Tratamento da Neurasthenia : (breves noções)

Tratamento

da Neurasthenia

f

Jratamento

DA

Neurasthenia

(BRRYES NOÇÕES)

Dissertação inaugural apresentada á

Escola Medico-Cirurgica do Poito

F A M A L I C Ã O l y p o g r a p h i a " M i n e r v a "

1 9 0 3

D i r e c t o r

Antonio Joaquim de Moraes Caldas

Clemente Joaquim dos Santos Pinto

CORPO CATHEDRATICO Lentes Cathedraticos

i." cadeira — Anatcmîa descriptiva geral .

2." Cadeira—Physiologia 3.* Cadeira — Historia natural dos

medicamentos e materia me-dica

4." Ladeira — Pathologia externa e therapeutica externa 5." Cadeira --Medicina operatória. 6." Cadeira—Partos, doenças das

mulheres de parto e dos re-cemnascidos . . . . 7.* Cadeira — Pathologia interna e

therapeutica interna 8.* Cadeira—Clinica medica. 9,* Cadeira — Clinica cirúrgica 10.* Cadeira — Anatomia

patbolu-gica . . . .

TI,* Cadeira — Medicina legal. is.1 Cadeira — Pathologia geral,

se-miologia e historia medica . 13." Cadeira — Hygiene .

Carlos Alberto de Lima. Antonio Placido da Costa.

Illydio Ayres Pereira do ValU. Antonio Joaquim de Moraes Caldas. Clemente J. dos Santos Pinto. Cândido Augusto Corrêa de Pinl.o. Vaga.

Antonio d'Azevedo Maia. Roberto P. do Rosário Fria?. Augusto H. d'Almeida Brandão. Maximiano A. d'Oliveira Lemoí, Alberto Pereira Pinto d'Aguiar. João Lopes da S. Martins.

Lentes jubilados

! José d'Andrade Grainaxo. Secção medica | A ( l t o l l i o dX>liveira Monteiro.

I Pedro Augusto Dias. Secção cirúrgica . . . . j A g 0 f i t i n h o A n t o n í o dto Souto.

Lentes substitutos

1 José Dias d'Almeida Junior. Secção medica | jo s e A l f r e d o Mendes de Magalhães

j Luiz de Freitas Viegas.

Secção cirúrgica . | A n t o n j o jo a q u i m de Sousa Junior. Lente demonstrador

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sante e exaggerada do syslhema nervoso.

Foi BEABD, de New York, que, depois de muitos

outros auctores illustres anteriores a terem confun-dido ou misturado com outras doenças, tem o me-' rito de compilar todas as suas manifestações de as relacionar e, emlim, de ;is individualisai'.

Podemos chamar-lhe a «doença do século», não porque só agora tenha apparecido, pois que já existe desde as epochas mais remotas, mas sim porque, só actualmente, apresenta um desenvolvimento que jamais mostrou, talvez devido á mudança das con:

(lições de vida social, quer d'ordem económica quer d'ordem politica.

Todo o homem é ambicioso e faz os es'forços possíveis para conseguir realisar o ideal que cubica; trabalha physica e intellectualmente mais do que é compatível com o limite das suas forças.

O trabalho que, quando moderado, ajuda a man-ter os órgãos em boas condições physiologicas, quando é excessivo produz effeitos completamente oppostos, podendo mesmo chegar a anniquilal-os.

Succède aos centros nervosos o mesmo que a todos os outros órgãos do corpo hulnano quando

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trabalham de mais: perturbante lhes as suas fun-cções, enfraquecem, e a esta diminuição das suas energias, á qual anda, quasi sempre, ligado um certo grau de irritabilidade mórbida, chama-se

«neu-rasthenia».

Esta doença manifesta-se por numerosas pertur-bações funceionaes, sempre mas diversamente com-binadas e quasi todas d'ordem subjectiva.

Muito está conhecido d'esta doença, mas ainda muito mais falta conhecer.

Assim, nada se sabe das modificações dos cen-tros nervosos que acarreiam estas perturbações funceionaes e, ainda que muito se tenha dito sobre a sua pathogenia, nada, egualmente, se sabe de po-sitivo.

Julgamos, cointudo, que não tardará muito que estes segredos sejam desvendados, e então se des-cubram meios efflcazes de collocar o organismo apto a resistir á acção das différentes causas que podem provocar esta doença.

É verdade que já possuímos alguma cousa bas-tante imporbas-tante para a lueta, que é a educação, a qual bem dirigida, pôde mesmo chegai' a aniquilar a predisposição para a neurasthenia, dos neuro-ar-th ri ticos.

Mas a educação não é como em geral os pães a comprehendem ; julga-se que logo que as creanças não mettam os dedos no nariz, não façam barulho, não façam senão o que os pães lhe mandam, etc., emfim, que sejam uns bonecos de mollas que só

trabalham quando se lhes dá corda, é ijue estão bem educados.

A educação é outra cousa ile mais sublime : é uma arte que só com um aturado trabalho, auxiliado por uma vocação natural, se pôde chegar a ter co-nhecimento de todos os seus segredos e conseguir ser, portanto, um bom pereeptor.

Deve começar na mais tenra edade e ser guiada de forma a desenvolver harmoniosamente as capaci-dades da crcança sem prejuízo do equilíbrio geral do organismo ; de a fortalecer physica e moral-mente, para a tornar capaz de resistir na medida do possível a acção das causas inorbificas e das suas predisposições hereditárias que por si só podem acarretar a acquisição d'esta doença, como acontece nos neuro-arthriticos.

Já muitas creanças gosam dos benefícios da.edu-cação, mas não são todas nem podem sei o pehis grandes despezas que acarreta, a que só os prote-gidos da fortuna podem chegar.

Vista a impossibilidade de obstar á existência d'esta doença que tanto afflige a humanidade, deve-mos buscar os meios de a tratar, o que vae ser o assumpto da nossa dissertação.

Não faremos a descripção da doença por a jul-garmos supérflua ; descreveremos os symptomas mais importantes, apenas quando fatiarmos do tra-tamento especial a applicar-lhes.

No tratamento da neurasthenia é á hygiene the-rapeutica que cabe o papel mais importante e é ella quasi exclusivamente que fará o assumpto do nosso trabalho.

Delegamos para segundo logar o tratamento me-dicamentoso não só pela sua inutilidade a maior parte das vezes, mas ainda porque pôde ir prejudi-car os effeitos benéficos das medidas hygienicas aconselhadas.

O emprego das acções hygienicas no tratamento das doenças quer exclusivamente, quer associada aos outros meios therapeuticos vem da infância da medicina.

Já 11 POCHÂTES e depois ASCLEIMADES lhe

reco-nheceram a importância, a applicaram e aconselha-ram nos seus livros, e usou de grande voga durante muitos annos ; houve depois um período bastante longo em que ella foi desprezada e substituída pelo uso de drogas e praticas empíricas, até que moder-namente alguns clínicos illustres reconhecendo-lhe o seu valor a fizeram resuscitar e occupar na thera-peutica o logar que de justiça lhe pertence.

Não é mais a hygiene antiga cheia de preconcei to e erros devidos á ignorância d'esses tempos ; é uma hygiene repousando sobre conhecimentos ver-dadeiros e certos que vae beber á biologia, patholo-gia, chimica, phisica, etc.

É muito complexa ; todas as sciencias naturaes trabalham para ella.

Applica-se a todas as doenças em maior ou me-nor grau; e é ella, sem duvida, o único tratamento racional de muitas doenças, como a tuberculose, etc.

Ha mesmo muitos clínicos que usam unicamente da therapeutica hygienica no tratamento de todas as doenças, e talvez sejam estes os que menos mal fa-çam aos doentes; a applicação intempestiva dos agentes pharmaceutics activos não só não é util mas ainda pôde causar sérios prejuisos ao doente.

Devemos por isso ser pouco pródigos na admi-nistração de medicamentos e só aconselhal-os quan-do as suas indicações forem precisas e não houver outro recurso á disposição.

Este conceito é que nos ha de guiar no trata-mento pharmacològico da neurasthenia, e só o indi-caremos como complemento do tratamento hygienico.

Sendo muitas as causas da neurasthenia e suas modalidades clinicas, não podemos estabelecer pres-cripções para cada um dos casos especiaes ; por isso limitar-nos-hemos a fazer a exposição das acções hygienicas geraes úteis no tratamento d'esta doença, e as acções especiaas d'umas ou d'outras, entre ellas, no tratamento das suas principaes formas cli-nicas.

Nos capítulos relativos á hygiene geral dos neu-rasthenicos trataremos successivamente da forma como havemos de lhes dirigir a alimentação, dos

cli-18

mas que lhes são mais favoráveis, das vantagens que poderão tirar da hydrotherapia, massagem e exercícios gymnasticos e emflm da sua hygiene mo-ral.

Começaremos pela hygiene moral, um dos meios mais úteis do seu tratamento.

Entre o grande numero de symptomas da neu-rasthenia, ha um que sempre a acompanha, que do-mina muitas vezes o seu quadro clinico, e que tem debaixo da sua dependência uma multidão de mani-festações que lhe parecem estranhas á primeira vista: é o seu estado mental particular.

A decadência da energia psychica, da vontade, a tendência ao abatimento, ás ideias tristes, ás pre-occupações hypocardriacas suscitadas e entretidas pelas sensações penosas que os atormentam, são os traços essenciaes da phisionomia moral d'estes doentes.

São muito suggestionaveis ; deixam-se influen-ciar muito facilmente pelas excitações diversas que provêem quer das suas perturbações funccionaes, quer do meio em que vivem.

É n'esta sua fácil suggestionabilidade que se fundão tratamento psychico d'estes doentes; tam-bém vamos fazer a exposição dos benefícios que lhe adveem, directamente, pela influencia morando me-dico e, indirectamente, pelo emprego dos différentes meios therapeuticos usados no tratamento ; tem sido também empregada a suggestão hypnotica mas sem grandes resultados, como veremos.

Influencia psychica das différentes medidas d'hygiène usadas no tratamento geral da neurasthenia; psychotherapia indirecta.

Os différentes meios therapeuticos usados no tra-tamento d'esta doença, o isolamento, o afastra-tamento do meio aonde se desenvolveu este estado nevropa-thico, a permanência no campo ou n'um estabeleci-mento especial, a hydrotherapia, a electricidade, etc., não tem influencia somente sobre o estado so-mático d'estes doentes ; teem uma influencia incon-testável sobre o seu estado mental, e é talvez a ella que sejam devidos os melhores resultados do seu emprego.

Afastando o doente do seu meio habitual man-dando-o para o campo ou para uma casa de sande apropriada foge assim ás perguntas incessantes so-bre a sua saúde, soso-bre tal ou tal symptoma da sua doença que lhe fazem as pessoas com quem vive; foge a esta athmosphera moral feita de sollicitude e commiseração e a algumas vezes também d'ironica indifferença, aonde se cultivam tão bem a sua de-pressão mental e a irritabilidade do seu caracter.

Da mesma maneira, a vida calina dos campos, com a influencia benéfica do clima e a modificação brusca dos hábitos do doente, ajudam a elevar o seu nivel moral e a affastal-o das preoccupações hy-pocondriacas que o atormentavam ; se juntarmos a isto tudo a disciplina do tratamento que lhe ajuda a

ao

augmentai1 a energia da vontade, devemos

reconhe-cer que estes meios são muito importautes no tra-tamento psychico d'esta doença.

Mas o isolamento e a permanência no campo ou n'uma casa de saúde apropriada não precisam de ser constantemente aconselhados ; se ha casos em que são absolutamente indicados, ha outros que os dispensam.

São justa e necessariamente indicados estes meios cada vez que se note que não convém que o doente viva com as pessoas da sua intimidade, quer por ex-cesso de ternura quer por deficiência de cuidados ou má vida que lhe façam passar; é sobretudo quando o doente apresenta um dos symptomas se-guintes : um abatimento moral profundo, anorexia, preoccupações hypocondriacas persistentes, crises de anciedade; quando ao elemento nervoso se junta uma intoxicação chronica ; o ethylismo, a morphi-monia, etheromania, etc.

São dispensáveis nas formas leves de neurasthe-nia que sobreveem a um excesso physico ou moral e quando se reconheça que o meio em que vive não lhe é nocivo.

A hydrotherapia e a electrotherapia não actuam menos sobre o estado psychico do doente; tem-se mesmo chegado a affirmât- que, as quatro quintas partes dos successos obtidos pela electrotherapia, são devidos á acção suggestiva que as suas praticas exercem sobre o espirito dos pacientes.

cousa a respeito do trabalho intellectual, a que os neurasthenicos se podem entregar.

Não podemos formular uma regra absoluta por-que a conducta a seguir varia para cada caso: de-pende do doente, da causa e da forma da neuras-thenia.

Assim, é interdicto todo o trabalho mental, mesmo leitura, a todo o neurasthenicó cuja causa foi um trabalho mental exaggerado e em cujos symptomas predominam os cerebraes : cephalêa, vertigens, insomnia, falta de aptidão ao trabalho, etc.; estes doentes precisam, sim, de repouso d'espirito, permanência prolongada no campo e exercícios phy-sicos.

Pelo contrario o neurasthenicó devido a pezares, a excessos musculares, pôde beneficiar-se com um trabalho quotidiano moderado que lhe serve de distracção.

Devemos comtudo ser muito judiciosos na esco-lha do género de leitura a que o doente se deve en-tregar e não prolongarmos a sua duração mais de hora e meia por dia, e quando os doentes são su-jeitos a insomnias não devemos consentir na leitura

e conversações longas nas horas que precedem o deitar-se.

Podemos, sem abuso, deixal-o entregar-se a exercícios de musica, desenho e photographia que distrahe os doentes.

A todo o neurasthenicó isolado do seu meio ha-bitual devemos aconselhar, arranjar para sua

com-to

panhia permanente, uma pessoa illustrada que lhe faça esquecer, pelos, seus ditos chistosos e exposição de seus conhecimentos, a sua doença, e obstar o mais possível á convivência com seus eguaes.

Papel psychotherapico do medico ; suggestão directa

A influencia moral do medico sobre o doente é d'uma extrema importância no tratamento d'esta doença.

Por si só basta para modificar profundamente o estado mental dos pacientes, levantar-lhes a ener-gia, oppôr-se ao desenvolvimento ou obter á des-apparição das preoccupações hypocondriacas, obs-sessões, ás crises de anciedade que os atormentam, e assim melhorar-lhes também o seu estado physico, sabido como está que do estado moral dependem grande numero dos symptomas da neurasthenia.

Para que o medico consiga este fim é necessá-rio primeiro que tudo captar a confiança do doente e adquirir auctoridade sobre elle, o que não é tarefa fácil, porque cada caso exige uma táctica especial.'

Se os neurasthenicos apresentam numerosos pontos de similnança, são realmente différentes uns dos outros por suas tendências, sua sensibilidade moral, caracter, nivel social, grau d'intelligencia, impondo portanto ao medico, para dirigir bem o tratamento psychico, formas de fallar e proceder as mais variadas.

Em geral, o medico deve escutar atenciosa-mente o doente, 1er os seus pequenos papeis aonde expõe a lista dos seus soffrimentos e fazer-lhe um exame methodico e completo.

O medico deve, podendo ser, anteceder-lhe na indicação dum ou outro symptoma e precisar-lhe os caracteres d'uma ou outra perturbação funccional

O doente vendo-se bem examinado, escutado e comprehendido, acceita como sinceros e justos to-dos os juízos que o medico fizer do seu mal e su-jeita-se ao tratamento que lhe é prescripto sem re-luctancia.

Começa então o papel psycotherapico do medico convencendo o paciente de que não está realmente doente, que não é mais do que um doente imaginá-rio, que não tem nenhuma lesão orgânica que ne-cessite tratamento serio ainda que os seus padeci-mentos se possam prolongar por algum tempo, mas que se cura com certeza.

O medico deve vigiar de perto o doente para o não deixar desanimar com a sua doença, mas deve ter cuidado que as suas visitas não sejam muito próximas, é preciso que a visita do medico seja de-sejada porque d'outra forma corre o risco de perder a auctoridade sobre o doente; deve fallar ao doente n'um tom familiar mas com uma certa firmeza.

O paciente precisa de sentir uma razão superior e uma vontade forte que o dirija e lhe sirva d'ap-poio na sua reforma moral.

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Suggestão hypnotica

Não tem dado resultado senão nos

hystero-neu-lasthenicos; os neurasthenicos puros não são hy- ' pnotisaveis e portanto este meio é impróprio para o

seu inicio e contribuem pela sua tenacidade, pelas preoccupações, inquietações que fazem nascer no espirito dos doentes e pelas perturbações de sua ali-mentação e nutrição, a entreter ou sustentar o es-gotamento nervoso.

É pois de maior necessidade diagnosticarmos precisamente o caracter e grau das perturbações dyspepticas que accusam estes indivíduos e estable-cer-lhes um tratamento apropriado para cada caso.

As perturbações dyspeptica que os neurastheni-cos experimentam podemos dividil-as em dois grupos:

i.° A atonia gastro-intestinal ligeira ou grave com a secreção chlorhydrica normal ou diminuída e motilidade mais ou menos interessada ; é a mais frequente ;

2." Estados dyspepticos em que domina a hy-perchlorhydria e a hypersecreção que podem apre-sentar as três formas seguintes: hyperchlorhydria Simples, hypersecreção chlorhydrica permanente, e hypersecreção chlorhydrica intermittente.

Vamos fazer a exposição dos melhores meios therapeuticos usados no tratamento d'estas différen-tes formas de dyspepsias.

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Atonia gastro-intestinal ligeira

Os doentes que soffrem d'esta espécie de dyspe-psia experimentam depois da ingestão dos alimentos uma sensação de bem estar geral, talvez, devida á absorpção de líquidos e á elevação momentânea da tensão arterial que determina ; mas esta satisfação dura-lhe pouco tempo.

Em geral, meia hora depois, começam-lhe os pa-decimentos que persistem durante o trabalho da di-gestão e desapparecem com ella, e que consistem especialmente n'uma sensação de peso no epigastro, abaulamento do mesmo, cabeça pesada, faces quen-tes e congestionadas, incapacidade de todo o traba-lho intellectual, erutações inodoras e por vezes al-gumas regorgitações acidas; constata-se também que ha dilatação do estômago e tympanismo abdo-minal mas passageiros; é acompanhada quasi sem-pre de constipação e complica-se muitas vezes de enterocolite pseudo-membranosa.

Examinando o sueco gástrico ou se lhe não en-contra alteração alguma, o que é raro, ou então, o que é mais frequente, um leve grau de hypochlory-dria. "

O tratamento geral d'esta doença basta, muitas vezes, para curar estas perturbações dyspepticas; por isso muitos auetores são de opinião que não devem ter tratamento especial; o repouso e a

desapparecendo estes symptomas dyspepticos com todas as perturbações funccionaes.

Se muitas vezes assim acontece, outrai ha em que o syndroma dyspeptico persiste a despeito do tratamento geral ; acontece mesmo algumas vezes que estes doentes, impressionados pelos padecimen-tos que o trabalho da digestão lhes faz soffrer, res-tringem systematicamente a quantidade d'alimentos que ingerem, chegando, por vezes, a substituir as refeições ordinárias pela ingestão apenas d'um pouco de caldo ou leite o que os faz perder cada vez mais as forças e nutrição.

Além d*isto, este symptoma não é desprezável, pois que pôde ser o inicio de perturbações digesti-vas mais graves ; portanto devemos a par do tra-tamento geral do neurasthenico, fazer um tratra-tamento local e severo das perturbações digestivas, não com drogas, mas sim com um regimen alimentar apro-priado que passamos a expor.

N'esta forma de dyspepsia não devemos aconse-lhar os regimens exclusivos por desnecessários e o regimen mixto è o único que convém ser aconse-lhado.

A ração alimentar deve ser mantida nos limites normaes ou mesmo um pouco acima, precisa de ser constituída por alimentos de digestão fácil e que contenham n'um pequeno volume uma grande quan-tidade de substancias nutritivas ; as perturbações que acompanham a digestão são assim muito atenua-das.

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É preciso não aconselhar desde logo uma ali-mentação abundante aos indivíduos que impressio-nados pelas suas perturbações digestivas, diminuí-ram a sua alimentação muito abaixo do normal, em-bora o seu estômago esteja apto para cumprir o tra-balho da digestão; devemos aconselhar-lhes, sim, um augmento gradual, lento e progressivo da sua ração alimentar.

Para evitar as perturbações do apetite que acar-retam os regimens pouco variados ou exclusivos,

devemos pôr á disposição dos doentes todos os ali-mentos de que podem fazer uso e lembrar-lhes mes-mo preparações culinárias para assim mais facil-mente poderem alterar o menu das suas refeições.

Vamos indicar summariamente os alimentos de que podem usar e aquelles que devem abandonar por nocivos.

A sopa é-lhes util, com a condição de ser des-engordurada e tomada meia hora antes da refeição, e é sobretudo util como peptogene ; o pão deverá ser bem cozido c torrado e ainda assim usado

mo-deradamente; as massas alimentares, macarrão, aletria, etc., podem ser aconselhadas com a condi-ção de serem bem cozidas ; as carnes de vacca, vi-tella, o presunto de porco, o cabrito e cordeiro e carneiro libertadas das gorduras e tecido fibroso ;

as aves, com excepção do ganso, perua e aves gor-das; as caças, exceptuando as enternecidas pela putrefacção ; os peixes magros ; os crostaceos de-vem ser excluídos ; os ovos dede-vem ser crus ou mal

cozidos; as gorduras devem ser aconselhadas em muito pequena quantidade e, entre ellas, a manteiga de vacca e o azeite é que devem ser preferidos ; a gelatina pôde também ser usada.

Os legumes mais digestiveis são os que conteem menor quantidade de fibras e cellulose, como as ervilhas e feijões verdes, olhos de couve-ílôr, cenou-ras novas, a parte carnuda das alcachofcenou-ras, espina-fres e espargos.

Os feculentos como os feijões, lentilhas, ervilhas, milho, cevada, castanha, só podem ser usados em pequena quantidade e reduzidos a puré. A batata pôde ser usada também em pequena quantidade. Devem ser interdictos os legumes crus, saladas, pe-pinos, rabanetes e cogumellos.

Entre os fructos os melhor supportados por este doente são as uvas, pecegos, maçãs, peras, as ameixas de Rainha Claudia e as laranjas e tangeri-nas com a condição de serem bem maduros; são contraindicados nos doentes sujeitos a diarrheas.

Os condimentos mais usuaes, sal, pimenta, mos-tarda e o colorau podem ser permittidos em doses moderadas, porque excitam o appetite que n'estes doentes deixa muito a desejar.

O leite é um bom alimento que deve ser usado especialmente na refeição da manhã,

O queijo deve ser excluído da alimentação pelas fermentações anormaes que provoca.

Ás refeições e só a ellas poderão beber cerveja, vinho branco ou tinto e pequena quantidade e muito

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diluído em agua ; não devem egualmente abusar dos líquidos que diluindo o sueco gástrico prejudicam o trabalho da digestão ; por isso devemos aconselhar-lhe o comerem no fim das refeições fructos polposos ou usar de clysteres.

O chá e o café de que estes doentes muitas ve-zes abusam deve-lhes ser permittido o seu uso mo-derado, salvo depois da refeição da tarde ; devem ser proscriptos quando os neurasthenicos se quei-xam de excitação cerebral ou cardíaca, insomnia ou palpitações.

O chocolate deve também ser proscripto formal-mente, porque a grande quantidade de materia gorda que contém torna-o de digestão muito difficil.

Estes doentes precisam de gastar muito tempo nas suas refeições para que os alimentos sejam bem triturados e a sua digestão seja mais fácil.

O regimen mixto de que acabamos de fazer a exposição é, como se vê, muito proximo do normal ; só tem por característica que, assegurando a nutri-ção geral dos doentes, convêm ao mesmo tempo ao tubo digestivo fornecendo-lbe só substancias que elle pôde facilmente digerir.

É esta a grande superioridade d'esté regimen sobre exclusivos como o da carne e o leite, muitas vezes aconselhados.

O regimen exclusivo pela carne é detestável por ser incapaz de assegurar a nutrição geral do orga-nismo, enchendoo de substancias extractivas toxi-cas, e não facilita a digestão senão quando as

se-creções estomachaes estão muito próximas do nor­ mal.

O regimen lácteo também não convêm aos doen­ tes d'esta cathegoria porque as grandes quantidades de leite que ingerem são muitas vezes mal digeri­ das e favorecem assim a dilatação.

Atonia gastr■<?-intestinalgrave—N'esta forma de

dyspepsia os doentes apresentam os symptomas da forma antecedente mas muito mais intensos, acarre­ tando uma alteração notável da nutrição, mesmo, muitas vezes, com uma alimentação muito próxima da normal.

Não alterando, em geral, a nutrição, a dyspepsia da forma antecedente, esta, como dissemos, acar­ reta um estado de magreza notável e a tal ponto que muitas vezes estes doentes chegam a ter a ap­ parencia de cancerosos no período eachetico.

É nos doentes d'esta categoria que se nota o fa­ cto da restricção da alimentação maior numero de vezes.

Muitos d'estes doentes apresentam uma dilatação permanente do estômago, e em todos a motilidade está muito interessada, a ponto de 7 horas depois das refeições o seu estômago ainda conter alimen­ tos.

As secreções gástricas são bastante alteradas: umas vezes com hypochlorydria e outras, raramente, com hyperchlorydria.

São muito renitentes ao tratamento, especial­ mente nos neurasthenicos idosos, e, se na forma

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antecedente um tratamento geral bem dirigido basta muitas vezes para a cura d'aquella dyspepsia, n'esta forma é indispensável o tratamento local.

O que dissemos sobre a alimentação na forma antecedente applica-se egualmente a esta forma grave de dyspepsia ; só uma restricção ha a fazer : é que sendo mais commiim n'estes doentes a dimi-nuição systematica da alimentação, que quasi sem-pre é a causa da excessiva magreza que asem-presen- apresen-tam, o tratamento de Weir-Mitche , que adeante des-creveremos,"presta n'estas condições révélantes ser-viços.

Os doentes que apresentam estas duas formas de dyspepsia devem ter três refeições por dia, das quaes a mais importante deve ser a do meio dia.

O almoço será ás sete ou oito horas da manhã, e constará de leite e pão torrado com manteiga.

O jantar e ceia serão respectivamente ao meio dia e sete horas da tarde e constarão dos alimentos atraz enumerados e em quantidade normal.

Ë necessário que o intervallo de sete horas entre as duas ultimas refeições seja respeitado para que o estômago, cuja motricidade está enfraquecida, te-nha acabado o trabalho da digestão e evacuado o seu conteúdo á data da nova refeição.

Medicamentos

Devemos excluir das medicações para este fim, o uso dos tónicos e absorventes, etc.

Está indicado o uso do bicarbonato de soda na dose de duas a cinco grammas por dia, meia hora antes das refeições.

A pancreatina e a pepsina podem ser administra-das na dose de cinco decigrammas a uma gramma quando haja perturbações de digestão intestinal.

O chloreto de sódio na dose de um a três gram-mas por dia activa a digestão, não devendo exceder esta dose porque produz effeitos oppostos.

O acido cblorhydrico administrado em solução, três ou quatro grammas por mil d'agua, meia hora depois das refeições e na quantidade de um cálix de vinho do Porto, augmenta o poder digestivo e actua ao mesmo tempo como antiseptico, moderando as fermentações eléctricas.

Applicações eléctricas—Descreveremos os

proces-sos d'Erb e de Ziemssen.

Processo d'Erb—- Applica-se um largo eléctrodo sobre as apophyses espinhosas ao nivel do cardia, e um outro mais pequeno colloca-se sobre a parede anterior do estômago aonde se move constantemente. Se a electrisação é praticada com a corrente gal-vânica, o polo positivo deve corresponder ao electro-do posterior e o negativo ao anterior.

Se nos servirmos de corrente faradica, é neces-sário que a corrente seja bastante intensa, que pro-voque, cada vez que toquemos o epigastro, uma con-tracção bastante enérgica dos músculos abdominaes.

As sessões devem ser quotidianas, administradas antes das refeições e durar oito a dez minutos.

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Processo de Ziemssen — Applicam-se dois largos eléctrodos de vinte a vinte e cinco centímetros de lado, urn adeante, ao nivel do pyloro, outro atraz, á esquerda da columna vertebral e no mesmo nivel.

Usa-se de correntes continuas ; o polo positivo está no eléctrodo posterior e o negativo no anterior, e determina-se, commutando as correntes, fortes contracções ilos músculos do abdomen e dorso. As sessões devem durar de dez a quinze minutos.

Hydrotherapia — Prescrevem-se as duches

abdo-minaes em leque, a duche dorso-lombar, a duche alternativa localisada sobre o abdomen durante dois minutos, ou a cintura epigastrica molhada.

Esta ultima applicação produz uma acção local revulsiva e excito-molora muito favorável ; é um verdadeiro banho de vapor local. Este processo con-siste ern applicar durante quinze a trinta minutos uma tira de flanella de vinte e cinco a trinta centí-metros de largura, molhada, sobre o ventre e enro-lar por cima uma outra secca que dê umas poucas de voltas.

Massagem — É empregada especialmente para a

constipação que acompanha quasi sempre estas for-mas de dyspepsia. Consiste em uma série de fri-cções e de pressões primeiramente leves, depois ca-da vez mais enérgicas e exercica-das no trajecto do in-testino grosso, seguindo a direcção do colon ascen-dente, transverso e descendente. Quando não bas-tem, administram-se clyteres e purgantes mecha-nicos.

Hyperchlorhydria simples—Esta forma é

especial-mente commum aos neurasthenicos hereditários, des-cendentes d'artbriticos, e que já experimentaram al-gumas das perturbações ligadas a esta diathese.

O seu estado geral é satisfatório ; teem bom ap-petite e são capazes de exercer uma certa actividade physica e moral.

O quadro clinico desta forma de dyspepsia com-põe-se especialmente de crises gastralgicas, sobre-vindo sempre que uma certa quantidade de sueco gástrico hyper-acido se encontra em liberdade no es-tômago e irrita dolorosamente a mucosa. Estes ac-cessos dolorosos apparecem duas, três ou quatro ho-ras depois das refeições, especialmente depois da refeição mais abundante; por vezes apresentam um accesso doloroso nocturno violento, seis ou sete ho-ras depois da cêa; este accesso é mais tardio por-que os phenomenos da digestão são mais lentos du-rante o repouso.

Pôde ter também uma crise dolorosa de manhã, sob a influencia da fome, chamada fome dolorosa.

Estas crises são raramente acompanhadas de vo-mito n'esta forma de hyperchlorhydria simples, mes-mo os accessos matinal e nocturno pertencem mais especialmente á hyperchlorhydria com hypersecreção permanente.

A,s dores são de intensidade e duração variável ; cessam expontaneamente, pela ingestão de líquidos ou substancias albuminóides, agua simples, o uso de substancias neutralisantes do excesso d'acido ou

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ainda pelo vomito; e são comparadas ordinaria-mente a uma sensação de queimadura, arrancamento, raramente a uma sensação de peso no epigastro e irradiam para os hypocondrios, base do thorax e abdomen.

São acompanhadas de pyrosis que produzem, por irritação da mucosa do esophago, uma dor retro-sternal mais ou menos intensa.

O estômago não está dilatado nem tem tendên-cia a dilatar-se.

O exame do sueco gástrico mostra uma quanti-dade exaggerada de acido chlorhydrico.

Hypersecreção chlorhydrka intermittente — É raro

enconlrar-se nos neurasthenicos; é antes uma com-plicação passageira da hyperchlorhydria simples, que sobrevem sob a influencia immediata de preoceupa-ções moraes e emopreoceupa-ções intensas de caracter depres-sivo.

É carecterisada por crises dolorosas mais ou me-nos intensas, prolongando-se um ou mais dias, e que começam, em geral de manbã, antes da primeira re-feição.

O doente experimenta urna sensação de queima-dura no epigastro acompanhada de nauseas e vomita um liquido acido, incolor, turvo ou levemente co-rado de bilis, que contém pepsina e acido chlory-drico e digere activamente in vitro um fragmento d'ovo cosido.

Estes vómitos repetem-se em mais ou menos abundância segundo o grau de hypersecreção

esto-macal e são provocados muitas vezes pela ingestão de bebidas.

As dores são raramente intensas, mas ha intole-rância gástrica, sede viva e anorexia completa.

Acarreta um abatimento extremo por pouco que a crise se prolongue; o doente apresenta um fácies pallido e emagrecido.

O accesso pôde terminar bruscamente ou d'uma maneira progressiva.

Hypersecreção chlorhydrica continua — Succède a

uma das formas precedentes.

A digestão e a nutrição geral pôde ficar inta-cta como na hyperchlorhydria simples, mas as mais das vezes estes doentes, ainda que conservando o appetite, restringem a sua alimentação com receio de provocar os vómitos e as dores, o que lhes acar-reta um estado de emagrecimento análogo ao d'um doente attingido de cancro d'estômago.

Apresenta os mesmos symptomas da hyperchlor-hydria, mas augmentados de intensidade; é cara-cterisada clinicamente pela presença de liquido, de manhã, em jejuni, no estômago.

As dores, mais intensas, são quasi sempre acompanhadas de vómitos que os doentes mesmo provocam para abreviar os seus soffrimentos ; as crises dolorosas sobreveem muitas vezes em jejum e acompanham-se d'um vomito.

O liquido vomitado e a maior parte composto de sueco gástrico, contém pepsina e acido

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Este estado gástrico é acompanhado quasi sem-pre de stase dos alimentos e dilatação permanente do estômago; também a exploração com a sonda de manhã em jejum permitte constatar qne existe no estômago uma certa quantidade de liquido que varia de sessenta grammas a um litro ; este liquido fortemente acido contém grande abundância de de-tritos alimentares.

Se se fizer a lavagem do estômago depois da re-feição da noite, encontra-se egualmente de manhã liquido, mas este claro, filante, rico em acido chlo-rhydrico, sem detrictos alimentares e em quantidade superior a vinte grammas, o que prova a hyperse-creção.

N'estas três formas de dyspepsia é a hygiene que, como nas formas antecedentes, faz a parte mais importante do tratamento; são-lhes applicaveis as mesmas regras alimentares, somente é da maxima utilidade que a maior parte da ração alimentar seja constituída por carne e peixe, sendo os legumes verdes, os feculentos e gorduras reduzidos á menor quantidade possível.

A melhor bebida é a agua simples ou chalada ; as infuzões quentes de plantas aromáticas são úteis nos casos em que a digestão é muito lenta, porque acalmam o mal estar experimentado pelos doentes depois das refeições e favorecem a passagem do chymo para o intestino.

Nas formas intensas de hyperchlorhydia e de hy-persecreção continua deve-se aconselhar, no começo

do tratamento, o uso da diecta láctea durante uns dias, até cessarem as manifestações dyspepticas de maior intensidade ; o leite deve ser adminis-trado por doses fraccionadas á razão de dois li-tros por dia ; juntar se-lhe-ba successivamente ovos pouco cozidos, pó de carne, carne crua reduzida a polpo, tapioca, etc. Á medida que o seu estômago se vae tornando tolerante, vae-se elevando a quanti-dade e variando a qualiquanti-dade dos alimentos até á ra-ção normal, mas sempre em relara-ção com as regras alimentares anteriormente expostas.

Os doentes beberão á vontade, pois que teem necessidade de diluir o seu sueco gástrico.

Como medicação palliativa, pois que não ha ou-tra, apenas é de aconselhar o bicarbonato de soda, associado á magnesia, nos casos de constipação, tendo por fim neutralisar o excesso d'acido existente e diminuir as dores que elle provoca pela irritação sobre as paredes do estômago.

A lavagem de estômago pôde ser aconselhada, mas sem abuso.

Quando as fermentações são muito intensas, po-demos administrar o carvão de BELLOC e o aniz

es-trellado.

A hydrotherapia, climatotherapia, gymnastica, massagem e psychotherapia, teem n'estes casos a mesma importância que nas outras manifestações d'esta doença.

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A hydrotherapia presta os mais relevantes ser-viços no tratamento da neurasthenia, pela acção es-timulante e tónica que as applicações frias exercem sobre os centros nervosos.

Supportando, em geral, os neurasthenicos muito mal as excitações violentas e as subtracções de ca-lórico muito pronunciadas, também devemos esco-lher, entre os processos hydrotherapies, os mais brandos para o seu tratamento.

Lençol molhado com fricções — É um dos

proces-sos mais brandos, muito efficaz, que pôde ser em-pregado sem perigo em todas as formas de neuras-thenia e que tem a vantagem de não necessitar de installação especial para a sua applicação.

Toma-se um lençol grosso e mergulha-se em agua á temperatura de 20 ou 25° e torce-se com força depois de molhado ; embrulha-se o doente no lençol assim humedecido e pratica-se, com a mão applicada sobre o lençol, fricções regulares em todo o tegumento, durante um ou dois minutos; enxu-ga-se depois o doente com um panno bem secco e aquecido, friccionando-o de novo melhodicamente; em seguida o doente veste-se e dá um passeio para favorecer a reacção, ou deita-se de novo na cama durante uma hora, se está muito enfraquecido.

A temperatura da agua vae-se abaixando pouco a pouco até 15° nos dias seguintes.

Lençol molhado sem torção e sem fricções —

Pro-duzindo uma acção tónica e sedante, é também me-nos excitante que o antecedente; é também um bom meio de preparar o doente para a futura ap-plicação das duches, quando o doente as necessita e. não está capaz de as supportai' desde logo.

Embrulha-se o doente n'um lençol molhado em agua fria sem se torcer durante um ou dois minu-tos e limpa-se em seguida a um panno secco, friccio-nando brevemente.

Loções frias—Estando o doente nú dentro de

uma banheira, toma-se uma grande esponja embe-bida d'agua á temperatura de 20° a 25° e espreme-se sobre o corpo do doente; a temperatura do li-quido abaixa-se, como nos casos anteriores, succes-sivamente até 15° ou 16°. Serve também de meio de preparação para as duches.

Enfaixamento húmido—Este processo é

espe-cialmente util nos casos d'insomnia, não devendo o doente estar debaixo da sua acção mais de dez a vinte minutos; assim o doente, depois d'um leve arrepio, experimenta um sentimento de bem estar e de calma, de somnolentia e emfim vem a neces-sidade de dormir.

Embrulha-se o doente n'um lençol molhado em agua á temperatura de 10° a 15°, torcido, e em se-guida n'um cobertor de lã por cima do lençol; dei-ta-se depois na cama entre cobertores de lã, bem agasalhados e deixa-se ahi estar o tempo

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nos neurasthenicos com a condição de serem breves, especialmente nas primeiras applicações em que se deve sondar da sua impressionabilidade; a duche em jacto quebrado é a mais util.

O jacto quebrado deve atfingir primeiramente os pés, as barrigas das pernas e a parte posterior do dorso, poupando sempre a nuca e a cabeça, e em seguida a face anterior, e termina-se dirigindo o ja-cto, sem o quebrar, para os pés durante alguns se-gundos; em seguida o doente é enxuto e friccio-nado e deve passear durante algum tempo para fa-cilitar a reacção.

A duração das duches não deve exceder trinta segundos, e se a agua é muito fria, temperatura in-ferior a dez graus, seis a oito segundos bastam, pelo menos no começo do tratamento, para produzirem

effeito.

São d'um emprego util na cephalalgia e verti-gens.

Teem o defeito de, por vezes, tornar a reacção insufficiente e lenta, e poderem provocar a volta ou o desenvolvimento de dores nevrálgicas e rheumatis-maes.

Duche escoceza — Este processo consiste em

ap-plicar primeiro uma duche quente, começaoa á tem-peratura de 36" ou 37°, a qual se eleva progressiva e rapidamente a 40 ou 45° ; depois de meio minuto a dois minutos de duração, baixa-se bruscamente a temperatura da agua a 8o ou 10° e mantem-se a

É superior á antecedente. .

Immersão em agua fria—É bem supporta da por

estes doentes a temperatura de 16° ou 20°, até mesmo por aquelles que se não puderem habituar ás outras praticas hydrotherapicas antecedentes.

Teem um effeito toni-sedante, mas não se de-vem prolongar além de meio minuto a um minuto.

A immersão em agua corrente é prejudicial por-que produz phenomenos d'excitaçâo.

Banho temperado — Um bom meio para os

neu-rastheniac rheumatismaes, aos quaes o emprego da agua fria provoca frequentemente dores rheumati-cas ; é muito util também nos rheumati-casos d'insomnia te-naz.

Este processo consiste em introduzir o doente n'uma banheira contendo agua á temperatura de 28* a 32°, e deixal-o permanecer ahi até lhe sobrevir o primeiro arrepio; deve-se manter durante toda a duração do banho uma compressa molhada em agua fria sobre a cabeça do doente.

O doente é em seguida limpo e friccionado com um pann^o secco.

É um toni-sedante.

Banho tépido—É um banho á temperatura de

33° a 36° com a duração de trinta a quarenta mi-nutos ; mantendo limpo o corpo; é ao mesmo tempo um bom sedante.

Não se deve prolongar demasiadamente a dura-ção do banho, porque determina uma sensadura-ção de fadiga.

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O doente deve ser friccionado energicamente de-pois do banho, com um panno secco.

É um processo util aos arthriticos neurastheni-cos.

Duche quente —Sendo um bom sedante, é muito

menos debilitante que o banho tépido, devido talvez á excitação leve que determina sobre a innervação cutanea a acção precursora do jacto.

Esta duche deve ser administrada lentamente em chuva movei, prolongando-se de três a dez minutos; deve ser friccionado energicamente com um panno secco depois da duche o corpo do doente.

Estas duches são muito úteis no tratamento da rachialgia.

As praticas hydrotherapicas expostas devem ser applicadas durante bastante tempo para que possam produzir seu effeito therapeutico ; um, dois e três mezes bastam, em geral, para conduzir a cura ao resultado desejado, e qualquer que seja o processo usado, não se devem fazer mais de duas applicações diárias ; uma vez por dia é bastante, a maio/ parte das vezes.

é um elemento importante do seu tratamento e que exige toda a attenção do medico.

Os effeitos physiologicos âo exercício muscular são dos mais importantes ; activa a circulação san-guínea, augmenta as trocas respiratórias ampliando e accelerando o jogo dos pulmões, excita indirecta-mente o funccionamento de todos os órgãos, mesmo os secretores, levanta a nutrição geral dos tecidos e, provocando a contracção dos músculos

abdomi-naes, produz uma espécie de massagem dos órgãos ocos situados n'esta cavidade, facilitando assim a circulação das matérias que conteem, e provoca nos centros nervosos uma série de incitações de valor hygienico e therapeutico incontestáveis.

Ha um grupo de doentes a quem parece, á pri-meira vista, dever ser interdicto todo o trabalho muscular ; taes são aquelles que, em seguida a per-turbações gastro-intestinaes graves e prolongadas, se encontram n'um estado de magreza e enfraqueci-mento notáveis, aquelles cuja asthenia muscular é extrema e que alguns leves movimentos bastam para

os esgotar.

Uma inércia muscular completa ser-lhes-hia tão nociva como um trabalho exaggerado, mas é

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dente que só os processos d'exercido mais brandos conveem a estes doentes.

Os neurasthenicos d'esta cathegoria teem uma reserva d'energia neuro-motriz quasi nulla, estão sempre na imminencia de fadiga ; também se lhes não deverá prescrever, pelo menos em principio, outro trabalho muscular que o realisado pelos movimentos passivos e práticos de massagem.

Estes movimentos communicados realisam, es-tando o doente em repouso, effeitos análogos aos produzidos pela contracção voluntária dos músculos, sem nenhum dispêndio d'energia neuro-motora e portanto sem fadiga funccional dos centros nervo-sos ; taes são : excitações musculares, tendinosas e cutâneas, que os nervos sensitivos transmittem aos elementos cellulares d'estes centros.

As excitações periphericas determinadas por es-tes meios, massagem e movimentos provocados pro-priamente ditos, estimulam a actividade physiologiea das cellulas nervosas motoras, exercendo excitações leves sobre ellas, ajudam a conservar a aptidão func-cional dos centros, sem que d'ahi resulte fadiga para o paciente, e favorecem a circulação peripherica.

Os movimentos voluntários devem ser permitti-dos gradualmente e em relação com as melhoras do estado geral do doente.

Quando estes neurasthenicos entram em plena convalescença, quando podem estar de pé e andar sem fadiga durante um espaço de tempo mais ou menos longo, devem-lhes ser applicados os

procès-sos d'exercício empregados desde principio nas for-mas leves d'esgotamento nervoso, que é sempre um exercício activo.

Nem todo o trabalho muscular serve aos neuras-thenicos, e d'uma maneira geral póde-se dizer que não lhes conveem os exercícios de força, a gymnas-tica por meio d'apparelhos e os jogos athleticos.

São os exercícios naturaes e os jogos ao ar livre que devemos aconselhar a estes doentes ; podemos, comtudo, no começo do tratamento e como prepara-ção, submettel-os por algum tempo aos movimentos de gymnastica medica que, convenientemente appli-cados, não impõem ao paciente senão um exercício abaixo das suas forças, o que é uma condição es-sencial do restabelecimento da sua energia muscular.

Devemos, a não haver contra-indicações espe-ciaes, deixar os neurasthenicos entregar-se aos exer-cícios naturaes e jogos ao ar livre que mais lhes agradem, mas regulados e doseados corno os exer-cicios methodicos.

A falta d'applicaçao d'esta regra, o exercício mais simples e mais natural prolongado muito tempo provocará o cansaço e em seguida o aggravamento do estado do doente.

Sabe-se bem a influencia que as variações atmos-phericas exercem sobre o organismo ; mais ou me-nos intensas d'um para ontro individuo, fazem-se especialmente sentir nos neurasthenicos cujo syste-ma nervoso bastante deprimido se torna syste-mais exci-tavel.

É pois de toda a conveniência para um neuras-tbenico permanecer n'uma estação cujo clima seja o mais constante possível; deve pois abandonar o seu domicilio nas estações extremas procurar outras de temperatura mais regular, o que teria a dupla van-tagem de o afastar do meio habitual, cujo conjuncto lhe é prejudicial quasi^ sempre.

Uma difficuldade está na escolha do clima que se lhes deve aconselhar; também vamos precisar as regras que devem guiar o medico na sua escolha, e assim descreveremos successivameute as indica-ções e contra-indicaindica-ções dos climas de montanha, planície e marítimos.

Climas de montanha — Não precisamos de

enca-recer os benefícios que estes climas trazem a todos os indivíduos que necessitam d'um augmento da sua actividade vital; basta analysar os seus effeitos nos tuberculosos que estão em condições de ahi viver. Aos neurasthenicos não é menos proveitoso este meio de cura, elles que precisam de uma regene-ração profunda do seu modo de ser physico e

psy-Chico. As mudanças d'altitude não se effectuam sem um certo numero de perturbações a que os indiví-duos que gosam bôa saúde se adaptam facilmente, mas bastante sensiveis nos neurasthenicos, especial-mente nos mais deprimidos.

Também não devem ser-lhes aconselhadas as grandes altitudes, as que attingem ou passam 2000 metros; as altitudes medias, 4000 a 1600 metros, são geralmente bastantes, e só os neurasthenicos que conservam um bom estado geral, que são at-tingidos d'uma forma leve de esgotamento nervoso, e sobretudo aos convalescentes, é que devemos con-sentir a permanência durante os mezes de verão em altitudes superiores.

Uma bôa altitude, por si só, não basta para constituir uma bôa estação; é preciso que outras condições hygienicas se lhes reunam ; taes são : que seja abrigada dos ventos, pittoresca ; que a vista possa abranger largos horisontes, que a ins-tallação seja confortável, e que, sem fadiga, os doen-tes possam encontrar nos arredores passeios e ex-cursões fáceis.

Encontrando-se reunidas todas estas condições, o clima de montanha exerce uma acção estimulante e tónica sobre os centros nervosos e as grandes fun-cções da economia, a circulação, a respiração e a digestão, o que o torna tão util nos indivíduos attin-gidos de esgotamento nervoso.

Em virtude dos incommodos que os neurastheni-cos sõffrem quando são transportados para os

m

mas d'altitude, mesmo eguaes ou inferiores a 1:000 metros, em tudo análogos aos que são experimenta-das por os indivíduos sãos quando passam sem tran-sição para altitudes de 2:000 metros ou superiores, devemos recommendar a estes doentes que se man-tenham em repouso durante os primeiros dias de sua acclimatação: o exercício ser-lhesha permit-tido gradualmente e com methodo.

É particularmente indicado o clima de montanha nos casos em que predominam os symptomas de depressão cerebral, quando a asthenia cerebral, a inaptidão ao trabalho e a cephalêa se desenvolveram sob a influencia de excessos intellectuaes ou pesares prolongados ; ou nos casos em que as funcções di-gestivas são apenas perturbadas, em que a anemia é leve e nos convalescentes.

E' contra-indicado o clima d'altitude nos casos em que a nutrição d'estes doentes se acha muito compromettida, mas que soffrem de atonia gastro-intestinal grave, nos que teem symptomas d'excita-ção cerebral intensa, mas que apresentam um ere-thismo cardíaco muito pronunciado (palpitações, ta-chycardia permanente), nos rheumatismaes, nos que são atormentados por obsessões anciosas, e ainda nos que são sujeitos a vertigens.

Estes devem-se installai- nas planícies e regiões de fraca altitude, 400 a 600 metros, e bem abriga-das abriga-das correntes atmosphericas.

Climas de planície — Estes climas não têm acção

uma influencia salutar na maior parte dos sympto-mas d'esta doença, só actuam, comtudo, d'uma ma-neira indirecta.

Os benefícios por elles prestados são obtidos pelo isolamento do doente do seu meio habitual e das causas que lhe suscitaram a sua névrose, pela amenidade e regularidade do clima que permitte es-tarem ao ar livre a maior parte do dia, por serem sitios agradáveis ; emfnu, por um conjuncto de sen-sações novas que exercem uma influencia favorável no seu estado mental e physico.

É sobretudo aos neurasthenicos que habitam em cidades que os seus bons effeitos se fazem sentir mais depressa ; ha casos em que semanas bastaram para se produzirem melhoras consideráveis.

Estão indicados quando o doente não pôde usar o clima d'altitude ou marítimo e, em especial, nos doentes em que prodominam os symptomas d'exci-tação.

Climas marítimos — Não convém a todos os

neu-rasthenicos ; nas costas, onde o ar é fresco e vivo e sempre em movimento, e os banhos de mar mesmo muito curtos, têm uma acção tónica das mais enér-gicas; prejudicam os doentes em que predominam os symptomas d'excitaçao, provocando por vezes a apparição de novas perturbações.

Assim, alguns doentes que dormiam bem são at-tingidos d'insomnia, outros queixam-se, especialmen-te á tarde d'um mal-estar vago devido a uma sobre-excitação mental, d'enervamento acompanhado de

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acceleração notável do pulso e de sensação de calor da pelle, outros ainda soffrem de palpitações car-díacas.

Não convém egualmente os climas marítimos, mesmo muito seccos, aos neurasthenicos arthriticos, nos que apresentam uma depressão moral intensa, nos sujeitos a crises d'anciedade, e n'aquelles cujo esgotamento nervoso se complica de manifestações hystericas.

Os climas marítimos podem ser indicados e são úteis nos neurasthenicos em que os phenomenos de erethismos e excitação fazem falta e onde predomi-nam os symptomas de languidez e de fraqueza, taes como a asthenia muscular, a inaptidão ao trabalho e preguiça das funcções digestivas.

Nem todos os logares á beira-mar servem para a installação d'um neurasthenico ; deve escolher lo-gares pouco concorridos pelos banhistas de sport, e fugir da vida mundana.

PROPOSIÇÕES

Anatomia — O atlas é uma vertebra incompleta. Physiologia — Não ha contracções musculares tóni-cas.

Pathologia geral — A lesão é a causa intima da doença. Anatomia pathologica — O tubérculo não é especifico

da bacillose de KOCK.

Materia medica — Ha anemias em que o ferro é con-tra indicado.

Pathologia externa — Todo o hydrocele é symptoma-tico.

Medicina operatória — Reprovo a operação do carci-noma mammario em dois tempos.

Pathologia interna — A hematemese não pertence ex-clusivamente ás affecções gástricas.

Obstetrícia — Condemno a intervenção a forceps no estreito superior.

Hygiene—Reprovo a alimentação artificial da creança. Medicina legal — O verdadeiro signal de morte é a putrefacção. Pôde imprimir-se. O Director, Moraes Caídas Visto. O Presidente, Cândido Pinho.