Artrite séptica do quadril em crianças atendidas no Hospital Infantil Joana de Gusmão em Florianópolis entre 1994 e 1999.

FÁBIAN

MACCARINI PERUCHI

ARTRITE

SÉPTICA

Do

QUADRIL

EM

CRIANÇAS

ATENDIDAS

NO

HOSPITAL

INFANTIL

JOANA DE

GUSMÃO

EM

FLORIANÓPOLIS

ENTRE

1994

E

1999.

Trabalho

apresentado à Universidade Federal

de Santa Catarina,

para

a conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina.

z

Florianópolis

Universidade Federal de

Santa Catarina

FÁBIAN

_{MACCARINI PERUCHI}

ARTRITE

SÉPTICA

DO

_QUADRIL

EM

_CRIANÇAS

ATENDIDAS

NO

HOSPITAL

INFANTIL

_{JOANA DE}

GUSMÃO

EM

FLORIANÓPOLIS

ENTRE

1994

E

1999.

Trabalho

_{apresentado à Universidade Federal}

de Santa Catarina,

para a

conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Coordenador

do

Curso:

_Edson

_José

_Cardoso

Orientador:

Prof.

_{Dr. José Francisco}

_Bernardes

Co-orientador: Dr. Anastácio Kotzias

Neto

'

_

_

Florianópolis

Universidade Federal de

Santa Catarina

Peruchi, Fábian Maccarini. _ __ _ _,

_

Artrite séptica do quadril

em

crianças atendidas no Hospital Infantil

Joana de Gusmão em Florianópolis. entre 1994 e -1999 / F ábian Maccarini

Peruchi. - Florianópolis, 2002. _ _ - _ _ - . t . 21 p.

Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso) - Universidade

Federal de Santa Catarina - Curso de Graduação em Medicina.

_. ¬. › -

AGRADECIIVIENTOS

De

maneira especial, agradeço:

Aos meus

pais,

Amélio

Peruchi e

Dulce

Maccarini Peruchi, pelo amor, exemplo,

incentivo, solidariedade, carinho e dedicação

que possuem

por

mim,

criando

um

ambiente fundamental para todas as minhas realizações.

_

Aos meus

irmãos, Mirella Maccarini Peruchi, Rafael Maccarini Peruchi,

Mateus

Maccarini Peruchi e

Samuel

Maccarini Pemchi, por ajudarem a constituir e fortalecer a

sustentação

da minha

alma, a família que integro.

Aos meus

orientadores, Dr. José Francisco Bernardes e Dr. Anastácio Kotzias Neto, pelo auxílio,

confiança

e disponibilidade.

Ao

Dr. Carlos Alberto Pierre Atherinos Pierre, pelo auxílio _{na concepção}

do

trabalho.

Ao

colega de turma,

Robson Lima

Ribeiro, por dividir minhas responsabilidades

no

intemato. ~

Ao

amigo

e colega de tunna, Paulo

Rodrigo

Frasetto, pelo companheirismo e presença

infalível nos

compromissos

firmados

em

vésperas.

Ao

amigo

e colega de

turma Elemar

Fachinello Nichele, por demonstrar a importância

imensurável

do

cultivo de bons sentimentos na vida diária.

A

todos os demais colegas de turma, pela superação

em

conjunto de todas as etapas até a concretização

da

nossa formação

médica

e pelos

bons

momentos

passados juntos.

Resumo

... ..

Summary

... _. 1 Introdução ... .. 2 Objetivo ... .. 3 Casuística e

Método

... .. 4 Resultados ... .. 5 Discussão ... .. 6 Conclusões ... ..

Normas

Adotadas ... .. Referências Bibliográficas Apêndice ... ..

SUMÁRIO

RESUMO

A

artrite séptica

do

quadril é

uma

doença

agressiva

com

alta morbidade, necessitando de

intervenção precoce e adequada.

O

estudo foi realizado

com

dados colhidos nos prontuários

de

66

crianças

com

artrite séptica

do

quadril, tratadas

no

Hospital Infantil Joana

de

Gusmão

em

Florianópolis, entre

1994

e 1999.

A

faixa etária das crianças variou de

20

dias a 14 anos,

com

35

(53,03%)

crianças

do

sexo masculino e 31

(46,97%) do

feminino; o estado geral dos

pacientes na ocasião

do

primeiro atendimento foi classificado

como

bom

em

24 (36,37%)

dos

casos, regular

em

39 (59,09%)

e ruim

em

3 (4,54%),

o

intervalo

médio

de

tempo

entre

o

início dos sintomas e o diagnóstico foi 3,78 dias; os valores

do hemograma, do

examede

velocidade de hemossedimentação

(VHS)

e os resultados de cultura

do

material intra-articular

obtidos

no

período pré-tratamento

foram

vexificados.

A

pesquisa visou determinar

o

tempo

para melhora

do

quadro clinico após

o

tratamento

da

articulação e

o tempo

de internação

hospitalar das crianças.

Em

83,33%

dos pacientes a melhora clinica após tratamento

da

articulação ocorreu

em

3 dias

ou

menos;

o

tempo médio

de internação hospitalar foi 9 dias.

SUMMARY

Septic arthritis

of

hip is an aggressive disease, with a significant morbidity. Successful treatment depends

on

early recognition and

prompt

institution

of

therapy.

The

medical records

of

66

children treated at Joana de

Gusmão

Children's Hospital in Florianópolis,

between 1994

and 1999

were

reviewed.

The

children's _{age ranged}

_{from 20}

_{days to 14 years; 35}

_(53,03%)

were

male and 31

(46,97%) Were

female; the general clinical status at the

moment

of

first

evaluation

was

classified as

good

in

24

_(36,37%) cases, regular in 35 (59,09%)

and bad

in 3

(4,54%); the average time

from

articular

symptoms

until diagnosis

was

3,78 days;

hemogram,

erythrocyte sedimentation rate and synovial fluid culture before treatment

were

seen.

The

aim

of

work was

to avaluate the average time

of

symptoms

duration after treatment

and

duration

of

hospital stay.

Symptoms

duration in

83,33%

children

were below

or equal 3 days after treatment; the

mean

duration

of

hospital stay

was

9 days.

1.

INTRODUÇÃO

Artrite séptica é

uma

inflamação

articular causada por organismos produtores de pus (1).

É

uma

doença

aguda, agressiva, de alta morbidade,

que pode

evoluir

com

comprometimento

sistêmico importante,

com

risco

da

própria vida (2).

A

_ocorrência

_da

_{artrite séptica e suas}

complicações são

mais

comuns

em

crianças U' 2” 3” 4” 5). _{Foi descrita pela primeira vez por}

Thomas

Smith Q” 6” 7)

_em

1874,

quando

relatou risco de vida

ou

de seqüelas graves para 21

criançascom

infecção articular.

As

seqüelas da artrite séptica

do

quadril são freqüentes pela dificuldade

do

diagnóstico

precoce por tratar-se de

uma

articulação profundamente localizada e por ser alta a incidência

em

crianças de baixa idade,

onde

a

anamnese

e

exame

fisico

ficam

prejudicados, por isso

devemos

estar atentos, sempre suspeitando dessa afecção e fazer diagnóstico precoce (4)

Existem três

mecanismos

principais nos quais a bactéria alcança a articulação e causa

artrite séptica.

O

primeiro mecanismo, mais

comum

e

denominado

hematogênico, é decorrente de

uma

bacteremia transitória

ou

pennanente, atingindo a articulação por via

sangüínea.

As

bactérias

provêm

de

um

sítio infeccioso distante,

como

por exemplo, otite

média ou

infecção de vias aéreas superior.

O

segundo

mecanismo

é por extensão direta

de

infecção de

um

foco adjacente,

como

osteomielite metafisaria contínua que dissemina

bactérias para a cápsula articular.

O

terceiro

mecanismo

é por inoculação direta

de

organismos patogênicos durante aspiração articular

ou

artrotomia

ou

por

um

ferimento acidental.

A

venopunção

femoral e a penetração acidental da articulação

podem

ser a via de

infecção bacteriana

do

quadril (1).

As

bactérias penetram

no

espaço articular e

em

poucas horas

promovem

uma

sinovite

inflamatória aguda,

havendo

.aumento da

produção

de líquido sinovial e,

com

isso, distensão

da articulação.

A

membrana

sinovial reage,

havendo

hiperplasia das células

de

revestimento.

Ocorre

um

aporte de células inflamatórias para o espaço articular,

com

liberação de citocinas e proteases, ocasionando degradação cartilaginosa.

Em

poucos

dias,

com

a persistência

da

infecção, acumula-se , pus na cavidade articular.

Logo

ocorrem

alterações destrutivas e

degenerativas

na

cartilagem articular hialina.

A

infecção

pode

se estender para

o

osso

2

restringem

o movimento

articular.

O

pus contido dentro das espessas barreiras anatômicas

da

articulação levará a

um

aumento da

pressão intra-articular.

Na

articulação

do

quadril isto

pode

causar necrose avascular

da

cabeça femoral devido ao

tamponamento

dos vasos sanguíneos

reticulares.

Se

a infecção permanecer

sem

controle,

pode

progredir para anquilose fibrosa

ou

óssea da articulação (1).

O

quadro clínico de artrite séptica

no

quadril

em

crianças maiores se caracteriza pela apresentação típica de febre, dor na articulação afetada,

queda do

estado geral, incapacidade

de suportar peso e limitado grau de mobilidade

do

membro

inferior afetado (1).

Os

_{sinais e} sintomas são

menos

evidentes

em

crianças menores, principalmente

com

menos

de

1

ano de

idade, os quais

podem

ter edema, limitação funcional, imobilidade

da

articulação e

choram

quando

mobilizados. Febre, letargia e anorexia são

incomuns

nesse grupo,

mas

podem

aparecer mais tarde (1).

O

exame

fisico revela

uma

articulação quente e intumescida, resultado

de derrame

excessivo e distensão da cápsula articular.

A

articulação é mantida

numa

posição

de

pressão intra-articular mínima.

O

quadril estará entre

30

a

60

graus de flexão, 15 graus

de abdução

e

de 10 a 15 graus de rotação extema.

O

tratamento na fase

aguda

tem

o objetivo de esterilizar a articulação retirando

o

material purulento, aliviar a dor e prevenir seqüelas (2).

A

importância de tratamento agressivo prematuro na artrite séptica

no

quadril almeja

reduzir a incidência de deformidades residuais.

As

seqüelas mais

comuns

incluem

irregularidades epifisárias, distúrbio

do

crescimento fisário, instabilidade

do

quadril,

discrepância dos

membros

inferiores e destruição

da

articulação (7). _Assim,

_quando

_o tratamento apropriado demora, as seqüelas são inevitáveis e permanentes (L 3* 4” 7' 8” 9° 1°) _por

dano

na cartilagem hialina da cabeça femoral e acetabular.

Apresenta diversas entidades clínicas

como

diagnóstico diferencial: sinovite transitória, artrite reumatóide juvenil, febre reumática, artrite de

Lyme,

doença

de Legg-Calvé-Perthes, epifisiólise, leucernia, púrpura de Henoch-Schöenlein, sinovite vilonodular, celulite e osteomielite.

3

2.

OBJETIVO

O

objetivo

do

presente trabalho foi

o

de avaliar crianças

com

artrite séptica

do

quadril,

atendidas

no

Hospital Infantil Joana de

Gusmão

em

Florianópolis

no

período de 1991 a

1999

submetidas a tratamento por drenagem, quanto ao

tempo

de melhora clínica e o

tempo

de

4

3.

CASUÍSTICA

E

MÉTODO

O

estudo foi realizado

em

66

crianças

com

diagnóstico de artrite séptica

no

quadril, todos

com

comprometimento

unilateral, atendidas

no

Hospital Infantil Joana de

Gusmão, no

período

de

1991 a 1999.

3.1

Casuística

A

idade das

66

crianças variou de

20

dias a 14 anos.

_Quanto

à distribuição da faixa etária,

2 pacientes estavam

com

menos

de

1

mês

de

idade,

26

pacientes entre 1

mês

a 3 anos

de

12 ft; «~z êfl èlz 1555 10 número de crianças

ó

'fi-3

4

¿¡=. :iii _-gl z f.-ng:

O

5:. z.=;1;§%1*-äzzrzfw-¬‹; -='›-=^:.1=^:-"›'~Ê:¿':¡*‹'° ›'\'v'ffi¿:§×;' .Pz'›'_"¢'.:Lf.1:ë"rí'<=€f€' ‹'-.1"~""›%"`T " í:~\'f_;"àz.'z; '..1=='z'2,"ë;;A;. - .f'.'1¬. E

idade e

38

crianças

com

mais

de

3 anos (figura 1).

š iv' ' ›".'\í'* --`"`J><',.'*" 3. à Éh* ' ¡"`›r'JÍ`<*' . ,›.-Az. .. , ,a .z .â cw, . / .«›-¬.z«f.. ›_zr ‹_-z_=..z~ ,‹ ‹_¬...~ I. ,¬., :_- . \ .. :,.v.¬., ¬¬.~z«.›.f^ zf‹‹».s›~ .~› ~..~~-1' 11;' .¬: âL^I;«#.¶ ‹¿§â;_:Ê= 'sé'-FG, ;.;‹¡;,z .;;À_r{‹{-; ,,‹,‹::~¬;-z ..\¬-.. .'.‹'-~:›§:§' -*‹*Zãr'~: ^‹.f.->.=;~z ;§).'.¡.~.' ¿‹§.ff;- .,,,,_.‹. '1:f'f1×-' *Í . . .°..~w_1'.*›.,<“*'à1.`_,\ƒyzwàçv f:.¢;z~.“: ,^.:-“.›..“_š«'.» "'77T Q); ví _~.=*:z;.zf'~f=;.‹.¬ ..¢zzâ.n'§iúfÊ›.¢¿z;z~›.zèwà ; zr

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.›f..›'=".‹.`×'.~:..\-*ImNs¿féz1¬Pl::›=;i. ;'à'i.¬:›, z W:-;:_.=^‹'==›<1.':«= :4 fzzzw-'is ="f››"‹'-W' \./_‹i:,*'.››-:^z‹'.,=:- =,-=- 'í.=‹'-”f1'f»h;¿'.‹à^.".›='›§*Z'-.'-~' _z~=¬;.×,z'«-».›."*-*'~':

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0123456789

idade

em

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5

Pertenciam

ao

sexo masculino 35

(53,03%)

pacientes, sendo 31

(46,97%) do

sexo

feminino (figura 2). número de crianças masculino feminino sexo

Figura 2

-

Distribuição das crianças quanto ao sexo

Quanto

à procedência,

48 (72,73%) eram da Grande

Florianópolis e 18

(27,27%) de

outras localidades.

O

estado geral dos pacientes

na

ocasião

do

primeiro atendimento foi classificado

como

bom em

24 (36,37%)

dos casos, regular

em

39 (59,09%)

e ruim

em

3 (4,54%) (figura 3).

6

45-

40-

35-

número de crianças '-I

N

N

U) U1 O U1

O

10'

5-

O

`| 1 | I

bom

regular ruim

estado geral

Figura 3

-

Estado geral das crianças no momento diagnóstico

Quanto

ao espaço de

tempo compreendido

entre

o

início

dos

sintomas e o

momento

do

diagnóstico e tratamento cirúrgico, os valores variaram entre

menos

de 1 dia a 15 dias, sendo

que

19 crianças

(28,79%)

evoluíram

com

um

intervalo

de

tempo menor

ou

igual a 1 dia,

27

(40,90%)

com

um

intervalo

menor

ou

igual a

2

dias,

39 (59,09%)

com

um

intervalo

menor ou

igual a 3 dias e

46 (69,70%)

receberam

o

diagnóstico

com

tempo

igual

ou

menor

a

4

dias, restando

20

crianças

(30,30%)

com

um

intervalo

de

tempo

maior

que 4

dias para

o

7

n-I

ÔÊ

diagnosticados

90-

80-

70-

rcentual cumulativo de pacientes i_¡

O

60-

50-

40-

30-

20-

pe

0.9

I I I I I I I I I I I I I `I I I

0123456789l0lll2l3l4l5l6

dias

Figura 4

- Tempo

de evolução dos sintomas até o momento diagnóstico

A

análise dos

hemogramas

solicitados

no

momento

da

investigação diagnóstica

de

cada paciente

demonstrou

que o

valor

da

hemoglobina variou

de

7,0 a l3,6g%,

com

média de

10,5g%; 25

crianças

(37,88%)

apresentaram valores

de

hemoglobina

menores que

10.0g%

e

40

crianças

(60,60%)

valores

menores que

ll,0g%.

Segundo a

OMS,

o

valor

da hemoglobina

menor

que

ll

g%

define

um

quadro

de

anemia.

A

contagem de

leucócitos revelou valores

que

variaram

de 5300

a

29600

células/ml.

Em

48 (72,73%)

crianças os valores

foram

superiores a

12000

células/ml.

A

mensuração do

VHS

revelou valores

no

intervalo

de

15 a 125

mm/h,

com

média de

76,8

mm/h.

Foram

encontrados

em

60 (90,91%)

pacientes valores acima

de 20

mm/h.

A

cultura

do

líquido intra-articular foi positiva

em

9 exames

(13,63%); destes

7 (77,78%)

apresentaram Staphylococcus aureus;

2

(22,22%),

Haemophilus

influenzae.

Em

48

exames

8

60

rf-:.=f‹-51,*-:W-¬g\3:‹zêy,»§\â §«`¬›.› \;I¿__~¬-;f;»-§ "_1.z~;›\z_-:‹››¿5'.z›a:-'-\'‹'f¿;' '¿:';';*If2:~~”^;`z¬.=_=ë ›z:›=ââ‹'.zõ:-`zgz~;.=:í~›;*,w~ ‹ ›,<.¬â1:¡1<=:.; s:é..=-1:. v.=,=.›-f.-›z‹.fz'.¬'.-‹ :zw -11 ‹;¿ .J;éà=~¡›-êfrz'-;z| i:.'~'- U -â f.‹.='e:-zz~'z: fz-i'.=: mz: z:.*:==.‹-;f¿¢T,;f›:z;z ã-z,. ty sz: '._z. ,r››,,,,z\;.'›_,`._.« -,\.:,'«. -im. , .,,_.z_. .z›-.- .¿.,«. «_._¢;›,-,›,~`z›, ,fz-.›..'. ...z~.z,.›:-.;~,«¢~fâ"~--:‹-,fa . :'A~«z›:&¬h:.›.›.U.z›,~.zz':.-*fz‹~íw=

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7

.vt ¿¿¡¿‹.,V ›_,`..;=.-`.;_~ .,5 . .,¡.,, ¿;|¿›;¿ ¿,,¿›.,_¿-¡à«$,› ;,_>_z¡¡,~:zg\.›,_,›,._¡,z__~.;_\-¡.,.,-.›..«.›z..z ..z M ....›.-.›¡....› zf .›,-¡ ,,_›.â;¡,z¢;z§ â;- zz-1, ~,¬¬/_-J ,z,-.\.»¡.;¡z f--z_¡'y.:\››r.=- "w¡.~-zzfr, '.P¡¿~'~...\\' ,Yà1.,

Staphylococus aureus

Haemopbzlus

influenza Negativa

resultado

da

cultura Figura 5

-

Resultados de cultura do líquido articular

3.2

Método

Os

dados

sobre artrite séptica

no

quadril

foram

obtidos

no

prontuário

médico de cada

paciente, através de pesquisa observacional descritiva.

O

diagnóstico

da

artrite séptica foi realizado por

meio da

história clínica,

exame

fisico

geral e ortopédico, radiografias, ultra-sonografias,

punção

articular e

exames

laboratoriais.

Para todos os pacientes

houve

solicitação dos

exames

laboratoriais de

hemograma

e

VHS.

Para a maioria

dos

pacientes,

também

foram

solicitados radiografias (63 crianças),

punção

articular (22 crianças) e

USG

(29 crianças) (vide tabela 1).

A

punção

articular foi utilizada

em

casos de dúvida

no

diagnóstico, sendo

que o

resultado de cultura positiva

do

aspirado

de

quadril

ou

a obtençao de material purulento

confinnavam

a doença. Resultados

de

9

TABELA

1-

_Métodos

_{diagnósticos auxiliares solicitados}

Métodos

diagnósticos

quantidade

Laboratório

1

Laboratório

+ punção

2

Laboratório

+

radiografia 19

Laboratório

+

radiografia

+

punção

15

Laboratório

+

radiografia

+

USG

24

Laboratório

+

radiografia

+

USG

+

5

punção

O

método

de

drenagem

como

tratamento da artrite séptica de quadril foi aplicado

em

todos os pacientes seguindo a seguinte distribuição:

Abertura e fechamento primário

com

colocação de dreno de sucção,

26

pacientes.

Abertura e fechamento primário

com

colocação de dreno de sucção e perfuração

do

colo,

6 pacientes.

Abertura e fechamento primário

sem

colocação de dreno de sucção e perfuração

do

colo, 13 pacientes.

Abertura e fechamento primário

sem

colocação de dreno de sucção, 12 pacientes.

Lavagem

com

aspiração através de agulha calibrosa, 9 pacientes.

Quanto

aos cuidados pós-operatórios,

30

pacientes

foram

imobilizados

com

gesso,

26

com

tração, 4

com

gesso e tração e 6 pacientes

não

tiveram

o

quadril imobilizado.

Os

critérios utilizados para avaliar

o

momento

da melhora clínica

do

paciente são a ausência de febre; ausência de dor, hiperemia e calor

na

articulação e cicatriz cirúrgica;

sem

saída de secreção.

Para receber alta-hospitalar havia necessidade

da

melhora clínica

do

paciente, testes laboratoriais indicadores de atividade inflamatória

com

valores normais e témrino

do

tratamento

com

medicação parenteral.

Foram

verificados nos prontuários: idade, sexo e procedência dos pacientes; o estado

geral das crianças

no

primeiro atendimento médico; o

tempo

de evolução da

doença

até ser

10

valores

do

hemograma

e

VHS

no

momento

da suspeita diagnóstica; os

métodos

de

drenagem

articular realizados; o cuidado pós-operatório;

tempo

de melhora clínica; resultados de cultura

do

material intra-articular.

Os

dados coletados

foram

organizados

com

0

preenchimento

do

protocolo de pesquisa

11

4.

RESULTADOS

Os

valores encontrados para

o

tempo

de

melhora clínica após

o

tratamento articular

indicaram

que

21 crianças

(31,82%)

se recuperaram

com

intervalo

de

tempo menor

ou

igual a

l dia,

44 (66,67%)

com

tempo menor

ou

igual a

2

dias,

55 (83,33%)

com

intervalo

de

tempo

menor

ou

igual a 3 dias, restando ll crianças

(16,67%)

com

tempo

de

melhora clínica

após

a

drenagem

maior

que

3 dias.

O

maior intervalo

de

tempo

verificado foi

de 20

dias (figura 5),

com uma

média de

3,52 dias.

100-

f P

90-

percentual cumulativo de pacientes

80-

70-

60-

50-

40-

30-

20-

10-

0

4. . . .

O

5 10 15

20

dias

O

tempo

médio

de intemação hospitalar foi 9,14 dias.

O

período

mínimo

de internação

hospitalar foi

de 2

dias e

o

máximo

de

21 dias (figura 7).

16 14 - crianças F-¡ ¡_! O

N

8_

6_

4,

2-

número de 0 "1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 dias

2345

6789l01ll214l5l6l7l82l

13

5.

DISCUSSÃO

A

artrite séptica

do

quadril é

um

processo infeccioso

da

articulação

do

quadril

que

ocorre

com

maior freqüência nos extremos de idade (3), _{principalmente}

em

_crianças

_{menores de 2}

anos (4' 6” _U).

Analisando a distribuição dos pacientes

segundo

a faixa etária, verificamos

que

21

(31,82%) das

66

crianças tinham idade inferior a dois anos,

confirmando

ar maior incidência

da

doença nesta faixa etária.

Quanto

à distribuição pelo sexo,

houve

predominância discreta

do

sexo masculino,

com

35

(53,03%) meninos

e 3l

(46,97%)

meninas.

A

literatura relata predominância

do

sexo

masculino (4° U” 12).

Os

pacientes,

em

sua maioria,

eram

provenientes

da

região

da Grande

Florianópolis.

A

maioria dos pacientes apresentava,

no

momento

do

primeiro atendimento,

o

estado

geral classificado

como

regular, perfazendo

59,09%

dos casos,

demonstrando

que se trata

de

uma

doença

causadora de reação inflamatória intensa.

Existe nítida relação entre a

demora do

tratamento

adequado

e as seqüelas

na

articulação

Q' 4' 8' U)

devido à destruição articular pela ação de enzimas condrolíticas produzidas pelas

bactérias e leucócitos,

como

também

pela diminuição

do

suprirnento sanguíneo ocasionado

pelo

aumento da

pressão intra-articular

que

distende a cápsula articular (1).

Muitos

fatores estão relacionados ao prognóstico

de

artrite séptica na infância, tais

como

tipo de bactéria; antibioticoterapia correta, precoce e associada a tratamento cirúrgico; idade na época

da

infecção e a

demora no

diagnóstico e tratamento (13).

Um

dos mais fortes determinantes de

um

melhor prognóstico é o diagnóstico precoce

com

tratamento cirúrgico imediato, sendo realizado

com

menos

de 4 dias

do

início

dos

sintomas (6).

u

No

presente estudo, a

média

de intervalo de

tempo

entre o~ início dos sintomas e a

instituição

do

tratamento foi de 3,78 dias, sendo

que

69,70%

das crianças obtiveram

tratamento

com

até

o

máximo

de

4

dias de evolução, fazendo

com

que apresentassem

melhor

prognóstico quanto à cura,

com

menos

seqüelas

que

prejudicam a

fimção

articular.

O

diagnóstico definitivo da artrite bacteriana requer identificação da bactéria

no

líquido sinovial

no

método gram

ou

cultura. Suspeita clínica de artrite séptica deve levar à aspiração

14

de líquido sinovial imediatamente.

Caso

haja dificuldade para posicionar a agulha

no

espaço

intra-articular, o líquido sinovial

deve

ser aspirado

com

agulha guiada por

imagem.

Pode

ser

requerido artrotomia cirúrgica para obter líquido

ou

tecido sinovial (9).

Com

relação a

métodos

diagnósticos complementares,

foram

utilizados

exames

de

imagem

e laboratoriais.

Radiografias simples

do

quadril

foram

solicitados para 63 crianças,

mas

estas

podem

não

mostrar sinais de infecção

ou inflamação

(8).

No

_{grupo estudado, as radiografias contribuíram}

pouco

para

o

diagnóstico,

mas

podem

evidenciar efirsão articular. Inicialmente

não

revelam

lesões destrutivas, entretanto,

podem

mostrar osteomielite concomitante (1). _Osteoporose

justarticular e erosões ósseas

demoram

semanas para se desenvolverem (9).

Recorreu-se a

USG

articular

em

29

casos, sendo

que

em

5 destes foi preciso a

punção

articular para

confirmar

a suspeita diagnóstica.

A

USG

mostrou-se

um

bom

método

complementar

de diagnóstico, reforçando

que

uma

rotina de aspirar todas as efusões poderia

ser desnecessariamente invasiva, particularmente às muitas crianças

com

dor

no

quadril por

sinovite transitória

em

fase inicial, autolimitada, cujo tratamento é sintomático (14).

USG

_não

diferencia efusão estéril de infectada, portanto não faz o diagnóstico definitivo.

Quanto

aos

exames

laboratoriais, freqüentemente encontramos leucocitose

no

hemograma

e

aumento

dos valores

no

VHS,

sendo útil a solicitação destes na suspeita de

artrite séptica

do

quadril,

embora

sejam inespecíficos.

Os

neonatos

costumam

não

ter febre,

tendo leucograma normal e

VHS

aumentado

U5).

Na

população analisada, a

contagem

de leucócitos esteve maior

que 12000

por

ml

em

48

(72,73%)

pacientes.

Dos

66

pacientes,

em

60

(90,91%), of _valor

do

VHS

_{estava acima de}

20

mm/h.

Os

percentuais

confirmam

o que

é descrito

na

literatura,

o

VHS

é mais sensível

que

a

contagem

de leucócitos nas crianças portadoras de artrite séptica

no

quadril (6' “”15”l6).

Os

níveis de proteína C-reativa

_(PCR)

podem

ser utilizados

como

indicador

de

inflamação

inespecífico.

Comparado

com

o

VHS,

o

PCR

aumenta

seus rríveis

com

maior

rapidez

em

resposta à inflamação, declina mais rápido

quando

a

inflamação

é resolvida e é

mais sensível.

O

VHS

tende a voltar aos rriveis considerados normais (<

20

mm/h)

após

30

dias

da

resolução

da

irrflamação, enquanto o

PCR,

retorna por volta de 1 semana.

Por

estas

características,

o

PCR

tem

maior potencial

que

o

VHS

para detectar potenciais complicações após o tratamento articular (16).

15

Em

40 (60,61%)

crianças

o

valor

da

hemoglobina estava abaixo

de 1lg%, 25 (37,88%)

delascom

valores abaixo de 10

g%.

Esses valores

corroboram

os relatados por

Lourenço

(U),

o qual considera a incidência maior de anemia

em

crianças desnutridas, sugerindo

que

crianças desnutridas

têm

mais propensão a desenvolver artrite séptica. Guarniero (17)

discorda, afirmando

que

a desnutrição

não

é fator para a gênese e evolução

da

artrite séptica.

Embora

haja divergências quanto a relação

de

desnutrição

com

artrite séptica, pelos resultados

encontrados

em

nossos pacientes, salientamos a necessidade de averiguação

de anemia

concomitante nas crianças

com

artrite séptica, possibilitando

o

devido tratamento.

Há

diversos

métodos

para

drenagem da

articulação infectada Q” 4” 5”6' U” 12” 14).

A

drenagem

a céu aberto é capaz

de

promover

uma

perfeita retirada de todo

o

exsudato

intra-articular.

A

aspiração

não

permite tal retirada,

uma

vez

que

se

formam

habitualmente

~ ~

bolsoes de secreçao purulenta, impedindo evacuação completa, principalmente

no

quadril,

onde

a

_punção

é

de

difícil execução (L 9).

A

punção

articular repetitiva só é realizada

em

casos

de exceção,

que

são recém-nascidos prematuros e crianças

sem

condições clínicas para procedimentos anestésicos (11).

Dos

66

pacientes, 57 foram submetidos a tratamento cirúrgico por artrotornia

com

drenagem

aberta.

Em

19 pacientes, ocorreu a perfiiração

do

colo femoral para descompressão

da região,

bem

como

drenagem

da articulação metafisária para impedir

o

estabelecimento

de

panosteomielite.

Em

9

casos o tratamento articular consistiu

na lavagem

com

aspiração

através de agulha calibrosa, sendo esta conduta não mais adotada

no

serviço

de

Ortopedia

~

Pediátrica

do

HIJG, onde

todos os pacientes

com

artrite séptica

do

quadril sao

preferentemente submetidos à artrotomia para

drenagem

articular, visando à obtenção

dos

melhores resultados terapêuticos.

A

imobilização gessada não é imprescindível

em

todos os casos,

mas

obrigatória

em

quadris

com

risco de subluxação (4).

A

_{imobilização gessada}

_ou

_{a tração é utilizada}

_no

_pós-

operatório.

A

tração prolonga o

tempo

de intemação,

porém

evita

o

espasmo

muscular,

prevenindo contraturas e posições viciosas, dirninui a pressão entre as superficies articulares e possibilita a aplicação de calor (2).

Quanto

aos cuidados pós-operatórios,

30

pacientes

foram

imobilizados

com

gesso,

26

com

tração, 4

com

imobilização e tração e 6 pacientes não tiveram

o

quadril imobilizado.

Encontramos na

literatura

uma

variação

ampla

de

30

a

73%

no

percentual

de

resultados

16

percentagem

modificou-se

de acordo

com

os critérios para inclusão dos casos

de

artrite

séptica

no

estudo. Utilizando critérios

menos

específicos,

como

somente

achados clínicos

sugestivos de artrite séptica,

Lyon

(18) obteve resultados positivos

em 30%

das culturas.

Em

nosso estudo, 9'

_(13,63%)

_{casos tinham cultura de material sinovial positiva.}

Podem

_estar

contribuindo para este baixo valor

o

tratamento prévio

com

antibióticos antes

da

coleta

do

material, técnica de cultura diferente

empregada

pelo laboratório

ou

erro diagnóstico.

Os

pacientes

com

cultura negativa,

quando comparados

com

os pacientes

com

cultura positiva,

parecem

ter evolução clínica semelhante, por isso, é

recomendado o

tratamento agressivo

nos

casos sugestivos de artrite séptica

no

quadril, independendo

do

resultado da cultura ser positiva

ou

negativa. '

V

O

Staphylococcus aureus foi a bactéria identificada

como

responsável pela infecção articular

em

7

(77,78%)

das culturas positivas, coincidindo

com

a literatura (2' 3' 4” 5” 6” 7° U” 15* 16”

1849).

Em

_{2 pacientes,}

_ambos

_com

₁

_mês

_{de idade, o}

_Haemophilus

_{influenzae tipo}

B

_foi

responsável pela infecção. Este agente etiológico tende a desaparecer entre crianças vacinadas

com

anti-HIB (19).

Os

valores encontrados para o

tempo

de melhora clinica após tratamento articular

indicam

que

21 crianças (31,82%)`se recuperaram

com

intervalo de

tempo menor

ou

igual a 1

dia,

44 (66,67%)

com

tempo

igual

ou

menor

a

2

dias, 55

(83,33%)

com

intervalo

de

tempo

menor

ou

igual a 3 dias, restando 11 crianças

(16,67%)

com

tempo

de melhora clínica após

drenagem

maior

que

3 dias.

A

média

obtida foi

de

3,52 dias.

Os

pacientes

permaneceram

em

média

9,14 dias internados, sendo que a necessidade

de

antibioticoterapia parenteral foi

o

principal fator deterrninante

do

tempo

de internação.

Na

literatura, a

recomendação

para utilização

da

antibioticoterapia é empírica.

Quando

a

articulação é tratada cirurgicamente,

o

antibiótico parenteral é mantido por 10-14 dias, seguido por via oral mais 14-21 dias.

Com

osteomielite associada, usa-se 21 dias

o

antibiótico via parenteral, seguido

de

3 a 9 semanas via oral (1).

_Segundo

Kim

(20),

_{o uso de}

antibioticoterapia parenteral após artrotornia de urgência, baseado

no tempo

de melhora

clínica

do

paciente,

não aumenta

a chance

de

recorrência e

tem

um

bom

prognóstico clínico

em

crianças

com

artrite séptica

no

quadril causada por bactérias gram-positivas adquiridas

na

comunidade. Desta forma,

o tempo

de internação poderia ser diminuído, continuando

o

7.

CONCLUSÕES

1.

Em

83,33%

dos pacientes a melhora clínica após tratamento

da

articulação

ocorreu

em

3 dias

ou

menos.

18

NORNIAS

ADOTADAS

Normatização

para os Trabalhos de Conclusão

do Curso de Graduação

em

Medicina 2001.

Convenção

de

Vancouver

-

Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical

19

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Joumal of

Pediatric

21

APÊNDICE

PROTOCOLO

DE

PESQUISA

SOBRE

ARTRITE

SÉPTICA

NO

QUADRIL

NOME:

IDADEz

SEXO;

TELEFONE;

NATURALIDADEz

PROCEDÊNCIA;

PRONTUÁRIO

MEDICO;

E

DATA

INTERNAÇÃOz

TEMPO

DE

INTERNAÇÃOz

Ç

MÉTODOS

DIAGNÓSTICOS

UTILIZADOS;

1-

LABORATORIO

2-

RADIOGRAFIA

3-

USG

4-

CINTILOGRAFIA

5-

TC

ó-RM

7-

PUNÇÃO

ESTADO

GERAL;

TEMPO

DE EVOLUÇÃO PARA

DIAGNÓSTICO;

ANTIEIÓTICO

INICIAL

E TEMPO;

MÉTODO

DE DRENAGEM;

1-

LAVAGEM/ASPIRAÇÃO

2-

ARTROSCOPIA

3-

ABERTA

4-

FECHAMENTO

PRIMÁRIO

'SEM

_DRENAGEM

5-

FECHAMENTO

PRIMÁRIO

COM

DRENAGEM

ó-

FECHAMENTO

POR

SEGUNDA

INTENÇÃO

~

CUIDADO

PÓS-OPERATÓRIO

I-

IMOBILIZAÇÃO

2-

IRAÇÃO

3-

_TEIvfl>O

DE

DRENO

RESULTADO

DA

CULTURA:

ANTESIÓTICO

APÓS

IDENTIFICAÇÃO

DO

AGENTE

E

TEMPO;

TEMPO DE

MELHORA

CLINICA;

REINTERVENÇÃO

CIRÚRGICA

E

MÉTODO;

ANTIBIÓTICO

ORAL

PRESCRITO E TEMPO;

Tcc

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