amostra, o instrumento de recolha de dados e os procedimentos na sua aplicação e o tratamento e análise de dados. No que respeita à parte III, apresentação dos resultados, integra os resultados que emergiram do estudo, finalizando-se com uma apresentação esquemática em jeito de síntese, baseada nas questões orientadoras do estudo. A parte IV engloba a análise e discussão dos resultados à luz da literatura existente relativa às várias temáticas abordadas. A referência às principais conclusões do estudo e sugestões compreendem a parte V, visando uma melhor compreensão da problemática em análise, como também enunciar algumas sugestões com vista a uma melhoria no processo de contratualização nas USF.. -4-.

(15) PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1. Cuidados de Saúde Primários No contexto da saúde, os CSP assumem um papel primordial. São um elemento chave de um sistema de saúde, constituem o primeiro acesso dos utentes aos cuidados de saúde 3, ou seja, traduzem o primeiro contacto do utilizador com o sistema de saúde (Nunes & Rego, 2002), e também da família, não só quando esta está doente, mas também enquanto saudável (Campos, 2008). Como nível de cuidados, a primeira alusão aos CSP ocorreu no Reino Unido, em 1920, num “livro branco” de Lord Dawson of Penn, que estabelecia três níveis de serviços de saúde: centros de saúde primários, centros de saúde secundários e hospitais - escola, estabelecendo a sua articulação e funções no sentido de responder às várias necessidades de serviços médicos (Starfield, Shi, & Macinko, 2005). Na Declaração de Alma-Ata4, pode ler-se que estes cuidados reflectem as condições económicas, as características sócio-culturais e políticas do país e suas comunidades, a sua permanente evolução permite focalizarem-se nos principais problemas de saúde da comunidade, e proporcionar cuidados de promoção, protecção, cura e reabilitação, conforme as necessidades em saúde; englobam a educação sobre os problemas correntes da saúde e os métodos para a sua prevenção e controlo; envolvem para além do sector da saúde, o desenvolvimento nacional e comunitário; exigem e promovem a máxima auto-confiança e participação da comunidade e do indivíduo no planeamento, organização, operação e controlo dos CSP (OMS, 1978). De uma forma simples, os CSP “acontecem todos os dias: quando as pessoas comuns aprendem ou fazem alguma coisa de útil à sua saúde e à dos que lhes estão próximos; sempre que. 3. Programa do XVII Governo Constitucional e do XVIII Governo Constitucional. 4. A Declaração de Alma-Ata representa um marco histórico na essência e evolução dos CSP. Foi elaborada na Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata, na URSS (actual Cazaquistão), entre 6 e 12 de Setembro de 1978, dirigindo-se a todos os governos, a todos os profissionais de saúde, expressando a necessidade de acção urgente de proteger e promover a saúde de todos os povos (Hassay, 2000).. -5-.

(16) Enquadramento Teórico. comunicam com alguém habilitado a ouvi-los e apoiá-los sobre as suas dúvidas, medos, fantasias, angústias, preferência ou necessidades de saúde” (Sakellarides, 2001a, p. 101) Os CSP têm como grande objectivo a prestação de cuidados de saúde aos cidadãos, através de equipas multidisciplinares, em articulação constante com os cuidados de saúde diferenciados e a comunidade. Têm por finalidade alcançar “um potencial de saúde para todos, através da promoção e protecção da saúde dos indivíduos ao longo da vida e da redução da incidência e dos danos relativos às principais doenças e lesões assente numa estratégia fundamental que consiste no reforço dos CSP orientados para a comunidade e família” (Castro, 2005, p. 28). Em qualquer sistema de saúde, a fundamentação dos CSP tem como elementos estruturantes: a acessibilidade, a globalidade, a coordenação, a longitudinalidade, a responsabilização das entidades prestadoras de cuidados, a participação comunitária, a focalização na comunidade e a auto responsabilização dos cidadãos (Biscaia et al., 2006). A centralidade do cidadão reconhece a importância do acesso fácil e atempado aos CSP, com o Estado a ter um papel determinante neste âmbito (Antunes, 2001), garantindo no imediato, um acesso ao maior número de cuidados providenciados pela equipa multidisciplinar dos CSP. Estes cuidados devem seguir linhas de orientação precisas, ao longo da vida do indivíduo (Biscaia et al., 2006). As entidades prestadoras de cuidados responsabilizam-se pela prestação de CSP a uma comunidade geograficamente definida (Simões, 2009), que, concomitantemente com o exercício activo dessa responsabilidade, estabelecem uma das características basilares de um serviço de CSP (Sakellarides, Oliveira, Albuquerque, & Rêgo, 1979). No contexto dos CSP, a prestação de cuidados deve ser planeada atendendo aos problemas e necessidades da população (OMS, 1978), com os indíviduos a ser responsabilizados pela sua saúde (Vidal & Figueiredo, 1996), potenciando para o seu empoderamento, isto é, capacitar os indivíduos para cuidar da sua própria saúde (OMS, 2008). Para Zurro e Pérez (1999), os CSP caracterizam-se por serem: i) integrais, isto é, considerar o ser humano numa perspectiva biopsicossocial; ii) integrados, ou seja, interrelacionar as componentes de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação e reinserção social; iii) contínuos e permanentes, devem estar presentes ao longo da vida dos utentes e nas suas diferentes vertentes; iv) activos, consequentemente os profissionais devem participar activamente nos seus vários domínios, acessíveis, ou seja, os utentes não devem ter dificuldades no acesso aos CSP; v) baseados em trabalho de equipa, comunitários e participativos, devem observar os problemas de saúde da comunidade, permitindo a participação -6-.

(17) Enquadramento Teórico. desta, em todos os aspectos da planificação e programação dos cuidados de saúde (Abreu, 1997); vi) programados e avaliados, “com base em programas de saúde e com objectivos, metas, actividades, recursos e mecanismos de controlo e avaliação claramente estabelecidos” (Zurro & Pérez, 1999, p. 9) e, por último, possibilitar o ensino e investigação. Em suma, os CSP representam um elemento fundamental num sistema de saúde, alvo de investimento por parte das políticas governamentais, prestadores, indivíduos e comunidades, visando sempre a contínua melhoria, universalidade e acessibilidade dos cuidados de saúde, para que estes se aproximem cada vez mais dos locais onde a população vive e trabalha (OMS, 2008). A importância dos CSP tem sido alvo de debates no seio da OMS, sendo consensual e cientificamente comprovado que os sistemas de saúde alicerçados nos CSP apresentam mais vantagens que aqueles que se baseiam nos cuidados hospitalares (Biscaia et al., 2006; OMS, 2008), permitem a obtenção de melhores resultados quanto à saúde da população, maior equidade, mais acessibilidade, maior continuidade dos cuidados, menos custos, melhor relação custo-efectividade e maior satisfação dos cidadãos (Starfield et al., 2005). Hoje mais do que nunca, e reconhecendo que em qualquer sistema de saúde a noção de complementaridade e articulação é imprescindível para que o sistema alcance o objectivo de obter mais saúde para as populações, é importante o investimento nos CSP a nível global, conforme se verifica no Relatório Mundial da Saúde de 2008, plasmado no lema “ CSP, Agora mais que nunca”. Neste documento, no sentido de assegurar a convergência entre os valores dos CSP, as expectativas dos cidadãos e os desafios do desempenho em saúde, a OMS considera quatro conjuntos de reformas a saber: i) reformas de cobertura universal, de modo que garantam que os sistemas de saúde contribuam para a equidade em saúde, justiça social e para o fim da exclusão; ii) reformas de prestação de serviços, que reorganizem os serviços de saúde como cuidados primários, em torno das necessidades e expectativas das pessoas, de modo a produzir melhores resultados; iii) reformas de política pública que garantam comunidades mais saudáveis integrando acções de saúde pública nos CSP; iv) reformas de liderança que substituam o comando e controlo autoritários e lasser-faire descomprometido do estado, por uma liderança com base na negociação participativa e inclusiva, atendendo à complexidade dos sistemas de saúde contemporâneos. Da análise das reformas propostas, incute-se nos CSP o desafio de aumentar a equidade em saúde, aumentar a confiança nas autoridades de saúde, orientar os sistemas de saúde para as pessoas e promover e proteger a saúde das comunidades (OMS, 2008). -7-.

(18) Enquadramento Teórico. Inerente à sua evolução, os CSP visam seguir uma lógica pró-activa e de antecipação, que torna imperativo um conjunto de atitudes, vontades e esforços adicionais para viabilizar este tipo de cuidados (Simões, 2004). Ao longo das décadas, estes têm assumido várias formas, embora sempre com objectivos semelhantes, nos diversos países europeus (Saltman, Rico & Boerma, 2006).. 1.1. Os Cuidados de Saúde Primários no contexto do Reino Unido e Espanha No contexto internacional, os sistemas de saúde do Reino Unido e Espanha, exerceram influências na actual reforma dos CSP em Portugal. Seguidamente serão abordados ambos, de uma forma sucinta, contribuindo para uma melhor compreensão da natureza da actual reforma em Portugal. O Serviço Nacional de Saúde no Reino Unido (National Health Service [NHS]), criado em 1948, é visto como um exemplo e consequentemente exerceu fortes influências nos sistemas de saúde de muitos países (Tanaka & Oliveira, 2007). O NHS de 1948 assentava numa estrutura tripartida, hospitais, serviços de saúde comunitária, clínicos gerais (general practitioners [GP]), farmacêuticos, dentistas e oftalmologistas (Ahmed & Cadenhead, 1998). O sistema baseia-se numa cobertura universal, garantindo cuidados gratuitos aos seus cidadãos. O seu financiamento é assegurado pelos impostos dos seus contribuintes proporcionais aos rendimentos. Os profissionais são independentes, com liberdade na prescrição e na instalação e podem exercer funções no sector público, privado ou ambos (Escoval, 2003). Os CSP ficaram a cargo dos GP, enfermeiros de distrito, parteiras e outros (Wilson, 2008), a quem são garantidos recursos para a prestação de cuidados de saúde aos seus utentes. Estes GP funcionavam como uma porta de entrada (gatekeepers) no sistema de saúde (Saltman et al., 2006). Em 1951, o NHS foi assolado pela primeira crise financeira, o que gerou a introdução de taxas nos exames de oftalmologia, dentários, tratamentos e prescrição. Foi feito um estudo para investigar o aumento dos custos do NHS, contudo, este não encontrou motivos de ineficiência do sistema, concluindo que as alterações demográficas seriam responsáveis pelo aumento substancial dos gastos em saúde (Ahmed & Cadenhead, 1998). Na década de 70, assistiu-se à reforma administrativa, com a unificação estratégica da estrutura tripartida (Harrison & Lim, 2003). Com a chegada ao poder do Partido Conservador, opera-se uma primeira tentativa de melhorar a gestão e organização dos serviços de saúde com a publicação “Consultative Document” (1971) e “White Paper” (1972), gerando em 1973 o NHS -8-.

(19) Enquadramento Teórico. Re-organisation Act. Este documento determinou a génese de 14 Administrações Regionais de Saúde, as Autoridades Locais de Saúde, sob o comando das primeiras e estas com actividade de supervisão em relação aos clínicos gerais (Ahmed & Cadenhead, 1998). A década de 80 representou uma época de mudança, e em 1982 foram extintas as Autoridades Locais de Saúde e criadas as Autoridades Distritais de Saúde, que tinham a função de gerir os hospitais, os serviços de saúde comunitários e as Comissões de Prática de Saúde Familiar que contratualizavam com os GP, farmacêuticos e dentistas (Ahmed & Cadenhead, 1998). Este processo de revisão foi muito importante para a posterior introdução do general management e internal market (mercado interno), (Harrison & Lim, 2003). Ao longo desta década, o NHS sofreu problemas financeiros, o gasto ultrapassou a verba atribuída a este, consequentemente foram limitados os medicamentos disponíveis para os GP prescreverem (Ahmed & Cadenhead, 1998). Em Abril de 1991, o NHS sofreu a sua maior reforma desde 1948 (Akerman, 1993), sustentada no White Paper Working for Patients (1989), no qual se identificava défices no financiamento e diminuição da qualidade no atendimento (Tanaka & Oliveira, 2007) e assentava nas seguintes premissas: impor um limite nas despesas relacionadas com medicamentos; dotar os GP com um orçamento, penalizando quem exceder; criar um Conselho Independente dos Médicos; evolução das Autoridades Distritais de Saúde para agências (Ahmed & Cadenhead, 1998). Com esta reforma, as entidades prestadoras, embora pertencendo ao NHS, assumiam-se como independentes e não governamentais (Ahmed & Cadenhead, 1998). A nível dos CSP, os GP passaram a organizar-se em cooperativas5 (fundholding), gerindo um orçamento para a aquisição de serviços hospitalares, medicamentos e incentivos aos profissionais (Hurst, Harrison, & Ride, 2000). Em 1996, quase todos os hospitais e serviços comunitários de saúde eram administrados por empresas autónomas (Escoval, 2003). Em 1997, os grupos de cooperativas de clínicos gerais representavam 50% dos 26.700 clínicos gerais (GP) que foram progressivamente aumentando e se transformaram na principal organização da reforma (Tanaka & Oliveira, 2007). Neste ano, o Partido Trabalhista chega ao poder e com ele novas prioridades no contexto do NHS. A nova reforma para o NHS constava no White Paper, The new NHS: modern, dependable. Uma das primeiras medidas foi garantir a universalidade do sistema, que se caracterizava pela mistura do comando verticalizado existente até 1990, com a liberdade do período entre 1991 a 1998. 5. Poder-se-á dizer que a evolução de modelo de projecto “Alfa, para RRE e posteriormente USF, aproxima-se em determinados princípios e conceitos do GP Fundholding.. -9-.

(20) Enquadramento Teórico. A nível dos CSP, em 1998 foram abolidas as cooperativas de clínicos gerais (GP Fundholders), apesar de nesta data 57% dos GP ter optado por este regime (Kay, 2002). Na opinião deste autor, o facto de não existir uma relação de confiança entre a Associação Médica Britânica e o Governo Conservador, no que concerne ao regime GP Fundholding, veio de certa forma contribuir para a extinção destas cooperativas, conforme promessa do Partido Trabalhista, enquanto oposição. Desde Abril de 1999 os clínicos gerais foram obrigados a integrar os grupos de CSP (primary care groups), com responsabilidades a nível do pagamento da prestação de serviços de saúde (commissioning) e prestação de CSP. Para além dos clínicos gerais, outros profissionais prestavam cuidados de saúde a nível dos CSP, a saber, enfermeiros, enfermeiros distritais, enfermeiros ao domicílio, parteiras (Tanaka & Oliveira, 2007). Com esta nova reforma surgiram duas novas entidades: NHS Walk-in Centres que consistiam em pequenos centros de saúde, implantados em locais de muito movimento, aeroportos, supermercados, oferecendo conselhos de saúde, tratavam pequenos ferimentos, etc.; NHS Direct: uma linha telefónica operada por enfermeiras, que funciona 24 horas por dia, fornecendo informações de saúde e fazendo encaminhamento para serviços adequados quando necessário (Tanaka & Oliveira, 2007). Em 2000, o novo Plano para o NHS apresentava-se mais centrado no cidadão e tinha como linhas orientadoras: i) prestação de cuidados diversificados; ii) adequação dos serviços às necessidades e preferências dos doentes e suas famílias; iii) resposta às várias necessidades das populações; iv) melhoria contínua da qualidade dos serviços; v) valorização dos recursos humanos; vi) redução das desigualdades em saúde e eficácia no desempenho das organizações de saúde (Escoval, Ribeiro & Matos, 2009a). Em 2002, foram criados os Primary Care Trusts 6, entidades responsáveis pela prestação de CSP aos cidadãos e à comunidade, assente em equipas multidisciplinares, através dos GP, enfermeiros e outros profissionais. Em 2005, controlavam cerca de 80% do orçamento do NHS. Actualmente, os CSP no Reino Unido são assegurados pelos Primary Care Trusts, assumindo-se como organizações locais para melhor compreender as diferentes necessidades das populações (Escoval et al., 2009a).. 6. A reforma actual, a nível dos CSP em Portugal com a extinção das SRS e implementação do Agrupamento de Centros de Saúde, segue por perto este modelo de reforma iniciada no Reino Unido nos finais dos anos 90.. - 10 -.

(21) Enquadramento Teórico. O actual Serviço Nacional de Saúde (SNS) em Espanha, configurado em 1986, emergiu de um conjunto de reformas em termos sociais. Nos finais do século XIX, com a criação da Comissão da Reforma Social, iniciou-se o desenvolvimento da protecção social, com a criação do Instituto de Segurança Social, responsável pela implementação das políticas sociais (European Observatory on Health Care Systems, 2000). No contexto das reformas sociais, uma assumiu um papel importante, a criação do “seguro obrigatório de doença” em 1942, que proporcionava assistência médica a aproximadamente 50% da população e que foi lentamente ampliada a trabalhadores individuais, a empregados em geral e finalmente à classe média (Sacardo, Fortes & Tanaka, 2010). Desde essa altura, o Ministério do Trabalho e da Segurança Social assumiu a responsabilidade no âmbito da prestação de cuidados de saúde até 1977 (Durán, Lara & van Waveren, 2006). Em 1975, com a queda do regime de Franco e o início da democracia, o sistema de saúde deparava-se com vários problemas: i) uma variedade de redes de cuidados de saúde a cargo de diferentes departamentos, verificando-se uma deficiente coordenação e organização; ii) a prática de CSP e cuidados preventivos estava subdesenvolvida; iii) a prestação da maior parte dos cuidados de saúde, principalmente curativos estava a cargo do Ministério do Trabalho e Assuntos Sociais, não havia uma cobertura universal, verificando-se desigualdades no acesso aos serviços de saúde (Durán et al., 2006). No ano de 1978, assistiu-se a uma nova reforma no contexto da saúde, incidindo especialmente nos CSP, com os contributos da Declaração de Alma-Ata e a aprovação da Constituição Espanhola que no seu artigo 43.º reconheceu o direito à protecção da saúde (Confederación Estatal de Sindicatos Médicos [CESM], 2010), e estabeleceu um novo regime político assente na organização territorial em Comunidades Autónomas7 dotadas de autonomia para a criação dos estatutos regionais, como também a padronização e universalidade no direito aos serviços de segurança social (Sacardo et al., 2010). Determinou também a génese de duas novas entidades, o Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) e o Instituto Nacional de Salud (INSALUD), consequentemente separou a segurança social da assistência na saúde. O INSALUD passou a ter a responsabilidade da gestão dos serviços de saúde organizado em três níveis: CSP8; extra-hospitalar e hospitalar (Organização de Cooperação e Desenvolvimento Económicos [OCDE], 1992).. 7. Foram criadas 17 comunidades autónomas.. 8. Atención Primaria. - 11 -.

(22) Enquadramento Teórico. Em 1981, iniciou-se o processo de descentralização, com a transferência dos serviços de saúde pública e a gestão dos cuidados de saúde para as Comunidades Autónomas, com a criação da Comunidade Autónoma da Cataluña, a que se seguiu a Andaluzia em 1984, concluindo-se com Castilla y León em 2001 (Gérvas, Pérez-Fernández, Palomo-Cobos & PastorSánchez, 2005). Em 1984, foi lançado o processo de reforma dos CSP (Ascanio & Puime, 2007) através da publicação do Real Decreto9 que determinou as estruturas de base da saúde, configurando um novo modelo para os CSP, e preparou, também, a reforma do sistema de saúde. No que concerne aos CSP, foram enunciados vários princípios comuns: i) os cuidados de saúde seriam prestados por determinada área geodemográfica; ii) criação do Centro de Saúde como estrutura física e funcional de assistência; iii) génese da equipa de CSP, médicos especialista em Medicina Geral e Pediatria, enfermeiros, médicos generalistas, farmacêuticos, assistentes sociais e administrativos, iv)definiram-se as condições básicas de trabalho (40 horas por semana); v) e a conversão das unidades-piloto de Médicos de Família em equipas de CSP (CESM, 2010). Com a aprovação da Lei Geral n.º 14 de 198610, foi configurado o SNS, de cobertura universal e de financiamento público através de impostos, integrado funcionalmente pelos serviços de saúde de todas Comunidades Autónomas (Escoval, et al., 2009a). Estabeleceu os princípios orientadores do direito à protecção da saúde e CSP para todos: cobertura universal; gratuitidade dos serviços de saúde, financiamento público; a integração das diferentes estruturas e serviços públicos ao serviço da saúde no SNS; a descentralização das políticas de saúde nas Comunidades Autónomas; um modelo novo de CSP, enfatizando a integração da promoção, a prevenção e reabilitação a este nível (CESM, 2010; Durán et al., 2006). Em 1990, o Parlamento nomeou uma Comissão para a Análise e a Avaliação do Sistema Nacional de Saúde, cujo relatório, apresentado um ano mais tarde, apontou uma falta de tomada de consciência dos utentes no que concerne aos custos com a saúde, e falta de eficácia dos prestadores, em muito devido à inexistência de incentivos, e preconizou algumas medidas radicais como: i) o aumento das contribuições para a segurança social; ii) a exigência de pagamento em determinados actos essenciais; iii) a separação da função de compra dos serviços hospitalares da função de prestadores (OCDE, 1992). As críticas a estas medidas não se fizeram esperar, nomeadamente quanto ao aumento das taxas, medidas que provinham 9. Real Decreto 137/1984 de 11 de Janeiro. 10. España, 1986. - 12 -.

(23) Enquadramento Teórico. fortemente do modelo britânico sem se adaptar à realidade do país, que pouco enfatizavam os CSP e havia a percepção de que se pretendia privatizar o sistema de saúde (Durán et al., 2006). Entre 1992-1996, houve a chamada "reforma da reforma", porque criou uma política de contenção e redução de custos, foram introduzidas alterações na gestão e no aumento de serviços de saúde privados. Isto deveu-se às recomendações do Tratado de Maastricht, que determinava a contenção no défice público e às tendências neo-liberais que reduziam a cobertura de saúde (Gérvas et al., 2005). Em 1995, o Real Decreto n º 63/1995 de 20 de Janeiro 11 veio especificar os serviços prestados pela Aténción Primária, desenvolvendo amplamente uma carteira de serviços a este nível de cuidados, desde os mais básicos, prestados em casa, até aos mais específicos relacionados com os cuidados à mulher, à criança, aos adultos e idosos (CESM, 2010). De 1996 a 2000, o primeiro governo do Partido Popular mostrou um aumento na racionalização do sector, estimulando o mercado interno e a introdução de mecanismos de governação das instituições privadas de saúde pública (Gérvas et al., 2005). De 2001 a 2003 ocorreu uma série de reformas, sendo alcançado um acordo para concluir o processo de descentralização e transferência de poderes e recursos de saúde para 10 comunidades autónomas, que ainda estavam sob o controlo central (Durán et al., 2006). Neste sentido, todas as Comunidades Autónomas passaram a assumir a responsabilidade integral pela organização e gestão dos serviços de saúde, “um cenário que deve procurar cooperação entre as administrações para ajudar a melhor protecção possível do direito para a saúde de todos” (Starfield et al., 2004, p. 18). No ano de 2002, o Real Decreto 840/2002, de 2 de Agosto, modificou e desenvolveu a estrutura básica do Ministerio de Sanidad y Consumo, consequentemente considerou-se indispensável a adaptação do INSALUD a uma entidade de menor dimensão, mantendo a mesma personalidade jurídica, económica, financeira e patrimonial, a sua natureza de entidade gestora da segurança social e as funções de gestão dos direitos e obrigações. Neste sentido, o INSALUD passou assim a denominar-se Instituto Nacional de Gestion Sanitaria (Escoval et al., 2009a). Em 2003, a Lei de Coesão e da Qualidade do SNS considerou os CSP como um nível básico e primário de prestação de cuidados que garante a continuidade e globalidade ao longo da vida do utente, englobando actividades de prevenção da doença e promoção da saúde e de 11. España, 1995.. - 13 -.

(24) Enquadramento Teórico. reabilitação, de informação e vigilância na protecção da saúde, serviços específicos dirigidos à mulher, infância, adolescência, adultos, terceira idade, grupos de risco e doentes crónicos, cuidados paliativos e cuidados de saúde mental, articulando-se com os cuidados especializados e os cuidados de saúde oral (CESM, 2010). Em 2007, o Ministerio de Sanidad y Consumo criou o projecto Marco Estratégico para la Mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012, também denominado Proyecto AP-21, onde estabeleceu 44 estratégias de melhoria, assim como as linhas de orientação necessárias para a sua concretização. As estratégias englobam a melhoria da qualidade, a melhoria na efectividade e a capacidade de resolução e melhoria da continuidade assistencial (Ministerio da Sanidad y Consumo, 2007a). Após as várias reformas, o SNS Espanhol apresenta um modelo organizacional assente em dois níveis: Atención Primaria e Atencion Especializada. O primeiro, representa a porta de entrada no sistema, deverá centrar-se no cidadão de uma forma abrangente, contínua, integrada e integral, responsabilizando-se por uma população, sendo capaz de se coordenar com os serviços hospitalares, especializados e organizações sociais (Guzmán, 2009). O segundo, apoia e complementa o primeiro, respondendo a situações cuja exigência ultrapassa a capacidade deste (Sacardo et al., 2010). Actualmente, em termos organizacionais, cada Comunidade Autónoma divide-se em regiões de saúde, denominados Distritos de Atención Primaria ou Área de Salud, que consistem em unidades de planificação e gestão, responsáveis pelo planeamento das necessidades em saúde e gestão dos centros de saúde, estabelecimentos e prestadores de cuidados de saúde (Ministerio de Sanidad y Politica Social, 2010a). Cada distrito encontra-se dividido em Zonas Básicas de Salud ou Áreas Básicas de Salud, que consistem em unidades territoriais de assistência, com uma área geográfica definida, sendo responsáveis pelos cuidados de saúde directos aos utentes e pela promoção da saúde e prevenção da doença (Ministerio de Sanidad y Politica Social, 2010a). Cada uma destas zonas é constituída por um ou mais Centros de Atención Primaria12, que podem ser de três tipos: centros de saúde, consultórios locais e consultórios auxiliares. Nestes centros, são prestados CSP por Equipos de Aténcion Primária (EAP), equipas multidisciplinares de profissionais de saúde (médicos de família, pediatras, enfermeiros,. 12. As regiões autónomas da Andaluzia e Catalunha dispõem deste tipo de estruturas para melhorar a prestação e acessibilidade às populações mais distantes.. - 14 -.

(25) Enquadramento Teórico. administrativos, assistentes sociais, parteiras e fisioterapeutas), com a responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde globais e continuados na área da saúde (Ministerio da Sanidad y Consumo, 2007a). A organização destes EAP deve garantir cuidados integrais e integrados nos CS e domicílio dos utentes, cuidados longitudinais ao longo das etapas de vida, deve potenciar a promoção e a prevenção garantindo a acessibilidade aos utentes, assente em trabalho de equipa com a missão de melhorar a qualidade dos cuidados prestados (Guzmán, 2009).. 1.2. Os Cuidados de Saúde Primários no contexto português Em Portugal, no âmbito do conceito e características definidas na Declaração de AlmaAta, os CSP têm uma história próxima de 40 anos. No início da década de 70, foi um dos primeiros países a adoptar uma abordagem integrada de CSP, através da implementação de uma rede nacional de centros de saúde (Ferreira & Antunes, 2009). A reforma da saúde de 1971 também conhecida como a reforma “Gonçalves Ferreira” 13, constituiu um marco importante, dado que não só concebeu a ideia dos centros de saúde como legislou a sua génese e implementação no terreno (Sakellarides, 2005). A actual reforma, iniciada em 2005, assume um papel determinante no contexto dos CSP, sendo considerada como um acontecimento extraordinário na sociedade portuguesa, “conjugando princípios de descentralização, auto-organização e responsabilização face aos resultados verificados, com a experiência no terreno, de equipas profissionais coesas, próximas das pessoas e sensíveis às suas necessidades e preferências, configurou-se um novo modelo de prestação de CSP no país” (GCRCSP, 2009). Apesar destas reformas terem sido de extrema importância no contexto dos CSP, convém conhecer um pouco do caminho até ao contexto actual, analisando as reformas da saúde nestes cuidados, de maior relevo.. 1.2.1. Contextualização histórica A reforma de Ricardo Jorge A primeira reforma dos Serviços de Saúde e Beneficência Pública, mais conhecida pela reforma de Ricardo Jorge, foi promulgada em 1899, apenas foi regulamentada em 1901 e 13. DL n.º 413/71 de 27 de Setembro, DL n.º 414/71 de 27 de Setembro.. - 15 -.

(26) Enquadramento Teórico. implementada em 1903 (Ferreira, 1990). Tratou-se de um conjunto de diplomas que reorganizaram a Direcção-Geral de Saúde e Beneficência Pública e criaram a Inspecção Geral Sanitária, o Conselho Superior de Higiene Pública e o Instituto Central de Higiene, e a nível do ensino, os cursos de Medicina Sanitária e Engenharia Sanitária (Simões, 2004), assentando em três vectores fundamentais: i) a implementação de medidas de luta contra doenças evitáveis; ii) a vigilância e proibição de fraudes e atentados à higiene e fabrico; iii) a formação de técnicos de saúde como médicos, engenheiros e agentes sanitários, de forma a melhorar os serviços de saúde (Campos, 1983; Ferreira, 1989).. A reforma de 1944/45 A segunda reforma assenta no DL n.º 35108, de 7 de Novembro de 1945, decorrente do Estatuto da Assistência Social14, com a criação de duas direcções gerais: i) a da Saúde, responsável pela orientação e fiscalização relativa à técnica sanitária assente numa acção educativa e preventiva; ii) a da Assistência com responsabilidades sobre os hospitais e sanatórios (Simões, 2009). Neste decreto, fala-se pela primeira vez em assistência curativa, cujo objectivo era diminuir o sofrimento e curar as doenças, assistência preventiva, que determinava o combate às causas das doenças através da luta contra os problemas sociais e assistência construtiva que visava melhorar as condições de vida da população (Campos, 1983; Carreira, 1996; Vidal & Figueiredo, 1996). Em 1946, foi criada a Federação das Caixas de Previdência que, segundo o Relatório Primavera, representou “o primeiro passo para a organização dos CSP” (OPSS, 2008, p. 100). Com a centralização de todos os cuidados de saúde curativos, até aí dispersos, garantiu-se aos seus beneficiários um conjunto de regalias (Simões, 2004). Em 1958, foi criada a lei orgânica do Ministério da Saúde [MS], que mais não foi do que a transformação do Secretariado da Assistência Social em Ministério (Ferreira, 1990), continuando a não existir uma direcção única para os serviços afectos à saúde e à assistência (Vidal & Figueiredo, 1996).. 14. Lei n.º 1:998, de 15 de Maio de 1944.. - 16 -.

(27) Enquadramento Teórico. A reforma “Gonçalves Ferreira” A esta reforma, que estabeleceu os fundamentos do SNS e levou à criação dos designados “centros de saúde de primeira geração”, ficarão para sempre associados Gonçalves Ferreira15, Arnaldo Sampaio e José Lopes Graça (Biscaia et al., 2006). Em 27 de Setembro de 1971, foram promulgados dois DL (413/71 e 414/71), com a designação de Organização do Ministério da Saúde e Assistência. Estes representaram um marco histórico no contexto das políticas de saúde nacional, ou seja, gerou-se para o país um sistema de saúde de carácter nacional (Ferreira, 1990; Vidal & Figueiredo, 1996). Estava, assim, estabelecido o enquadramento político e jurídico do SNS e a mudança mais significativa nos CSP, ao tomar como princípios elementares: i) o reconhecimento do direito à saúde de todos os portugueses, cabendo ao Estado a responsabilidade de o assegurar; ii) a política unitária de saúde da responsabilidade do Ministério da Saúde; iii) a integração de todas as actividades de saúde e assistência, a nível local e regional; iv) o planeamento central e descentralização na execução (Cassiano, 2003; Ferreira, 1990; Imperatori, 1985). Esta reforma levou a um conjunto de transformações internas, criando-se as condições para o surgimento dos centros de saúde de “primeira geração”, que integravam múltiplas instituições com preocupações preventivas e de saúde pública, até à data reorganizadas de um modo vertical, numa rede orientada para e inseridas nas comunidades locais. Desenvolviam essencialmente actividades de vacinação, vigilância da saúde da grávida e da criança, saúde escolar, actividades de autoridade sanitária e ambientais e cuidados médicos de base (Branco & Ramos, 2001; Ferreira, 1986; Sakellarides et al., 1979; Sousa, Sardinha, Perez y Sanchez, Melo & Ribas, 2001). Constituiu-se, assim, como ensaio de um verdadeiro SNS (OPSS, 2002) e no contexto da saúde europeia foi a seu tempo extraordinariamente inovadora (Sakellarides, 2001b). Em 1976, foi lançada a nova Constituição Portuguesa, em que se reafirmava a importância do desenvolvimento de um SNS, universal, geral e gratuito, que assegurava o direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover (Vidal & Figueiredo, 1996; Simões, 2008). 15. Médico prestigiado, Francisco António Gonçalves Ferreira (1912-1994) trabalhou toda a sua vida em prol da Saúde da população portuguesa. O seu mérito ficou a dever-se a inúmeras contribuições dadas ao País na área da Saúde Pública, na actividade desenvolvida como político de saúde e, ainda, no exercício da docência em Saúde (Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, 2008).. - 17 -.

(28) Enquadramento Teórico. A lei do SNS foi aprovada mais tarde, em 197916. Os primeiros grandes desafios desta lei foram assegurar um financiamento suficiente através do Orçamento de Estado e alcançar uma progressiva cobertura do país em cuidados de saúde. Constituído por uma rede de órgãos e serviços de domínio público, garante a prestação de cuidados globais e integrados a toda a população, englobando a promoção e vigilância da saúde, a prevenção e diagnóstico da doença, o tratamento dos doentes e a sua reabilitação médica e social (Gomes & Dias, 1987).. Os centros de saúde de 2.ª geração Em 1983 desenrolou-se uma nova reforma, a fase dos “centros de saúde de segunda geração”17 (CS integrados), caracterizada pela integração dos Serviços Médico-Sociais (Caixas de Previdência) nos CS de “primeira geração”. Estes CS acolhiam as vertentes assistenciais extra-hospitalares da época, CS, serviços médico-sociais e hospitais de pequena dimensão (Branco & Ramos, 2001; Cassiano, 2003; Gomes & Dias, 1987).. Os centros de saúde de “terceira geração” Em meados de 1995, iniciou-se um novo ciclo político, debatendo-se o modelo do SNS. Foram dados os primeiros passos da reforma actual dos CSP, propondo-se uma nova organização conhecida por CS de “terceira geração” (Biscaia et al., 2006). A prossecução da missão dos CS de “terceira geração”, com qualidade e eficiência, determinava “uma gestão institucional e rigorosa e uma hierarquia técnico-assistencial capazes de influenciar o desempenho dos profissionais e das equipas por eles formadas, numa base de autonomia e de co-responsabilização” (MS, 1999, p. 69). Os três aspectos essenciais da transformação dos CS seriam: a organização interna descentralizada e apoiada numa rede de unidades/equipas multiprofissionais, com missões singulares e objectivos comuns; uma hierarquia/direcção técnico-científica, que não existia nos CS, equivalente ao conceito de “clinical governance”18; descentralização da gestão das então sub-regiões distritais para os CS decidindo, caso a caso, a escala dimensional apropriada para melhorar os resultados da gestão, sem gerar custos desnecessários (Direcção Geral de Saúde [DGS], 2002). Estes centros de. 16. Lei nº 56/79 de 29 de Agosto, mais conhecida por “Lei Arnaut”. 17. Despacho Normativo n.º 97/83, de 22 de Abril.. 18O. conceito de “clinical governance”, governação clínica está relacionado com os princípios que conduzem as relações de poder capazes de promover os interesses dos cidadãos, numa primeira concepção, e refere os aspectos operacionais do governo, legislação, prioridades, financiamento, regulação, contratualização, recursos, organização e gestão (OPSS, 2003a).. - 18 -.