A fase do experimentalismo (1996-2001) 57

A preocupação pelo acompanhamento do desempenho e pela contratualização65 _nas

organizações de saúde em Portugal, surge em 1996, com a experiência realizada na Região de Lisboa e Vale do Tejo66_{. Até à data, a afectação de recursos e avaliação do financiamento das}

instituições e das entidades prestadoras de cuidados eram funções das ARS. Consequentemente, estas funções foram diferenciadas e especializadas, com o objectivo de centrar o sistema nas necessidades em saúde dos cidadãos e nos cuidados de saúde, bem como proceder a uma separação entre quem financia e quem presta cuidados de saúde (Luz, 2001). De acordo com o OPSS (2006), estavam a viver-se “momentos em que, pela primeira vez, uma das ideias predominantes na saúde era dar maior flexibilidade e capacidade de inovação à administração pública, introduzindo-se mecanismos empresariais” (p.36), orientando os serviços públicos para o cidadão utilizador e transitando de uma gestão de recursos para uma gestão de resultados.

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Prevista no Despacho n.º 45/97 de 8 de Agosto.

66 _{Este período coincidiu com as experiências inovadoras implementadas nos CSP, mais concretamente os Projectos-Alfa que}

Para por em prática os objectivos e princípios da contratualização, surgiram as Agências de Acompanhamento dos Serviços de Saúde (AASS), uma em cada região de saúde, enquanto entidades intermediárias entre a administração, os serviços prestadores de cuidados e o cidadão (Escoval, 2003; OPSS, 2001). No Despacho Normativo n.º46/97, estas agências foram definidas como “instâncias de intervenção no sistema, na qual estão representadas o cidadão e a administração, com a missão de explicitar as necessidades de saúde e defender os interesses dos cidadãos e da sociedade”.

A atribuição/distribuição dos recursos financeiros pelas instituições de saúde de cada região deveria assentar em critérios de racionalidade técnica e de equidade social. A metodologia da distribuição deveria assumir as seguintes formas: génese de mecanismos de acordo/negociação com os serviços de saúde; aperfeiçoamento de sistemas integrados de informação de gestão; desenvolvimento de novos modelos de financiamento, designadamente através de orçamentos-programa; desenvolvimento de mecanismos de controlo e avaliação de desvios com o consequente sistema de incentivos/penalizações (Escoval, 2003). O conceito de orçamentos-programa teve origem na necessidade de aliar a actividade prevista ao volume de recursos financeiros, e estabelece que o quadro financeiro de uma instituição deve estar associado à sua actividade e não dependente da estrutura interna. Numa primeira fase, o modelo orçamentos-programa foi aplicado parcialmente e só envolveu parte das instituições públicas de saúde, numa segunda fase, previa-se estender à generalidade dos serviços, e numa terceira fase, perspectivava-se o desenvolvimento de novos modelos de financiamento (Escoval, 2010).

No processo de contratualização, as agências tiveram dificuldade em identificar as necessidades de saúde, começaram por realizar anualmente com os CS, exercícios de programação de actividades, aplicando normas de serviços/capita/ano. Porém, segundo Rispel, Price e Cabral (como cit. em Cabral, 2001), normas centrais só têm utilidade como indicadores de metas equalizadoras a alcançar em ambientes de grande desigualdade de acesso. Assim, surge como opção a utilização da informação histórica como base de estimativa das necessidades de saúde, que segundo Cabral (2001), traduzia uma representação limitada das necessidades, “uma vez que a procura só reflecte a valorização que os cidadãos fazem da utilidade de ofertas disponíveis no CS” (p.14). Outro aspecto limitativo da informação histórica prende-se com o facto de não contemplarem a prestação de serviços de outras entidades para além dos CS públicos. Segundo o autor, utilizar a informação histórica como base de estimação de necessidades a satisfazer equivale a “sancionar desigualdades anteriores” (p.14).

Este período coincidiu com a 4.ª fase da reforma dos CSP, início dos projectos “Alfa”, e foi na avaliação destes projectos, aliada à contratualização, que se constatou um controle dos medicamentos e meios complementares de diagnóstico (Cabral, 2001). Nas palavras de Escoval (2003), as AASS, apesar de ainda recentes, desenvolveram um trabalho importante para a identificação de necessidades em saúde da população, para assim melhorar a produtividade e consequente negociação sustentada por critérios de adequação, eficiência e qualidade, com base em orçamentos-programa. Contudo, faltava ainda promover a audição e a participação dos cidadãos e comunidade no sistema de saúde, e proceder à avaliação dos ganhos em saúde alcançados. Neste sentido, foi criada uma instância centrada no cidadão, potenciando a sua participação no sistema de saúde, a Comissão de Acompanhamento Externo dos Serviços de Saúde67 _{(OPSS, 2001).}

O processo de contratualização foi continuado em 1998 e 1999, passando a contar com cinco Agências de Acompanhamento que contratualizavam com todos os hospitais e CS. A negociação era norteada por critérios de eficiência e qualidade estabelecendo-se acordos com as instituições através de orçamento-programa (OPSS, 2003a). Nesta fase, foi criado o Secretariado Técnico das Agências68_{, uma estrutura que integrava todos os intervenientes no}

processo de contratualização, tendo como objectivo regularizar os procedimentos, salvaguardando a liberdade para que se adaptassem às características e limitações regionais (OPSS, 2002).

Em contexto de CSP, verificou-se que apenas nas Regiões de Lisboa e Vale do Tejo e Alentejo69_{, as AASS contratualizaram com os CS, sendo bem sucedida, enquanto nas restantes}

regiões se limitaram aos hospitais, continuando o controlo da performance dos CS a ser feito pelas ARS (Cabral, 2001). Da avaliação global, constata-se que a experiência de contratualização nestas regiões facultou: i) uma maior transparência na utilização dos recursos de saúde e criou instrumentos que permitiram um melhor controlo; ii) possibilitou o amadurecimento do processo de contratualização, no que concerne à previsão e estimativa das

67 _{Unidade que englobava representantes da Agência com função de negociadores com as instituições de cada unidade de}

saúde e elementos representativos da população dessa mesma área, autarquias, organizações de adesão voluntária, de defesa do consumidor, Ligas dos Amigos dos Hospitais, Misericórdias, etc. (OPSS, 2001).

68 _{Integrava representantes de todas as Agências de Acompanhamento, Administrações Regionais de Saúde, da Direcção Geral}

da Saúde e Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde. Tinha como principais funções: analisar e criticar os planos de actividades e orçamentos das instituições prestadoras de cuidados de saúde, transmitir pareceres e sugestões para a melhoria do funcionamento dos serviços de saúde, obtendo com este conjunto de acções uma influência decisiva no processo de contratualização (OPSS, 2001).

69 _{Curiosamente foi nestas regiões que se constituíram os Projecto Alfa. A contratualização com estes permitiu em muito o}

desenvolvimento desta, sendo que a avaliação destes, veio mostrar a necessidade de valorizar quem mais e melhor trabalha. Esta argumentação conduziu a novas formas de retribuição nos CS, culminando na criação do modelo RRE para os médicos.

necessidades e cuidados de saúde; iii) facilitou a recolha de dados do histórico referente à produção, eficácia e eficiência dos serviços na recolha de opiniões e expectativas dos cidadãos/utilizadores dos serviços; iv) possibilitou a negociação e afectação de recursos financeiros e acompanhamento da execução do contratado; v) permitiu a avaliação dos ganhos em saúde e bem-estar como também a produção e divulgação de conhecimento sobre os serviços de saúde (Luz, 2001).

Em 1999, as AASS passaram a denominar-se Agências de Contratualização dos Serviços de Saúde (ACSS)70_{. No despacho que determinou esta alteração pode ler-se que é}

criado o Conselho Nacional das Agências71_{, que tinha como funções “promover a obtenção,}

cruzamento e análise concertada da informação especializada relevante para o funcionamento das agências, recolhida ou produzida por cada um dos serviços e organismos representados; promover acções concertadas na prossecução das respectivas atribuições, no âmbito do funcionamento das agências; assegurar o estabelecimento de normas gerais de funcionamento das agências e proceder ao respectivo acompanhamento”. As Agências de Contratualização

assumiam um papel determinante na distinção entre financiador e prestador, assumindo funções de contratualização de cuidados de saúde para os utentes, que contemplam a avaliação das necessidades em saúde, afectação de recursos financeiros às instituições prestadoras; produzir e divulgar informação sobre os serviços de saúde; o custo/qualidade dos cuidados contratados e o acompanhamento do desempenho dos prestadores envolvidos no processo (OPSS, 2001).

As recomendações constantes no relatório do Tribunal de Contas (1999), na sua auditoria ao SNS, apontavam para a necessidade de expandir o processo de contratualização “...deverá rapidamente ser alargado a todas as instituições de saúde o mecanismo da contratualização, o qual permitirá ajustar o financiamento à produção e, consequentemente, a fixação de metas da produção com vista à obtenção de um maior grau de eficiência no desempenho das instituições” (p. 32). Neste relatório, quer as Agências de Contratualização, quer o processo de contratualização são vistos como peças fundamentais para a obtenção de um maior grau de eficiências nas instituições de saúde.

70 _{O Despacho Normativo n.º 61/99 de 12 de Novembro veio determinar no seu ponto 1, que as agências de acompanhamento}

se designassem por agências de contratualização dos serviços de saúde.

71 _{Constituído por um representante da DGS; um representante do Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde; um}

representante de cada Administração Regional de Saúde; um representante de cada Agência; um membro a nomear pelo Ministro da Saúde, em representação dos utentes (cf. Ponto 7.1 do Despacho Normativo n.º 46/97 de 8 de Agosto, após aditamento no ponto 3 do Despacho n.º 61/99, de 12 de Novembro)

A nível dos CSP, o processo de contratualização foi-se estabelecendo com os RRE. Neste modelo, o seu plano de acção, constituído pelos compromissos quanto a prestação de cuidados, pelos critérios e estratégias para a utilização das capacidades instaladas ao nível do sistema local de saúde, pelos critérios de garantia da qualidade e custo efectividade dos cuidados prestados e pela orientação baseada em critérios de racionalidade técnico-científica, representava um instrumento fundamental de contratualização (Escoval et al., 2010).

No início do ano 2000, com a mudança na equipa governamental, as Agências de Contratualização viram a sua actividade interrompida, apesar de nunca terem sido extintas por lei, condicionando a sua intervenção às decisões das diversas ARS (OPSS, 2006). Com esta inversão política, os pressupostos do Despacho Normativo n.º 61/99 não foram aplicados (Barros & Simões, 2007). O processo de contratualização foi desacelerado a partir de 2001, porque o fim dos apoios ao sistema de informação de apoio às agências conduziu a um atraso no processo de negociação e monitorização dos orçamentos-programa (OPSS, 2002).