DISTÚRBIOS DA VISÃO BINOCULAR
ESTRABISMO E HETEROFORIA
Jailton Vieira Silva1 Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira2 Hugo Siquera Robert Pinto2
OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Compreender os fundamentos da visão binocular;
Associar os tipos de estrabismo às suas principais causas; Identificar as principais alterações oculares;
Entender os princípios do tratamento e suas complicações.
RELEVÂNCIA
Di s túrbios da vi são binocular a cometem cerca de 5% da população, sendo o estrabismo comitante o mais comum (cerca de 74% dos ca sos). Sem tratamento a dequado, até 50% dos pacientes apresentará deficiência da vi são binocul a r perma nente, como a mbl i opi a e a l tera ções de es tereops i a , s equel a s tota l mente prevenívei s .
INFORMAÇÕES GERAIS
A a nteri ori za çã o da s órbi ta s na evol uçã o da s es pécies conferiu ao homem ca mpo visual binocular, menor, ma s que possibilita discriminação vi sual espacial (estereopsia) a tra vés da superposição de imagens. Pa ra ca da ponto fi xa do a ntes do i nfinito (6 metros) há modificação dos eixos vi s ua i s (convergência) e alteração no poder di óptri co do cri s ta l i no (a comodação), como complemento des ta bi nocul a ri da de. A convergênci a exi ge um perfei to equi l íbri o e des empenho da s força s mus cul a res . Des equi l íbri os ocul omotores ma ni fes tos a ca rreta m probl ema s vi s ua i s mui tas vezes irreversíveis (a mbl i opi a , di pl opi a ). Por outro l a do, a perda vi s ua l por l es ões ma cul a res i rrevers ívei s ta mbém podem tornar manifesto um desequil íbri o l a tente.
MOVIMENTOS OCULARES
Os movi mentos oculares podem s er di vi di dos em monocul a res e bi nocul a re s .
Movi mento monocul a r é o movi mento de ca da ol ho separadamente, ocluindo o outro. A es s e movi mento da mos o nome de ducçã o. Sã o denomi na da s a duçã o, a bdução, supradução e i nfradução, s e o movi mento for nasal, tempora l , s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente.
Movi mento binocular são movi mentos s imultâneos dos olhos. A esses movimentos damos os nomes de vers ã o e vergência. Versões são os movi mentos ocul a res na mes ma di reção e no mesmo s entido. São denominadas dextroversão, l evoversão, supraversão e infravers ã o, s e o movi mento for pa ra di rei ta , es querda , ci ma e ba i xo, res pecti va mente. Vergências são movimentos disjuntivos, lentos , em que os olhos movem-se na mesma direção ma s em s enti do i nverso. A única com propósito binocul a r é a convergênci a .
LEIS DA INERVAÇÃO MOTORA
A qua nti da de de es tímul o que chega a os ol hos depende da necessidade do olho fixador. Quando a fi xação é fei ta pel o ol ho com mús cul o pa réti co (com es ti mul a çã o neural ou resposta contrátil defi ci ente ), o des vi o é ma i or.
Lei de Hering. No movi mento binocular, o estímul o a o músculo de um olho se tra nsmite i gual e simultaneamente a s eu correspondente no outro olho. Porta nto, um mús cul o pa rético pode exercer s uas funções qua ndo i s ol a da s , ma s pode nã o fa zê-l a s em movi mentos conjuga dos .
Lei de Sherrington.A qua ntidade de es tímul o que chega ao músculo para contração é i gual e simultânea à que chega a o s eu a nta goni s ta pa ra rel a xa mento.
CONTROLE DO MOVIMENTO
Sacádicos. Sã o os movimentos mais rápi dos que o a pa relho oculomotor pode realizar. Sua finalidade é di ri gi r o ol har de um objeto a outro dentro do ca mpo vi s ua l em um menor tempo pos s ível , podendo s er i nvol untá ri os ou vol untá ri os .
Persecutórios. Sã o movimento a utomá ti cos , s ã o ma i s lentos que os sacádicos e tem a fi na l i da de de ma nter objetos na fóvea. Este movimento s ó é possível na existênci a de um objeto estímulo a uma veloci da de menor que 450/s . Posturais. Sã o constituídos por mecanismos refl exos e nã o ópti cos , como i ncl i na r a ca beça .
FUNDAMENTOS DA VISÃO BINOCULAR
Estereopsia. É o a to bi nocular que nos permi te uma percepção em profundidade. Outras i nformações sens ori a i s (i nterposições, ta manho, iluminação e perspectiva ) ta mbém
col a boram para essa percepção, podendo compens a r uma eventua l perda de es tereops i a bi nocul a r.
Correspondência retiniana. Ca da á rea retiniana, com s ua direção visual, corresponde, no outro ol ho, a outra com i gual l ocalização. Essas á reas, cuja estimulaçã o determi na a mes ma di reçã o vi s ua l , cha ma mos de pontos reti ni a nos corres pondentes. As fóveas, possuidora s da di reçã o vi s ua l pri ncipal, são as áreas correspondentes de maior hiera rqui a , poi s sua estimulação determina o eixo em torno do qua l s e ordena tudo que é visto no campo vis ua l . A i ntegra çã o da s i ma gens formadas em á rea s corres pondentes de nos s a s reti na s , ocorre a nível do córtex cerebra l .
Horóptero. O encontro das direções visuais dos vários pontos correspondentes entre s i , gera uma s uperfíci e de conca vi da de vol ta da pa ra os ol hos , conheci da como horóptero. Ele consiste numa linha i ma gi ná ri a que une os pontos que i mpressionam áreas retinianas correspondentes . Diplopia fisiológica. Os objetos s i tua dos s obre o horóptero são percebidos com únicos. No entanto, os objetos s i tuados antes ou depoi s do horóptero s ã o vi s tos dupl os (di plopia fisiológica). Pontos externos a o horóptero s erã o percebidos em diplopia homôni ma (i ps i l a tera l a o ol ho) e pontos internos como diplopia heterônima (contralatera l a o ol ho).
Supressão. Pa ci entes com desvios des envol vem um meca nismo de defesa para diplopia, suprimindo a imagem no ol ho desviado. A s upressã o prol onga da , a l ém dos 6 a nos , res ol ta em a mbl i opi a de pri va çã o, i rrevers ível .
EQUILÍBRIO OCULOMOTOR
Na s pri mei ra s s ema na s de vi da , os movi mentos ocul ares são incoordenados, não conjugados e i ncapa zes de s eguir objetos , dependendo pri nci pa l mente de refl exos pos tura i s .
Por vol ta da qua rta s ema na de vi da , é pos s ível detectar a lgum grau de fixação e s egui mento, os qua i s s e des envolvem até o quarto mês, coincidindo com a maturação fovea l . Os ol hos pa s s a m a s er ma nti dos pa ra l el os pri ncipalmente às custas do equi l íbri o entre mus cul a tura extra ocular, s istema neuromotor e fusão. Há uma compl exa i nteração de a justamento posicional dos olhos, s ubordi na da a o coma ndo vol untário da movi menta çã o ocul a r (córti ces fronta l e occipital) e a rea ções refl exa s a movi mentos da ca beça (propriocepção dos músculos do pescoço, l a bi ri nto), fa zendo com que os movi mentos oculares s ejam simultâneos e de i gual amplitude, conserva ndo o paraleli s mo vi s ua l na s di versas direções do ol ha r (vers ões ). Al ém di s s o, confere ca pa cidade de vergência (movimentação disjuntiva), sendo a convergênci a a úni ca com propós i to bi nocul a r.
FUSÃO
Qua ndo projetamos imagens com ligeiras diferença s ma s que s e complementam forma ndo uma úni ca i ma gem, concl uimos que o mesmo possui fusão. Para ga ra nti r a jus te fi nal dos movimentos de fixação com as duas fóvea s , há um meca nismo suplementar de regulação posicional, a fusão. Ela depende da integração entre s i s tema s s ens ori a l e motor.
INERVAÇÃO E MUSCULATURA
Em pos ição primária dos olhos (olhar “de frente”, em rel a ção à ca beça) as inerva ções são distribuídas de modo que a s tonicidades musculares s ejam equiva l entes . Qua ndo um mús cul o s e contra i , s eu a nta goni s ta s e rel a xa (l ei de Sherri ngton) e seu conjugado contrai, produzi ndo o mes mo movi mento (l ei de Heri ng).
Três dos doze pares de nervos cra nianos aci ona m os mús culos ocul a res . O ocul omotor (III pa r) i nerva obl íquo i nferior e retos medial, superior e inferior (a l ém dos da íri s , do el evador da pálpebra superi or e do ci l i a r); o trocl ea r (V pa r) oblíquo superior; e o a bducente (VI pa r) reto l a tera l . A a çã o dos músculos oculares externos é complexa, uma vez que agem ta nto ati va ndo um movi mento, qua nto a nta gonizando (ainda que passivamente) o oposto, de modo que ca da pos i çã o ocul a r res ul ta da a çã o de todos os mús culos. Existem, portanto, posições diagnósticas, as qua i s permi tem i denti fi ca r os pos s ívei s mús cul os a feta dos .
COMPENSAÇÃO
Pequenos desvios podem s er compens a dos pel os meca ni s mos fus i ona i s , a dota ndo -s e uma determi na da pos ição para neutra l i za r o es tra bi s mo, de mo do que nã o ha veria diplopia às custas de torcicolo. Isso é rel a ti va mente comum, ta nto em a dul tos como em cri a nça s . Al guns torci col os ocul a res podem s er i nterpreta dos como ortopédi cos , res ul ta ndo em ci rurgi a s ma l s ucedi da s .
CLASSIFICAÇÃO
Os di s túbi os da vi s ã o bi nocul a r podem s er cl a s s i fi ca dos em heterotropi a s ou heterofori a s .
HETEROTROPIAS
Defi ne-s e tropi a (estrabismo) quando um dos olhos es tá dirigido pa ra o ponto de fi xa çã o (“ol ho fi xa dor”) e o outro pa ra um ponto di ferente (“ol ho des vi a do”). O ol ho fi xa dor recebe a imagem na fovéol a , o que proporci ona o Área de panum
A correspondência sensorial é formada por áreas e não pontos correspondentes. Isso permite que objetos localizados em torno do horóptero sejam vistos sem diplopia. Essa área é chamada área de panum.
Estrabismo fisiológico
Até seis meses de idade, desvios esporádicos são comuns, sendo considerados fisiológicos. Ocorrem porque a fusão ainda não está desenvolvida. Por outro lado, desvios permanentes, esotropias após três meses e exotropias após seis meses são consideradas patológicos.
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que nã o tem condi ções de forma r i ma gem níti da (a concentra çã o de cones é mui to reduzi da ). Acomete pri ncipa l mente cri a nça s com défi ci t menta l (a té 40% na s índrome de Down), entretanto, outras condições oculares e s i stêmicas podem s er causas de estrabi s mo, com des ta que pa ra a s doença s neurol ógi ca s .
QUADRO 1. CONDIÇÕES ASSOCIADAS A ESTRABISMO. Hipotireoidismo congênito;
Diabetes mellitus; Síndrome de Down;
Fratura de assoalho da órbita; Esclerose múltipla;
Parkinsonismo; Miastenia gravis.
Sã o denomi na da s es otropi a (ET) ou es tra bi s mo convergente, exotropi a (XT) ou es tra bi s mo di vergente , hi pertropia (HT) e hi potropi a (HoT ou hT), s e o des vi o for na s al, temporal, s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente . O ma i s comum em pa ís es oci denta i s é o conve rgente.
Há uma enorme mul ti pl i ci da de de qua dros ocul omotores patológicos. Variações da magnitude do desvio (â ngulo de um estrabismo) são muito comuns: uma ET pode a umentar no olhar para ci ma e diminuir para baixo (va ria çã o em “A”) ou vi ce-vers a (va ri a çã o em “V”).
QUADRO 2. CLASSIFICAÇÃO DOS ESTRABISMOS
Parâmetro Comentário
Direção do desvio Pode ser convergente (desvio
para dentro), divergente (desvio para fora) ou vertical.
Ângulo de desvio O estrabismo também pode
ser classificado em
concomitante (ângulo de desvio constante em todas as direções) e parético (ângulo varia em função da direção).
Olho fixador Chama-se alternante ou
intermitente quando os olhos alternam a fixação (em situações como convergência, cansaço e estresse). Pode ser fixo, quando o olho fixador é sempre o mesmo.
HETEROFORIAS
Heteroforias s ão desvios latentes compensados pel a fus ã o. Ma ni festam-se quando esse mecanismo é quebrado, atra vés da ocl us ã o de um dos ol hos . Acomete cerca de 3% da popul a çã o i nfa nti l e 15% da a dul ta , s endo 8% com heterofori a des compens a da . ha d decompens a ted
heterophoria. Em a lgumas pessoas em que não há a dequado equilíbrio oculomotor, o mecanismo de fusão binocular pode s er s uficiente para manter a fixação binocular (o desequilíbrio exi s te, mas é mantido em l a tênci a , exceto s e provoca do). Es s es des vi os l a tentes s ã o denomi na dos he -terofori a s : es oforia (E), exoforia (X), hiperforia (H) e hipoforia (H0 ou h), de a cordo com a tendênci a de des vi o pa ra o l a do na s a l , tempora l , s uperi or ou i nferi or, res pecti va mente.
Dependendo do gra u de compens a çã o, pode -s e ma ni fes ta r com es tra bi s mo comi ta nte, es tra bi s mo i ntermi tente , heterofori a compens a da com s i ntoma s (cefa léia, confusão) ou heterofori a des compens a da (8%).
QUADRO 3. CAUSAS DE ESTRABISMOS
Causas Comentário
Lesões de olho e vias aferentes
A perda visual impede o
mecanismo da fusão.
Destacam-se retinoblastoma, na infância (cuja manifestação inicial pode ser o estrabismo), coriorretinites e neurites ópticas.
Deficiência fusional É possível explicação de parte dos estrabismos “congênitos”.
Lesões de nervos
oculomotores
São relativamente comuns. Podem ser causados por
compressão, isquemia,
inflamação, secção traumática e degeneração. Estrabismo após quatro anos de idade deve levar à suspeição de causa neurológica.
Lesões de musculatura Levam a estrabismos
semelhantes aos de paralisias oculomotoras.
Alta hipermetropia Convergência acomodativa
excessiva e altas
hipermetropias (4-6D) podem causar estrabismos.
Estrabismo intermitente
O estado de um estrabismo intermitente pode, então, ser considerado como limítrofe entre o de capacidade de perfeita compensação, em que o desvio se mantém, sempre, latente (heteroforia); e a condição de descompensação, em que o desvio está,sempre, patente (heterotropia). Nas heteroforias, as condições sensoriais são boas (pois é, aliás, com elas que a compensação fu-sional se estabelece) e o desvio também não aparece.Tudo, então, sugere que a pessoa esteja “normal”.
ABORDAGEM AO PACIENTE
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO Deve-se encaminhar ao oftalmologista todo paciente pediátrico a té 9 a nos que a pres ente a l i nha mento ocul a r a normal, alteração da motilidade ocular ou posição vi ciosa da ca beça (torcicolo). O exame deve i ncluir anamnes e, medi da da AV, a va l i a çã o da moti l i da de ocul a r, bi omi cros copi a , fundoscopia e refratometria. Estrabismos s úbitos devem s er a va l i a dos por neurol ogi s ta .
HETEROTROPIAS
Em ca s os de paresia, o desvio secundário (quando há fi xa çã o pel o ol ho com mús cul o pa réti co) confi rma o di a gnós ti co.
QUADRO 2. ESTRABISMOS PARALÍTICOS
Parâmetro Comentário
IV nervo (troclear) O músculo atingido é o
oblíquo superior. Geralmente, o paciente apresenta torcicolo à manobra de Bielschowisky é importante no diagnóstico . O
desvio aumenta ao
inclinarmos a cabeça para o mesmo lado.
VI nervo (abducente) Segundo lugar em
incidência. Raramente é congênita. O longo trajeto do nervo o torna bastante
vulnerável a lesões
traumáticas e inflamatórias. Esotropia acompanhada de diplopia e limitação da abdução para o lado do músculo afetado confirma o diagnóstico.
III nervo (oculomotor) Quando a paralisia atinge apenas um dos músculos inervado pelo III par, podemos tentar correção cirúrgica, quase sempre
insuficiente. Quando
completa, os movimentos oculares ficam restritos ao obliquo superior e reto lateral. Esse é um dos problemas mais difíceis de tratamento.
Cover test. Na s uspeita de heterotropia de um ol ho, deve-s e ocl ui r o ol ho opos to. Em s egui da , obs erva -s e o rea l i nha mento do ol ho des vi a do.
Posições do olhar conjugado. A a va l i a çã o do ol ha r conjuga do permi te i denti fi ca r l es ões na mus cul a tura extríns eca e/ou s ua i nerva çã o. O mús cul o e o nervo
a cometi dos s ã o i denti fi ca dos a tra vés da s pos i ções di a gnós ti ca s do ol ha r conjuga do.
Teste de Hirschberg. Cons iste na a nálise da pos i çã o rel a ti va do refl exo cornea no, a tra vés da i l umi na çã o s i multânea bi nocul a r. Permi te i denti fi ca r heterotropi a s . Ana l isa-se a posi çã o rel a ti va do refl exo cornea no, a qua l permi te es ti ma r o des vi o ocul a r. No centro, nã o ha verá des vio, na borda pupilar, desvio es ti ma do em 15D, entre a borda e o limbo, desvio de 30D, e no l i mbo, des vi o de 45D. Krinsk. Col oca -s e pri s ma s na frente do ol ho e obs erva -se o reflexo pupila r, na tenta ti va de compens a r o es tra bi s mo. Permi te determi na r o gra u de des vi o.
Diplopia. Qua ndo o estrabismo se manifesta na idade a dulta, cada olho forma uma imagem distinta e o cérebro não cons egue uni-las (diplopia), enxergando di ferentes objetos em s uperpos i çã o (confus ã o), podendo ha ver tontura s , ná us ea s e vómi tos .
Postura compensatória. Gera l mente, o i ndi víduo a feta do tende a a dota r uma pos tura compens a tóri a (fechando o olho ou i ncl i na ndo a ca beça pa ra o l a do) na tenta ti va de compens a r a di pl opi a .
Ambliopia. Os bebés não são a fetados por di pl opi a , uma vez que o a ma dureci mento da s vi a s ópti ca s ocorre a penas nos primeiros a nos de vi da . Entreta nto, qua ndo o cérebro recebe i ma gens di s ti nta s , el i mi na uma del a s . Ini cialmente, os olhos mantêm a acuida de vi s ua l , ma s s e a pri va ção persistir, pode resulta r em a mbl i opi a , com perda perma nente da ca pa ci da de vi s ua l n o ol ho des vi a do.
HETEROFORIAS
Uncover test. Quebra -s e o meca ni s mo de fus ã o (a tra vés da oclusão de um olho e observa-se o movi mento à des oclusão. Permite identi fi ca r heterofori a s . Pa ra a va l i a r heteroforia, oclui-se o olho s ob s uspeita e obs erva -s e s e há movi mento de refi xa çã o (ol ho des vi a do s ob o ocl us or).
CONDUTA
Apes ar dos bons resultados da toxina botul íni ca em a l guns estudos, o trata mento pa ra a ma i ori a dos des vi os
Psedoestrabismo
É causado por dobras verticais da pele sobre o canto interno do olho (epicanto), dando a falsa impressão de desvio.
Estrabismos essenciais incomitantes
Habitualmente se denominam desvios comitantes os estrabismos essenciais e incomitantes os desvios paralíticos e de restrição oculomotoras. No entanto podemos dizer que nos estrabismos essenciais encontramos alguns tipos de incomitancias que devem ser consideradas quando do planejamento cirúrgico. Consideramos dentro destas denominação os estrabismos essenciais em que o desvio muda em relação a posição do olhar. Neste grupo com maior freqüência os desvios em " A" "V" e "X".
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ocul a res é a correçã o ci rúrgi ca . Nos ca s os de des vi os a comodativos puros, a correção é feita a penas com o uso de ócul os (reduzi ndo a a comoda çã o na s es otropi a s e a umenta ndo-a na s exotropi a s ).
As ci rurgias são basicamente feitas s obre mús cul os , enfra quecendo os hi pera ti vos (recua ndo a i ns erçã o) ou forta l ecendo os hipoativos (encurtando-a). A correçã o pode s er “funci ona l ” (vi s a res ta bel ecer a fus ã o bi nocul a r em
cri a nças pequenas ou pacientes com estrabismo adquirido na i da de a dul ta ) ou “es téti ca ” (vi s a a correçã o do di s túrbi o fi s ionômico). Qualquer desalinhamento a pós 6 s ema na s do tra ta mento ci rúrgico deve s er i nterpreta do como um novo evento.
REFERÊNCIAS
1. DIAS, C. S.; GOLDCHMIT, M. Os estrabismos. Rio de janeiro: Cultura Médica, 2011.
2. FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008. 3. KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
4. MINISTERIO DE SALUD. Estrabismo en menores de 9 años. Santiago: Minsal, 2006.
5. REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
6. BICAS, H. E. A. Estrabismos. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP, Ribeirão Preto, v.30, n.1, jan. 1997. Disponível em <http://www.fmrp.usp.br/revista/1997/vol30n1/visao _binocular.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.
7. GARCIA, C. A. A. et al. Prevalence of strabismus among students in Natal/RN - Brazil. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, São Paulo, v. 67, n. 5, Out. 2004. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php ?script=sci _art text &pid=S0004 -27492004000500018&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08 Nov. 2012.
