CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO
O
O chochoque que sépséptitico co é é defdefiniinido do cocomo mo ininfecfecção ção cocom m hiphipoteotermirmia a ou ou hiphipertertermermiaia,, taquicardia (que pode estar ausente com o advento da hipotermia) e alteração do estado taquicardia (que pode estar ausente com o advento da hipotermia) e alteração do estado neurológico, na presença de pelo menos um sinal entre os seguintes: diminuição dos neurológico, na presença de pelo menos um sinal entre os seguintes: diminuição dos pul
pulsos sos periperifériféricos, enchimecos, enchimento nto capicapilar lar prolprolongaongado do > > 2 2 segusegundos (choque frio) ndos (choque frio) ouou enchimento capilar rápido (choque quente), extremidades frias ou mosqueadas (choque enchimento capilar rápido (choque quente), extremidades frias ou mosqueadas (choque frio) e diminuição do débito urinário (<1 ml/kg/h). A hipotensão é observada mais frio) e diminuição do débito urinário (<1 ml/kg/h). A hipotensão é observada mais frequentemente na descompensação tardia.
frequentemente na descompensação tardia.
Ceneviva e cl observaram que, diferentemente dos adultos chocados que apresentam Ceneviva e cl observaram que, diferentemente dos adultos chocados que apresentam predominantemente alto débito cardíaco e baixa resistência vascular, crianças com predominantemente alto débito cardíaco e baixa resistência vascular, crianças com
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choque ue refrarefratáritário o a a fluifluidos dos ou ou resiresistenstente te a a dopadopamina apresenmina apresentam tam divediversos estadosrsos estados hemodinâmicos. Incluem-se: baixo débito cardíaco/alta resistência vascular sistêmica hemodinâmicos. Incluem-se: baixo débito cardíaco/alta resistência vascular sistêmica (6
(60%0%), ), babaixixo o dédébibito to cacardrdíaíacoco/b/baiaixa xa reresisiststênêncicia a vavascsculular ar (2(20%0%) ) e e alalto to dédébibitoto car
cardídíacoaco/ba/baixixa a resresististênêncicia a vavascusculalar r (20(20%). %). A A mormorte te na na cricriançança a cocoststuma uma ser ser maimaiss associada à insuficiência cardíaca progressiva e não à insuficiência vascular, como em associada à insuficiência cardíaca progressiva e não à insuficiência vascular, como em adultos. Crianças são frequentemente insensíveis a dopamina e dobutamina e podem adultos. Crianças são frequentemente insensíveis a dopamina e dobutamina e podem responder à adrenalina no caso de choque refratário. Embora esses autores não tenham responder à adrenalina no caso de choque refratário. Embora esses autores não tenham estudado recém-nascidos, observa-se em seu trabalho que quanto mais nova e menor a estudado recém-nascidos, observa-se em seu trabalho que quanto mais nova e menor a criança, maior a chance de que ela venha apresentar o padrão de baixo débito e alta criança, maior a chance de que ela venha apresentar o padrão de baixo débito e alta resistência periférica. Especula-se que um fator determinante seja o pequeno diâmetro resistência periférica. Especula-se que um fator determinante seja o pequeno diâmetro dos vasos periféricos. Os neonatos têm dificuldade de aumentar o seu próprio débito dos vasos periféricos. Os neonatos têm dificuldade de aumentar o seu próprio débito cardíaco, devido a uma frequência cardíaca (FC) de base elevada, eventuais alterações cardíaco, devido a uma frequência cardíaca (FC) de base elevada, eventuais alterações na volemia e diminuição da contratilidade cardíaca por outros fatores além do choque na volemia e diminuição da contratilidade cardíaca por outros fatores além do choque séptico, como, por exemplo, asfixia. Estendendo-se o raciocínio, o recém-nascido (RN) séptico, como, por exemplo, asfixia. Estendendo-se o raciocínio, o recém-nascido (RN) seria um modelo por excelência do choque séptico com padrão infantil, ou seja, baixo seria um modelo por excelência do choque séptico com padrão infantil, ou seja, baixo débito cardíaco e alta resistência
débito cardíaco e alta resistência periférica.
periférica.
O choque séptico neonatal pode ser agravado pela transição fisiológica da circulação O choque séptico neonatal pode ser agravado pela transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. No
fetal para a neonatal. No útero, 85% da circulação fetal evita a útero, 85% da circulação fetal evita a passagem pelos pulmões,passagem pelos pulmões, des
deslolocancando-do-se se atatravravés és do do cacanal nal artarterierial al e e forforame ame ovaoval l patpatententes. es. EsEsse se padpadrão rão dede circulação é mantido, durante o período pré-natal, por pressões arteriais pulmonares circulação é mantido, durante o período pré-natal, por pressões arteriais pulmonares supra-sistêmicas. Ao nascimento, a inalação de oxigênio desencadeia uma cascata de supra-sistêmicas. Ao nascimento, a inalação de oxigênio desencadeia uma cascata de eventos bioquímicos que, ao final, resultam na redução da pressão arterial pulmonar e eventos bioquímicos que, ao final, resultam na redução da pressão arterial pulmonar e na transição da circulação fetal para neonatal, com o fluxo sangüíneo sendo agora na transição da circulação fetal para neonatal, com o fluxo sangüíneo sendo agora conduzido através da circulação pulmonar. O fechamento do canal arterial e do forame conduzido através da circulação pulmonar. O fechamento do canal arterial e do forame oval patent
oval patentes es compcompleta essa leta essa trantransiçãsição. o. EnquEnquanto a anto a presspressão ão artearterial pulmonarial pulmonar r podepode permanecer elevada e o canal arterial aberto durante as primeiras 6 semanas de vida, o permanecer elevada e o canal arterial aberto durante as primeiras 6 semanas de vida, o forame oval pode permanecer patente por muitos anos. A acidose induzida por sepse e forame oval pode permanecer patente por muitos anos. A acidose induzida por sepse e aa hipóxia podem aumentar a pressão arterial pulmonar e manter pérvio o canal arterial, hipóxia podem aumentar a pressão arterial pulmonar e manter pérvio o canal arterial, resultando em um quadro de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) resultando em um quadro de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) e a circulação fetal persistente. O choque séptico neonatal com HPPN está associado a e a circulação fetal persistente. O choque séptico neonatal com HPPN está associado a um aumento do trabalho do ventrículo direito. Apesar do condicionamentoin utero, o um aumento do trabalho do ventrículo direito. Apesar do condicionamentoin utero, o vent
ventrícurículo lo diredireito ito espeespessadssado o pode falhar pode falhar na na presepresença nça de de prespressão são artearterial rial pulmpulmonar onar sist
clinicamente por meio de regurgitação tricúspide e hepatomegalia. Modelos animais de sepse por estreptococos do grupo B e choque endotóxico em recém-nascidos também documentaram baixo débito cardíaco e aumento da resistência pulmonar, mesentérica e vascular sistêmica. Devido ao papel da hipertensão pulmonar pesistente no neonato, a dopamina nunca deve ser utilizada em dosagens muito elevadas e a noradrenalina deve ser evitada com o objetivo de prevenir a piora da HPPN através da estimulação alfa-adrenérgica. Terapias direcionadas à reversão da insuficiência ventricular direita, através da redução da pressão arterial pulmonar, são freqüentemente necessárias entre pacientes neonatos com choque refratário a fluidos e HPPN.
Há um menor grau de compreensão acerca da resposta hemodinâmica em prematuros de muito baixo peso ao nascer (32 semanas de gestação, 1000 g); isso se explica, em parte, pela impossibilidade de realizar cateterização da artéria pulmonar nessa população. A maior parte das informações, nesses casos, foi obtida exclusivamente por meio de avaliações ecocardiográficas. São escassos os estudos dedicados ao choque séptico. A maior parte da literatura disponível cobre assuntos como resposta hemodinâmica em prematuros com síndrome do desconforto respiratório ou choque de causa não
identificada. Análises ecocardiográficas registram redução da função ventricular direita e esquerda em recém- nascidos prematuros. Essa e outras literaturas indicam que bebês prematuros com choque podem responder a fluidoterapia e a agentes inotrópicos,
apresentando melhoria da volemia, da contratilidade miocárdica e pressão sangüínea. Várias outras considerações relativas ao estágio de desenvolvimento do paciente influenciam o tratamento do choque séptico. O uso da hidrocortisona também foi avaliado nessa população. Mecanismos imaturos de termogênese exigem atenção ao aquecimento externo. Reduções de massa muscular e armazenamento de glicogênio para a gliconeogênese exigem atenção à manutenção da glicose sérica. Práticas padrão na reanimação de lactentes prematuros em choque séptico empregam uma abordagem menos agressiva do que a usada no tratamento de crianças e neonatos nascidos a termo. Essa abordagem mais cuidadosa é decorrente de relatos que apontam que crianças prematuras (30 semanas de gestação) com risco de hemorragia intraventricular podem apresentar hemorragia após rápidas variações da pressão sangüínea. No entanto, alguns autores questionam agora se os resultados neurológicos a longo prazo estariam mais relacionados a leucomalácia periventricular (um resultado da subperfusão prolongada) que à hemorragia intraventricular. Outro fator de complicação em recém-nascidos com peso extremamente baixo é a persistência do canal arterial. Isso pode ocorrer porque os músculos imaturos não conseguem se contrair. A maioria dos lactentes com essa condição é tratada com ibuprofeno ou com cirurgia através da ligação do canal arterial. A rápida administração de fluidos pode causar uma derivação da esquerda para a direita, através do canal, seguido de insuficiência cardíaca congestiva induzida por sobrecarga ventricular.
O tratamento com óxido nítrico inalado é o tratamento de escolha para HPPN sem complicações. No entanto, a alcalinização metabólica continua sendo uma importante estratégia de reanimação inicial durante o choque. A HPPN no cenário do choque séptico pode ser revertida quando a acidose for corrigida.
Deve-se suspeitar de choque séptico em qualquer recém-nascido com desconforto respiratório e perfusão reduzida, especialmente na presença de histórico materno de corioamnionite ou ruptura prolongada de membranas. É importante fazer a distinção entre choque séptico do recém-nascido e choque cardiogênico causado pelo fechamento do canal arterial patente em recém-nascidos com doença cardíaca congênita complexa relacionada com o canal. Qualquer recém-nascido com choque, hepatomegalia, cianose (sopro cardíaco) ou pressão sangüínea diferenciada nas extremidades superiores e inferiores ou nos pulsos deve ser submetido à terapia com prostaglandina E1 até que a doença cardíaca congênita complexa seja excluída com a realização da ecocardiografia. O choque séptico do recém-nascido é normalmente acompanhado de pressão arterial pulmonar elevada. A hipertensão pulmonar persistente pode causar
insuficiência ventricular direita.
TRATAMENTO
Em 2002, foi publicado o resultado do trabalho de revisão da literatura sobre o tratamento do choque séptico em crianças e neonatos com o consenso de um grupo de trabalho que reuniu especialistas do mundo inteiro. As recomendações resultantes são acessíveis para as UTI Neonatais com nosso nível de recursos (com a exceção das indicações de oxigenação por membrana extracorpórea- ECMO) e representam o melhor padrão de atendimento que pode ser alcançado hoje, no nosso entendimento. O consenso está disponível em português noJ
Pediatr (Rio J) 2002; 78:449, 2002, e as seguintes recomendações, assim com parte da discussão acima, foram transcritas com algumas modificações, realizadas para adaptá-las aos
recursos da Unidade de Neonatologia do HRAS.
.Recomendações para choque séptico em recém-nascidos ABCs: Primeira Hora de Reanimação
Objetivos
-Manter vias aéreas, oxigenação e ventilação
-Manter circulação (definida como perfusão e pressão sangüínea normais) -Manter circulação neonatal
Pontos Terapêuticos Terminais
Os pontos terapêuticos terminais incluem enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre os pulsos periférico e normal, extremidades quentes, débito urinário maior que 1 ml/kg/h, estado mental normal, pressão sangüínea normal para a idade, diferença maior que 5% na saturação de oxigênio preductal e pós-ductal e
Monitorização
-Temperatura
-Oximetria de pulso pré-ductal e pós-ductal -Eletrocardiografia contínua
-Pressão sangüínea -pH arterial
-Débito urinário -Glicose e cálcio
Vias Aéreas e Respiração
As vias aéreas e a respiração devem ser rigorosamente monitorizadas e mantidas. A decisão de intubação e ventilação é tomada com base no diagnóstico clínico esforço respiratório importante ou presença de hipóxia. Necessita-se de carga de volume durante a intubação por causa da hipovolemia.
Circulação
Deve-se obter acesso vascular rapidamente. Deve-se dar preferência à colocação de cateter arterial e venoso umbilical. Caso esses cateteres não possam ser colocados, pode-se colocar um cateter central posicionado perifericamente.
Reanimação com Fluidos
Doses rápidas em bolo de 10 ml/kg de líquidos devem ser administradas, observando-se o desenvolvimento de estertores, hepatomegalia e aumento do esforço respiratório. Até 60 ml/kg podem ser necessários durante a primeira hora. Dar preferência à solução de cristalóide, pois são de mais fácil acesso, são mais baratas e não levam a transmissão de doenças. Deve-se fazer a infusão rápida de líquidos até a normalização da perfusão e da pressão sangüínea. No entanto, lembrar que o RN pré-termo tem um maior risco de hemorragia peri/intraventricular, principalmente secundária a variações rápidas da pressão arterial. RN muito prematuros podem receber alíquotas menores (5 mL/kg), de
forma menos agressiva. Suporte Hemodinâmico
Pacientes com choque grave necessitam de suporte vasoativo durante a reanimação com líquidos. Embora a dopamina possa ser usada como agente de primeira linha, seu efeito sobre a resistência vascular pulmonar deve ser levado em conta. Normalmente,
utiliza-se uma combinação de dopamina em baixa dosagem (< 8 mg/kg/min) e dobutamina (até 25 µg/kg/min); se o paciente não responder à terapia, deve-se fazer infusão de adrenalina a fim de normalizar a pressão sangüínea e a perfusão.
-Manter limites de freqüência cardíaca Tratamento da HPPN
Consulte o capítulo de Hipertensão Pulmonar Persistente Estabilização: Depois da Primeira Hora
Objetivos
-Manter limite da freqüência cardíaca
-Manter a perfusão e a pressão sangüínea normais -Manter a circulação neonatal
-Saturação de oxigênio venoso central maior que 70% Pontos Terapêuticos Terminais
Enchimento capilar menor que 2 segundos, pulsos normais sem diferença entre pulsos periférico e central,
extremidades quentes, débito urinário maior que 1 ml/kg/h, estado mental normal, pressão sangüínea normal
para a idade
-Saturação de oxigênio periférico maior que 95%
-Diferença de < 5% na saturação pré-ductal e pós-ductal -Saturação de oxigênio venoso central maior que 70%
Ausência de derivação da direita para a esquerda, regurgitação tricúspide, insuficiência ventricular direita na
ecocardiografia Monitorização
-Oximetria de pulso -pH arterial -Eletrocardiografia contínua -Temperatura -Glicose e cálcio -Débito urinário
SDRRN: síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido, UTIN: unidade de tratamento intensivo neonatal, HPPN: hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, PVC: pressão venosa central, VE: ventrículo esquerdo, VD: ventrículo direito, PDE: fosfodiesterase, VCS: veia cava superior
Figura 1: recomendações para manejo passo a passo do suporte hemodinâmico em
recém-nascidos com o objetivo de normalização da perfusão e diferença maior que 5% na saturação de oxigênio pré-ductal e pós-ductal. Vá para o passo seguinte se o choque persistir.
(Modificado de Carcillo & Fields) DROGAS
DOPAMINA
Dose entre 2 e 8 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e titular,
monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência.
Para calcular a quantidade de droga necessária por 50 ml de solução para infusão: 3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de
dopamina
Apresentação: Revivan ® 10 ml=50mg
Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 5mg/ml = mL de dopamina adicionar
ao volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução
Concentração máxima para infusão: 3200 mcg/ml. Também pode ser usada a fórmula: DOPAMINA: PESO X 1440 X DOSE DESEJADA(mcg)/ 5000= ml nas
24 horas
Incompatibilidade: aciclovir, Ativador de Plasminogênio Tecidual (Tromboplastina tecidual ativada: t-PA). ACTILYSE®, anfotericina B, cefepima, furosemida,
indometacina, insulina e bicarbonato de sódio (consulte o capítulo Acesso Vascular). É compatível com dobutamina, soluções de glicose, soro fisiológic, aminoácidos e lipídeos. Estável por 24 horas após preparo para infusão.
Nos RN pré-termos, mesmo doses baixas podem levar a ativação dos receptores alfa, precedendo a ativação dos receptores beta. Por ter menos terminações simpáticas no
miocárdio, pode não secretar noradrenalina suficiente para efeito beta desejado. Os efeitos colaterais são; maior consumo de oxigênio, arritmias, taquicardia, hipertensão arterial, isquemia de extremidades e queimadura quando há extravasamento. Neste caso, fazer
infiltração subcutânea local com fentolamina (RegitineR, 5 a 10mg em 15 ml de SF 0,9%.
DOBUTAMINA
Dose entre 2 a 25 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com
doses baixas e titular, monitorando os efeitos. Usar acessos centrais de preferência. Para calcular a quantidade de droga necessária por 50 ml de solução para infusão: 3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de
dobutamina
Apresentação: Dobutrex ® 20 ml=250mg. Também pode ser usada a fórmula:
DOBUTAMINA: PESO X 1440 X DOSE DESEJADA (mcg) / 12500 = ml nas 24hs Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 12,5mg/ml = mL de dobutamina adicionar ao volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução Concentração máxima para infusão: 5000 mcg/mL
Incompatibilidade: aciclovir, alteplase, aminofilina, cefepima, diazepam, furosemida, indometacina, fenitoína e bicarbonato de sódio (consulte o capítulo Acesso Vascular). É compatível com dopamina, soluções de glicose, soro fisiológico, aminoácidos e lipídeos.
Estável por 24 horas após preparo para infusão.
A dobutamina melhora a ação inotrópica sem alteração da frequência cardíaca e com menor
consumo de oxigênio pelo miocárdio, principalmente se associada a um vasodilatador. A infusão de dopamina e dobutamina concomitante com a solução de nutrição
parenteral deve ser realizada em Y. concomitante NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
A grande indicação do nitroprussiato de sódio associado às aminas vasoativas é quando há melhora da frequência cardíaca, mas persiste uma vasoconstricção importante
levando a falência cardíaca.
Dose inicial entre 0,25 e 0,5 mcg/kg/min em infusão IV contínua. Começar com doses baixas e aumentar a cada 20 minutos para o efeito desejado. Pode ser aumentada até 10
mcg/kg/min (nas crises hipertensivas), mas a dose de manutenção em geral é < 2 mcg/kg/min. Usar acessos centrais de preferência.
Efeitos adversos: é decomposto em óxido nítrico e cianeto, que provoca intoxicação nos casos de tratamento prolongado (> 3 dias) e em altas doses (> 3 mcg/kg/min). Usar com cautela em pacientes com insuficiência hepática e renal, devido ao comprometimento do metabolismo do cianeto a tiocianato.
Apresentação: disponível em frascos com pó liofilizado 50 mg. Reconstituir o conteúdo do frasco com 2 a 3 mL de SG 5% ou SF 0,9%. Rediluir a solução em SG 5% ou SF 0,9% até uma concentração final menor que 200 mcg/mL (0,2 mg/mL). Proteger da luz. Soluçao esverdeada, azulada ou avermelhada indica inativação do nitroprussiato. Leve descoloração amarronzada é comum e não é significativa.
Incompatibilidade: amiodarona. ADRENALINA
Indicada quando o bebê chocado mantém sinais de má-perfusão, mesmo após a correção do
volume e o uso de dopamina e dobutamina (casos refratários).
Dose inicial de 0,1 mcg/kg/min e ajustar para o efeito desejado até o máximo de 1 mcg/kg/min. Usar acessos centrais de preferência (consulte o capítulo de Insuficiência Renal Aguda)
3 x [dose desejada (mcg/kg/min)] / [taxa de infusão desejada (ml/h)] x peso (kg) = mg de adrenalina
Apresentação: Adrenalina 1 ml= 1 mg
Portanto: [mg da droga (obtidos pela fórmula acima)] / 1mg/ml = mL de adrenalina adicionar
ao volume necessário de SG 5% ou SF 0,9% para completar 50 ml de solução Concentração máxima para infusão: 64 mcg/mL
Incompatibilidade: aminofilina e bicarbonato de sódio.
É compatível com soluções de glicose, aminoácidos e lipídeos. Proteger da luz. MILRINONA (inibidor de PDE tipo III)
Indicada quando o paciente permanece em um estado normotenso com débito cardíaco baixo e alta resistência vascular, apesar do uso de adrenalina e nitrovasodilatadores (os
inibidores de fosfodiesterase tipo III não permitem a hidrólise da adenosina
monofosfato cíclica e, portanto, potencializam o efeito de estimulação do receptor beta no tecido cardíaco e vascular)
Dose de ataque 50 mcg/kg em 15 minutos, seguido por infusão contínua de 0,5
mcg/kg/min; intervalo de dosagem 0,25 a 0,75 mcg/kg/min. Titular a dose para efeito desejado.
Concentração usual: 200 mcg/mL. Diluir em SG 5% ou SF 0,9 %. Não usar por mais que 48
horas.
Ajustar dose na insuficiência renal
Apresentação: Primacor ® (1 mg/1ml-frasco de 20 ml) Incompatibilidade: furosemida
HIDROCORTISONA
Indicação; na hipotensão refratária ao uso de catecolaminas
Dose de 1 mg/kg/dose de 12/12 horas ou 20 a 40 mg/m2/dia em 2 ou 3 doses em infusão
venosa. Área corporal (m2) = (0,05 x kg) + 0,05
