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Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Correspondência: Henrique Horta Veloso - Setor de Eletrofisiologia Clínica UNIFESP - Rua Napoleão de Barros, 593 - 04024-002 - São Paulo, SP E-mail: hhorta@cardiol.br
Recebido para publicação em 7/3/01 Aceito em 5/9/01
Objetivo - Investigar a energia inicial ideal para a cardioversão elétrica da fibrilação atrial (FA).
Métodos - Foram estudados pacientes submetidos à car-dioversão elétrica no 1o Estudo Multicêntrico da SOCESP,
divididos em dois grupos quanto à energia inicial da cardioversão elétrica: 100J e ≥150J. Foram comparadas as eficácias do choque inicial e final do procedimento, o número de choques aplicados e a energia acumulada.
Resultados - Submetidos à cardioversão elétrica 86 pacientes; 53 (62%) inicialmente tratados com 100J e 33 (38%) com ≥150J. Os grupos não diferiram quanto às ca-racterísticas clínicas e intervenções terapêuticas. Houve uma tendência de maior eficácia do choque inicial nos pa-cientes tratados com ≥150J (61% vs 42% no grupo 100J, p=0,08). O número de choques foi menor no grupo ≥150J (1,5±0,7 vs 2,1±1,3, p=0,04). Não houve diferença quanto à eficácia final da cardioversão elétrica e à energia total acumulada. No subgrupo de pacientes com FA de início re-cente (≤48h), a energia acumulada foi menor no grupo 100J (240±227J vs 324±225J, p=0,03).
Conclusão - Os pacientes inicialmente tratados com uma energia ≥150J receberam número menor de choques, com ten-dência de maior sucesso com o choque inicial que os tratados com 100J; mas, nos pacientes com FA de início recente, a ener-gia acumulada foi menor no grupo 100J. Esses dados sugerem que a cardioversão elétrica deva ser iniciada com energias
≥150J nos pacientes com FA crônica.
Palavras-chave: fibrilação atrial, arritmia, cardioversão elétrica
Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 2), 129-33, 2002
Edilberto Figueiredo, Henrique Horta Veloso, Angelo Amato Vincenzo de Paola, pelos Investigadores da SOCESP
São Paulo, SP
Energia Inicial para a Cardioversão Elétrica Externa da
Fibrilação Atrial
A cardioversão elétrica externa, com o emprego de corrente direta, é um dos métodos mais utilizados para a restauração do ritmo sinusal em pacientes com fibrilação atrial. Desde sua introdução por Lown e cols. 1, em 1962, o
procedimento tem sido considerado seguro e eficaz, com ta-xas esperadas de sucesso com o choque inicial de 100 J em torno de 50% e de 80% com o choque inicial de 200 J 2.
Rara-mente, podem ocorrer complicações, como arritmias pós-cardioversão, que variam desde extra-sístoles e bradicardias até a fibrilação ventricular 3-5, dano miocárdico 6 e espasmo
co-ronariano 7, além de complicações relacionadas à sedação 8.
Apesar de largamente utilizada na prática clínica, não existe consenso quanto à energia inicial ideal para a cardioversão elétrica eletiva da fibrilação atrial sustentada.
Métodos
O 1o Estudo Multicêntrico da Sociedade de Cardiologia
do Estado de São Paulo (SOCESP) sobre tratamento da fibrilação atrial foi composto de 2 fases: a 1ª comparando a relação custo/efetividade da cardioversão elétrica versus química 8,9 e a 2ª, eficácia e tolerância do sotalol versus a
qui-nidina na manutenção do ritmo sinusal após a reversão da fibrilação atrial 10,11. Os comitês de ética de todos os serviços
envolvidos aprovaram o protocolo do estudo, conforme as recomendações da Organização Mundial de Saúde e Decla-ração de Helsinque de 1975 para pesquisas biomédicas, en-volvendo seres humanos. Após assinarem o consentimen-to informado, os pacientes foram randomizados para e sub-metidos inicialmente à tentativa de cardioversão elétrica ou química, utilizando drogas e esquemas de energia de acordo com a experiência de cada centro. O esquema de sedação utilizado para a cardioversão elétrica, bem como o número de choques e a energia empregada foram deixados inteira-mente a critério de cada investigador. Da mesma forma, pro-cederam-se a escolha do tipo e a dosagem das drogas antiar-rítmicas empregadas para a cardioversão química. Caso houvesse insucesso na cardioversão química, era
permiti-1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0 1 3 0
do, a critério do investigador, realizar a tentativa de cardio-versão elétrica. A decisão pela anticoagulação antes da car-dioversão, também ficou a critério de cada investigador, mas houve uma forte recomendação para a sua utilização nos pacientes com alto risco para eventos tromboembólicos.
O estudo incluiu pacientes clinicamente estáveis com fibrilação atrial de até seis meses de duração. Foram consi-derados critérios de exclusão: hipocalemia (potássio sérico
≤3,8mEq/l), alguma contra-indicação anestésica, sinais de intoxicação digitálica, insuficiência cardíaca das classes III ou IV da classificação da New York Heart Association, fre-qüência ventricular <50bpm, pressão arterial diastólica >110mmHg, uso abusivo de drogas ou álcool, gravidez ou lactação, insuficiência renal, infarto do miocárdio <30 dias, fração de ejeção de ventrículo esquerdo ≤40% e a presença de doenças que pudessem trazer risco ao paciente. Evitou-se a inclusão de pacientes com diâmetro atrial esquerdo >5,2cm ao ecocardiograma com a intenção de propiciar a seleção de pacientes que fosse de bons candidatos tanto à cardioversão elétrica quanto química.
No presente trabalho, estudamos apenas o grupo de 86 pacientes submetidos à cardioversão elétrica. As variá-veis analisadas foram as eficácias do choque inicial e final da cardioversão elétrica, o número de choques aplicados e a energia total acumulada. Os pacientes foram divididos em dois grupos conforme a energia inicial da cardioversão: 100 J e ≥150 J. Os episódios de fibrilação atrial com duração
≤48h foram definidos como de início recente, enquanto que a arritmia com duração maior que 48h foi definida com fibrilação atrial crônica.
As variáveis estudadas foram apresentadas como média ± desvio padrão e mediana, além dos valores máximo e mínimo. Para a análise estatística, as variáveis dicotômicas foram comparadas pelo teste do qui-quadrado ou, quando presentes as restrições de Cochran, o teste exato de Fisher; e as variáveis contínuas foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Todos os testes foram bicaudais e um valor de p<0,05 foi considerado significante.
Resultados
A restauração do ritmo sinusal foi obtida em 65 dos 86 pacientes submetidos à cardioversão elétrica externa, resul-tando numa eficácia de 76%. A droga mais utilizada para a sedação da cardioversão foi o tiopental sódico em 43% das cardioversões, isoladamente ou em associação ao midazo-lam (tab. I). Não ocorreram complicações graves em nenhum dos grupos estudados.
Cinqüenta e três pacientes (62%) receberam inicialmen-te choques com 100 J e 33 (38%) foram tratados com ≥150J (16 com 150J e 17 com 200J). As características clínicas e labora-toriais dos pacientes encontram-se na tabela II. Não houve di-ferença significante entre as características clínicas dos gru-pos, bem como entre os diâmetros do átrio esquerdo.
A anticoagulação não foi utilizada nos 44 pacientes com fibrilação atrial de início recente. Dentre 42 pacientes com
fibrilação atrial crônica, todos os 29 casos com a arritmia de mais de sete dias de duração e quatro de 12 (30%) pacientes com a duração de fibrilação atrial entre 48h e sete dias foram anticoagulados. Não houve casos de tromboembolia.
A taxa de sucesso inicial foi de 42% (22 de 53 pacien-tes) para o grupo iniciado com 100J e de 61% no grupo inicia-do com ≥150J (20 de 33 pacientes) (tab. IV). Os pacientes que iniciaram com uma energia maior tiveram uma tendência de maior restauração do ritmo sinusal no primeiro choque (p=0,08). Dos 33 pacientes do grupo ≥150J, o choque inicial foi eficaz em 10 dos 16 pacientes (62%) tratados com 150J e 10 dos 17 pacientes que receberam 200J (59%) (p=0,83).
A taxa total de sucesso após a última tentativa de cardioversão foi de 75% (40 de 53 pacientes) no grupo 100J e de 76% no grupo ≥150J (25 de 33 pacientes) (p=0,98). As ta-xas de sucesso cumulativas para cada energia estão repre-sentadas na figura 1. Incrementos mais substanciais na taxa de sucesso, da ordem de 0,25%/J, ocorreram entre 100J e 200J, sendo de apenas 0,06%/J para energias maiores que 200J.
Nos 21 casos em que a cardioversão elétrica não obte-ve sucesso, a energia máxima utilizada foi de 200J em sete casos (33%), de 250J em quatro casos (19%), de 300J em seis casos (29%) e de 360J em quatro casos (19%).
Em 29 pacientes (34%), a cardioversão não foi eficaz com energias ≤250J. Desses, 11 (38%) não foram
submeti-Tabela I - Esquemas de drogas utilizadas para a sedação na cardioversão elétrica
Droga Total
tiopental sódico 35 (41%)
tiopental sódico + midazolam 2 (2%) etomidato + citrato de fentanila 20 (23%)
etomidato 12 (14%)
etomidato + midazolam 1 (1%)
midazolam 10 (12%)
propofol 5 (6%)
propofol + citrato de fentanila 1 (1%)
Total 86 (100%)
Tabela II - Características clínicas dos pacientes estudados conforme a energia do choque inicial
Variável Grupo 100 J Grupo ≥150 J p (n = 53) (n = 33) Idade (anos) 56 ± 12 57 ± 14 0,92 Sexo masculino 28 (53%) 19 (58%) 0,67 Duração da FA >48h 30 (57%) 12 (36%) 0,07 Átrio esquerdo (cm) 4,3 ± 0,7 4,2 ± 0,8 0,85 FA isolada 22 (42%) 8 (24%) 0,10 Hipertensão arterial 21 (40%) 14 (42%) 0,80 Classe funcional II NYHA 10 (19%) 2 (6%) 0,12 Uso prévio de antiarrítmicos 12 (23%) 7 (21%) 0,88
Quinidina 4 (8%) 0 0,11
Quinidina + digital 3 (6%) 2 (6%) 0,65 Procainamida 2 (4%) 4 (12%) 0,35
Amiodarona 3 (6%) 1 (3%) 0,64
1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 3 1 dos a energias ≥300J e em 18 (62%) energias de 300 e 360J
foram utilizadas, com cardioversão de oito casos (44%). O número total de choques administrados foi significan-temente menor no grupo ≥150J em comparação ao grupo 100J (1,5±0,7 versus 2,1±1,3, respectivamente, p=0,04). A energia total acumulada não diferiu entre os grupos (tab. III).
Quanto à presença de cardiopatia estrutural, a eficácia final da cardioversão elétrica e do choque inicial, bem como o número de choques administrados e a energia total acu-mulada não diferiram entre os grupos 100J e ≥150J, tanto nos pacientes com fibrilação atrial isolada quanto nos por-tadores de cardiopatia estrutural (tab. IV).
Nos pacientes com fibrilação atrial de início recente, a energia total acumulada foi menor no grupo 100J em compa-ração ao grupo ≥150J (240±227J versus 324±225J, respecti-vamente, p=0,03), sem diferenças quanto à eficácia final e do choque inicial e ao número de choques administrados. Nos pacientes com fibrilação atrial crônica, o número de cho-ques foi menor no grupo ≥150J em comparação ao grupo 100J (1,5±0,7 versus 2,4±1,4, respectivamente, p=0,04), sem diferenças quanto à eficácia do choque inicial, à energia total acumulada e à cardioversão para o ritmo sinusal (tab. IV).
Discussão
A taxa final de 76% de sucesso na cardioversão elétri-ca é inferior às relatadas previamente na literatura. Entretan-to, os resultados são de difícil comparação, uma vez que as características clínicas variam bastante nos diversos estu-dos. Em nosso estudo, o procedimento da cardioversão elé-trica não foi padronizado, ficando a critério da experiência de cada centro, no sentido de refletir a preferência dos prin-cipais centros de cardiologia do Estado de São Paulo. A uti-lização de diferentes esquemas de energias, além do uso de cardioversores e meios condutores diferentes em cada cen-tro, pode ter influenciado nos resultados finais do procedi-mento.
Outro fator que pode ter influenciado diretamente nas baixas taxas de cardioversão foi a utilização de drogas antiarrítmicas previamente em apenas 22% dos pacientes. Estudos randomizados demonstraram que a administração prévia de drogas antiarrítmicas aumenta e eficácia da
car-Fig. 1 - Taxas de sucesso cumulativas, de acordo com a energia dos choques emprega-dos na cardioversão elétrica.
Tabela IV – Análise da cardioversão elétrica nos subgrupos quanto à presença de cardiopatia estrutural e à duração da fibrilação atrial
Cardiopatia Ausente Presente
estrutural (n = 30) (n = 56)
Variável 100 J ≥150 J p 100 J ≥150 J p
(n = 22) (n = 8) (n = 31) (n = 25)
Sucesso do choque inicial 9 (41%) 6 (75%) 0,34 13 (42%) 14 (56%) 0,30
Sucesso final da CVE 17 (77%) 6 (75%) 0,62 23 (74%) 19 (76%) 0,88
Número de choques 2,2±1,5 1,5±0,9 0,17 2,0±1,1 1,5±0,6 0,13
Energia acumulada (J) 400±413 300±236 0,94 312±272 323±195 0,23
Duração da fibrilação atrial Início recente (≤48h) Crônica (>48h)
(n = 44) (n = 42)
Variável 100 J ≥150 J p 100 J ≥150 J P
(n = 23) (n = 21) (n = 30) (n = 12)
Sucesso do choque inicial 13 (57%) 13 (62%) 0,72 9 (30%) 7 (58%) 0,25
Sucesso final da CVE 20 (87%) 16 (76%) 0,55 20 (67%) 9 (75%) 0,72
Número de choques 1,7±0,9 1,5±0,7 0,73 2,4±1,4 1,5±0,7 0,04*
Energia acumulada (J) 240±227 324±225 0,03* 431±385 305±164 0,77
*p<0,05; CVE- cardioversão elétrica.
Tabela III - Comparação da cardioversão elétrica entre os pacientes conforme a energia do choque inicial
Variável Grupo 100 J Grupo ≥150 J p (n = 53) (n = 33)
Sucesso com o choque inicial 22 (42%) 20 (61%) 0,08 Sucesso final da CVE 40 (75%) 25 (76%) 0,98
Número de choques 0,04* Média ± DP 2,1±1,3 1,5±0,7 Mediana 2 1 Variação 1-6 1-3 Energia acumulada (J) 0,30 Média ± DP 348±337 317±202 Mediana 250 200 Variação 100-1470 150-860
1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2
dioversão elétrica ou, pelo menos, diminui a recorrência pre-coce de fibrilação atrial 12-15.
O procedimento de cardioversão elétrica teve a energia máxima limitada em 200 a 250J em cerca de 50% dos pacien-tes considerados como insucesso, e em 300J em 29% des-ses casos. Somente 19% dos procedimentos esgotaram as possibilidades do método, utilizando energias de 360J. Di-versos estudos mostraram limiares acima de 200J em até 74% dos casos 16-18, sendo provável que a taxa de sucesso
au-mentasse, caso energias de 300 a 360J fossem tentadas em todos casos considerados como insucessos. Em nosso es-tudo, a utilização de energias ≥300J nos casos em que cho-ques prévios com ≤250J haviam falhado aumentou a taxa da cardioversão em 44%. Então, se todos os casos tivessem sido submetidos a um choque com ≥300J, deveríamos espe-rar cinco outros casos de restauração do ritmo sinusal, re-sultando numa taxa total de cardioversão de 81% (70 de 86 pacientes).
No nosso estudo, a energia mais utilizada no choque inicial foi de 100J, em 62% das cardioversões realizadas. Nenhuma cardioversão foi iniciada com energias acima de 200J. Houve uma tendência de maior eficácia do choque ini-cial no grupo ≥150J em relação ao grupo 100J (61% versus 42%, p=0,08). Em estudo não-randomizado, Sermasi e cols. 19
compararam grupos com a cardioversão iniciada com 100 e 200J e observaram que a energia inicial mais elevada resul-tou em maior eficácia do primeiro choque (36% versus 13%). Em um estudo prospectivo não-randomizado com pacientes com fibrilação atrial de mais de 24h de duração, Ricard e cols. 20 relataram taxas de sucesso de 22%, 48%, 75% e 96%
com 40 a 50J, 80 a 100J, 160 a 200J e 360J, respectivamente. No único estudo randomizado para a avaliação da energia inicial da cardioversão eletiva da fibrilação atrial, Joglar e cols. 21 também demonstraram uma maior eficácia com um
choque inicial com energias mais elevadas, com taxas de cardioversão foram de 14% com 100J, 39% com 200J e 90% com 360J.
Não observamos diferença entre os grupos em relação ao sucesso final do procedimento (75% no grupo 100J e 76% no grupo ≥150J). Sermasi e cols. 19 também não encontraram
taxas finais de cardioversão diferentes (87% no grupo 100J e 85% no grupo 200J). Da mesma forma, Joglar e cols. 20
rela-taram eficácia final semelhante entre os grupos estudados (90% nos grupos 100 e 200J e 100% no grupo 360J).
Observamos que, quando a cardioversão era iniciada com a energia de 100J, um número significantemente maior de choques era aplicado (2,1±1,3 versus 1,5±0,7 no grupo
≥150J). Joglar e cols. 21 também constataram que, quando a
cardioversão era iniciada com energias mais baixas, o núme-ro total de choques administrados era maior (2,8±1,2 com 100J; 2,2±1,4 com 200J e 1,1±0,5 com 360J). Um número me-nor de choques utilizados para a cardioversão é interessan-te, principalmeninteressan-te, pela necessidade de um tempo menor de sedação, reduzindo os riscos relacionados como náuseas, vômitos e depressão respiratória.
Não encontramos diferença significante entre os
gru-pos quanto à energia total acumulada (348±337J no grupo 100J versus 317±202J no grupo ≥150J). Sermasi e cols. 19
observaram que a energia acumulada no grupo 100J foi su-perior à do grupo 200J (303 versus 440J). Joglar e cols. 21
ob-servaram energias acumuladas de 615±385J no grupo 100J, 620±694J no grupo 200J e de 414±176J no grupo 360J, ha-vendo diferença significante entre os grupos 100 e 360J (p=0,04), tendência de diferença entre os grupos entre os grupos 100 e 200J (p=0,07) e não havendo diferença entre os grupos 100 e 200J. Ao contrário de choques com alta energia utilizados durante a ressuscitação cardiopulmonar, estudos recentes demonstraram que o dano miocárdico, durante a cardioversão elétrica para a fibrilação atrial, é mínimo ou ausente 21-24.
Em nosso estudo, observamos que, no procedimento dos portadores de fibrilação atrial de início recente (definida como ≤48h), os casos inicialmente tratados com 100J tive-ram uma energia acumulada significantemente menor que os pacientes do grupo ≥150J. Nos pacientes com fibrilação atrial crônica (>48h), da mesma forma que no grupo total, o número de choques administrados foi menor no grupo
≥150J. Apesar desses dados serem limitados pelo número restrito de pacientes em cada subgrupo, eles estão de acor-do com alguns estuacor-dos que demonstraram a relação entre o sucesso imediato da cardioversão elétrica e a duração da arritmia 20. Os autores desses estudos concluíram que a
ener-gia de 100J parece ser adequada para pacientes com fibrila-ção atrial de início recente (<24h), mas que ela possa ser muito baixa para a cardioversão elétrica de arritmias de mai-or duração.
A recomendação quanto à energia inicial da cardio-versão elétrica externa da fibrilação atrial tem gradualmente aumentado ao longo dos anos. Consensos recentes para o manuseio da fibrilação atrial, como o europeu e o canadense, já recomendam a energia inicial de 200J 25,26, apesar da
escas-sez de evidências para tal conduta. Além disso, cardiologis-tas experientes freqüentemente usam energias iniciais mais elevadas para a cardioversão da fibrilação atrial 27.
Entretan-to, diretrizes ainda em vigor como as do Advanced Cardiac Life Support da American Heart Association ainda reco-mendam uma energia inicial de 100J 28.
A maior limitação deste estudo é não ter sido feita a randomização com o intuito de avaliar a energia inicial da cardioversão elétrica. Apesar disso, não houve diferença significante quanto às características clínicas e laborato-riais e ao tratamento prévio com drogas antiarrítmicas entre os grupos. Houve apenas uma tendência não-significante do grupo ≥150J apresentar menos casos com fibrilação atrial crônica, o que poderia ser uma explicação para as diferenças encontradas, com menor número de choques e uma tendên-cia de maior eficátendên-cia no choque initendên-cial no grupo ≥150J. En-tretanto, nossos dados estão de acordo com os estudos que compararam as energias iniciais para a cardioversão elétrica eletiva da fibrilação atrial 19-21.
Não ocorreram complicações tromboembólicas. Em nosso estudo, apenas 30% dos pacientes com fibrilação
1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 1 3 3 atrial de duração entre 48h e sete dias foram
anticoagula-dos. Apesar da falta de evidências quanto à duração exata da fibrilação atrial que determina a anticoagulação antes da cardioversão de fibrilação atrial 25, os consensos atuais
re-comendam que todos os casos com a arritmia de mais de 48h de duração devam ser anticoagulados 25,26,29,30.
Finalmente, nosso estudo demonstrou que, para a car-dioversão elétrica externa da fibrilação atrial, uma energia inicial ≥150J está relacionada a um número menor de ques e a uma tendência de maior sucesso no primeiro cho-que. A taxa de sucesso com energia inicial padrão de 100J foi muito baixa. Entretanto, no subgrupo de pacientes com fi-brilação atrial de início recente, a energia acumulada foi me-nor no grupo 100J. Acreditamos que, exceto nos pacientes com arritmia de início recente, energias mais elevadas de-vam ser consideradas no primeiro choque da cardioversão elétrica externa da fibrilação atrial.
Agradecimentos
Ao Dr. Luiz Olympio Teixeira Nascimento, da Divisão Médica do laboratório Bristol-Myers Squibb do Brasil S/A, pela participação na monitorização do estudo.
Participantes da fase 1 do 1
oEstudo
Multicêntrico da SOCESP
Centros: 1) Escola Paulista de Medicina - UNIFESP: Angelo A.V. de Paola, Edilberto Figueiredo, Henrique H. Veloso; 2) INCOR-USP: Giovanni M.V. Bellotti, Luiz Antônio M. César, João Fernando M. Ferreira, David Pamplona; 3) Hospital Universitário - USP: Rodolfo P. Albuquerque, Ariovaldo Marques, Carlos Eduardo Pompílio; 4) Santa Casa de Misericórdia, São Paulo: Roberto A. Franken, Valdir Golin; 5) Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo: Júlio César Gizzi, Dalmo A. R. Moreira; 6) Hospital do Servidor Público Estadual, São Paulo: João Pimenta, Ney Valente; 7) Unicor, São Paulo: Ricardo F. Salvadori, Antonio Carlos Nogueira; 8) Santos (SP): Hermes T. Xavier, Luiz Fernando G. Silva; 9) Campinas (SP): Otávio R. Coelho, Cláudio Pinho; 10) Sorocaba (SP): Hudson França, José Roberto Maiello; 11) São José dos Campos (SP): Wilson Salgado Fº, Eduardo Costa; 12) Ribeirão Preto (SP): José Antonio Marin Neto, Marcelo G. Leal; 13) São José do Rio Preto (SP): Adalberto M. Lorga, Ricardo Sanches, Sílvio Roberto B. Alessi; 14) Marília (SP): João Carlos F. Braga, Benito Garbelini Jr; 15) Franca (SP): Ricardo de O. Bessa.
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