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PERFURAÇÃO DO SÉPTO NASAL
ABORDAGEM CIRÚRGICA
Cuiabá
I – Elaboração Final: 21/01/2010 II – Autor: Valfredo da Mota Menezes
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____ IV – Tema: Avaliação de ABORDAGEM cirúrgicas V – Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia
VI – Questão Clínica: Em pacientes com perfuração do septo nasal, a cirurgia realizada com a abordagem endoscópica, quando comparada com as outras abordagens, é mais efetiva na cura da perfuração? Apresenta menos efeitos adversos?
VII – Enfoque: Tratamento
VIII – Introdução: Embora não exista um estudo nacional sobre a incidência desse defeito, na população geral está próxima de 1%1.
As causas são variadas, porém as mais comuns são iatrogênicas e resultantes, muitas vezes, de procedimentos otorrinolaringológicos. As perfurações que apresentam maior componente sintomatológicos estão localizadas na parte anterior do septo, que é composta por três camadas: a parte anterior da cartilagem quadrangular e as camadas bilaterais do muco pericôndrio. A sintomatologia é dependente da localização, assim como do diâmetro da perfuração. Com a perfuração, ocorre alteração no fluxo e na pressão do ar dentro da fossa nasal, levando ao aparecimento de obstrução, ruídos e mucosa seca com formação de crostas. A má higiene pode levar ao surgimento de complicações, tais como: epistaxe, pericondrite ou deformidades estéticas do nariz. Os casos com sintomatologia moderada podem ser conduzidos com tratamento médico conservador, com base em higiene local e irrigação nasal. Quando esse tratamento falha ou quando a sintomatologia é mais séria, está indicado o tratamento cirúrgico. Entretanto, pelo fato de as pequenas perfurações apresentarem melhor taxa de sucesso que as maiores, muitas vezes a cirurgia é indicada precocemente, objetivando prevenir o aumento da perfuração.2 Todos os procedimentos cirúrgicos para reparar a perfuração são baseados em dois
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princípios, nomeadamente: reparos usando retalhos da mucosa (retalhos muco pericondral e/ou muco periostal da cavidade nasal) e enxertos, geralmente de tecidos osteo-conectivos, que são interpostos entre os retalhos mucosos. Nessa cirurgia, independente do procedimento a ser utilizado, a abordagem pode ser interna (endonasal) ou externa (rinoplastia externa)3,4. As principais abordagens descritas são: a endonasal, que pode ser com uso de foco e espéculo ou endoscópica; hemitrans fixação unilateral; rinoplastia externa com incisão transcolumelar e a técnica de “degloving” médio facial.4 O objetivo deste trabalho é o de buscar na literatura estudos comparativos sobre os diferentes tipos de abordagens, principalmente aqueles que compararam a abordagem endo nasal via endoscópica com as abordagens não-endoscópicas.
Não é nossa intenção avaliar estudos sobre procedimentos cirúrgicos. IX – Metodologia:
• Fonte de dados: The Cochrane Library 2009, Issue 3 (DARE, HTA, NHS EED) Lilacs (Via Bireme); Medline (Via PubMed).
Trip Database
• Palavras-chaves/ Estratégias de busca: • Lilacs:
Perfuração do septo nasal: 11 • PubMed:
1.Nasal septal perforation:473
2.Endoscopic septoplasty AND Headlight septoplasty:06 3.Endoscopic septoplasty AND conventional septoplasty: 11
4.Septal perforation AND Endoscopic septoplasty AND Conventional Septoplasty: zero
5. Naso septal perforation (2003 a 2010):113 • Cochrane library:
Septal perforation:11 • Trip:
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Desenhos dos estudos buscados:
Revisão Sistemática, (com ou sem metanálise) de ensaios clínicos comparando as diferentes abordagens cirúrgicas.
Ensaio clínico randomizado comparando a abordagem endoscópica com outras abordagens.
Na falta desses desenhos, avaliaremos também: Estudos coortes sobre alguma abordagem Séries de casos
• Período pesquisado: Iniciamos a pesquisa sem limites de datas, porém uma vez que encontramos uma revisão sistemática que incluiu estudos de 1975 a 2003, redirecionamos nossa pesquisa para o período entre 2003 a 2010
• População incluída : Pacientes de qualquer idade com perfuração do septo nasal submetido a tratamento cirúrgico.
• Resultados da busca bibliográfica: Não encontramos estudos avaliando comparativamente as abordagens cirúrgicas. Todos os estudos encontrados foram séries de casos ou revisões gerais sobre tipos de intervenções.
X – Principais estudos encontrados:
1.Goh AY, Hussain SS. Different surgical treatment for nasal septal perforation and their outcomes J Laryngol Otol. 2007;121(5):419-26.4
2.Deborah Watson e Gregory Barkdull. Surgical Management of the Septal Perforation. Otolaryngol Clin N Am. 2009;42:483-932
3.L.K.Cogswell e T.E.E.Goodacre. The management of nasoseptal perforation. British Journal of Plastic Surgery.2000;53:117-205
4.Tasca I. Compadretti GC. Closure of nasal septal perforation via endonasal approach. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.2006;135:922-276
5.Re M, Paolucci L, Romeo R, Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26:102-93
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6.Kridel RW. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations.Facial Plast Surg Clin North Am.2004;12(4):435-507
7.Huang Q, Zhou B, Han DM et al. Endoscopic surgery for nasal septal perforation. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zh.2005;40(8):579-81(Abstract)8
XI.Estudo Incluído:
1. Goh AY, Hussain SS. Different surgical treatment for nasal septal perforation and their outcomes
Objetivo: Avaliar criticamente os trabalhos sobre as diferentes opções cirúrgicas no tratamento da perfuração do septo nasal e analisar os desfechos dessas opções. Método:Revisão sistemática da literatura. Foram realizadas buscas de estudos sobre cirurgia para o fechamento de perfuração do septo nasal publicados na língua inglesa, no período de 1975 a março de 2006. O principal desfecho avaliado foi a efetividade da intervenção para fechar completamente a perfuração e, secundariamente, a análise das abordagens empregadas nas cirurgias para o acesso ao local da perfuração.
Resultados: a busca falhou em encontrar estudos com níveis de evidências um, dois ou três. Foram incluídas 23 séries de casos, que foram agrupadas em duas categorias: estudos que apenas utilizaram retalho mucoso e estudos que utilizaram retalhos mucosos e interposição de enxertos.
Conclusões: Os autores concluem que, embora exista um grande número de técnicas cirúrgicas, a taxa de sucesso e a confiabilidade de cada método estão ainda abertas a conjecturas, pois é muito difícil determinar se os diferentes resultados de cada método podem ser reproduzidos por outros cirurgiões. Os desfechos do tratamento cirúrgico dependem de uma interposição de fatores tais como: o tipo do retalho com seu suprimento de sangue preservado; o material utilizado como enxerto; além de uma abordagem cirúrgica que permita uma adequada exposição do campo. Em relação ao desfecho secundário(abordagem), os autores comentam que não existem evidências que sugiram que a escolha da abordagem cirúrgica aumente a taxa de sucesso do estudo, entretanto existem vantagens e desvantagens em cada uma das abordagens. Assim, a endonasal é
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amplamente utilizada para pequenas perfurações. Embora efetiva, pode ser uma técnica dificultada pela pequena exposição, particularmente para perfurações mais posteriores ou mais superiores. As abordagens externas apresentam a vantagem de aumentar a exposição cirúrgica da cavidade nasal permitindo uma visão binocular do septo. Tem, porém, a desvantagem da cicatriz cirúrgica que pode causar contratura e deformidade nasal.
Comentários: Revisão de séries de casos. Os próprios autores relatam o fato de não terem sido encontrados estudos de qualidade metodológicas que pudessem comparar procedimentos e/ou abordagens. Embora definindo que o tipo de abordagem seria avaliada como um desfecho secundário, os autores não encontraram qualquer tipo de possibilidade comparativa. Não referem também qualquer comparação entre abordagem endonasal endoscópica com a abordagem endonasal não-endoscópica.
XII. Estudos não incluídos:
1.Deborah Watson e Gregory Barkdull. Surgical Management of the Septal Perforation
Motivo da não-inclusão: Revisão geral não sistemática.
2.L.K.Cogswell e T.E.E.Goodacre. The management of nasoseptal perforation Motivo da não-inclusão: revisão geral não sistemática
3.Tasca I. Compadretti GC. Closure of nasal septal perforation via endonasal approach.
Motivo da não-inclusão: Série de casos em que utiliza a endoscopia apenas para avaliação pré cirúrgica e pós cirúrgica e não como abordagem
4.Re M, Paolucci L, Romeo R, Mallardi V.Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience.
Motivo da não-inclusão: Revisão geral e apresentação de série de casos com descrição de técnica cirúrgica.
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perforations
Motivo da não-inclusão: revisão geral sobre as diferentes técnicas cirurgicas sem detalhar abordagens
6.Huang Q, Zhou B, Han DM et al. Endoscopic surgery for nasal septal perforation.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zh.2005;40(8):579-81(Abstract)
Motivo da não-inclusão: Resumo de série de casos na língua chinesa que apenas descreve técnica cirúrgica utilizando a abordagem endoscópica.
XIII. Discussão: Não existem estudos comparando as técnicas cirúrgicas ou abordagens cirúrgicas utilizadas nos reparos de perfurações do septo nasal. O nosso objetivo foi o de buscar na literatura mundial estudos que comparassem as diferentes abordagens cirúrgicas para o reparo das perfurações septais. Apenas uma revisão sistemática de séries de casos foi incluída e esta inclusão somente ocorreu pelo fato de constar da sua metodologia que as abordagens seriam avaliadas como um desfecho secundário. Todavia, nem essa revisão, nem qualquer estudo, trouxe qualquer esclarecimento que facilitasse a resposta da nossa pergunta inicial. A análise dos diferentes trabalhos encontrados e não-incluídos sugere que a abordagem intra-nasal (endoscópica ou não) é a mais utilizada para pequenas perfurações de até 5mm. Embora existam estudos que mostram sucesso com a abordagem endo-nasal em médias perfurações (entre 5mm a 2 cm6,8) estas, bem como perfurações maiores, são melhores abordadas externamente2. Pelos estudos encontrados não é possível concluir sobre vantagens e/ou desvantagens em relação as diferentes abordagens endo-nasais.
XIV. Conclusões:
1. Não foram encontrados trabalhos comparativos sobres técnicas ou sobre abordagem cirúrgica para a correção das perfurações de septo nasal.
2. Embora a abordagem intra-nasal possa ser realizada tanto com auxilio da endoscopia quanto de foco luminoso e espéculo, não existem trabalhos comparando as duas metodologias. Entretanto, as duas parecem ter efetividade
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semelhante no tratamento de pequenas perfurações. XV. Recomendação:
Considerando a não-existência de estudos comparativos entre abordagens cirúrgicas para o tratamento da perfuração do septo nasal;
considerando que a efetividade das duas abordagens endo-nasais parece ser semelhante, recomendamos que seja utilizada aquela de menor custo.
Bibliografia:
1. Oberg D, Akerlund A, Johansson L. et al. Prevalence of nasal septal perforation: the Skovde population-based study. Rhinology 2003;41(2):72-5)
2. Watson D e Barkdull G. Surgical management of the septal perforation.Otolaryngol Clin N Am. 2009;42:483-93
3. Re M, Paolucci L, Romeo R, Mallardi V. Surgical treatment of nasal septal perforations. Our experience. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006;26:102-9
4. Goh AY, Hussain SS. Different surgical treatment for nasal septal perforation and their outcomes. J Laryngol Otol. 2007;121(5):419-26
5. L.K.Cogswell e T.E.E.Goodacre. The management of nasoseptal perforation.British Journal of Plastic Surgery.2000;53:117-20
6. Tasca I. Compadretti GC. Closure of nasal septal perforation via endonasal approach. Otolaryngology-Head and Neck Surgery.2006;135:922-276
7. Kridel RW. Considerations in the etiology, treatment, and repair of septal perforations.Facial Plast Surg Clin North Am.2004;12(4):435-50
8. Huang Q, Zhou B, Han DM et al. Endoscopic surgery for nasal septal perforation.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zh.2005;40(8):579-81(Abstract)
Cuiabá, 21 de janeiro de 2010
