ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA - Apresentação

 ANESTESIA TOTAL

 ANESTESIA TOTAL

INTRAVENOSA 

INTRAVENOSA 

GRAD

GRADUANDAUANDA: Marilia: Marilia de Medeiros Ade Medeiros Augustougusto

SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D·O. de C. SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D·O. de C.  Vilani

 Vilani

ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e P

ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e Prof. Dr.rof. Dr.

Sté

I

I

NTRODUÇÃO

NTRODUÇÃO





O que é?

O que é?



 Indução/Manutenção Indução/Manutenção Fármacos Fármacos Intravenosos:Intravenosos:

Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e  Analgesia

 Analgesia





 Amplamente discutida em Medicina e

 Amplamente discutida em Medicina e

atualmente em Medicina Veterinária

atualmente em Medicina Veterinária



 Introdução de novos fármacos de início de ação rápidoIntrodução de novos fármacos de início de ação rápido

e curta duração (Propofol, 1970) e curta duração (Propofol, 1970)

I

I

NTRODUÇÃO

NTRODUÇÃO





O que é?

O que é?



 Indução/Manutenção Indução/Manutenção Fármacos Fármacos Intravenosos:Intravenosos:

Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e  Analgesia

 Analgesia





 Amplamente discutida em Medicina e

 Amplamente discutida em Medicina e

atualmente em Medicina Veterinária

atualmente em Medicina Veterinária



 Introdução de novos fármacos de início de ação rápidoIntrodução de novos fármacos de início de ação rápido

e curta duração (Propofol, 1970) e curta duração (Propofol, 1970)

T

T

I

I

V

V

A

A

X

X

 A

 A

NESTESIA

NESTESIA

I

I

NALATÓRIA

NALATÓRIA





Estabilidade Hemodinâmica;

Estabilidade Hemodinâmica;





Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;

Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;





Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;

Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;







Controle Independente de Fármacos;

Controle Independente de Fármacos;



 Ajuste de hipnose e analgesia separadamente Ajuste de hipnose e analgesia separadamente





Independência de Vias Aéreas;

Independência de Vias Aéreas;





Recuperação Anestésica;

Recuperação Anestésica;





 Adequação a diversos procedimentos;

 Adequação a diversos procedimentos;

T

T

I

I

V

V

A

A

X

X

 A

 A

NESTESIA

NESTESIA

I

D

ESVANTAGENS DA

T

IVA



Cateterização de dois vasos sanguíneos distintos;

 Um para a TIVA e outro para fluidoterapia



Um dispositivo para cada fármaco infundido;



  Variação Individual

dificuldade em



 Ausência de método confiável para mensuração

de concentrações plasmáticas dos fármacos;



 Avaliação da profundidade do plano anestésico;

 Reflexos oculares e rotação/centralização do globo

ocular



Nefropatas e Hepatopatas (?)

T

ÉCNICAS DE

 A

DMINISTRAÇÃO

 Bolus

ou

bolus

intermitentes: ´picosµ e ´valesµ;



Infusão contínua: gotejamento em equipo ou

bombas de infusão;

S

ISTEMAS DE

I

NFUSÃO

C

ONTÍNUA



Gotejamento em equipo;



Sistemas Closed Loop

 Bomba de Infusão de Equipo ou Peristáltica;

 Bomba de Infusão de Seringa;



Sistema Open Loop

Bomba de infusão alvo-controlada

Bomba de infusão de equipo específico

Bomba de infusão volumétrica universal

I

NFUSÃO

C

ONTÍNUA

 A

LVO

-C

ONTROLADA



Bombas de infusão dotadas do modelo

farmacocinético dos agentes anestésicos;



Manutenção da concentração plasmática dos

fármacos em sua biofase;



Modelos Farmacocinéticos:

M

ODELO

T

RICOMPARTIMENTAL

DISTRIBUIÇÃO E REDISTRIBUIÇÃO

 V

2

 V

1

 V

3



Início de ação rápido e curta duração



Sem efeito cumulativo



Hipnóticos e Analgésicos

E

SCOLHA DOS

 A

GENTES

 A

NESTÉSICOS



Conceitos:

 Volume de distribuição  Ke0  Clearance  Steady State



 Agentes Hipnóticos:

 Propofol, Etomidato



 Agentes Analgésicos:

 Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil

 MLK (Morfina, Lidocaína e Cetamina)

 FLK (Fentanil, Lidocaína e Cetamina)

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM

T

IVA



Propofol (1970):

 Hipnótico mais utilizado;

 Mecanismos de ação:

- Depressão do SNC

- Da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral

 Farmacocinética:

- Ke0 curto = rápido início de ação;

- Rápida distribuição para tecidos periféricos; - Rápido clearance do compartimento central;

- Meia-vida de eliminação: 4-24 horas grande

volume de distribuição para o terceiro compartimento;

 Alta ligação a proteínas plasmáticas (90%) e alto

volume de distribuição

 Metabolismo: hepático - hidroxilação mediada pela

Citocromo P450; sítios extra-hepáticos

 Rápido retorno anestésico;

 Recuperação anestésica tranquila;

 Ausência de náuseas e vômitos;



Etomidato (1965):

 Ação hipnótica de curta duração;

 Estabilidade hemodinâmica;

 Mecanismo de ação:

- Potencialização do GABA

- Supressão Adrenal: 11b - Hidroxilase

- Contrações musculares tônico-clônicas

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM

 Farmacocinética

- Tempo de hipnose e recuperação dependem da dose

empregada;

- Meia-vida de eliminação: 2,9 a 5,3 horas;

 Apnéia mais prolongada do que com propofol;

 75% de ligação a proteínas plasmáticas e alto volume

 Metabolismo hepático ² hidrólise do éster

 Metabolismo extra-hepático ² esterases plasmáticas

 Náuseas e vômitos pós-operatórios

 Dor à administração, flebites, etc.

 Nunca utilizar como agente único!



Fentanil, Remifentanil*, Alfentanil e Sufentanil:



 Agonistas

µ - corno dorsal da medula espinhal  Maior potência analgésica do que a morfina  Depressão respiratória e bradicardia

 Alto volume de distribuição  Lipossolúveis

 Rápido início de ação  Curta duração

 Metabolismo hepático; eliminação renal

*Metabolismo por esterases plasmáticas

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM



Cetamina:

 Anestésico dissociativo

 Mecanismos de ação:

- Bloqueio de receptores muscarínicos centrais

- Potencialização do GABA

- Depressão de córtex e tálamo; estimulação do

hipocampo e sistema límbico (dissociação)

 Ação analgésica:

- receptores opióides (µ)

- antagonismo de receptores NMDA (nocicepção ²

medula espinhal)

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM

 Em torno de 40% de ligação a proteínas plasmáticas

 Metabolização hepática: N-Metilação Norcetamina

(30% de atividade)

 Efeitos adrenérgicos ² estimulação cardiovascular

 Tempo e recuperação anestésicos dependem da dose

empregada

 Dose analgésica é menor do que dose anestésica

 Em infusão contínua, utilizada para analgesia



Lidocaína:

 Anestésico local

 Propriedades analgésicas ² IV (ação multimodal)

 Mecanismos de ação:

- Bloqueio de canais de Na+

- Interação com receptores e vias de transmissão

nociceptivas

 Redução da dose do anestésico geral utilizado

 Efeito antiarrítmico ² redução da velocidade de

condução

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM

 Alta lipossolubilidade

 Biotransformação hepática = N-desalquilação

 Terapia analgésica suplementar à anestesia geral



Morfina:

 Grande afinidade por receptores µ

- Corno dorsal da medula espinhal

 Efeito emético

 Depressão respiratória

 administração IV ² liberação de Histamina

-  Administrar de forma lenta e em diluição

P

RINCIPAIS

F

 ÁRMACOS

U

TILIZADOS EM

 Atravessa barreira hematoencefálica

 Em torno de 30% se liga a proteínas plasmáticas

 Rápida redistribuição parar tecidos periféricos

 Metabolização hepática: conjugação com ácido

glicurônico

M

LK E

F

LK 



 Associação de Morfina ou Fentanil a Lidocaína e

Cetamina para infusão contínua

 Incrementar analgesia trans e pós-operatória

 Diminuir dose de anestésicos gerais

 Complementaridade ² utilização de doses baixas

 MLK é mais utilizado no pós-cirúrgico

C

ONCLUSÃO



 A técnica possui várias vantagens e é uma

alternativa a anestesia inalatória.



Mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre

farmacocinética, utilização de fármacos, infusões

alvo-controladas, etc.

RELATÓRIO DE ESTÁGIO

CURRICULAR OBRIGATÓRIO

Serviço de Anestesia Móvel ² MV Jackson Luís Lemos

Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da FMVZ ² Unesp/Botucatu

O

BJETIVOS DO

E

STÁGIO



Objetivo Geral:

 aprimorar e adquirir mais conhecimentos teóricos e

práticos na área de Anestesiologia Veterinária, com a oportunidade de acompanhar duas realidades e

rotinas distintas.



Objetivos específicos:

 Acompanhar diversos procedimentos anestésicos,

elaboração de protocolos, conhecimentos fisiológicos e farmacológicos, monitoração anestésica, prática

S

ERVIÇO DE

 A

NESTESIA

M

ÓVEL



30/08/10 ² 01/10/10, total de 184 horas;



Centro Médico Veterinário VetSan



Clínica Veterinária Gross



Clíniva Veterinária Pedigree

D

ESCRIÇÃO DAS

 A

TIVIDADES



Preparo de material



Exame físico



 Avaliação de exames pré-operatórios



Discussão de protocolos



Cálculo de doses



 Administração de fármacos



Monitoração



Preenchimento de ficha anestésica



Períodos de estudo

C

 ASUÍSTICA

Estabelecimento Nº de Procedimentos

Centro Médico Veterinário VetSan 16

Clínica Veterinária Gross 11

Clínica Veterinária Pedigree 8

Quadro 1Número de procedimentos anestésicos acompanhados durante o per í odo de estágio realizado com o serviço de anestesia móvel no Centro Médico Veterinário VetSan e nas clí nicas veterinárias Gross e Pedigree.

C

 ASUÍSTICA

0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 28.50% 11.40% 8.50% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80%

Gr áfico 1 Distribuição dos procedimentos anestésico acompanhados nas clí nicas VetSan, Gross e Pedigree, durante o per í odo de estágio curricular obrigatório.

C

 ASUÍSTICA

1 ₂ 1 10 10 11 0-6 meses 6 meses- 1 ano 1 - 3 anos 3 - 6 anos 6 - 9 anos mais de 9 anos Gráfico 2 _{² Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos}

anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de 30 de agosto à 01 de outubro

C

 ASUÍSTICA

Risco Anestésico Quantidade

I 9

II 14

III 11

IV 1

V

Quadro 3Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por procedimento anestésico no serviço de anestesia móvel.

Fármacos nº de animais Fármacos nº de animais Fármacos nº de animais

A_{cepromazina 23 Propofol 34 Isoflurano 30}

Meperidina 23 Midazolam 33 Fentanil 21

MPA Morfina 7 INDUÇÃO Fentanil 34 MANUTENÇÃO MLK 5

Butorfanol 2 Cetamina 5 Propofol 4

Midazolam 4 Diazepam 1

Cetamina 3

C

 ASUÍSTICA

Quadro 5  Fármacos utilizados na MPA, Indução e Manutenção Anestésicas pelo M V Jackson Luí s Lemos no per í odo de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010.

D

EPTO DE

C

IRURGIA E

 A

NESTESIOLOGIA

FMVZ ² UNESP/B

OTUCATU



04/10/10 ² 29/10/10, total de 160 horas



Hospital Veterinário



Departamento de Cirurgia e Anestesiologia

 Veterinária

Foto: Thiago B. de A. Moura

Fotografia da sala de tomografia do Hospital  Veterinário

Foto: Pedro H. Ferreira

Fotografia do Centro Cirúrgico de Pequenos  Animais do Hospital Veterinário

Fotografia do Centro Cirúrgico de Grandes  Animais do Hospital Veterinário

Foto: Thiago B. de A. Moura

Fotografia do Centro Cirúrgico do Serviço de Reprodução Animal e Obstetrícia do Hospital  Veterinário

D

ESCRIÇÃO DAS

 A

TIVIDADES



Rodízio entre 4 setores:

 Ambulatório, CCPA, CCGA e Reprodução/Obstetrícia



Exame físico



Elaboração de protocolos



 Aplicação de fármacos



Realização de bloqueios regionais



Monitoração



Preenchimento de ficha anestésica



Montagem de equipamentos



Preparo de materiais

C

 ASUÍSTICA

38 16 8 3  AMBULATÓRIO CCPA CCGA REPRODUÇÃO/OBSTETRÍCI  A

Gráfico 4 _{² Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante}

o período de estágio curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da UNESP de Botucatu

C

 ASUÍSTICA

AMBULATÓRIO CCPA CCGA REPR./OBST.

PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº Retirada Fixador Externo 2 Nodulectomia 2 A_{rtroscopia Bilateral 2 OSH Terapêutica 2}

Tomografia 1 Colocefalectomia 1 Miectomia 1 Cesárea 1

A_{nalgesia 7 Osteossíntese Tíbia 1 Descorna 2}

Desobstrução Uretral 2 Osteossíntese Mandibular 1 Enucleação 1 Raio X 6 Mastectomia 2 Ruminectomia 1 Flap Palpebral 1 Patelopexia 1 A_{nalgesia 1}

Sedação Exame/Curativo 6 RLCCr 1 Drenagem Efusão Pleural 1 OsteossínteseEscápula 1

Biópsia 2 OSH 1

Debridamento Ferida 1

Colchectomia + Osteossíntese

Bula 1

Orquiectomia 2 A_{mputação MPE 1}

Pregueamento Palpebral 1 Nasectomia 1 Redução Luxação 1 Cistotomia 1 Endoscopia 1 Uretrostomia 1 Redução Prolapso Ocular 1

OSH Eletiva 1

Quadro 6 Procedimentos Anestésicos Acompanhados por Setor no per í odo de 04 a 29 de outubro de 2010 no serviço de  Anestesiologia Veterinária daFMVZ da UNESP de Botucatu.

C

 ASUÍSTICA

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Gr áfico 5  Distribuição das espécies animais que passaram por procedimentos anestésicos no per í odo de 04 a 29 de outubro de 2010.

C

 ASUÍSTICA

AMBULATÓRIO CENTRO CIRÚRGICO DE PEQUENOS ANIMAIS

MPA _{INDUÇÃO M}A_{NUTENÇÃO MP}A _{INDUÇÃO M}A_NUTENÇÃO

Butorfanol (4) Propofol (11) Isoflurano (6) Morfina (15) Propofol (13) Isoflurano (14) Clorpromazina (9_{) isoflurano (2) Propofol(3) Clorpromazina (1) Cetamina (1)}

Metadona (10) A_{cepromazina (1) Diazepam (2)}

Morfina (10) Fentanil (2) Cetamina (3) Dexmedetomidina (1) CENTRO CIRÚRGICO DE GRANDES ANIMAIS REPRODUÇÃO ANIMAL E OBSTETRÍ CIA

MPA _{INDUÇÃO M}A_{NUTENÇÃO MP}A _{INDUÇÃO M}A_NUTENÇÃO

Xilazina (5) Cetamina (3) Isoflurano (4) Propofol (3) Isoflurano (3)

A_{cepromazina (1) Diazepam (3)}

Quadro 7  Distribuição dos f ármacos anestésicos que foram utilizados nos diferentes setores da  Anestesiologia no mês de outubro de 2010.

C

ONSIDERAÇÕES

F

INAIS



Prática Privada x Prática Acadêmica



Serviço de Anestesia Móvel



Serviço de Anestesia do Depto de Cirurgia e

 Anestesiologia Veterinária da

FMVZ-UNESP/Botucatu