Fratura de estresse bilateral do colo do fêmur em não atleta - relato de caso.

rev bras ortop.2016;51(6):735–738

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

Caso

Fratura

de

estresse

bilateral

do

colo

do

fêmur

em

não

atleta

–

relato

de

caso

夽

Ubiratan

Stefani

de

Oliveira

_,

_Pedro

_José

_Labronici

_,

_André

_João

_Neto

_,

Alexandre

Yukio

Nishimi

_,

_Robinson

_Esteves

_Santos

_Pires

e

Luiz

Henrique

Penteado

Silva

a_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UniversidadeFederalFluminense,Niterói,RJ,Brasil}

c_{HospitalSantaTeresa,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Petrópolis,RJ,Brasil}

d_{UniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil}

e_{HospitaldoTraumaeHospitalEscolaSãoVicentePaula,PassoFundo,RS,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem17defevereirode2016 Aceitoem25defevereirode2016 On-lineem20dejulhode2016

Palavras-chave: Fraturasósseas Fraturasdeestresse Fraturasdocolofemoral Dornoquadril

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e

s

u

m

o

Afraturadeestressebilateraldocolodofêmurempacientesadultossadioséumaentidade extremamenterara,cujodiagnósticoetratamentorepresentamumgrandedesafio. Paci-entescomhistóriadedornoquadril,mesmosenãoforematletasoumilitares,devemser analisadosparaseobterumdiagnósticoprecoceeprevenirpossíveiscomplicac¸ões prove-nientesdotratamentocirúrgico.Esterelatodescreveumpacientede43anos,nãoatleta, dogêneromasculino,semdoenc¸asprévias,quedesenvolveufraturadeestressedocolodo fêmurbilateralsemdesvio,diagnosticadoetratadotardiamentecomosteossíntesebilateral comparafusoscanulados.Apesardeodiagnósticotersidotardionessecaso,enfatiza-sea importânciadeseobterdiagnósticodefraturadeestresse,independentementedonívelde atividadedospacientes,paraosucessodotratamento.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Bilateral

stress

fracture

of

femoral

neck

in

non-athlete

–

case

report

Keywords: Fractures,Bone Fracturesstress Femoralneckfractures Hippain

a

b

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a

c

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Bilateralstressfractureoffemoralneckinhealthyyoungpatientsisanextremelyrareentity, whosediagnosticandtreatmentrepresentamajorchallenge.Patientswithhistoryofhip pain,evennon-athletesormilitaryrecruits,shouldbeanalyzedtoachieveanearlydiagnosis andpreventpossiblecomplicationsfromthesurgicaltreatment.Thisreportdescribesa 43-year-oldmalepatient,non-athlete,withoutpreviousdiseases,whodevelopedbilateral

夽

TrabalhodesenvolvidonoServic¸odeOrtopediaeTraumatologia,HospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:plabronici@globo.com(P.J.Labronici).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.02.011

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stressfractureoffemoralneckwithoutdisplacement.Hehada latediagnosis;bilateral osteosynthesiswasmadeusingcannulatedscrews.Althoughthediagnosiswasdelayedin thiscase,thestudyhighlightstheimportanceofthediagnosisofstressfracture,regardless oftheactivitylevelofthepatients,forthesuccessofthetreatment.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Fraturasdeestresse docolodofêmursãomuitoincomuns equando bilaterais são ainda mais raras.Frequentemente essasfraturasocorremem5%detodasasfraturasdeestresse ecomumenteocorremematletas(11%),militares,pacientes idosos,indivíduoscomdoenc¸ametabólicaemuitoraramente sãoencontradasemindivíduossadios.1,2

A homeostase do tecido ósseo necessita de síntese e absorc¸ão contínua doscomponentes ósseos.Em condic¸ões normais,existeumbalanc¸oentreareconstruc¸ão osteoblás-ticaeareabsorc¸ãoosteoclástica.3–5_{Aatividadeosteoclástica}

alcanc¸aopicoemtrêssemanasapósocomec¸odoestresse repetitivo sobre o osso.3,6,7 _{O acúmulo de carga mecânica}

anormal em uma determinada área do osso pode alterar o equilíbrio em favor da atividade catabólica osteoclástica epatologicamenteaumentarareabsorc¸ãoósseaeproduzir microfraturasnoosso.4,8

Etiologicamente, a fratura de estresse pode ser divi-dida em dois tipos: 1) por fadiga, que é consequente a um estresse anormal aplicado sobre um osso com estru-tura e elasticidade normal9–11 _{(essas fraturas no colo de}

fêmur sãofrequentemente observadasem militares e cor-redoresdelongadistância);12,13 _{2)porinsuficiênciadeuma}

forc¸amuscularnormalaplicadasobreoossoqueapresenta estruturaeelasticidadedeficiente9,10,13_(ocorremais

frequen-tementeempacientesidososenormalmenteassociadacom osteoporosepós-menopausaououtrostiposdeosteoporose causadaspelaartritereumatoide,diabetesmellitusouusode corticosteroide).9,10,14,15

Oobjetivodesterelatodecasoédemonstrarumcasoraro defraturadeestressebilateraldocolodofêmurempaciente jovem,sadioenãoatleta.

Relato

de

caso

Pacientedogêneromasculino,43anos,eletricista,nãoatleta, fumante, sem doenc¸a metabólica, diabetes, alterac¸ão da func¸ãorenalouusodecorticosteroide,relatoudoremambos osquadrishaviaumanoquandoematividadefísicalaborativa emelhoriaemrepouso.Duranteesseperíodo,foiatendidoem váriosambulatóriosediagnosticadocomo tendiniteoudor porsobrecargadaarticulac¸ãodoquadriletratadocom anti--inflamatóriosnãohormonais.Aoexamefísico,apresentava umadiscretaclaudicac¸ãocomfáciesdolorosa,comlimitac¸ão da func¸ão, principalmente na rotac¸ão interna. O exame radiográfico demonstrouumacoxa varabilateral com uma áreadesoluc¸ãodecontinuidadeemambososcolosfemorais

Figura1–RadiografiapanorâmicadapelveemAPque mostrasoluc¸ãodecontinuidadebilateraldocolodofêmur.

e área de esclerose ao nível do colo (fig. 1). A tomografia computadorizadaconfirmouodiagnósticoeobservamosum colofemoralestreito(fig.2).Comoodiagnósticojátinhasido determinadopelaradiografiasimples,nãofoinecessáriofazer outrosexamescomplementarescomoressonânciamagnética ou cintilografiaóssea.O tratamento foia fixac¸ãocom dois parafusos canulados de 7mm, pois o colo do fêmur era muitoestreitoparaacolocac¸ãodetrêsparafusosouparafuso deslizantedoquadril(fig.3).Porterambososquadrisfixados, foi solicitadoao pacientequepermanecessesemcargapor seissemanaseemseguidafazercargaassistidacommuletas.

Discussão

Uma revisão epidemiológica revelou numerosos fatores de riscoparaodesenvolvimentodafraturadeestresse,incluindo gênero feminino,idade, densidade óssea baixa e resistên-cia óssea, baixo condicionamento aeróbico, baixo nível de

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Figura3–RadiografiapanorâmicadapelveemAPeperfilquemostraafixac¸ãodeambososcolosfemoraiscomdois parafusoscanulados.

atividadefísicanopassado,fumanteseexcessonaatividade de corrida.16 _{Pouilles et al.}17 _{encontraram uma correlac¸ão}

entrea baixa densidade mineral ósseano fêmur efratura deestresseemmilitares.Essasfraturastambémsão encon-tradasempacientescomumaanatomiaanormaldofêmur, osteodistrofia renal, uso de corticosteroide, amenorreia e osteomalácia.18–24_{Amaioriadosrelatosdefraturadeestresse}

bilateralestárelacionadaaotipoinsuficienteeéobservada empacientesidosos.Porisso,acreditamosseresterelato real-menteraro,poisocorreuemumpacienteadultojovemesem indíciodequalquerdoenc¸aouanormalidademetabólica pre-existentequepoderiadesenvolverafratura.

Naiketal.25_{demonstraramqueatividaderepetitiva}

pode-riaproduzirumestresseanormalemambososquadris.Dessa maneira,haveriaapossibilidadededesenvolverumafratura porestressebilateraldocolodofêmurempacientesnão atle-tassemalterac¸õesósseas.Algunsautoresacreditamqueuma cargarepetitivasobreosmúsculosabdutoresdoquadrilpode apresentarfadigamusculareperdadacapacidadedeabsorc¸ão dechoque.Afadigamuscular afetaaposic¸ãodocentrode massacorpóreaealteraopadrãodeestresseeadeformac¸ão no colo dofêmur. Estudos clínicose biomecânicos sugeri-ramque,devidoafadigamuscular,ospacientesdesenvolvem umamarchacompensatóriaquemodificaasforc¸asqueatuam sobreoquadrile,dessaforma,precipitaafraturadeestresse docolodofêmur.26,27

Asqueixasincluemdornavirilha,coxaoujoelhoedorcom acargaaliviadacomorepousoepoderepresentarum diag-nósticodifícildevidoàapresentac¸ãovagadossintomas.2,28

Esses pacientes são, então, frequentemente tratadoscomo distensãomuscular,tendiniteouinícioprecocedeosteoatrose doquadril.29_{Pihlajamäkietal.}30_{observaramqueessas}

quei-xasdeveriamserumaltograudesuspeic¸ãoparafraturade estressedocolodofêmurempacientesdogêneromasculino, jovensesadiosquerelatassemdornavirilhae/ounoquadril duranteatividadesfísicas.Étambémimportanteobservarque fraturaporestresse,emboramesmosintomática,nãoé inca-pacitante,amenosquesetorneagudamentedesviadae/ou modifiquearticulac¸ãodoquadril.25

Aproximadamente75%dasfraturas porestresse docolo dofêmurpodemsermaldiagnosticadasounão diagnostica-dasnoexamefísicoinicial.31_{Quandoambososladosestão}

envolvidos,apercentagemdesermaldiagnosticadaaumenta

ainda mais porquefrequentemente não estão desviadas.32

Oexameclínicotambéméinespecíficoepodeapresentardor narotac¸ãodoquadril,principalmentecomlimitac¸ãoedorà rotac¸ãointerna.

Oexameradiográfico,noiníciodossintomas,podeser nor-mal.Normalmente,asradiografiasvãodemonstraralterac¸ões ósseasduasoutrêssemanasapósoiníciodossintomas,só sãodiagnosticadasemmenosde10%a29%doscasos.18,24_É

importante,quandosefizeroexameradiográfico,manteros membrosinferioresemrotac¸ãointerna,poisdessamaneira pode-seobservarmelhortodaaextensãodocolodofêmur. Atomografiacomputadorizadapodeauxiliarnodiagnóstico, mas a ressonância magnética e a cintilografia óssea são consideradasasmaisindicadasparaodiagnósticoprecoce.A cintilografiaósseacomtecnécio-99m(99m_{Tc)émaissensitiva}

em áreas de remodelac¸ão óssea, mas falta especificidade, devidoàcaptac¸ãosimilarnoscasosdeinfecc¸ão,osteonecrose etumor.Aimagemderessonânciamagnéticaéconsiderada ser100%sensitiva,específicaemaisprecisaparao diagnós-tico precoce e diferenciac¸ão de tumor e infecc¸ão.19,23,24,33

ConcordamoscomNaiketal.:25_{quandoasfraturasficam}

evi-dentesnaradiografiainicial,nãoháanecessidadedenovos examescomplementaresparaconfirmarodiagnóstico.Nesse caso, a tomografiacomputadorizada auxiliou não somente nodiagnóstico,mastambémdemonstrouumcolodofêmur muitoestreitobilateralmente,oqueajudouadefiniratécnica cirúrgicaaserusada.

Otratamentodasfraturasporestresse docolodofêmur aindaéumgrandedesafioparaoscirurgiões.Noexame radi-ográfico podemser identificadosdois tipos de fratura,por tensãoecompressão.Asmaispreocupantessãoasfraturas portensão,pois podemdesviare,casonãodiagnosticadas, causar umaosteonecrose tardia da cabec¸adofêmur.34 _Em

indivíduosjovenseativos comfratura deestresse bilateral docolodofêmur,mesmoemfraturasnãodesviadas,repouso prolongadonãoérecomendávelouconfiável.Osteossíntese eliberac¸ão para aatividade físicaprecoce são necessárias. Entretanto,complicac¸õescomonecroseavascular,refratura, colapsoem varoepseudartrosetêm sido relatadas após a estabilizac¸ãocommúltiplosparafusosoucomparafuso desli-zantedoquadril.18_{Nesterelatodecaso,opacienteerajovem,}

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indicac¸ãosedeuapósoplanejamentocirúrgico,pelaanálise datomografiacomputadorizada,quemostrouserocolodo fêmurmuitoestreito.Porisso,foidescartadaapossibilidadede estabilizac¸ãocomoparafusodeslizantedoquadrilesedecidiu pelousodetrêsparafusoscanulados.

Odiagnósticodafraturadeestressedocolodofêmurem pacientesjovenseativossemevidênciadedoenc¸a metabó-licapréviaédifícildediagnosticar.Casoaradiografiasimples sejainconclusiva,acintilografiaósseaearessonância magné-tica(padrãoouro)sãoimportantesparaodiagnóstico.Apesar de neste caso o diagnóstico ter sido tardio, enfatiza-se a importânciadeseobterdiagnóstico de fraturade estresse, independentementedoníveldeatividadedospacientes,para osucessodotratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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