A Adenoidectomia: reflexão sobre a sua descoberta e evolução.

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

A Adenoidectomia: reflexão sobre a sua

descoberta e evolução.

Clínica Universitária de Otorrinolaringologia

A Adenoidectomia: reflexão sobre a sua

descoberta e evolução.

Carla Alexandra Pereira Gomes

Orientado por:

Resumo

A hipertrofia e a infeção dos adenoides, assim como as complicações associadas, são um problema bastante frequente na população pediátrica.

A existência dos adenoides foi descrita pela primeira vez em 1661 por Conrad Victor Schneider. No entanto, só em 1868, Hans Wilhelm Meyer, ao descrever a primeira adenoidectomia e os resultados subsequentes, estabeleceu a relação entre os adenoides e doença otológica. Este procedimento foi aceite, progressivamente, como uma forma de tratamento de várias morbilidades, tais como: otite, apneia do sono, atraso na fala e défices cognitivos, entre outras, embora pudessem ser identificadas e interpretadas de outra forma.

Desde a sua descoberta, a adenoidectomia passou a ser um dos procedimentos pediátricos mais comuns. A evolução tecnológica e na área da saúde permitiu o desenvolvimento de novas técnicas, contudo, o método clássico mantém a sua relevância.

Neste trabalho, pretendo expor a história da valorização clínica dos adenoides, evolução do tratamento da hipertrofia dos adenoides, focando-me essencialmente na sua remoção cirúrgica: a adenoidectomia.

O trabalho final exprime a opinião do autor e não da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Palavras-chave:

Adenoides, adenoidectomia, Hans Wilhelm Meyer, eletrocauterization, debrider, coblation.

Abstract

Adenoids hypertrophy and it's infection as well as it’s complications are a common problem among pediatric population.

Although adenoids existance was described for the first time in 1661 by Conrad Victor Schneider, only in 1868 Hans Wilhelm Meyer has demonstrated the relation between the adenoids and otological disease, by describing the first adenoidectomy and the subsequente results. This procedure was progressively accepted as a treatment for several morbidities as otitis, speach impairment and cognitive deficits among others, though they could be identified and interpretated in other ways.

Since it’s discovery, adenoidectomy became one of the most common pediatric procedures, The tecnological and health evolution alowed the development of new techniques although the classical method mantains it’s relevance.

In this work I pretend to expose the history of adenoid’s clinical valorization, the evolution of adenoids hypertrophy’s treatment, focusing essencially on it’s surgical removal: adenoidectomy.

This report expresses the author’s opinion and not of the Faculdade de Medicina de Lisboa.

Keywords:

Índice

Abreviaturas...4

Introdução ...5

1. Considerações Anatomofisiológicas ...7

1.1.Descrição Anatomo-histológica ...7

1.2.Vascularização Arterial e Drenagem Venosa ...8

1.3.Inervação ...8

1.4.Drenagem linfática ...9

1.5. Função ...9

2.Considerações Fisiopatológicas ...10

2.2.Hipertrofia dos Adenoides ...10

2.2.Complicações associadas à Hipertrofia dos Adenoides ...11

3.Indicações para Adenoidectomia ...12

4.Contra-indicações para Adenoidectomia ...14

5.Adenoidectomia ...15

5.1 Considerações Históricas e Perspetiva Evolutiva:...15

5.2. Métodos ...19

Conclusão ...23

Anexos ...24

Agradecimentos ...27

Abreviaturas

• HA – Hipertrofia dos Adenoides; • ORL – Otorrinolaringologia;

Introdução

Os adenoides são um órgão composto por aglomerados de tecido linfoide, encontrando-se alojados ao nível da nasofaringe.[1]

Características particulares, como a sua localização e o seu curso involutivo em idade adulta, contribuíram para que os adenoides fossem descritos pela primeira vez, por Conrad Victor Schneider, no século XVII. Contudo, o termo “Pharyngeal tonsil” – glândula faríngea - foi ultilizado pela primeira vez por Hubert Von Luschk, em 1858. Apenas no século XIX se estabeleceram relações entre os adenoides e a patologia otológica e dos seios nasais, propondo-se assim a necessidade da sua remoção por via cirúrgica – adenoidectomia.[2, 3]

Um dos principais avanços relativamente à compreensão destas estruturas deu-se em 1868, quando Hans Wilhelm Meyer publicou um artigo intitulado “On the Adenoid Vegetations in the Nasopharingeal Cavity”. No mesmo, relacionou os adenoides com patologia nasal e otológica a partir da resolução sintomática proporcionada pela adenoidectomia, descrevendo as adenoidectomias efetuadas em 48 doentes. A publicação desse artigo constituiu particular importância, fazendo com que que a adenoidectomia fosse amplamente aceite quer enquanto método terapêutico, quer enquanto intervenção promotora de boas condições de saúde, uma vez que diminuía drasticamente a ocorrência de otites de repetição, sinusite crónica, entre outras patologias, numa era em que a antibioterapia não era ainda conhecida.[4]

Atualmente, sabe-se que os adenoides se desenvolvem a partir da 16.ª semana de gestação e tendem a crescer até aos 5-6 anos, altura em que começam a involuir. [5]

A principal condição associada aos adenoides consiste na “hipertrofia dos adenoides” (HA), que não é considerada, por si só, uma condição patológica. Trata-se de uma ocorrência comum em crianças. Esta condição contribui para diversas comorbilidades destacando-se, entre outras: rinite crónica, otite média aguda recorrente, otite serosa e apneia obstrutiva do sono. Como tal, a HA pode condicionar um anormal desenvolvimento da criança. [1]

A adenoidectomia realizada isoladamente, ou associada à amigdalectomia ou colocação de tubos transtimpânicos, é um dos procedimentos mais comummente realizados em idade infantil. No entanto, o conhecimento concreto que os doentes, os seus familiares, ou até mesmo os clínicos, na sua generalidade, detêm sobre este órgão e as patologias que lhe estão associadas é bastante escasso.[4, 5]

Todo o conhecimento relativo aos adenoides, à sua hipertrofia e respetivo tratamento, corresponde a uma descoberta relativamente recente. Face a este contexto, é de particular interesse delinear e compreender a origem da adenoidectomia e evolução quer dos métodos, quer das indicações cirúrgicas, proporcionando-se uma oportunidade ímpar de observar, compreender e refletir acerca dos motivos que terão sido a base de tal evolução, e talvez a partir das lições do passado, refletir sobre quais serão os desenvolvimentos futuros, quais as principais limitações com que nos depararemos, ou ainda se será possível uma rotura de paradigma com a introdução de novas alternativas.

1. Considerações Anatomofisiológicas

1.1. Descrição Anatomo-histológica

Os adenoides são uma estrutura piramidal que se encontra na porção superior da parede posterior da nasofaringe (figura 1 e 2), composta por aglomerados variáveis de tecido linfoide. São originados da endoderme faríngea, a partir da linha média da nasofaringe. O seu desenvolvimento inicia-se a partir da 16.ª semana de gestação, estando completo pelas 28 semanas. [5]

A porção correspondente ao vértice encontra-se em relação com o septo nasal, e a base encontra-se na parede posterior da nasofaringe. Lateralmente, relacionam-se com o orifício de abertura das trompas de Eustáquio. Superior e posteriormente, relacionam-se com o osso esfenoide e com a apófise basilar do osso occipital. [5]

Esta formação linfóide possui pregas verticais que irradiam anterior e lateralmente, provenientes de um recesso mediano, a bursa faríngea ou de Luschka, que representa o local da ligação entre o cordão dorsal e a endoderme da faringe primitiva. [5, 6]

A superfície dos adenoides encontra-se revestida por epitélio pseudo-estratificado colunar ciliado, característico do epitélio respiratório, lateral e inferiormente, com algumas porções de epitélio escamoso, estratificado, não queratinizado. Entre a superfície superior dos adenoides e o osso esfenoide e occipital, existe uma camada de tecido conjuntivo, que forma uma hemicápsula, composta por fibras reticulares, que divide o parênquima linfoide em 4 a 6 lobos. É ainda possível encontrar, na hemicápsula, glândulas sero-mucosas com os seus ductos a atravessar o parênquima linfoide. [5, 6]

Figura 2: Corte sagital das fossas nasais, faringe e cavidade bucal. Adenoide identificada a verde. Adaptado de site Kenhub.

Figura 1: Corte coronal das fossas nasais e faringe. Vista posterior. Adenoide identificada a verde. Adaptado de site Kenhub.

1.2. Vascularização Arterial e Drenagem Venosa

A vascularização arterial dos adenoides é realizada por: (1) artéria faríngea ascendente, ramo da artéria carótida externa; (2) artéria palatina ascendente, ramo da artéria facial; (3) ramo faríngeo da artéria maxilar interna; (4) artéria vidiana, ramo da artéria maxilar interna; (5) artéria ptérigo palatina, ramo da artéria maxilar interna.

Quanto à drenagem venosa, esta realiza-se através de: (1) plexo venoso submucoso interno; (2) plexo venoso faríngeo externo, que por sua vez drenam para o plexo venoso faríngeo. Podem ainda drenar para a (3) veia jugular interna ou para a (4) veia facial. [7]

1.3. Inervação

Os adenoides são inervados a nível parassimpático pelo plexo faríngeo (1), proveniente do nervo glossofaríngeo; pelo ramo palatino posterior (2) do nervo maxilar (V2) e por fibras do ramo lingual (3) do nervo mandibular (V3). V2 e V3 são dois ramos do nervo trigémeo (V). [7]

Figura 3: Primeira ilustração da adenoide. (Schneider, 1661). Adaptado de Ruben, Robert J. 2017.

Figura 4: Segunda ilustração conhecida da adenoide (Santorini, 1775). Adaptado de Ruben, Robert J. 2017.

1.4. Drenagem linfática

A drenagem linfática dos adenoides efetua-se num primeiro nível para o espaço maxilo-faríngeo, e para os nódulos linfáticos retrofaríngeos. [7] A partir daí a drenagem ocorre para as cadeias ganglionares cervicais.

1.5. Função

Os adenoides têm um papel na defesa do organismo contra antigénios que invadem o trato respiratório superior, através da produção de anticorpos nos centros germinativos. Os antigénios ligam-se a imunoglobulinas que contribuem para a ampliação e disseminação de uma resposta imunológica específica, assim como memória imunológica. Os anticorpos mais prevalentes são IgG1, IgG 3 e IgA1. Esta formação linfoide desempenha ainda um papel a nível da circulação do fluxo aéreo nas vias respiratórias, uma vez que possuí epitélio do tipo respiratório (epitélio pseudo-estratificado e colunar ciliado, com células caliciformes). [5, 6]

2. Considerações Fisiopatológicas

2.1 Hipertrofia dos Adenoides

A HA compreende hiperplasia dos adenoides. O aumento de volume pode ocorrer devido a mecanismos inflamatórios, muitas vezes de causa infeciosa, com proliferação linfoide ou por diferenciação plasmocitária. Sendo este um órgão composto por tecido linfoide, infeções recorrentes levam a que ocorra hipertrofia reativa por desenvolvimento de centros germinativos. Sabe-se que os adenoides possuem um crescimento mais rápido do que as estruturas ósseas subjacentes da nasofaringe. Assim, por desadequação do tamanho dos adenoides face ao tamanho da nasofaringe, os adenoides, quando hipertrofiados assumem importância clínica, uma vez que pode ocorrer condicionamento da passagem de ar pelas vias aéreas superiores, e obstrução das trompas de Eustáquio. [1,

8]

Apesar de ser muitas vezes considerada uma patologia da idade pediátrica, a HA pode ocorrer em idade adulta, frequentemente associada a inflamação crónica ou doentes imunocomprometidos (doentes transplantados, infetados com vírus da imunodeficiência humana, entre outros). [6]

Os adenoides foram correlacionados, pela primeira vez, com uma patologia em concreto por Wilhelm Meyer, em Copenhaga, em 1868. Este, descreveu um conjunto de crianças que partilhavam uma massa hipertrofiada ao nível da nasofaringe tendo verificado que, após a remoção da respetiva massa, ocorria resolução do conjunto de alterações identificadas: defeito específico na fala - dificuldade em pronunciar as letras “n” e “m”, perda da audição e incapacidade de respirar normalmente, tornando-se respiradores bucais, o que condicionava alterações ósseas da estrutura facial. Meyer denominou essa massa de “vegetação adenoideia”. [2, 9]

A HA pode ocupar a parede posterior da nasofaringe, ao longo de toda a sua extensão, obstruindo as coanas assim como as trompas de Eustáquio. Por essa razão, atualmente, o estadiamento da dimensão dos adenoides é frequentemente baseado no grau de obstrução das coanas. A classificação é feita tendo por base uma medição efetuada, inicialmente, com espelho angulado, e, atualmente, com um endoscópio inserido na orofaringe através da cavidade oral, refletindo a nasofaringe. Definiram-se quatro estádios: +1, +2, +3, +4, que correspondem a 25/50/75/100% de obstrução, respetivamente. [5]

2.2. Complicações associadas à Hipertrofia dos Adenoides

O aumento de tamanho dos adenoides, independentemente da etiologia, leva ao preenchimento da nasofaringe, invasão das fossas nasais, através das coanas posteriores, com consequente obstrução nasal e também obstrução das trompas de Eustáquio. Além da sintomatologia respiratória obstrutiva, a HA pode ainda facilitar a ocorrência de infeções recorrentes, por esta formação linfoide abrigar microrganismos tais como Haemophilus influenza, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Streptococcus

pneumoniae, Moraxella catarrhalis, entre outros. [5, 10]

Entre as principais complicações associadas à HA encontra-se a obstrução do fluxo aéreo das vias respiratórias superiores, com consequente respiração predominantemente bucal, e acumulação de secreções, originando um quadro semelhante a sinusite crónica. Pode ocorrer ainda rinorreia, congestão nasal, alterações craniofaciais, tais como fácies adenoideu (mandíbula retrognática, lábio superior curto, músculos peri-orais flácidos, pigmentação suborbitária, protusão dos dentes incisivos superiores), descida do maxilar, com alteração do posicionamento da língua (originando má oclusão e má articulação vocal – voz hiponasal), síndrome da apneia obstrutiva do sono, distúrbios alimentares, défices auditivos, otite média recorrente ou persistente (não é claro se a disfunção das trompas de Eustáquio se deve à obstrução física causada pela HA, ou à infeção crónica) e roncopatia. Relata-se ainda diminuição da evolução ponderal, sonolência diurna, atraso no desenvolvimento cognitivo, mau rendimento escolar e problemas psicossociais, entre outros. [1, 5, 8, 10]

Há uma correlação significativa entre o nível de obstrução determinado endoscopicamente e a sintomatologia causada. [4, 10]

3. Indicações para Adenoidectomia

Muitas das alterações previamente mencionadas podem ser evitadas ou resolvidas através da desobstrução da via aérea. Assim, desde a sua descoberta, a adenoidectomia passou a ser amplamente utilizada. Com o crescente esclarecimento da fisiopatologia e etiologias subjacentes às mais variadas patologias, também as indicações para a remoção dos adenoides foram evoluindo, tornando-se mais específicas e fundamentadas.

O critério inicialmente utilizado por Meyer para a remoção das “vegetações adenoideias” era bastante inespecífico: “The general rule may be, therefore, laid down, that a deafpatient who brealhes through the mouth and has a thin compressed nose is affected with vegetations in the naso-pharyngeal cavity, and to confirm this we do not even require to notice the speech, but having once established the diagnosis, and considering the state of the middle ear at all times in jeopardy, I have never deferred the

safe surgical treatment to the administration of uncertain internal remedies.” [2, 9]

No século XX, a adenoidectomia foi inicialmente adotada como forma de tratamento de crianças com surdez e sintomatologia nasal. No entanto, era muitas vezes adotada equivocadamente em casos de anorexia, atraso cognitivo e enurese. Estas recomendações eram feitas uma vez que, após a adenoidectomia, as crianças apresentavam uma melhoria sintomática geral, com aumento de peso e apetite, assim sendo, a adenoidectomia passou a ser também utilizada em crianças com anorexia. Crianças com défices auditivos eram consideradas crianças com atraso cognitivo, devido atraso no desenvolvimento do discurso. Após a restauração da audição em idades precoces, tornou-se possível reverter este atraso, tendo a adenoidectomia passado a ser também indicada em casos de atraso cognitivo. Com a desobstrução das vias aéreas, a normal arquitetura do sono é restabelecida, diminuindo os casos de enurese, motivo pelo qual também este chegou a ser um critério para a realização da adenoidectomia. Deste modo, a adenoidectomia era realizada muitas vezes como medida profilática e de melhoria da qualidade de vida. [5]

No séc. XXI, a adenoidectomia é dos procedimentos mais comuns realizados em idade infantil, sendo muito menos frequente na idade adulta. [4, 6] No entanto, é cada vez mais reconhecida a necessidade de ponderar cuidadosamente os doentes candidatos para a remoção cirúrgica dos adenoides, uma vez que se reconhece um papel imunológico associado às mesmas, além de haver potenciais complicações relacionadas com o

procedimento cirúrgico. [1, 5]

A HA não é por si só um critério suficiente que justifique a sua remoção, e atualmente não existe uma medida universal referente ao tamanho a partir do qual se considera ocorrer HA. Considera-se que a sintomatologia clínica, conjugada com radiografia lateral da nasofaringe e endoscopia são os métodos indicados para aferir a sua hipertrofia, sendo adequada a sua realização numa abordagem pré-operatória. [1, 11]

Em doentes com HA documentada, as indicações para a sua remoção cirúrgica são: [4–6]

- Quatro ou mais episódios de rinorreia purulenta em 12 meses, numa criança com menos de 12 anos. (Pelo menos um episódio deve ser documentado através de observação do território ORL ou métodos imagiológicos);

- Sintomatologia compatível com adenoidite persistente após dois cursos de terapêutica antibiótica. (Um dos cursos deve ser realizado com um antibiótico beta-lactâmico durante, pelo menos, duas semanas);

- Voz hiponasal;

- Sintomatologia de apneia obstrutiva do sono durante pelo menos três meses; - Respiração bucal crónica;

- Otite média serosa; - Otite média recorrente;

- Sinusite recorrente ou crónica;

- Má oclusão dentária ou perturbação do crescimento orofacial;

-Complicações cardiopulmonares, tais como cor pulmonale ou hipertensão pulmonar.

Nos casos de otite, estas recomendações destinam-se a crianças com idade superior a 4 anos. [6]

Nas crianças com sinusite, recomenda-se que seja também realizada cirurgia nasossinusal endoscópica, de forma a aumentar a drenagem dos mesmos. [5]

4. Contra-indicações para Adenoidectomia

Não existem contra-indicações absolutas para a realização da adenoidectomia, à excepção dos casos em que a anestesia geral não possa ser realizada. [5]

Constituem contra-indicações relativas as seguintes situações:[5]

- Discrasia hemorrágica severa, que não possa ser controlada através de terapêutica pró-coagulante pré, intra ou pós-operatória;

- Criança em risco de desenvolver insuficiência velofaríngea (palato curto, hipotonia associada a doença neurológica, síndrome velocardiofacial, síndrome de Kabuki);

5. Adenoidectomia

5.1 Considerações Históricas e Perspetiva Evolutiva:

O primeiro registo sobre a remoção de uma estrutura no espaço nasofaríngeo, data de 649, em que Paul of Aegina descreveu o tratamento de projeções no espaço nasal posterior e faríngeo superior, através da utilização de uma ligadura inserida por via trans-nasal.[3]

A primeira adenoidectomia descrita foi efetuada por Hans Wilhelm Meyer, em 1868. O método utilizado consistiu na introdução de um instrumento por ele criado (“cutting knife”) através do nariz do doente, até à nasofaringe. Com o dedo inserido através da boca do doente, controlava a extremidade afiada, pressionando os adenoides contra a mesma.

Este procedimento era então realizado sem anestesia, estando o doente sentado numa cadeira, com o pescoço em extensão (figura 5). [2]

Atualmente, com o desenvolvimento de outros tipos de cirurgia, tal como a cirurgia nasossinusal e ainda o facto de o doente estar sob anestesia geral, adotou-se a “Rose’s position”, que consiste na elevação do dorso na região escapular estando o doente em decúbito dorsal, de modo que seja possível colocar o pescoço do doente em hiperextensão.

[12, 13]

Figura 5: Adenoidectomia sem anestesia, final do século XIX. Coleção R. J. Ruben. Adaptado de Ruben, Robert J. 2017.

Inicialmente, a remoção completa dos adenoides era confirmada de forma digital, procedimento que ainda é praticado na atualidade. Contudo, outros métodos foram surgindo, tal como a utilização de um espelho angulado, desenvolvido por Jonahh Czernak em 1858. Atualmente, é rotina a utilização de um endoscópio durante a cirurgia, introduzido via nasal ou via oral, de modo a possibilitar uma visualização direta da parede posterior da nasofaringe durante o procedimento. Estes métodos tornam-se vantajosos na medida em que permitem uma remoção minuciosa do tecido adenoideu que se estende até às coanas ou trompas de Eustáquio, diminuindo a probabilidade de lesar essas mesmas estruturas. [4]

No passado, eram utilizados métodos tais como aplicação de nitrato de prata, solução salina e bicarbonato de sódio durante várias semanas para remover os adenoides em caso de remoção incompleta ou recidiva da sua hipertrofia. Atualmente, tais métodos não são efetuados e sabe-se que o recurso a técnicas de eletrocauterização, de aspiração e morcelização - “surgical microdebrider”, ou de aspiração e coagulação -“coblation”, permitem uma remoção mais precisa e eficaz do tecido adenoideu, com margens livres de tecido residual, diminuindo assim, não só as recidivas, como as taxas de complicações.

[2]

Relativamente à sedação do doente, até 1920-1930, a adenoidectomia era realizada sem anestesia geral. A cocaína era utilizada como anestésico local. Os primeiros registos relativamente a anestesia pediátrica datam de 1923, tendo o agente farmacológico halotano revolucionado esta área. A sua boa tolerância e a ausência de irritabilidade das vias aéreas facilitaram a prática da indução e manutenção da anestesia por via inalatória.

[3, 4, 6, 14]

Devido aos avanços da cirurgia maxilo-facial e à necessidade da manter as cavidades nasais e oral desobstruídas, Philip Ayre desenhou em 1937, o seu sistema com uma “peça em T” (posteriormente modificado por Gordon Jackson-Rees). Tal permitiu proceder à ventilação por via endotraqueal, deixando de ser necessário recorrer à máscara facial para administrar anestesia geral. Atualmente, a adenoidectomia é efetuada por regra com anestesia geral, por entubação endotraqueal. [14]

Outro instrumento que revolucionou este procedimento foi a criação da peça “Boyle-Davis Mouth Gag” - abre bocas de Boyle-Davis – adaptação de um modelo originalmente criado por Crowe-Davis para abrir a boca, provocar depressão da língua e permitir a administração de agentes anestésicos diretamente na faringe. O modelo utilizado atualmente consiste numa modificação do primeiro, de modo a ser utilizado

concomitantemente com tubos traqueais. Este modelo compreende uma lâmina com uma depressão central para a colocação do tubo traqueal, uma peçapara manter a boca aberta e ainda um sistema de suspensão para manter o tubo traqueal corretamente posicionado (figura 8). [15]

A radioterapia compreende um capítulo relevante no que diz respeito à evolução do tratamento da HA. Tal, deve-se ao facto de, durante a primeira metade do século XX, colocar-se a hipótese de os adenoides poderem ser eliminados com recurso a radioterapia, que se mostrava uma técnica bastante mais precisa e eficaz do que a adenoidectomia tradicional, não lesando as trompas de Eustáquio.

Em 1923, D.C. Jarvis, em Vermont (EUA), e John McCoy, em Nova Iorque (EUA) publicaram dois artigos independentes em que demonstravam melhoria sintomática em doentes com hipoacusia resultante de sucessivas otites médias com serosas, pós a utilização de radioterapia no tecido adenoideu, na nasofaringe. Entre 1924- 1949, Samuel J. Crowe, e John W. Baylor, no Hospital Johns Hopkins, conduziram um estudo em crianças de idade pré-escolar que demonstravam hipoacusia para altas frequências. Este estudo era baseado na premissa de que tal défice auditivo era derivado de lesão tubárica provocada, por exemplo, por HA e que, posteriormente, evoluiria para surdez completa. Baseavam-se ainda num artigo de Hermann Heike, datado de 1904, que demonstrava que o tecido linfoide possuí maior sensibilidade à radiação do que outros tecidos do corpo. Deste modo, todas as crianças em idade pré-escolar que apresentassem hipoacusia para altas frequências ou que apresentassem HA, mesmo que assintomática, deveriam ser submetidas a tratamento com radioterapia, o número de vezes necessário até ocorrer remoção completa do tecido. Na década de 40, o rádio foi substituído por rádon por este apresentar um maior tempo de semi-vida. Este estudo foi realizado apenas em crianças de raça caucasiana e sem grupo de controlo. A terapia com radio ou rádon provou-se ineficaz para a prevenção de surdez em crianças com hipoacusia para frequências mais altas.[2]

A radioterapia da adenoide teve também um papel importante na área militar, uma vez que se acreditava que, ao remover o tecido adenoideu, as trompas de Eustáquio ficariam permeáveis, diminuindo a prevalência de barotrauma (ou aero-otite) em pilotos aéreos e tripulantes de submarinos. Estudos revelaram que 20% dos doentes com barotrauma apresentavam trompas de Eustáquio patentes, enquanto em 71.4% estas se encontravam obstruídas. Estima-se que tenha sido realizada terapia com radio ou rádon em 8 a 20 mil soldados da força aérea e tripulantes de submarinos. Este procedimento foi

eficaz na redução de barotrauma em cerca de 90%, sendo possível estabelecer uma relação “dose-efeito”. Estes estudos foram conduzidos sem grupo de controlo, sem consentimento informado, e sem seguimento a longo prazo. Deste modo, não são conhecidos efeitos secundários deste procedimento. [2]

5.2. Métodos

A adenoidectomia, com ou sem amigdalectomia, encontra-se entre os procedimentos mais comummente realizados na especialidade de otorrinolaringologia. Apesar de ser associada a uma elevada taxa de sucesso, em até 1/3 dos casos de adenoidectomia clássica de HA significativa não ocorre uma remoção adequada dos adenoides, especialmente quando se verifica extensão intra-nasal ou peritubárica, e em 1/5 desses casos, verifica-se recorrência de HA. De modo a reduzir a morbilidade associada à persistência do tecido adenoideu e no sentido de prevenir recorrências, a excisão total dos adenoides é um objetivo importante. A adenoidectomia com recurso a técnicas como a eletrocoagulação, o “debrider” ou o “coblator”tem vindo a ser difundida e apresenta resultados promissores, apesar de o método clássico continuar um método frequentemente utilizado, pela sua acessibilidade e baixo custo. [3, 4, 10, 16]

Os métodos utilizados são organizados em seguida, de acordo com a visualização do campo cirúrgico e/ou o instrumento utilizado para a remoção dos adenoides.

Figura 6: Diagrama de classificação dos métodos de acordo com o controlo do campo cirúrgico.

C

campo cirúrgico (A)

Com visualização do campo cirúrgico (B) Espelho angulado (B.1) (Figura 9) Endoscópio (B.2) Via oral (B.2.1) Via nasal (B.2.2)

Figura 7: Diagrama de classificação dos métodos de acordo com a técnica utilizada.

A Adenoidectomia Clássica, (C), é realizada com recurso a uma cureta adenoideia ou adenótomo inseridos via oral. A maioria dos cirurgiões efetua o procedimento sem uma visualização direta da nasofaringe, (C+A). Através da palpação digital é verificada a remoção completa dos adenoides. É conseguida hemostase aplicando pressão ou com recurso a eletrocauterização. A adenoidectomia clássica pode ser complementada com técnicas ou instrumentos que permitam uma visualização do campo operatório, (C+B): uma visualização parcial dos adenoides pode ser obtida ao retrair o palato mole com cateteres de borracha ou através da introdução por via oral de um espelho angulado, (B.1). Deste modo, torna-se mais fácil evitar o dano de estruturas próximas dos adenoides tal como as trompas de Eustáquio ou ainda os músculos faríngeos. Em 1/3 dos casos, os adenoides não são removidos na sua totalidade, podendo voltar a crescer, dando origem a recorrência da sintomatologia obstrutiva, e em 1/5 destes casos verifica-se a recorrência da HA. Estão descritos casos de hemorragia significativa em 0.5 – 8% dos doentes. Para além desta complicação foram descritas outras, tais como: lesão da mucosa da nasofaringe

MÉ

T

O

D

O

S

Com recurso a cureta adenoideia/adenótomo. (Fig.10/11/12713/14) Remoção do tecido remanescente com Fórceps de Magill. (Fig. 15)

Hemorragia signficativa (em 0.5-8%) Lesão da mucosa e trompas de Eustáquio

1/5 Recorrência HA

1/3 dos casos remoção incompleda dos adenoides

Eletrocauterização/ métodos de sucção diatérmica (D)

Bovie (Figuras 16/17/18/19) Bom controlo hemorrágico. Remoção da adenóide e sucção simuâneas.

Método demorado

Microdebrider (E)

Cânula com microlâminas. (Fig.20/21/22) Remoção precisa de tecido adenoideu em localizações

difíceis.

Hemorragia intra-operatória.

Adenectomia "fria" : Coblator (F)

Sem formação de tecido cicatricial. Menor lesão de tecido circundante Método mais demorado. Dispendioso.

e insuficiência velofaríngea. Pela sua acessibilidade, rapidez e boa relação custo-benefício, este é um dos métodos mais adotados na atualidade. [3, 4]

A eletrocauterização, (D), foi uma técnica desenvolvida no início do século XX por William T. Bovie, tendo sido utilizada pela primeira vez em 1926 por Harvey Cushing, no Hospital Peter Bent Brigham em Boston. Foi introduzida no contexto de ORL por Kwok e Hawke, em 1987, com o propósito de proporcionar hemostase após remoção dos adenoides por curetagem. Posteriormente, passou a ser utilizada na remoção da totalidade dos adenoides, com controlo parcial através da utilização de um espelho angulado, (D+B.1), ou com controlo direto por métodos endoscópicos, (D+B.2). O eletrocauterizador ou “Bovie”, consiste numa cânula com a porção central oca, por onde ocorre aspiração do tecido removido, e uma porção metálica que permite a coagulação, ou coagulação e remoção simultâneas do tecido adenoideu, por diatermia (aplicação de corrente elétrica que liquidifica e provoca ablação do tecido adenoideu). Esta cânula possuí pequenas dimensões, o que torna mais fácil a remoção de tecido peritubárico ou perto das coanas. Esta técnica tem sido vulgarmente utilizada e associada a menor ocorrência de hemorragia. No entanto está descrito aumento do tempo intra-operatório e maior risco de queimadura e formação de tecido cicatricial na nasofaringe. A literatura existente apresenta resultados contraditórios quanto ao tempo de recuperação pós-operatória. [3, 4, 6, 17]

Outro exemplo cada vez mais considerado é o “debrider”, inicialmente criado em 1969 por Urban, para remoção do neurinoma acústico, passou a ser utilizado tradicionalmente com fins ortopédicos, para a desbridação de osso. Posteriormente, foi adaptado na forma de um “microdebrider”, (E), muito utilizado não só para a cirurgia nasossinusal endoscópica, como para a adenoidectomia e amigdalectomia. O “microdebrider” é composto por uma consola, um pedal e uma cânula com múltiplas lâminas, cuja velocidade e direção de movimento podem ser controladas. Caso o procedimento ocorra com inserção da cânula por via nasal, as lâminas devem possuir um formato reto. Caso ocorra via oral, as mesmas devem ser curvas. Esta cânula pode fazer-se acompanhar de irrigação salina e sucção, permitindo a manutenção de uma visualização clara do campo cirúrgico, através de métodos endoscópicos, (E + B.2). É um método que provoca menor lesão tecido periférico e que permite a remoção do tecido adenoideu em locais menos acessíveis, quando em comparação com qualquer outro método. [3, 4, 11, 12, 18]

têm sido desenvolvidas e descritas técnicas para a realização da adenoidectomia recorrendo a métodos de microdesbridamento. Estas apresentam variações desde o local de introdução do “microdebrider” (via oral vs via nasal), à forma de controlo do campo cirúrgico (espelho angulado vs endoscópio) ou até mesmo relativamente à combinação de mais do que um método. Em 2010, Pagella et al. descreveu a Adenoidectomia Controlada Combinada Transoral-Endonasal - TECCA - em que, após curetagem tradicional, (C), se procede à inserção de um endoscópio via nasal, (B 2.2). Caso esteja presente tecido adenoideu residual, a adenoidectomia deve ser completada com a inserção de um “microdebrider”, (E), por via oral, acompanhado de sucção. Este método provou-se muito vantajoso em crianças cujas narinas possuem menores dimensões, por permitir um melhor manuseamento dos instrumentos utilizados.[4] Estudos reportam prolongamento do tempo intra-operatório, relacionado com utilização de vários instrumentos, o que por si só acarreta maior hemorragia. Contudo, concluem que o tempo extra despendido na utilização deste método é justificado pela excisão segura e precisa dos adenoides. [11]

A utilização do coblator, também conhecida como ablação fria (“cold-ablation”, termo do qual resulta a palavra “coblation”) ou ablação bipolar por radiofrequência, permite a ablação do tecido adenoideu utilizando temperaturas menos elevadas (60-80ºC), do que aquelas consideradas na eletrocauterização, transmitindo menor energia aos tecidos circundantes, provocando assim menor cicatrização residual, com melhor recuperação pós-operatória. Está relatada menor hemorragia intra ou pós-operatória, e é conseguida uma remoção precisa dos adenoides. No entanto, esta técnica é bastante demorada quando os adenoides se encontram significativamente aumentados. Apresenta também um custo mais elevado, e não se encontra disponível na maioria dos centros hospitalares. [5]

Estão ainda descritos alguns casos sobre a utilização do laser para a remoção dos adenoides. Após a utilização de Nd-YAG laser, foram relatados casos de cicatrização da nasofaringe, com consequente estenose, sendo este método desaconselhado. No entanto, a utilização de “Gold-laser” para a realização de adenoidectomia é descrita como um procedimento seguro e efetivo, especialmente em casos de otite média serosa, com concomitante colocação de tubos transtimpânicos, sendo sobreponível em termos de complicações e recuperação pós-operatória com as outras modalidades. Há pouca informação sobre o custo e acessibilidade deste método. [4, 6, 11]

Conclusão

A adenoidectomia constitui um dos poucos procedimentos passíveis de ser realizados sem uma visualização direta do campo cirúrgico. Com a introdução da anestesia geral, dos métodos elétricos, como técnicas de cauterização e sucção e ainda os métodos endoscópicos, esta cirurgia tornou-se uma prática cada vez mais eficaz e com menos complicações associadas. Não obstante toda a evolução técnica e material, o método clássico mantém-se como um método válido, simples e com bons resultados.

As indicações cirúrgicas para a realização da adenoidectomia também sofreram alterações ao longo dos tempos, não só devido a uma melhor compreensão da fisiopatologia dos adenoides e respetiva função, como também devido à utilização e evolução da antibioticoterapia, tornando-se possível controlar a maioria das infeções. Não obstante o aparecimento de formas menos invasivas de prevenção e melhoria da saúde, a patologia dos adenoides e a adenoidectomia mantêm um papel preponderante na prática clínica pediátrica.

Atualmente, existe uma vasta variedade de métodos adaptados para a realização da adenoidectomia. Apesar de ser tentador assumir que os métodos mais recentes são preferíveis à utilização de técnicas clássicas, os prós e contras devem ser considerados antes de optar por qualquer um deles. Todos os métodos se mostraram seguros e efetivos. Contudo, as características anatómicas do doente, a realização simultânea, ou não, de outro procedimento, a experiência do cirurgião e disponibilidade dos recursos acabam por se tornar os fatores mais importantes para ditar a escolha dos instrumentos e do método.

[6, 10]

Independente do método utilizado, a visualização do campo cirúrgico é um fator que contribuí para uma remoção mais precisa da adenoide, com menor taxa de recorrência de HA e menor probabilidade de lesão das estruturas circundantes, diminuindo consideravelmente a morbilidade associada a este procedimento. Assim, torna-se rotina a utilização de métodos endoscópicos para permitir a visualização do campo cirúrgico, independentemente do instrumento utilizado, aumentando a eficácia do procedimento e diminuindo a morbilidade associada ao mesmo. [6]

Anexos

Figura 8: Abre-bocas de Boyle-Davis fechado, em corte sagital de cabeça e pescoço de cadáver. Adaptado de Fennessy B.G; O’Connor, R; Cronin, M; Fenton; Hughes, J.P.

Figura 10: Curvatura da porção inferior de várias curetas adenoideias. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 11: Vista completa de várias curetas adenoideias, demonstrando o seu comprimento. Adaptado de de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 12: Diferentes tamanhos de cureta adenoideia, com a lâmina na parte interna da superfície superior. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 9: Espelho Angulado. Adaptado de DlSCOLO, C.M; YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;

Figura 13: Vista da porção termnal de vários adenoidótomos. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 14: Vista completa de vários adenoidótomos, demonstrando o seu comprimento. de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 15: Fórceps de Magill, utilizado para remover porções remanescentes de tecido adenoideu. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 36: Vista completa de um instrumento de sucção e cauterização (Bovie). de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 17: Ponta de um instrumento de sucção e cauterização, visualizado da extremidade distal.Revestido por material que não transfere calor (a azul), com metal para cauterização (a cinzento) e centro oco para sucção. Adaptado de Mclay, J.E; Meyers, A.D. 2015.

Figura 19: Diagrama representativo de adenoidectomia por eletrocauterização. Adatado de HARTLEY B.E.J; PAPSIN B.C; ALBERT D.M.

Figura 18: Adenoidectomia com recurso a

“electrocoagulação” Adaptado de DlSCOLO, C.M; YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;

Figura 20: Adenoidectomia com recurso a “microdebrider” Adaptado de DlSCOLO, C.M; YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;

Figura 22: Diagrama representativo de

adenoidectomia por microdesbridação, com

controlo endoscópico via oral.

Figura 23: Visualização endoscópica de adenoidectomia por coablação.

Figura 21: Adenoidectomia com recurso a “microdebrider”. Adaptado de DlSCOLO, C.M; YOUNES, A.A; KOLTAI, P.J;

Agradecimentos

Ao Dr. Marco Alveirinho Simão, pela sua disponibilidade. Ao meu avô, por sempre ter acreditado em mim.

Aos meus pais e ao meu irmão, pelo exemplo que são, pelo sacrifício e apoio incondicional. Aos meus amigos, pela sua presença e força nos bons e maus momentos.

Bibliografia

1. Adedeji, T., Amusa, Y. and Aremu, A. (2016) Correlation between adenoidal nasopharyngeal ratio and symptoms of enlarged adenoids in children with adenoidal hypertrophy. African Journal of Paediatric Surgery, 13, 14.

2. Ruben, R.J. (2017) The adenoid: Its history and a cautionary tale. Laryngoscope, 127, S13–S28.

3. Mogre, D. (2017) Adenoidectomy- A Historical Review. 8, 8–11.

4. Pagella, F., Pusateri, A., Canzi, P., Caputo, M., Marseglia, A., Pelizzo, G., et al. (2011) The Evolution of the Adenoidectomy: Analysis of Different Power-Assisted Techniques. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 24, 55– 59.

5. John E McClay, MD; Arlen D Meyers, M. (2018) Adenoidectomy. 2018. https://emedicine.medscape.com/article/872216-print.

6. Babakurban, S.T. (2016) Adenoidectomy: current approaches and review of the literature. The Turkish Journal of Ear Nose and Throat, 26, 181–190.

7. Adenoids - Anatomy & Function Kenhub.

https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/adenoids.

8. Marinho, A.F. (2010) Amígdalas e adenóides - da infeção à obstrução. Revista Portuguesa de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial, 2010.

9. Meyer, W. (2015) On Adenoid Vegetations in the Naso-Pharyngeal Cavity: Their Pathology, Diagnosis, and Treatment. Journal of the Royal Society of Medicine,

MCT-53, 191–215.

10. Havas, T. and Lowinger, D. (2013) Obstructive Adenoid Tissue. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 128, 789.

11. Ravishakar, C. and Killera, S. (2018) Comparing endoscopic microdebrider assisted adenoidectomy with curettage procedure. International Journal of

Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 4, 559.

12. Das, A.T., Prakash, S.B. and Priyadarshini, V. (2017) Combined conventional and endoscopic microdebrider-assisted adenoidectomy: A tertiary centre experience. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 11, MC05-MC07.

13. Techniques, A. and Adenoidectomy, I.F.O.R. (2001) Current techniques of adenoidectomy. 12, 199–203.

14. Anestesiologia, S.D.E. and Pediatria, E.M. História da anestesiologia pediátrica em portugal.

15. Hughes, J.P., Cronin, M., Fenton, J.E., Fennessy, B.G. and O’Connor, R. (2010) Safety implications of the Boyle–Davis mouth gag and tracheal tube position in tonsillectomy. British Journal of Anaesthesia, 105, 863–866.

16. Condé, A.M. de S., Silveira, L., Candoso, F., Tavares, F., Oliveira, F., Natário, A., et al. (2016) Rede de Referenciação Hospitalar- Otorrinolaringologia. 2016. https://www.sns.gov.pt/wp-content/uploads/2017/03/RRH-Otorrinolaringologia-Para-CP-1.pdf.

17. Hajr, E., Hagr, A., Al-arfaj, A. and Ashraf, M. (2011) International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Suction cautery adenoidectomy ( SCA ): Is the additional cost justified ? International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,

75, 327–329. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijporl.2010.11.020.

18. Microdebrider Endoscopic, Turbinoplasty, Tonsillectomy All about the Microdebrider used for tonsillectomy, endoscopic, turbinoplasty and other debridement procedures.

19. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/adenoids. Consultado a 03-01-2019. 20. Netter, F. (2018). Atlas of Human Anatomy. Saint Louis: Elsevier Health Sciences.