A fratura do colo do fêmur como fator
de maior morbidade e mortalidade
*ALCY VILAS BOAS JR.1, JAMIL SONI2, SÉRGIO ROBERTO FRATTI3, PAULO CÉSAR J. KANTOVITZ4, ROBERTO MELODE SOUZA FILHO5, EDGAR BEZERRA VALENTE NETTO5
* Trab. realiz. no Serviço de Ortop.e Traumatol. do Hosp. Universit. Caju-ru, Pontifícia Univ. Catól. do Paraná, sob a chefia do Prof. Dr. Luiz Ro-berto G. Vialle.
1. Prof. Assoc., Chefe do Grupo de Joelho.
2. Prof. Assoc., Chefe do Grupo de Ortop. Pediátrica. 3. Estagiário do Grupo de Trauma.
4. Ex-residente. 5. Doutorando.
RESUMO
Os pacientes com fratura do colo do fêmur têm índice de mortalidade aumentado, durante o primeiro ano do tratamento ortopédico. Incidência variável de complica-ções e limitacomplica-ções funcionais nesse período têm sido ava-liadas por diversos trabalhos e relacionadas aos índices de mortalidade e morbidade desses pacientes. Os autores confrontam esses índices com as condições fisiológicas pré-operatórias de 31 pacientes admitidos em período de 12 meses com fratura de colo de fêmur, acompanhados por média de 15 meses após o tratamento, e questionam sua influência na qualidade de vida, mortalidade e morbida-de. A avaliação pré-operatória foi baseada no Scoring
Sys-tem of Hip Fractures, no qual a capacidade
deambulató-ria, a independência domiciliar, o grau de osteoporose, o nível de cognição e as condições clínicas pré-operatórias proporcionam um escore. Os pacientes com 20 pontos ou mais eram considerados em boas condições gerais e os com pontuações menores tinham piores condições pré-ope-ratórias. A incidência de mortalidade obtida neste estudo foi de 32%, com um escore fisiológico pré-operatório mé-dio de 16,5 pontos, contrastando com o escore mémé-dio de 20,72 pontos para os pacientes que não foram a óbito. Os autores constatam a importante influência do estado pré-operatório no prognóstico, morbidade e mortalidade dos pacientes com fratura de colo de fêmur. Admitem que a fratura é um fator que se associa às condições gerais
des-ses indivíduos, não sendo uma causa isolada de mortali-dade e morbimortali-dade.
SUMMARY
Fracture of the femoral neck as a factor of increased mor-bidity and mortality
The femur neck fracture which happens in the elderly has been considered responsible for increased mortality rate, mainly in the first year after injury. A range incidence of complications and the function restraint in this period has been evaluated by several reports and related to mortality and morbidity rates of the patients, emphasizing the fracture as the principal factor. The authors have compared these rates with the previous physiological state of 31 patients admitted in a twelve-month period with femur neck fracture, followed up by an average of 15 months. The authors inquired if such physiological state could express the actual prognosis for the patients.
INTRODUÇÃO
A fratura do colo do fêmur é encontrada freqüentemente em mulheres acima de 60 anos(28,49) e sua incidência vem aumentando em várias partes do mundo devido ao aumento da expectativa de vida nessa faixa etária(5,10,11,15,20,21,24,30,48). Os mecanismos de trauma são: queda do mesmo nível, estresse mecânico de repetição associado à osteoporose nos idosos e traumas de alta energia em pessoas jovens vítimas de aci-dentes(1,3,15,39,43,52).
As repercussões sobre o estado físico, mental e prognósti-co são avaliadas em face do tipo de fratura, quantidade de desvio, idade cronológica e fisiológica do paciente, definin-do desta forma a viabilidade da cabeça femoral, o tipo de tratamento adequado e a expectativa quanto a mortalidade e morbidade. A idade cronológica pode não relacionar-se com o verdadeiro estado biológico, mas é usada juntamente com
a classificação de Garden para definição da conduta ante a fratura do colo do fêmur(16,17,40).
Os fatores de risco para fratura de fêmur proximal incluem menor índice de massa corporal, dieta pobre em cálcio, me-nopausa, baixa atividade física, menor grau de instrução e pacientes com pouca atividade física no trabalho(43,50,52). Mu-lheres com fratura de fêmur proximal são relacionadas em 10% dos casos a dependência funcional para atividades diá-rias e, em 19%, a cuidados domiciliares de enfermagem por longo período(48,51).
Analisando diversas variáveis pré-operatórias desses indi-víduos, comparando-as com os resultados finais do tratamen-to, é possível determinar se as alterações funcionais, clínicas e complicações estariam relacionadas às condições preexis-tentes à fratura, definindo a real influência da fratura do colo de fêmur na mortalidade e morbidade no período pós-opera-tório(14,26,35,40,47,48).
MATERIAL E MÉTODOS
De 1º de outubro de 1995 a 30 de setembro de 1996, fo-ram avaliados 88 pacientes com fraturas de fêmur proximal, dos quais 31 com fratura do colo de fêmur (12 masculinos e 19 femininos), com idade variando entre 12 e 96 anos (mé-dia de 66 anos). A queda do mesmo nível foi o mecanismo de trauma em 26 pacientes, 3 sofreram queda de nível e 1, colisão entre auto e moto.
Lesões ortopédicas associadas foram identificadas em 2 pacientes, sendo uma fratura ipsilateral de diáfise femoral e uma fratura de colo cirúrgico umeral. Patologias não ortopé-dicas associaram-se a 21 casos: 1 apresentou insuficiência hepática grave e ascite geradas por alcoolismo; 1, infecção urinária; 1, epistaxe; 3, trauma craniencefálico; 4, doença pulmonar obstrutiva crônica; 2, arteriosclerose; 1, diabetes; 5, hipertensão arterial sistêmica; 2, cardiopatia; e 1, hemi-plegia como seqüela de AVC.
O tempo médio de internamento foi de 9,5 dias, variando de 4 a 27 dias, sendo o procedimento cirúrgico realizado em período médio de 3,11 dias, variando de 0 a 9 dias. O tipo de tratamento foi estabelecido por cada cirurgião, utilizando critérios como a classificação de Garden(16,17), através de ra-diografias de pelve, nas incidências frente e perfil, com tra-ção e rotatra-ção interna do membro acometido.
Para identificar o estado fisiológico pré-operatório dos pa-cientes, aplicamos o Scoring System of Hip Fractures(40) (qua-dro 1), que avalia o nível de independência domiciliar, o grau de osteoporose, a preservação da função mental, a capacida-de capacida-de capacida-deambulação trauma e as condições clínicas
pré-QUADRO 1
Sistema de escores para fraturas de fêmur proximal(40)
Avaliação da mobilidade (escore máximo, 5 pontos)
ampla mobilidade sem uso de muletas: 5 mobilidade com uso de uma muleta: 4 mobilidade com uso de duas muletas: 3 mobilidade com uso de andador: 2 imóvel/preso a cadeira de rodas: 1
Avaliação da condição domiciliar (escore máximo, 5 pontos)
total independência: 5
morando em sua própria casa, mas parcialmente dependente de parentes ou serviço social: 4
morando em instituição (casas de repouso): 3
morando na própria residência com cuidados parciais de en-fermagem: 2
morando em ambiente hospitalar, requerendo cuidados de en-fermagem em tempo integral: 1
Avaliação da osteoporose (escore máximo, 6 pontos)
todos os grupos de trabéculas visíveis no RX de quadril: 6 diminuição das trabéculas de compressão/tensão; triângulo de
Wards proeminente: 5
redução das trabéculas de tensão, mas ainda visíveis na região da cortical lateral até o colo femoral: 4
perda da continuidade da trabécula de tensão oposta ao gran-de trocanter: 3
somente a trabécula principal de compressão proeminente: 2 redução marcante de todas as trabéculas: 1
(Singh)
Avaliação da cognição (escore máximo de 5 pontos, obtidos pe-los resultados dos testes para o qual 1 ponto foi designado para cada resposta correta, dividido por 2)
idade: 1 hora: 2
endereço residencial: 3 ano: 4
nome do hospital: 3
reconhecer duas pessoas (médico, enfermeira): 6 data do aniversário: 7
ano da 1ª Guerra Mundial: 8 nome do presidente atual: 9
contagem regressiva de 20 para 1: 10
Avaliação clínica (escore máximo, 5 pontos)
paciente com saúde normal: 5
paciente com doença sistêmica moderada: 4
paciente com doença sistêmica grave, mas não incapacitante: 3
paciente com doença sistêmica incapacitante em constante ris-co de vida: 2
paciente moribundo, sem expectativa de sobrevida por 24h, com ou sem cirurgia: 1
vias. O índice de Singh et al.(45) foi utilizado para definir a qualidade óssea do quadril acometido.
O escore de cada paciente foi confrontado com complica-ções clínicas e cirúrgicas pós-operatórias, mortalidade e morbidade (tabela 2). Também relacionamos cada
pontua-Gráfico 1 – Relação entre o escore fisiológico e pacientes. Os pacientes de
número 10, 14, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 28 e 30 no gráfico foram a óbito. dutas ortopédicas, mas procuramos relacionar o tipo de tra-tamento de forma genérica com os resultados de mobilidade e dor pós-operatória(4,9,23,29,36) (tabela 1).
RESULTADOS
Os 31 pacientes tiveram tempo de permanência médio de 9,09 dias, sendo a média de tempo para cirurgia de 3,61 dias. A incidência de mortalidade durante período médio de avaliação de 15 meses foi de 32,25% (10 casos). Os pacien-tes que foram a óbito tinham média de idade de 79,1 anos (54-96 anos), tempo médio para cirurgia de 2,9 dias e média do escore de estado fisiológico de 16,5 pontos. Destes pa-cientes, apenas um foi submetido a fixação cirúrgica, pois apresentavam uma fratura de Garden II e escore fisiológico de 23 pontos. Após 8 meses de evolução, esse paciente foi a óbito tendo, como causa da morte, acidente vascular cere-bral. Os demais foram submetidos a hemiartroplastia, em que 6 casos foram classificados como Garden III e 3 como Gar-den IV.
Nos pacientes que não foram a óbito, obtivemos média para o escore de estado fisiológico de 20,72 pontos e idade média de 61,71 anos (12-88 anos). Destes, 12 pacientes fo-ram submetidos a fixação cirúrgica, na qual um apresentou necrose avascular da cabeça femoral e outro, consolidação viciosa em varo como complicações pós-operatórias. Nos 9 pacientes submetidos a hemiartroplastia, não se constatou degeneração da cartilagem articular ou protrusão acetabular, mas o tempo de seguimento foi breve(8,25).
Os resultados da avaliação de dor pós-operatória mostra-ram que apenas 2 pacientes se queixavam de dor constante e intensa, requerendo a administração de analgésicos, enquan-to 29 não tinham dor ou esta era ocasional e leve.
Na avaliação da capacidade deambulatória, 19 pacientes apresentavam marcha independente de suportes ou de
ter-QUADRO 2
Escala de Sikorski & Barrington para dor e mobilidade(44)
Escala para dor
grau 1 – dor ausente.
grau 2 – dor moderada, ocasional, não requerendo analgési-cos.
grau 3 – dor constante ou ocasional e intensa, requerendo anal-gésicos ocasionais.
grau 4 – dor constante e intensa, requerendo regularmente analgésicos.
Escala para mobilidade
grau 1 – independente, deambulando sem muletas, capaz de uso de transportes públicos.
grau 2 – idem grau 1, mas deambulando com uso de muletas. grau 3 – deambulação domiciliar sem acompanhante, não
uti-lizando muletas.
grau 4 – deambulação domiciliar, requerendo muletas. grau 5 – deambulação com cadeira de rodas.
grau 6 – acamados.
TABELA 1
Relação de dor e mobilidade com estado fisiológico e tratamento
Grupos Nº de Escore Artroplastia Fixação
casos fisiológico
A 29 20,41 16 13
B 02 18,00 02 00
A’ 19 21,89 07 12
B’ 12 17,66 11 01
ção com os resultados funcionais, avaliando a dor e capaci-dade de deambulação pós-operatória, comparando cada es-core com o procedimento ortopédico (tabela 1). Os pacien-tes foram divididos em quatro grupos, com base na intensi-dade da dor e capaciintensi-dade deambulatória durante o acompa-nhamento, utilizando a escala de Sikorski & Barrington(44) (quadro 2): grupo A, dor leve e ocasional ou ausente, não requerendo uso de nenhuma medicação analgésica (graus 1 e 2 de Sikorski); grupo B, dor constante, moderada ou inten-sa, necessitando de analgésicos diários (graus 3 e 4 de Si-korski). Para avaliação da capacidade deambulatória, dividi-mos os pacientes em: grupo A’, deambulação independente de outras pessoas, com ou sem muletas (graus 1, 2 e 3 de Sikorski); grupo B’, dependência deambulatória através de cadeira de rodas ou acamados (graus 4, 5 e 6 de Sikorski) (tabela 1)(43,44).
Não foi considerada a forma de tratamento, fixação ou artroplastia, visto que não tínhamos influência sobre as
con-ceiros, capazes de deambulação extradomiciliar, com média de escore de estado fisiológico de 21,89 pontos. Os 12 pa-cientes restantes tinham média de estado fisiológico de 17,61 pontos; alguns necessitavam de muletas para marcha domi-ciliar, outros eram confinados a cadeira de rodas ou eram acamados.
O escore fisiológico do grupo dos pacientes com compli-cações cirúrgicas foi semelhante ao do grupo dos que não tiveram complicações. Os pacientes que tiveram complica-ções clínicas apresentaram escore mais baixo, comparado ao do grupo sem complicações e semelhante ao dos que foram a óbito. Observou-se relação entre o escore fisiológico dos pacientes, o tempo médio para cirurgia e o tempo médio de internação. Os pacientes com escores menores tiveram tem-po menor para cirurgia. Os pacientes com maior média de internamento associaram-se a maiores complicações cirúrgi-cas (tabelas 2 e 3).
dos indivíduos, pois estes apresentam doenças que alteram seu estado clínico geral. Os métodos de avaliação da função do quadril são de difícil aplicação, porque são influenciados por doenças concomitantes e pela idade avançada(9,29,33,40,50). A idade cronológica do paciente não traduz de maneira fidedigna sua condição fisiológica(2). Fatores como o nível prévio de mobilidade, independência domiciliar, história mór-bida pregressa, grau de cognição e osteoporose influenciam as condições clínicas pós-operatórias(4,40,42,50). A maioria dos pacientes com o escore do estado fisiológico abaixo de 20 pontos apresenta problemas clínicos, alteração da cognição e alguma dependência domiciliar. Avaliação adequada des-ses fatores define a melhor indicação para o tratamento e a melhor conduta pós-operatória do paciente, visando sua rea-bilitação precoce(11,29,48).
De acordo com Svensson et al., os pacientes sem doenças associadas têm índice de mortalidade de 0%; uma ou duas associações altera o índice para 14%; e três ou mais, para 24%(47).
As causas de mortalidade citadas na literatura, como doen-ça cardiovascular e pulmonar, trombembolismo, acidente vas-cular cerebral, hemorragia digestiva alta, septicemia em do-entes acamados, trauma e uremia, ocorrem em cerca de 20% dos casos de hemiartroplastia(29).
O índice de mortalidade geral pode chegar a 7,4% durante o internamento; 24% após seis meses; 32% após um ano e 45% após dois anos da fratura(48). Holmberg et al. citam índi-ce de mortalidade para os casos de fixação interna de 2,9% nas três primeiras semanas; 7% aos três meses e 14% aos 12 meses. Na hemiartroplastia, os índices foram de 6%, 15% e 19%, respectivamente(22,42).
A hemiartroplastia associa-se a índices mais altos de mor-talidade, pois é indicada para pacientes mais debilitados, com escore de estado fisiológico mais baixo. A maior exposição cirúrgica, o sangramento intra-operatório e a duração do tem-po anestésico contribuem para esse índice(4,13,22,29,38,42).
De acordo com Rodriguez et al., a mortalidade entre 70-79 anos é de 5% na população em geral, e entre 80-89 anos esse número chega a 11%. Na fratura do fêmur proximal, esses números chegam a 19% no ano da lesão, principalmen-te nos primeiros seis a oito meses de evolução(41). Após 20 meses, a mortalidade torna-se igual à da população geral. Os pacientes com doença cardíaca têm os maiores riscos no pós-operatório imediato e os com doença neurológica mostram mortalidade elevada entre o 2º e o 6º mês(32).
A mortalidade é inversamente proporcional à capacidade funcional do indivíduo(32). As desordens neuropsiquiátricas
TABELA 2 Complicações cirúrgicas
Complicações Número de casos
Infecção 1 Hipovolemia 2 Consolidação viciosa 1 Necrose avascular 1 TABELA 3 Complicações clínicas
Complicações Número de casos
AVC 3 Retenção urinária 3 Infecção urinária 1 Anemia 2 GECA 2 Desidratação e desnutrição 2 Embolia gordurosa 1 TEP/TVP 2 Insuficiência respiratória 1 DISCUSSÃO
Os pacientes portadores de fratura de colo de fêmur apre-sentam alta taxa de mortalidade e morbidade no primeiro ano de evolução(4,18,21,28,49). Contudo, existem inúmeras va-riáveis que influenciam, direta ou indiretamente, seu prog-nóstico, tornando a fratura apenas mais um fator a ser consi-derado. É difícil quantificar a função e o percentual de saúde
aumentam 14 a 32% a incidência de óbito. O fato de os pa-cientes viverem em instituições diminui o tempo de sobrevi-da de 80% para 60%(22,27,48). Quando não há complicações gerais no pós-operatório, o índice de mortalidade chega a 15%. Com alterações de origem cardíaca, pulmonar e vascu-lar, existe aumento para 38%. Os pacientes que voltam a an-dar durante o período de internamento têm índice de sobre-vida de 95%, contra 45% para os que permanecem acama-dos(4). Complicações cardiopulmonares podem causar 10% de mortalidade no 1º mês de pós-operatório(25).
As complicações clínicas que ocorrem em pacientes com fratura de colo de fêmur têm relação com doenças preexis-tentes(8,31). Entre as doenças que envolvem o aparelho loco-motor estão as lesões cerebrovasculares, parkinsonismo, ar-trite reumatóide, esclerose múltipla e epilepsia. Entre as de-sordens psiquiátricas estão a senilidade e o etilismo. A doen-ça pulmonar obstrutiva crônica e a insuficiência cardíaca con-gestiva são as principais repercussões cardiopulmonares(22).
As complicações pós-operatórias desenvolvem-se a partir de doenças relacionadas à permanência prolongada no leito, como pneumonia, úlcera de decúbito, hemorragia digestiva por estresse e insuficiência renal ou cardíaca por estase ve-nosa; de doenças diretamente relacionadas à cirurgia, como trombose venosa profunda, trombembolismo pulmonar, in-fecção, anemia, hipovolemia e desequilíbrio hidreletrolíti-co(40,41) (tabela 3).
Os pacientes idosos apresentam atividade física limitada, o que facilita atingir resultados funcionais adequados a suas funções diárias. A dor após a cirurgia não é intensa na maior parte dos casos e não limita o indivíduo a suas atividades. Não observamos limitação funcional em indivíduos que eram ativos e independentes no período pré-trauma. As limitações encontradas relacionaram-se a complicações clínicas e os-teoartrose preexistente.
Os maus resultados funcionais nas hemiartroplastias rela-cionaram-se à debilidade muscular e dificuldade de equilí-brio dos pacientes, enquanto os maus resultados na fixação cirúrgica, à redução inadequada da fratura, aumentando o risco de necrose avascular e de colapso da cabeça femoral(3,16, 17,29,41,46).
A maioria dos pacientes submetidos a hemiartroplastia re-laciona-se a curto seguimento ambulatorial; isto deve-se à taxa de mortalidade acentuada, conseqüência das condições clínicas encontradas na admissão hospitalar(23,29). Os casos acompanhados ambulatorialmente por período significativo mostram que 20 a 60% dos pacientes continuam a sofrer im-portante perda funcional(4). Estudos também demonstram boa
ou excelente função nos pacientes com seguimento prolon-gado(8,19,22,23,25,50,51). Segundo Broos et al.(4), em 62% dos pa-cientes que tinham independência para a deambulação pré-trauma não alteram sua condição funcional.
A avaliação das condições clínicas e funcionais do pós-operatório, nas hemiartroplastias, durante período médio de dois anos, demonstra resultados excelentes e bons em cerca de 80% dos casos, com pouca ou nenhuma dor residual e boa mobilidade(29,40). As probabilidades para readaptação social diminuem com a idade e com complicações pós-operatórias gerais(4,40).
CONCLUSÃO
Concluímos que o prognóstico dos pacientes com fratura do colo do fêmur está relacionado a suas condições clínicas prévias, que são determinadas pelo Score System of Hip Frac-ture. Doentes com escore abaixo de 20 pontos associam-se a maiores índices de mortalidade, morbidade e complicações clínicas. Os melhores resultados funcionais e as menores ta-xas de complicações cirúrgicas relacionam-se a escores aci-ma de 20 pontos e a intervenções cirúrgicas precoces. Por-tanto, a fratura do colo do fêmur não é um fator isolado de aumento de mortalidade e morbidade.
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