Repensar a reabsorção condilar idiopática

(1)

1

D

ISSERTAÇÃO DE

I

NVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

R

EPENSAR

A

R

EABSORÇÃO

C

ONDILAR

I

DIOPÁTICA

M

AFALDA

E

MANUEL

A

NTUNES

S

ARAIVA

S

ILVA

R

AMOS

O

RIENTADOR

:

P

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D

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ROFESSORA

D

OUTORA

M

ARIA

J

OÃO

P

ONCES

(2)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática 2

P

ORTO

2017

R

EPENSAR A

R

EABSORÇÃO

C

ONDILAR

I

DIOPÁTICA

Mafalda Emanuel Antunes Saraiva Silva Ramos

Estudante do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Endereço eletrónico: mafalda_emanuel@hotmail.com

Orientador: Professor Doutor Afonso Pinhão Ferreira

Professor Catedrático na FMDUP

Coorientador: Professora Doutora Maria João Ponces

Professora Auxiliar na FMDUP

Dissertação de Investigação apresentada à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Medicina Dentária.

Porto, 2017

(3)

I

(4)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática II

“Acredito muito na sorte; Verifico que, quanto mais trabalho, mais a sorte me sorri”

T

HOMAS

J

EFFERSON

(5)

III

(6)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática IV

A

GRADECIMENTOS

Uma dissertação de mestrado é, não só uma oportunidade singular de colocar à prova a competência do autor, como a despedida de um ciclo, que irremediavelmente o firma. É, acima de tudo, o prelúdio de um trajeto rumo ao progresso científico e ao combate da inércia profissional. Porque “Se queres ir rápido, vai sozinho; se queres ir longe, vai acompanhado”, não posso deixar de prestar especial gratidão aos que a merecem. Ao meu orientador, Professor Doutor Afonso Pinhão Ferreira, pelo seu apoio, tolerância e dedicação incansáveis, por sempre ter representado um ícone do ensino de qualidade e por ter personificado a minha noção de lealdade, amizade, determinação e pedagogia. Não posso, indubitavelmente, terminar sem referir que a sua orientação foi, para mim, o motivo de um orgulho e crescimento pessoal incomensuráveis.

À minha co-orientadora, Professora Doutora Maria João Ponces, por ter aceite colaborar nesta iniciativa e pela sua extrema competência e perfecionismo, que tanto admiro.

À minha família, por me terem transmitido valores e capacidades que me permitiram superar adversidades e esforçar-me continuamente pela concretização dos meus objetivos, sempre tendo em mente que somos a mudança que queremos ver no Mundo.

À minha avó, a quem devo tudo o que sou e por quem nutro 11 anos de saudade, deixo o

emocionado agradecimento pela transmissão de conhecimentos e de valores, por me ter ensinado a ler e a escrever, pela persistência, tolerância e exigência que sempre a caraterizaram, pelo sorriso tímido que detenho na memória e por ser a força que encontro nas horas adversas.

Aos meus fiéis amigos de longa data, por serem um apoio incansável, pelas gargalhadas constantes, pelos conselhos altruístas e pela honestidade recíproca. À Sílvia pelo seu suporte e por me ter estimulado a trabalhar e a aprender o máximo possível. Ao “Tio Miguel”, por todo o auxílio e amizade que me prestou durante o percurso académico e pelas palavras de motivação durante a execução deste trabalho. Aos meus alunos, por toda a confiança e motivação que me transmitem.

Aos restantes que, de alguma forma, colaboraram na concretização deste projeto, deixo uma nota de agradecimento.

(7)

V

A

BREVIATURAS E

A

CRÓNIMOS

• ADAMTs: Grupo de metaloproteases plasmáticas • ATM: Articulação Temporomandibular. • CGRP: Péptido relacionado com o gene da calcitonina. • DAD: Doença Articular Degenerativa. • DTM: Distúrbios Temporomandibulares. • I kB: Inibidor do Fator Nuclear kB. • IL1β: Inter-Leucina 1-Beta. • IL-6: Inter-Leucina 6. • LTB4: Leucotrieno B4. • NF-kB: Fator Nuclear kB. • P (SP): Substância P. • PGE-2: Prostaglandina E2. • RC: Reabsorção Condilar. • TIMPs: Inibidores Tecidulares de Metaloproteinases. • TNF-α: Fator de necrose Tumoral alfa. • TO: Tratamento Ortodôntico. • TOCO: Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico-Ortognático.

(8)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática VI

L

ISTA DE

S

ÍMBOLOS

• mm: Milímetro.

(9)

VII

Í

.9:

Registos fotográficos extra e intra-orais no final do tratamento ortodôntico após, aproximadamente, 2 anos.

F

IG

.

.

13:

Radiografia panorâmica com destaque para o afinamento condilar bilateral, 9 anos após

finalização de correção ortodôntica.

F

IG

.

14

: Telerradiografia facial com incidência de perfil 9 anos após término de tratamento ortodôntico.

(10)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática VIII

Í

NDICE DE

T

ABELAS

T

ABELA

I:

Fatores que diminuem a remodelação funcional ou aumentam a tensão

biomecânica sobre a articulação.

T

ABELA

II:

Calendarização do tratamento ortodôntico do caso clínico.

T

ABELA

III: Queixas e respetivas justificações que a paciente apresenta ao fim de 9

anos após cessação do TO.

T

ABELA

IV:

Comparação de diferentes valores cefalométricos antes e após o TO e ao

fim de 9 anos.

(11)

Q

UADRO

4: Análise cefalométrica inicial e respetivas conclusões.

Q

UADRO

5: Diagnóstico e decisão terapêutica do caso clínico.

Q

UADRO

6: Análise cefalométrica final e respetivas conclusões.

Q

UADRO

7:

Follow-up cerca de 6 anos após cessação do tratamento ortodôntico com

registos fotográficos extra e intra-orais.

Q

UADRO

8:

Análise cefalométrica 9 anos após o tratamento ortodôntico e respetivas

conclusões.

(12)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática X

Agradecimentos………..IV

Abreviaturas e Acrónimos……….V

Lista de Símbolos………VI

Índice de Figuras………VII

Índice de Tabelas……….………VIII

Índice de Quadros………..……IX

Í

NDICE

Resumo………...………XII

Abstract……….XIV

CAPITULO 1

Introdução……….2

CAPITULO 2

Material e Métodos………5

v

Considerações Éticas………..……….6

CAPITULO 3

Discussão………8

v

Anatomofisiologia, Histologia e Etiologia……….8

v

Epidemiologia……….10

v

Classificação e Diagnóstico………11

o Reabsorção Condilar Juvenil……….…13

o Diagnósticos Diferenciais………14

v

Terapêutica……….15

(13)

XI

v

Prevenção………....…17

v

Caso Clínico………..……..17

v

Considerações Finais……….………28

Referências Bibliográficas……….……..….29

Anexos….……….……….…………34

v

Anexo 1: Aprovação da Comissão de Ética………..…………..….….35

v

Anexo 2: Tabela I………...….36

v

Anexo 3: Quadro 2………...…..…..37

v

Anexo 4: Quadro 3……….………38

v

Anexo 5: Carta de análise endócrina e ginecológica………..39

v

Anexo 6: Proposta de Algoritmo……….……….40

v

Anexo 7: Parecer do Orientador………..…….……41

v

Anexo 8: Documento de Autenticidade……….………….42

(14)

XII

R

ESUMO

INTRODUÇÃO: A reabsorção condilar idiopática é uma condição nosológica que pode surgir após

tratamentos ortodônticos e ortognáticos interdisciplinares. Na literatura é referida, quase sempre, como consequência de tratamentos cirúrgicos. No entanto, há situações em que ocorrem após os tratamentos ortodônticos. O estudo das publicações sobre o assunto, bem como a experiência clínica, levam os autores a apresentar considerações importantes sobre esta anomalia de mau prognóstico e difícil resolução clínica, associadas à divulgação de um caso clínico. No final deste trabalho serão tecidas algumas considerações finais que nos parecem ser de utilidade para o clínico que se depare com a situação descrita. OBJETIVOS: Condensar informação relevante referente à Reabsorção Condilar Idiopática, apresentar um caso clínico e sugerir uma explicação para o mesmo. MATERIAIS E MÉTODOS: Revisão Bibliográfica com recurso a livros, revistas periódicas e aos recursos disponibilizados pela PubMed. Foram selecionados artigos publicados desde o ano 2000 ou, a título excecional, artigos mais antigos, desde que representem um marco ou uma grande relevância para o desenvolvimento do tema. Análise de casos cedidos pelos orientadores. DISCUSSÃO: A monografia que se apresenta explora o assunto abordado, insistindo na questão mais polémica que lhe está associada: a idiopatia. A par do referido, serão igualmente contemplados alguns tópicos relevantes para a prática ortodôntica, nomeadamente considerações a ter no momento do diagnóstico, soluções de tratamento e prevenção.

No final, será apresentado e explicado, na perspetiva dos autores, um caso clínico onde se aprofundou o diagnóstico.

P

ALAVRAS

-C

HAVE: Reabsorção Condilar Idiopática; Trauma Condilar; Trauma Condilar Ortodôntico;

Trauma Ortodôntico Cirúrgico.

(15)

XIII

(16)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática

XIV

A

BSTRACT

INTRODUCTION: The idiopathic condylar resorption is a nosological condition that may arise after

interdisciplinary orthognathic and orthodonthic treatments. In the literature it’s frequently referred to as a consequence of surgical treatments. However, there are situations that occur after orthodontic treatments. The study of publications covering the present subject, as well as clinical experience, lead the authors to the present important considerations about this anomaly of bad prognosis and tough clinical resolution, associated to the disclosure of a clinical case. At the end of this work the authors will present some final considerations, which seems to be useful to the clinician who comes across the described situation.

OBJECTIVES: To assemble relevant information regarding Idiopathic Condylar Resorption, present a

clinical case and suggest an explanation for it.

MATERIAL AND METHODS: Bibliographic review using books, periodicals and resources published by

PubMed. Articles published since 2000 or, exceptionally, older articles have been selected, as long as they represent a mark or great relevance for the development of the theme. Analysis of cases provided by mentors.

DISCUSSION: The present work will exhaustively explore the subject, insisting on the most controversial issue associated: idiopathy. Furthermore, some relevant topics to orthodontic practice will also be considered, such as diagnosis, treatment solutions and prevention. At the end, a clinical case will be presented and explained from the authors' perspective.

K

EY

-W

ORDS

:

Idiopathic Condylar Resorption; Condylar Trauma; Orthodontic Condylar Trauma; Surgical Orthodontic Trauma.

(17)

XV

(18)

1

CAPÍTULO

1

I

NTRODUÇÃO

(19)

2

I

NTRODUÇÃO

Os côndilos mandibulares são estruturas elipsóides, cruciais no funcionamento da articulação temporomandibular (ATM), cuja evolução morfológica e, subsequentemente, temporal se reflete no padrão oclusal do indivíduo.1

A reabsorção condilar (RC) é uma condição nosológica, na maioria dos casos idiopática, que pode afetar a qualidade da saúde oral e comprometer o tratamento médico-dentário. Também designada por Condilíase Idiopática, Atrofia Condilar, RC Agressiva ou RC Progressiva, esta patologia consiste numa perda óssea, por reabsorção, ao nível do(s) côndilo(s), provocando uma diminuição da altura facial posterior, e ocorrendo, sobretudo, no sexo feminino entre a menarca e a menopausa. 1,2

Acredita-se que, apesar da etiologia assaz incerta, alguns fatores motivam o aparecimento desta patologia, sendo eles: hormonais, neoplásicos, metabólicos, inflamatórios, traumáticos, medicamentosos, consequências de pressões condilares exacerbadas (por exemplo, em tratamentos ortodônticos), fatores de crescimento aberrantes, patologias auto-imunes e do tecido conjuntivo e outros tipos de distúrbios temporomandibulares (DTM). 1,3

Categoricamente, a comunidade científica encara o conteúdo em análise como um distúrbio divisível em RC Adulta, na qual se denota a retrusão mandibular após o final do respetivo crescimento, e RC Juvenil, cuja taxa de crescimento potencial mandibular aparece diminuída. Relativamente à última, não existem, até à data, casos clínicos comprovados.4

Em termos de achados morfológicos maxilofaciais constatam-se: alteração na forma do côndilo e diminuição da massa respetiva, perda de altura facial posterior, posicionamento retromandibular e aparecimento de uma má-oclusão Classe II com mordida aberta anterior.5

Para finalizar esta breve introdução temática, não seria possível deixar de referir a polémica que envolve as soluções existentes para tratar a condição descrita. Muitas são as teorias, contudo nenhuma está idealmente definida, não existindo qualquer tipo de protocolo que simplifique a

(20)

3

resolução do problema. Nas diversas referenciações literárias, descrevem-se terapêuticas que incluem: administração de fármacos analgésicos, antibióticos e/ou anti-inflamatórios, fisioterapia e terapia oclusal, cirurgia ortognática e/ou reconstrução articular (via enxerto costocondral ou prótese articular).6

(21)

4

CAPÍTULO

2

M

ATERIAIS E

M

ÉTODOS

(22)

M

ATERIAIS E

M

ÉTODOS

Foi concretizada uma revisão bibliográfica com o recurso a dois livros, revistas periódicas e ao material contido numa base de dados científicos credível (PubMed). Inicialmente a prioridade foi selecionar, exclusivamente, artigos posteriores ao ano 2000 e de acesso livre, onde foram obtidos 287 resultados. Como a maioria se baseava em divulgação de casos clínicos, optou-se pela inclusão de artigos anteriores à data referida, desde que revelassem extrema relevância para o tema em estudo, pelo que se obteve um total de 335 resultados. Destes, foram estudados 105 artigos, dos quais 46 compõem a bibliografia que suporta este estudo. O caso clínico exposto foi cedido pelo orientador.

Quadro 1: Representação de resultados obtidos na pesquisa bibliográfica. No total, utilizaram-se 105 elementos, dos quais 46 foram citados. Idiopathic Condylar ResorpYon 32 resultados (Sem filtro cronológico) 3 resultados (Após ano 2000) Condylar Trauma 253 resultados (Sem filtro cronológico) 237 resultados (Após ano 2000) Orthodonthic Condylar Trauma 6 resultados (Sem filtro cronológico) 6 resultados (Após ano 2000) Surgical Orthodonthic Trauma 44 resultados (Sem filtro cronológico) 4 resultados (Após ano 2000)

(23)

6

C

ONSIDERAÇÕES ÉTICAS

O protocolo envolvido nesta monografia foi considerado e aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (Anexo “Aprovação da Comissão de Ética”).

(24)

CAPÍTULO

3

D

ISCUSSÃO

(25)

8

D

ISCUSSÃO

v

A

NATOMOFISIOLOGIA

,

H

ISTOLOGIA E

E

TIOLOGIA

A ATM carateriza-se, em condições normais, pela capacidade de movimentar superfícies articulares, sem dor, de forma estável e com distribuição de cargas adequada, devendo suportar a posição de intercuspidação da dentição.

Importa compreender a arquitetura anatomo-fisiológica da articulação, para possibilitar diagnosticar um padrão patológico. As superfícies articulares incluem uma cobertura de fibrocartilagem, do côndilo e da eminência do osso temporal, e osso subcondral. Entre estes, encontra-se o disco articular (tecido fibrocartilagíneo, de composição heterogénea: colagénio do tipo I, proteoglicanos (glicosaminoglicanos sulfatados) e água, e ainda o líquido sinovial, nos respetivos espaços, para lubrificação e nutrição da região. 7

Não sendo uma estrutura inerte, a sua remodelação ocorre por duas vias 4,8:

a. Funcional: não modifica significativamente o funcionamento ou a oclusão (fisiológica); b. Não Funcional: causa efeitos adversos na atividade mecânica e oclusão. Carateriza-se

por uma tensão mecânica contínua ou exacerbada na articulação, excedendo a capacidade adaptativa normal, ou eventualmente reduzida, do indivíduo.

Existem alguns fatores que diminuem a remodelação funcional ou aumentam a tensão biomecânica sobre a articulação (Anexo 2).4_{Cada um destes fatores irá agir sobre a articulação,} produzindo mais ou menos consequências, dependendo da capacidade adaptativa individual ou da interferência de estímulos mecânicos, designadamente fatores de tensão ou de tração.9_A literatura tem descrito, na qualidade de principais causas de perda óssea do côndilo mandibular, a cirurgia ortognática, artrites sistémicas e locais, remodelação pós-traumática e desequilíbrios hormonais. 10

(26)

9

Apesar do foco desta monografia não incidir sobre a componente molecular responsável pela remodelação não funcional, que pode culminar na RC, não se poderia descurar a cascata de reações responsável pela mesma (Anexo 3).

A RC, definida por Arnett et al. em 1996, é uma remodelação disfuncional da ATM, que se manifesta por alterações morfológicas (diminuição do volume da cabeça do côndilo), altura do ramo mandibular diminuída e retrusão mandibular progressiva (adultos) ou decréscimo do seu crescimento (juvenil).4_{Como já} referimos, são inúmeras as condições que favorecem a RC: osteoartrite, necrose avascular, focos infeciosos, lesões traumáticas, artrite reativa, artrite reumatóide, artrite psoriática, esclerodermia, lupus sistémico eritematoso, Síndrome de Sjögren ou Espondilite Anquilosante. 11

Há diversas condições que se assemelham à RC, porém, cada patologia caracteriza-se enquanto entidade singular, o que obriga a um diagnóstico diferencial, como será descrito ao longo deste estudo. Se a natureza da patologia permanecer desconhecida, estaremos perante uma RC Idiopática.

Publicaram-se diversas teorias tentam explicar a origem da doença, todavia, ainda que a documentação de casos clínicos seja cada vez maior, a etiologia continua parcamente compreendida.7,12 _{Arnett et al. relacionam a RC com o aumento anómalo de carga na articulação e} a pressão reabsortiva subsequente. Já para Chuong et al., o mecanismo da RC é semelhante ao da necrose avascular da cabeça femoral. 4,9,13,14

As explicações mais aceites, hoje em dia, incluem uma combinação de processos de

(27)

10 transdução química e mecânica. 7

v

E

PIDEMIOLOGIA

A RC Idiopática, também conhecida como Condilíase Idiopática, Atrofia Condilar, RC Agressiva ou RC Progressiva, descrita pela primeira vez por Burke em 1961 parece afetar predominantemente jovens do sexo feminino, entre os 15 e os 45 anos, com particular predominância na fase de maior evolução pubertária, facto que induz a comunidade científica a crer numa relação da patologia com hormonas sexuais, nomeadamente o estrogénio e a prolactina. _{Por se encontrarem diversos casos de jovens praticantes de desporto, a patologia é} também designada por “Cheerleaders Syndrome”. _{Não obstante, esta condição afeta também} indivíduos do sexo masculino, num ratio de 9:1.4,5,11,12,15-18

Geograficamente, a maioria dos casos surge descrita nos Estados Unidos da América e na Holanda, provavelmente devido à maior consciencialização da comunidade médica destas regiões para a patologia.16

Morfologicamente, existem alguns aspetos que poderão suscetibilizar um indivíduo a sofrer de RC, nomeadamente côndilos pequenos, finos e/ou com inclinação posterior, planos oclusais muito angulosos, planos mandibulares inclinados, Classes II esqueléticas (retrusão mandibular) e/ou relações oclusais com ou sem mordida aberta. 4,11,19-25

Geralmente, pacientes com retromandibulia procuram o médico dentista, para a sua correção. Nesse sentido, importa ter em atenção se é, ou não, um paciente de risco, dado que, por exemplo, a percentagem de incidência da doença, após cirurgia de avanço mandibular, varia entre 1 e 31% e após osteotomias LeFort I com impactação maxilar posterior e auto-rotação é estimada entre 9 a 12,5%. 20, 21, 23, 24, 26-28

(28)

v

C

LASSIFICAÇÃO E

D

IAGNÓSTICO

Um diagnóstico apropriado da patologia deve basear-se no historial do paciente, nos seus achados clínicos e radiográficos e numa exclusão apropriada de eventuais causas. Ressalva-se a relevância do último critério referido, dado que alguns casos de RC Idiopática estudados e descritos na literatura são falsos positivos, por ser possível a atribuição de uma causa aos mesmos como, por exemplo, o consumo prolongado de esteróides. 16

No que concerne à anamnese, o médico dentista deverá ser criterioso nas questões que coloca. Importa perceber se o paciente já tem histórico de RC, ou não. Além disso, deve igualmente despistar eventuais tratamentos ortodônticos e ortognáticos prévios, presença de aparelhos ortopédicos, utilização de esteróides, patologias auto-imunes ou associadas ao tecido conjuntivo e DTM, bem como hipotéticos fatores não cirúrgicos predisponentes de RC, sobretudo quando conjugados com intervenções cirúrgicas.4,12,25 Se a queixa do paciente surgiu no momento da consulta, importa questioná-lo, ou os seus familiares. Saber há quanto tempo notou a retrusão do queixo e, nesse caso, eventualmente, solicitar alguns registos fotográficos.12

Em 2009 surgiu uma investigação, realizada com 27 pacientes do sexo feminino, com RC Agressiva, na qual se concluíu a necessidade crescente de investigar a influência das hormonas sexuais, nomeadamente o estrogénio, de forma a avaliar a interferência dos anticoncepcionais na evolução da doença. A par da mesma, importa compreender o mecanismo a partir do qual se suspeita que o estrogénio possa provocar danos na arquitetura óssea (Anexo 4).18_{É de destacar} que já se suspeita da influência de níveis anormais de testosterona na patologia óssea.29

Clinicamente, deve-se suspeitar de RC quando o paciente apresenta o perfil típico: terço facial inferior alongado, redução dimensional das vias aéreas, gap interlabial elevado, perfil convexo, recessão do queixo/lábio inferior e região da garganta pouco extensa, além dos aspetos anteriormente referidos na secção referente à epidemiologia, ou quando o paciente apresenta mordida aberta adquirida e progressiva, overjet crescente e retromandibulia cada vez mais evidente. 10,12,18

(29)

12

As primeiras alterações ocorrem ao nível dos tecidos moles e, posteriormente, afetam a porção óssea. Por isso, suspeita-se que a hiperlaxidez ou a hipermobilidade possam contribuir para o aparecimento da patologia. 7

A RC pode ser uni ou bilateral. Nas ocorrências unilaterais assiste-se, geralmente, a um desvio da linha média e do queixo para o lado do côndilo afetado, com uma má-oclusão de Classe II ipsilateral e mordida aberta no lado não afetado. Quando a reabsorção afeta o indivíduo bilateralmente, o que é mais frequente, o diagnóstico é mais fácil, já que a mandíbula sofre uma rotação posterior, podendo evidenciar, adicionalmente, uma má-oclusão de Classe II com ou sem mordida aberta anterior.7,12,30

Também a face condilar reabsorvida irá influenciar o tipo de patologia e, subsequentemente, a rapidez do diagnóstico. Se o côndilo for reabsorvido na sua face superior, estaremos perante um caso de RC com mordida profunda; se, em alternativa, o côndilo for reabsorvido na sua face anterior e superior, a mordida será aberta.12,31

Radiograficamente existem diversas formas de detetar uma RC. No entanto, por não existir uma guideline imagiológica que o clínico possa seguir para garantir uma avaliação adequada, nem sempre é fácil executar o diagnóstico numa fase inicial. Sabe-se, ainda assim, que os primeiros sinais de reabsorção, detetados radiograficamente, surgem a partir dos 6 meses pós-operatórios (cirurgias de avanço mandibular, impactação maxilar, auto-rotação mandibular e osteotomias

bimaxilares).21

Entre as várias técnicas radiográficas, para o estudo da RC importa referir: radiografia panorâmica, Scan ósseo (cintigrafia óssea), tomografia computorizada (CBCT) e ressonância magnética.16 _A radiografia panorâmica permite avaliar a superfície condilar, a espessura da lâmina cortical, o volume e formato do côndilo, assim como a

(30)

13

inclinação do seu colo e a altura do ramo mandibular.32 O scan ósseo (cintigrafia óssea) deteta a atividade esquelética metabólica, porém utiliza uma dose de radiação elevada de 99m Tc-MDP (Tecnécio 99m Difosfonato) e revela-se inespecífico na distinção entre uma reabsorção ativa e uma remodelação pós-reabsorção, fator crucial na execução do plano de tratamento.7,16 A tomografia computorizada (CBCT) parece ser o exame de eleição para avaliar a morfologia óssea, apesar do seu elevado poder ionizante. Um estudo detetou a presença de pseudocistos nos côndilos, que poderá hipoteticamente ter algum tipo de relação com a patologia e que poderá assinalar uma eventual limitação dos meios auxiliares de diagnóstico 2D.18 Foi possível, igualmente, a partir deste exame, elaborar uma sequência hipotética de destruição óssea: perda do córtex ao longo da região anterosuperior dos côndilos e a expansão da cavidade para o osso subcondral, resultando na diminuição do volume da cabeça do côndilo. É de referir, ainda, o perfil condilar posterior, cada vez mais convexo e que parece atingir a fossa posteriormente, no caso documentado (Figura 2). Esta destruição é sucedida de uma fase reparativa, que reconstitui o córtex condilar. É importante que o clínico consiga situar a patologia do paciente entre estas fases, adiando o tratamento ortodôntico (TO) e/ou cirúrgico para uma fase não ativa, já que esta não responde bem a este tipo de terapêutica, podendo alterar o plano de tratamento e as necessidade do paciente inicialmente detetadas.7_{O processo de reabsorção eventualmente estagna entre 1 a 5 anos após o seu início,} podendo, no entanto, ser reativado, facto que raramente ocorre após os 40 anos de idade.12

Por último, a ressonância magnética é relevante na identificação de uma eventual posição alterada do disco, que tanto poderá potenciar a RC como tratar-se de uma consequência da mesma.16

v

RC

J

UVENIL

Quando a RC antecede o desenvolvimento estrutural do indivíduo é possível estimar a evolução do padrão facial, com base no crescimento reduzido do côndilo envolvido e da hemimandíbula contígua com o mesmo. Importa referir que, poucas vezes, se reconhece a RC enquanto fonte do perfil progressivamente retrusivo. 7,8

(31)

14

Em casos unilaterais, poderá assistir-se a uma compensação local, envolvendo a base craniana e a maxila, no lado afetado. Esta adaptação transcreve-se na diminuição do crescimento vertical condilar, do ramo ascendente e do corpo mandibular, elevação do plano oclusal no lado afetado, menor desenvolvimento lateral mandibular e o desvio da linha média no sentido da reabsorção.

Em casos bilaterais, o mais provável será o indivíduo afetado seguir um padrão de crescimento dolicofacial, associado a côndilos, ramo e corpo mandibular diminuídos e uma dimensão vertical da região mandibular anterior aumentada, a par de uma redução da dimensão labiolingual dos processos alveolares. O plano mandibular será, provavelmente, acentuado, com ângulos gónicos obtusos. Subsequentemente ao menor crescimento mandibular poderá ocorrer o reposicionamento da sínfise mandibular posteroinferiormente e, se combinado com um padrão de crescimento dolicofacial, poderá ditar uma posição mais posteroinferior da língua e dos tecidos supra-hióideos, reduzindo a dimensão das vias aéreas , constituindo um fator de risco para o desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono. 7,33

v

D

IAGNÓSTICOS

D

IFERENCIAIS

Nesta secção focam-se as patologias frequentemente associadas à RC, devidas a alterações dimensionais e morfológicas no(s) côndilo(s), porém distinguíveis a partir de um diagnóstico diferencial competente, ou condições que devem ser descartadas pelo clínico, de forma a diagnosticar corretamente uma situação idiopática. 7,10,12, 34-36

Entre elas estão:

o Doenças auto-imunes: artrite reumatóide, escleroderma, lúpus sistémico eritematoso, Síndrome de Sjögren, espondilite anquilosante, artrite juvenil idiopática e dermatomiosite. 10,12,34,35,37

o Doença Articular Degenerativa (DAD): alguns autores consideram a RC pertencente ao espetro deste grupo patológico. Esta condição, que afeta as articulações sinoviais, carateriza-se pela destruição e reparação da fibrocartilagem

(32)

Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática 15 articular e do osso subcondral adjacente, distinguindo-se da RC pela faixa etária afetada, geralmente mais idosa, e pela destruição mais suave dos tecidos. No que concerne a achados radiográficos, num panorama geral são semelhantes, excepto na quantidade de cistos ósseos e osteófitos, mais comuns em casos de DAD. 7,36,38

v

T

ERAPÊUTICA

É complexo decidir como tratar a RC devido à inexistência de uma guideline cientificamente aprovada para o efeito. Assim, devem-se incluir na decisão terapêutica fatores como: o grau de deformação esquelética e oclusal, as expectativas do paciente conjugadas com o risco de recidiva e a eventual compensação ortodôntica ou estabilização oclusal, após o ajuste oclusal ou reabilitação protética.39 Segmentada em três partes, a abordagem à RC deve ter em conta: controlo ou eliminação do fator etiológico, estabilização oclusal e da ATM e correção da deformidade oclusal.40 É crucial perceber, como foi referido, se o côndilo mandibular já estabilizou o processo de reabsorção. Só depois, poderá ser realizada uma nova cirurgia ortognática, idealmente 12 meses após a estabilização. Caso tal não aconteça, ou surja uma nova recidiva após a segunda cirurgia ortognática, pode ser indicada a condilectomia e a substituição da articulação com prótese ou enxerto costo-condral.20

Antes de proceder ao Tratamento Ortodôntico-Cirurgico-Ortognático (TOCO) devem ser eliminadas as DTM, dado que constituem um fator predisponente para o aparecimento de uma recidiva, de risco elevado.41_{Para tal, o clínico deverá intervir (dispositivos estabilizadores,} fisioterapia, terapia da fala, psicologia, etc.) até eliminação da dor e restabelecimento da função, sendo aconselhada uma desprogramação neuromuscular.1

Seguindo para o planeamento ortodôntico pré-cirúrgico, é de sublinhar que se devem monitorizar as ATM e, no caso de recidiva do DTM, importa retratá-la.

No que se relaciona à abordagem cirúrgica, o tratamento atualmente mais preditivo consiste em: reconstrução da ATM e avanço mandibular em direção anti-horária recorrendo à

(33)

16

substituição articular por uma prótese total, coronoidectomia bilateral, se os ramos estiverem significativamente avançados ou verticalmente alongados pela prótese, enxertos autogénos de gordura em torno da região articular, osteotomias maxilares (se indicadas) e outros tratamentos adicionais, como, por exemplo, genioplastia, rinoplastia, turbinectomia ou septoplastia.3

Existem, porém, outras opções, cujo planeamento deve ser optimizado. Com o paciente assintomático, avanços mandibulares superiores a 5mm devem ser evitados, se possível, sobretudo aquando de osteotomias maxilares, dado que esta conjugação aumenta a carga articular e, subsequentemente, o risco de RC. O ideal seria optar por uma resolução centrada na maxila, exclusivamente, porém a eficácia deste tratamento nem sempre resulta.3 Deve-se minimizar o trauma articular durante a cirurgia, prestando especial atenção ao posicionamento condilar durante a fixação dos segmentos osteotomizados. Da mesma forma, devem utilizar-se miniplacas e parafusos monocorticais, por causarem menor torque condilar do que parafusos posicionais.42, 43

Relativamente ao pós-operatório, é fulcral evitar o bloqueio maxilo-mandibular; porém, em caso de necessidade devido à dor articular, utilizar por curto período de tempo (3 a 5 dias), pois diminui a circulação sinovial.

Nesta fase, deve ser possível o retorno precoce à função, potenciando a remodelação articular e adaptação da mesma ao novo ambiente, assim como o equilíbrio da musculatura supra-hióidea (responsável pela tração mandibular no sentido posterior). Para tal, a terapia da fala e a fisioterapia terão bastante utilidade.

A ortodontia pós-cirúrgica ao proporcionar o refinamento e estabilidade oclusal final, minimiza a ocorrência da reabsorção após a cirurgia ortognática.

Durante o acompanhamento pós-cirúrgico, caso ocorram evidências clínicas de reabsorção (dor, limitação de abertura bucal e recuo progressivo da mandíbula), deve ser tratado como qualquer outra DTM, como supracitado. Nesse momento, recomenda-se a solicitação de exames como tomografias computadorizadas aos côndilos mandibulares e cintigrafia óssea. Importa repetir esses exames com um intervalo de, pelo menos, 6 meses, para adequada comparação.

No caso de surgir uma recidiva, é recomendado repetir o protocolo pré, trans e pós-operatório já descrito. Caso volte a suceder após uma segunda cirurgia ortognática deve avaliar-se a necessidade de uma substituição articular por uma prótese ou enxerto costocondral.2

(34)

17

É importante considerar que, mesmo que o paciente suscetível não apresente a RC nos primeiros 6 a 12 meses pós-operatórios, existem relatos de recidiva até 5 anos após o término do tratamento. Portanto, é recomendado o acompanhamento por esse período de tempo.44

v

P

REVENÇÃO

Atualmente, o foco da comunidade científica incide mais sobre a reparação do dano causado pela RC do que na sua prevenção e ainda não foram estabelecidos protocolos nesse sentido. Assim, todas as medidas atualmente utilizadas consistem nos cuidados a ter durante a elaboração do plano de tratamento, anteriormente referidas na secção que aborda a terapêutica da RC.45,46

v

C

ASO

C

LÍNICO

Início Tratamento 05/Ago/2003 Término Tratamento 08/Junho/2006 Tabela II: Calendarização do TO do caso clínico.

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18

23/maio/2003: Início do TO

Figura 3: Registo fotográfico extra e intra-oral para execução de plano de TO. 9,3 anos

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9,3 anos 23/maio/2003 Figura 4: Radiografia panorâmica com representação da direção de crescimento condilar. Ausência de anomalia condilar aparente. 9,3 anos 23/maio/2003 Figura 5: Telerradiografia facial com incidência de perfil inicial.

(37)

20

Diagnóstico

Má oclusão de Classe II Div. 1 Overjet: 7 mm Microdontia incisivos laterais superiores 9,3 anos 23/maio/2003 Crescimento mandibular com rotação anterior Proporcionalidade dento-maxilar intra-arcada 9,3 anos Quadro 4: Análise cefalométrica inicial e respetivas conclusões.

Terapêutica:

• Correção Vertical: Segmento Dentário Ântero-Superior e intrusão da região

Ântero-Inferior.

• Correção Sagital: Avanço mandibular e promoção do crescimento condilar.

• Finalização: Alinhamento dentário e assentamento de mordida.

(38)

21/dezembro/2005: Progresso II

12,0 anos 21/dezembro/2005

24/maio/2004: Colocação do Aparelho Ortodôntico

10,3 anos 23/maio/2004 Figura 6: Colocação do aparelho ortodôntico. Correção da posição dos incisivos superiores, com subsequente redução do overjet, e intrusão do segmento dentário ântero-inferior.

06/outubro/2004: Progresso I

10,8 anos 06/outubro/2004 Figura 7: Progresso ortodôntico I, ao fim de cerca de 5 meses. Avanço mandibular e promoção do crescimento condilar através da aplicação de Bite Jumping (Aparelho de Ritto). Figura 8: Progresso ortodôntico II, ao fim de aproximadamente 19 meses. Assentamento de mordida, com forças verticais transmitidas por elásticos triangulares, e promoção da expansão dento-alveolar da arcada maxilar, com a utilização do quad-helix.

(39)

22

08/junho/2006: Finalização do TO

12,6 anos Figura 9: Registos fotográficos extra e intra-orais no final do TO após, aproximadamente, 2 anos. Figura 10: Radiografia panorâmica com representação da direção de crescimento condilar após cessação do TO.

Ausência de anomalia condilar aparente. _{08/junho/2006}12,6 anos

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Repensar a Reabsorção Condilar Idiopática 23 Figura 11: Telerradiografia facial com incidência de perfil final 133 -0 28 4 86 17 87 91 Diminuição do overjet Diminuição do overbite Redução da convexidade facial 12,6 anos 08/junho/2006 Quadro 6: Análise cefalométrica final e respetivas conclusões. 12,6 anos 08/junho/2006

(41)

24 Nove anos após a conclusão do TO, a paciente reaparece na consulta alegando representado na Tabela III. Tabela III: Queixas e respetivas justificações que a paciente apresenta ao fim de 9 anos após cessação do TO.

Queixa

Justificação

Dor no dente 12 (Incisivo lateral direito) Outro profissional terá levado a efeito um Tratamento Endodôntico Radical e ter-se-á fraturado o dente, seguida de uma reabsorção óssea perirradicular Mordida Aberta do Tipo Esquelética RC Dificuldade em selar os lábios e língua interposta entre as arcadas ao deglutir e ao falar Rotação mandibular no sentido horário, aumentando a dimensão vertical do andar inferior da face inoclusão dos dentes anteriores

Paciente regressa, 6 anos depois, para planear e orçamentar a colocação de coroas cerâmicas nos incisivos laterais, de modo a substituir as dentisterias de aumento coronário mesio-distal realizadas com material compósito na altura da correção ortodôntica, porém não concretiza o tratamento procurado.

30/março/2012: Consulta para colocação de coroas

8/Mar/2012

18,5 anos Quadro 7: Follow-up cerca de 6 anos após cessação do TO com registos fotográficos extra e intra-orais.

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09/abril/2015: 9 anos após cessação de TO

8/Mar/2012

21,6 anos Figura 12: Fotografias extra e intra-orais. Follow-up 9 anos após conclusão de TO. Figura 13: Radiografia panorâmica com destaque para o afinamento condilar bilateral, 9 anos após finalização de correção ortodôntica. 21,6 anos 09/abril/2015

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26 Figura 14: Telerradiografia facial com incidência de perfil 9 anos após término de TO. 116 2 36 8 86 23 84 94 Incompetência labial Aumento da convexidade facial Aumento do ângulo do plano mandibular Aumento do overjet Aumento da altura facial inferior Diminuição do overbite Mordida Aberta Esquelética Quadro 8: Análise cefalométrica 9 anos após o TO e respetivas conclusões. 21,6 anos 09/abril/2015 21,6 anos 09/abril/2015

(44)

Dado tratar-se de um caso complexo e unusual foi executado um estudo profundo, tendo-se verificado que, na sequência das radiografias panorâmicas Dado tratar-se de um caso complexo e unusual foi executado um estudo profundo, tendo-se nota uma diminuição nítida do tamanho dos côndilos mandibulares, o que terá levado à rotação posterior da mandíbula com as consequentes alterações do foro estético e funcional.

Na pesquisa realizada, verificamos, como referido anteriormente, relatos de casos semelhantes que apontam para reabsorções condilares idiopáticas poderem ter relação com alguns tipos de contracetivos. Quando analisado o caso, verificamos que a paciente iniciou o uso de contracetivos orais precisamente em 2012, o que poderá corresponder a uma evidência, inclusivamente porque a reabsorção ocorreu bilateralmente. As análises sanguíneas e o estudo ginecológico realizados excluiram a hipótese de doenças sistémicas e foi detetada uma anomalia hormonal. (Anexo 5)

23/Mai 2003 08/Nov 2006 09/Abr 2015 Convexidade facial 6,5 4,4 8,0 piorou excessivamente Eixo facial 86,7 87,2 84,0 piorou Ângulo facial 88,2 86,5 86,1 piorou Altura inferior 43,2 43,8 49,4 piorou muito Plano mandibular 26,4 27,8 36,2 piorou excessivamente Overjet 8,9 3,6 5,6 piorou muito Overbite 3,1 2,7 -3,7 piorou excessivamente Tabela IV: Comparação de diferentes valores cefalométricos antes e após o TO e ao fim de 9 anos.

(45)

28

C

ONSIDERAÇÕES FINAIS

• Para uma melhor compreensão da patologia, mais estudos deverão ser realizados, visando casos com maior tempo de acompanhamento e indagando uma eventual interferência dos contraceptivos orais no metabolismo ósseo; • Aconselha-se a cintigrafia e a tomografia para um correto diagnóstico de RC; • Identificar um paciente de risco pode constituir, na opinião dos autores, um mecanismo de prevenção: sexo feminino, com Classe II, sobretudo se tiver relatos de DTM prévio (especialmente dor e desarranjo interno); • Se estiver perante um paciente de risco, deve considerar-se suspender ou alterar o tipo de contracetivo oral da paciente, se for o caso; • O primeiro passo no tratamento de uma RC é eliminar a DTM; • É crucial realizar ortodontia pré-cirúrgica; • No Anexo 6 poderá consultar-se uma proposta de algoritmo para a resolução de casos como o apresentado.

(46)

R

EFERÊNCIAS

B

IBLIOGRÁFICAS

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(51)

34

A

NEXOS

(52)

35

A

NEXO

1:

P

ARECER

C

OMISSÃO

É

TICA

(53)

36

A

NEXO

2:

T

ABELA

I

(54)

37

A

NEXO

3:

Q

UADRO

2

(REALIZADO COM BASE NAS REFERÊNCIAS 47 E 48)

(55)

38

A

NEXO

4:

Q

UADRO

3

(56)

A

NEXO

5:

C

ARTA DE ANÁLISE ENDÓCRINA E GINECOLÓGICA

“Caro colega, Como prometido trago notícias da paciente. Na sequência do que está publicado fiz a avaliação hormonal sob o efeito do contraceptivo que estava a tomar, depois em ciclo espontâneo e por último sob um dos que contem estradiol e não etinilestradiol como estrogénio.

Sob Novynette (14 Julho) o valor de estradiol era muito baixo (<12 pg/mL), tendo o nível desta hormona subido para valores perfeitamente normais (160 pg/mL) no ciclo espontâneo (25 Setembro), tendo agora (6 Novembro) valores "normais" (51 pg/mL) sob Zoely.

Esta última combinação permite, assim, uma contracepção eficaz com valores desejáveis de estradiol. Uma vez que a paciente se dá bem com ele a minha sugestão é que o mantenha, sendo que faremos novos doseamentos de confirmação dentro de uns meses. Se a evolução condilar for favorável, acho que estará bem. Se de todo o modo se pretender suspender as restantes possíveis interferências do contraceptivo oral existe a possibilidade de recorrer a um dispositivo intra-uterino, que de momento deixaria apenas como meio alternativo. Tudo isto analisei em conjunto com a paciente e a mãe. A densitometria óssea (coluna e fémur) mostra existir um padrão ligeiramente inferior ao médio para a idade, mas dentro do normal.

O exame clínico evidencia no segmento útero-vaginal ligeiríssimo grau de infantilismo, que não tendo significado prático pode apenas revelar uma susceptibilidade individual, segmentar aos estrogénios, enquadrável no quadro estomatológico. (...)”