RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1. NOME DO MEDICAMENTO Inderal 10 mg comprimidos revestidos Inderal 40 mg comprimidos revestidos
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Inderal 10 mg comprimidos revestidos
Cada comprimido de Inderal contém 10 mg de cloridrato de propranolol. Excipiente:
Lactose - 79 mg
Inderal 40 mg comprimidos revestidos
Cada comprimido de Inderal contém 40 mg de cloridrato de propranolol. Excipiente:
Lactose - 147,4 mg
Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.
3. FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido
Inderal 10 mg: comprimido revestido, rosa, redondo, biconvexo, com a gravação “10” numa face e ranhura na outra face.
Inderal 40 mg: comprimidos revestido, rosa, redondo, biconvexo, com a gravação “40” numa face e ranhura na outra face.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas
Controlo da hipertensão essencial e renal. Tratamento da angina de peito.
Profilaxia a longo prazo após recuperação do enfarte agudo do miocárdio Controlo da maioria das arritmias cardíacas:
- arritmias supraventriculares, tais como taquicardia atrial paroxística e em particular aquelas que sejam provocadas pelas catecolaminas ou digoxina, taquicardia sinusal persistente não compensada ou extrassístole atrial persistente, que causem mal-estar ao doente, ‘flutter’ atrial e fibrilhação quando não é possível o controlo da frequência ventricular com digoxina ou quando a digoxina está contra-indicada.
- extrassístole ventricular prematura, que não responda a tratamentos convencionais e cause desconforto ao doente.
Profilaxia da enxaqueca.
Tratamento do tremor essencial.
Controlo da ansiedade e da taquicardia ansiosa.
Adjuvante do tratamento da tirotoxicose e crises tirotóxicas. Tratamento da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.
Tratamento do feocromocitoma (associado a um bloqueador alfa-adrenérgico). 4.2 Posologia e modo de administração
O início do tratamento e a escolha da dose inicial devem ser cuidadosos, uma vez que a semi-vida de Inderal pode estar aumentada em doentes com insuficiência hepática ou renal significativa.
População adulta Hipertensão
Uma dose inicial de 80 mg, duas vezes por dia, podendo ser aumentada em intervalos semanais, de acordo com a resposta do doente. A dose habitual é de 160-320 mg/dia e a dose diária máxima não deve exceder 640 mg/dia (ver tabela). Com a administração simultânea de diuréticos ou outros fármacos anti-hipertensores, obtém-se uma maior redução da pressão arterial.
Angina, ansiedade, enxaqueca e tremor essencial
Uma dose inicial de 40 mg, duas ou três vezes por dia, podendo ser aumentada em intervalos semanais, de acordo com a resposta do doente. Observa-se geralmente uma resposta adequada na ansiedade, enxaqueca e tremor essencial com a dose de 80-160 mg/dia e na angina com a dose de 120-240 mg/dia. Não devem exceder-se as doses máximas diárias de 240 mg para a enxaqueca e 480 mg para a angina (ver tabela). Arritmias, taquicardia ansiosa, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e tirotoxicose: Obtém-se geralmente uma resposta satisfatória com 10-40 mg, três ou quatro vezes por dia. Não deve exceder-se a dose diária máxima de 240 mg nas arritmias (ver tabela). Pós-enfarte do miocárdio
O tratamento deve iniciar-se entre o 5º e o 21º dia após o enfarte do miocárdio, com uma dose inicial de 40 mg quatro vezes por dia durante dois ou três dias. Para se aumentar a adesão do doente ao tratamento, a dose diária pode, depois desse período, ser aumentada para 80 mg duas vezes por dia (ver tabela).
Feocromocitoma (usado somente associado a um bloqueador dos receptores alfa) Período pré-operatório: recomenda-se uma dose de 60 mg/dia durante três dias. Casos malignos não operáveis: 30 mg/dia (ver tabela).
Tabela-Resumo das doses orais de Inderal recomendadas para adultos (doses diárias divididas)
Mínimo/dia Máximo/dia Hipertensão Angina de Peito Arritmias Enxaqueca Tremor Ansiedade Taquicardia ansiosa
Hipertensão portal/Varizes esofágicas Tirotoxicose Cardiomiopatia Feocromocitoma Pós-enfarte do miocárdio 160 mg 80 mg 30 mg 80 mg 40 mg 80 mg 30 mg 80 mg 30 mg 30 mg 60 mg (pré-oper.) 30 mg (manutenção) 160 mg 640 mg 480 mg 240 mg 240 mg 160 mg 160 mg 160 mg 320 mg 160 mg 160 mg 60 mg 30 mg 160 mg Arritmias
As doses devem ser individualmente determinadas e as que a seguir se indicam servirão apenas para orientação.
Crianças e adolescentes: 0,25-0,5 mg/kg 3-4 vezes por dia, ajustado conforme a
resposta. Máximo 1 mg/kg 4 vezes por dia; não excedendo a dose diária total de 160 mg por dia.
Idosos
Não existem dados concretos acerca da relação entre os níveis sanguíneos e a idade dos doentes. No caso dos idosos, a dose adequada deverá ser determinada individualmente de acordo com a resposta clínica dos doentes.
4.3 Contra-indicações
Inderal não deve ser administrado se existir uma história de asma brônquica ou broncospasmo.
O broncospasmo pode ser revertido por broncodilatadores beta-2 agonistas tais como o salbutamol. Podem ser necessárias doses elevadas de broncodilatador beta-2 agonista para reverter o efeito beta bloqueante produzido pelo propranolol e a dose deve ser
titulada de acordo com a resposta clínica. Deve considerar-se a administração por via intravenosa e por via inalatória. Também deve ser considerado o uso de aminofilina por via intravenosa e/ou o uso de ipratrópio (administrado através de um nebulizador). Foi ainda relatado um efeito broncodilatador provocado pelo glucagom (1 a 2 mg por via intravenosa) em doentes asmáticos. Nos casos mais graves pode ser necessário o uso de oxigénio ou ventilação artificial.
Inderal, tal como acontece com outros beta bloqueantes, não deve ser administrado a doentes que apresentem:
- hipersensibilidade conhecida ao propranolol ou a qualquer um dos excipientes; bradicardia; choque cardiogénico; hipotensão; acidose metabólica; após jejum prolongado; perturbações circulatórias graves das artérias periféricas; bloqueio aurículo-ventricular do segundo ou terceiro graus; síndrome “sick sinus”;
feocromocitoma não tratado (com um antagonista alfa-adrenoceptor); insuficiência cardíaca não controlada; angina de Prinzmetal.
Inderal não deve ser administrado a doentes com predisposição para a hipoglicemia, isto é, em doentes após jejum prolongado ou em doentes com reservas contra-reguladoras restritas.
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Tal como com outros beta bloqueantes e embora a sua utilização seja contra-indicada em doentes com insuficiência cardíaca não controlada (ver secção 4.3), Inderal pode ser usado em doentes cujos sinais de insuficiência cardíaca se encontrem controlados. Deve tomar-se cuidado especial em doentes com fraca reserva cardíaca.
Ainda que contra-indicado em perturbações circulatórias periféricas graves (ver secção 4.3), Inderal pode também agravar as perturbações circulatórias periféricas menos graves.
Devido aos seus efeitos negativos sobre o tempo de condução, devem tomar-se
precauções quando se administra Inderal a doentes com bloqueio cardíaco de primeiro grau.
Inderal pode bloquear/modificar os sinais e sintomas da hipoglicemia (especialmente a taquicardia). Ocasionalmente Inderal causa hipoglicemia, mesmo em doentes que não sejam diabéticos como, por exemplo, em recém-nascidos, crianças, idosos, doentes em hemodiálise ou que sofram de doença crónica do fígado ou tenham sofrido
sobredosagem. Em casos isolados, raramente se manifestou hipoglicemia grave associada ao uso de Inderal sob a forma de ataques e/ou coma. Deverão ser tomadas precauções na administração simultânea de Inderal e fármacos hipoglicémicos em doentes diabéticos. Inderal pode prolongar a resposta hipoglicémica à insulina. Inderal pode mascarar os sinais de tirotoxicose.
Uma das acções farmacológicas dos beta bloqueantes é a redução da frequência cardíaca. Nos casos raros em que os sintomas possam ser atribuídos à diminuição da frequência cardíaca, poder-se-á reduzir a dose.
Em doentes com isquémia cardíaca, a terapêutica com fármacos beta bloqueantes não deve ser bruscamente interrompida. Ou se substitui por uma dose equivalente de um outro beta bloqueante ou a suspensão do tratamento com Inderal deve ser gradual. Quando medicados com beta bloqueantes, os doentes com história de reacções
anafiláticas a vários alergenos podem apresentar uma reacção mais grave após repetidas exposições. Tais doentes podem não responder às doses habituais de adrenalina usadas no tratamento de reacções alérgicas.
Inderal deve ser usado com precaução em doentes com cirrose descompensada. Uma vez que em doentes com insuficiência hepática ou renal poderá verificar-se um aumento da semi-vida do fármaco, deverão tomar-se precauções no início do tratamento e na selecção da dose inicial.
Em doentes com hipertensão portal, a função hepática pode deteriorar-se e pode-se desenvolver encefalopatia hepática. Têm sido feitos relatos que sugerem que o tratamento com propranolol aumenta o risco de desenvolvimento de encefalopatia hepática.
Este medicamento contém lactose. Doentes com problemas hereditários raros de
intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.
4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
Inderal modifica a taquicardia da hipoglicemia. Deverão portanto tomar-se precauções na administração simultânea de Inderal e fármacos hipoglicémicos em doentes
diabéticos. O propranolol pode prolongar a resposta hipoglicémica à insulina (ver secções 4.3 e 4.4).
A administração concomitante de rizatriptano e propranolol pode causar um aumento da AUC e Cmáx do rizatriptano em aproximadamente 70-80%. O aumento da exposição ao rizatriptano é provavelmente devido à inibição do metabolismo de primeira
passagem do rizatriptano através da inibição da monoamina oxidase-A. Caso seja necessária a utilização de ambas as substâncias, recomenda-se a dose de 5 mg de rizatriptano.
Os medicamentos anti-arrítmicos de Classe I (ex. disopiramida) e amiodarona podem ter um efeito potenciador no tempo de condução atrial e induzir um efeito inotrópico negativo.
A administração concomitante de glicosidos digitálicos e beta bloqueantes pode aumentar o tempo de condução atrio-ventricular.
O uso concomitante de beta bloqueantes e bloqueadores dos canais do cálcio que possuam efeitos inotrópicos negativos (ex.: verapamil, diltiazem) pode levar ao agravamento destes efeitos, particularmente em doentes com insuficiência da função ventricular e/ou anomalias da condução. Deste facto podem resultar hipotensão grave, bradicardia e falha cardíaca. Nenhum destes fármacos, beta bloqueantes ou
bloqueadores dos canais do cálcio, deverá ser administrado por via intravenosa senão 48 horas após a interrupção do outro.
A terapêutica concomitante com dihidropiridinas bloqueantes dos canais de cálcio (ex.: nifedipina) pode aumentar o risco de hipotensão e pode ocorrer falência cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca latente.
O uso concomitante de agentes simpaticomiméticos (ex.: adrenalina) pode contrariar o efeito dos beta bloqueantes. A administração parentérica de preparações contendo adrenalina a doentes que tomam beta bloqueantes deve ser feita com precaução, pois podem ocorrer raros casos de vasoconstrição, hipertensão e bradicardia.
A administração de Inderal durante uma perfusão de lidocaína pode aumentar as concentrações plasmáticas de lidocaína em cerca de 30%. Os doentes medicados com Inderal têm tendência para apresentar níveis de lidocaína mais elevados pelo que a administração simultânea de ambos os fármacos deve ser evitada.
O uso concomitante de cimetidina ou hidralazina aumenta os níveis plasmáticos de propranolol e o uso concomitante de álcool pode aumentar os níveis plasmáticos de propranolol.
Os beta bloqueantes podem exacerbar a hipertensão de supressão resultante da
suspensão da terapêutica com clonidina. Se se administrarem simultaneamente os dois fármacos, o beta bloqueante deve ser suprimido alguns dias antes da suspensão da terapêutica com clonidina. Quando se substituir a terapêutica com clonidina por um beta bloqueante, a sua administração só deve iniciar-se alguns dias após ter terminado a administração de clonidina.
A administração de ergotamina, dihidroergotamina ou substâncias relacionadas, em combinação com Inderal, deve ser feita com precaução, porque têm sido descritas reacções vasospásticas em alguns doentes.
O uso concomitante de fármacos inibidores da prostaglandina sintetase (ex.: ibuprofeno e indometacina) pode diminuir os efeitos hipotensivos de Inderal.
A administração concomitante de Inderal e clorpromazina pode resultar num aumento dos níveis plasmáticos de ambos os fármacos. Este facto pode conduzir a um efeito
antipsicótico aumentado para a clorpromazina, e um maior efeito anti-hipertensivo para Inderal.
Deve tomar-se cuidado na utilização de agentes anestésicos em doentes medicados com Inderal. Deve informar-se o médico anestesista e a escolha do anestésico deve incidir no agente que possuir a menor actividade inotrópica negativa. A utilização de beta
bloqueantes e anestésicos podem resultar numa atenuação da taquicardia reflexa e aumentar o risco de hipotensão. Deve evitar-se o uso de agentes anestésicos que causem depressão miocárdica.
Devido aos efeitos nos sistemas enzimáticos no fígado onde o propranolol é metabolizado, estudos farmacocinéticos revelaram existir possível interacção do propranolol com as substâncias: quinidina, propafenona, rifampicina, teofilina, varfarina, tioridazina e dihidropiridinas bloqueantes dos canais de cálcio, tais como nifedipina, nisoldipina, nicardipina, isradipina e lacidipina. Devido ao facto das concentrações sanguíneas de quaisquer destas substâncias poderem ser afectadas, poderão ser necessários ajustes de dose de acordo com a apreciação clínica. (ver também a interacção, acima descrita, relativa à terapêutica concomitante com dihidropiridinas bloqueantes dos canais de cálcio).
4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez
Tal como acontece com outros fármacos, Inderal não deve ser administrado durante a gravidez a menos que o seu uso seja essencial. Não existem provas de teratogenicidade com Inderal. No entanto, os beta bloqueantes reduzem a perfusão placentária, que pode resultar em morte fetal intra-uterina e partos imaturos e prematuros. Para além disso, podem ocorrer efeitos adversos (principalmente hipoglicemia e bradicardia no recém-nascido e bradicardia no feto). Existe um risco aumentado de complicações cardíacas e pulmonares no recém-nascido durante o período pós-natal.
Amamentação
A maioria dos beta bloqueantes, principalmente as substâncias lipofílicas, acumulam-se no leite materno embora com uma extensão variável. Por isso, a amamentação durante a administração destes fármacos não é recomendada.
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
É improvável que Inderal interfira na capacidade de condução de veículos ou utilização de máquinas. No entanto, deve ter-se em atenção a potencial ocorrência de tonturas ou fadiga.
Inderal é de um modo geral bem tolerado. De acordo com estudos clínicos efectuados, as reacções adversas são normalmente atribuíveis às suas acções farmacológicas. Foram reportadas as seguintes reacções adversas, listadas por sistema de órgãos: Frequentes (≥1/100, <1/10) Doenças do sistema nervoso: Perturbações do
sono, pesadelos
Cardiovascular: Bradicardia, extremidades frias, fenómeno de "Raynaud"
Perturbações gerais: Fadiga e/ou lassitude (geralmente transitória)
Pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100)
Doenças gastrointestinais: Perturbações gastrointestinais, tais como náusea, vómitos, diarreia
Raros (≥1/10.000, <1/1.000) Doenças do sangue: Trombocitopenia Doenças do sistema nervoso: Alucinações, psicoses, alterações de humor, confusão
Neurológicos: Parestesias
Afecções oculares: Secura dos olhos, perturbações visuais
Cardiovascular: Agravamento da insuficiência cardíaca, agravamento do bloqueio auriculo-ventricular, hipotensão postural que pode estar associado a síncope, agravamento da claudicação intermitente
Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Pode ocorrer broncospasmo em doentes com asma brônquica ou história de queixas asmáticas, por vezes fatal.
Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Púrpura, alopécia, reacções cutâneas do tipo da psoríase, exacerbação da psoríase, erupções cutâneas
Perturbações gerais: Tonturas Muito raros (<1/10.000)
casos isolados de síndrome semelhante a miastenia gravis ou exacerbação da miastenia gravis
Exames complementares de diagnóstico: Foi observado um aumento dos anticorpos
antinucleares; no entanto, a relevância clínica deste facto não é clara.
Desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis)
Doenças endócrinas: Foi reportada hipoglicémia em recém-nascidos, crianças, idosos, doentes em hemodiálise, doentes em terapêutica antidiabética concomitante, doentes em jejum prolongado e doentes que sofram de doença hepática crónica. Crise convulsiva associada a hipoglicémia.
Deve considerar-se a suspensão da terapêutica sempre que, de acordo com a apreciação clínica, o bem-estar do doente for afectado adversamente por qualquer uma destas reacções. A suspensão da terapêutica com um beta bloqueante deve ser gradual. Nos casos raros de intolerância ao fármaco, manifestados por bradicardia e hipotensão, a medicação deve ser interrompida e, se necessário, instituir-se o tratamento para a sobredosagem.
4.9 Sobredosagem
Os sintomas de sobredosagem podem incluir bradicardia, hipotensão, insuficiência cardíaca aguda e broncospasmo.
O tratamento geral deve incluir supervisão cuidadosa, tratamento em unidades de cuidados intensivos, lavagem gástrica, utilização de carvão activado e laxantes para prevenir a absorção de qualquer fármaco presente no tracto gastrointestinal, utilização de plasma ou substitutos do plasma para tratar a hipotensão e choque.
A bradicardia excessiva pode ser controlada com atropina (1-2 mg por via intravenosa) e/ou pacemaker cardíaco. Se necessário, pode administrar-se em seguida um bólus de 10 mg de glucagom por via intravenosa. Dependendo da resposta, estas doses podem ser repetidas ou seguidas de uma perfusão intravenosa de glucagom 1-10 mg/h. Se não houver resposta ao glucagom ou se não for possível obtê-la, pode usar-se um
estimulante dos receptores beta-adrenérgicos, tal como a dobutamina 2,5-10
microgramas/kg/min em perfusão intravenosa. Devido ao seu efeito inotrópico positivo, a dobutamina também pode ser utilizada no tratamento da hipotensão e da insuficiência cardíaca aguda. É provável que estas doses não sejam suficientes para reverter os efeitos cardíacos do beta bloqueante, caso a sobredosagem seja muito elevada. As doses de dobutamina devem ser aumentadas, se necessário, até se alcançar a resposta
5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: 3.4.4.2.2 - Aparelho Cardiovascular. Anti-hipertensores. Depressores da actividade adrenérgica. Bloqueadores beta. Não selectivos cardíacos, código ATC: C07AA05
O propranolol é um antagonista competitivo tanto dos receptores beta1-adrenérgicos como beta2-adrenérgicos, não sendo por conseguinte cardioselectivo. Não apresenta qualquer efeito agonista dos receptores beta-adrenérgicos, mas possui actividade estabilizadora da membrana em concentrações superiores a 1-3 mg/l, embora tais concentrações sejam raramente alcançadas com uma terapêutica oral. O bloqueio competitivo dos receptores beta-adrenérgicos tem sido observado no Homem através de um deslocamento paralelo para a direita na curva dose-frequência cardíaca referente aos agonistas beta, tal como o observado com a isoprenalina.
O propranolol, tal como acontece com outros beta bloqueantes, possui efeitos inotrópicos negativos e está, por isso, contra-indicado na insuficiência cardíaca não controlada (ver secção 4.4).
Inderal é uma mistura racémica e a forma activa é o isómero S(-) do propranolol. É improvável que quaisquer propriedades ancilares possuídas pelo isómero R(+) propranolol originem efeitos terapêuticos diferentes em comparação com a mistura racémica, com a excepção da inibição da conversão da tiroxina a triiodotironina. Inderal é eficaz e bem tolerado na maioria das populações étnicas ainda que a resposta possa ser inferior em doentes de raça negra.
5.2 Propriedades farmacocinéticas
Inderal é completamente absorvido após administração oral e o pico das concentrações plasmáticas ocorre 1-2 horas após administração do fármaco em jejum. Cerca de 90% de uma dose oral é eliminada pelo fígado sendo a semi-vida de eliminação do
propranolol de 3 a 6 horas. O propranolol é completa e rapidamente distribuído no organismo, obtendo-se níveis mais elevados nos pulmões, fígado, rins, cérebro e coração. O propranolol liga-se fortemente às proteínas plasmáticas (80-95%). 5.3 Dados de segurança pré-clínica
O propranolol é um fármaco com o qual existe uma vasta experiência clínica. Todas as informações relevantes para o prescritor encontram-se descritas neste Resumo das Características do Medicamento.
6.1 Lista dos excipientes
Inderal 10 mg comprimidos/Inderal 40 mg comprimidos Lactose Carboximetilcelulose de cálcio Gelatina (E441) Estearato de magnésio Hidroxipropilmetilcelulose (E464) Glicerol (E422)
Dióxido de titânio (E171) Carmim (E120)
6.2 Incompatibilidades Não aplicável.
6.3 Prazo de validade Inderal 10 mg comprimidos
Blisters de PVC-PVDC/Alumínio: 3 anos Inderal 40 mg comprimidos
Blisters de PVC-PVDC/Alumínio: 3 anos 6.4 Precauções especiais de conservação Não conservar acima de 30ºC.
Manter o blister dentro da embalagem exterior para proteger da luz e da humidade. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
Inderal 10 mg comprimidos
Embalagens de 20, 50, 60 ou 100 comprimidos revestidos, acondicionados em blisters de PVC-PVDC/Alumínio.
Inderal 40 mg comprimidos
Embalagens de 50, 60 ou 100 comprimidos revestidos, acondicionados em blisters de PVC-PVDC/Alumínio.
É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO AstraZeneca Produtos Farmacêuticos, Lda.
Rua Humberto Madeira, nº 7 Queluz de Baixo 2730-097 Barcarena Portugal Tel.: 21 434 61 00 Fax: 21 434 61 92 E-mail: direccao.tecnica@astrazeneca.com
8. NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Inderal 10 mg comprimidos:
N.º de registo: 8168047 - 20 comprimidos, 10 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio N.º de registo: 8168005 - 50 comprimidos, 10 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio N.º de registo: 5903380 - 60 comprimidos, 10 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio N.º de registo: 4545489 - 100 comprimidos, 10 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio Inderal 40 mg comprimidos:
N.º de registo: 8168013 - 50 comprimidos, 40 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio N.º de registo: 5903489 - 60 comprimidos, 40 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio N.º de registo: 4545588 - 100 comprimidos, 40 mg, blisters de PVC-PVDC/Alumínio
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Data da primeira autorização: 27 Março 1967 Data de revisão: 19 Setembro 2000
Data da última renovação: 29 Novembro 2005
