ESTUDO DOS PRINCÍPIOS APLICADOS À UTILIZAÇÃO DOS AGENTES QUÍMICOS DESINFETANTES HOSPITALARES
Vanda M. Galvão fouclas* Brigitta P. Castellanos* JOUCLAS, V. M. G.; CASTELLANOS, B. P. — Estudo dos princípios aplicados à utilização dos agentes químicos desinfetantes hospitalares. Rev. Esc. Enf. USP, 9(2):259-277, 1975.
As autoras realizaram um levantamento bibliográfico cole-tando dados atualizados sobre a utilização dos agentes químicos desin-fetantes hospitalares, levando-se em consideração suas possibilidades e suas limitações. São abordados na fundamentação científica o conceito de desinfecção e esterilização, as condições necessárias para a ação efe-tiva de um agente químico, os critérios de escolha do agente químico, e a classificação dos agentes químicos utilizados em equipamentos e ma-teriais médico-cirúrgicos.
INTRODUÇÃO
Nestes últimos anos a problemática de infecções hospita-lares tem sido alvo de atenção dos pesquisadores do campo de saúde. O desenvolvimento dos métodos novos para a esterilização de materiais, a tomada de consciência da técnica asséptica por aqueles que participam direta ou indiretamente da assistência ao paciente, são objetivos para se conseguir a diminuição dos altos índices de infecções cruzadas (14) em nossos hospitais. De um modo geral as causas destas infecções cita-das nas pesquisas, podem ser agrupacita-das em causas ligacita-das: ao ambiente, ao pessoal, ao próprio paciente e ao material (8). Esta última é de espe-cial interesse em nosso estudo. Em se tratando de material, vários são os métodos que podem ser utilizados para seu preparo, tanto na esteri-lização como na desinfecção. Entre estes os agentes químicos que, den-tro de suas limitações, são utilizados estritamente para uma série de materiais sensíveis à ação de um método físico.
A busca de um agente químico eficaz tem sido uma tante dentre as preocupações de nossos hospitais (devido à falta de cons-ciência da problemática que o envolve). Muitas vezes ele tem sido cita-do (32) com o próprio veículo de contaminação (quancita-do é usacita-do con-taminado).
Com o objetivo de proporcionar uma fonte de referência àqueles que empregam agentes químicos desinfetantes hospitalares, rea-lizou-se um levantamento bibliográfico coletando-se dados atualizados sobre como estes produtos devem ser utilizados, levando-se em conside-ração suas possibilidades e suas limitações.
FUNDAMENTAÇÃO Desinfecção Química:
A desinfecção por agentes químicos é indicada quando o material ou instrumental não pode ser esterilizado pelo calor e não se conta com o recurso de um gás esterilizante. (17)
O desinfetante é um agente químico que destroe micror-ganismos patogênicos, mas não seus esporos (17). Bem poucos agentes químicos, ou combinação deles, podem ter ação esporicida em tempo hábil. Por isto, no termo "desinfetante", não se inclui a destruição de formas esporuladas. Aos poucos agentes químicos que possuem esta ação, deve-se acrescentar o termo "esporicida", podendo então este produto ser utilizado como "agente esterilizante". Deve-se ainda levar em consi-deração que alguns agentes químicos podem ser "esporicidas" ou
"dei-xar de o ser", conforme sua concentração.
A diferença entre "desinfecção" e "esterilização" agora torna-se clara: o processo de desinfecção pode ou não destruir todas as formas de vida microbiana contidas no objeto tratado, mas o processo de esterilização deve "garantir" esta destruição.
1. Condições necessárias para a ação efetiva de um agente químico:
A destruição microbiana depende do tipo do agente químico e de suas ações sobre um microrganismo específico. O processo inclui dois mecanismos prin-cipais: (9, 2, 17)
— dissolução dos lipídeos da membrana citoplasmá-tica por detergentes e solventes de lipídeos; — alteração irreversível das proteínas — por
desna-turantes, oxidantes, agentes alquilantes e reagen-tes do grupo sulfidrila.
O agente químico "ideal" deve ter capacidade (15) de destruir todas as formas de microrganismos pato-gênicos, sem ser tóxico aos tecidos humanos, agindo em presença de material orgânico; deve ser solúvel, estável, não corrosivo e de baixo custo.
Certos fatores operam na eficiência do agente quí-mico, a saber:
Submersão — É essencial uma "completa submer-são" do objeto. No caso de tubulações deve-se tomar a precaução de preencher a sua luz com o desinfe-tante, sendo necessário para isso o auxílio de uma seringa, quando o diâmetro da tubuladura é pequeno. O instrumental deve estar aberto para que a solução entre em contato com toda a superfície. Os objetos de superfície plana e firme, como por exemplo uma lâmina de bisturí, são mais facilmente desinfetados do que materiais grosseiramente soldados, com alças, tubuladuras longas, luz estreita.
Concentração — Um desinfetante deve ser usado em sua concentração ideal e letal para o microrganismo. Uma concentração maior, além de dispendiosa, po-derá causar corrosão e a perda do fio de instrumentos cortantes, e uma concentração menor terá uma ação desinfetante ineficaz (3). Deve-se secar os objetos depois de lavados, pois do contrário a água modifi-cará a concentração da solução química.
Umidade — O poder umectante dos líquidos depen-de da tensão superficial. Quanto menor for a tensão, tanto maior será o poder umectante. O álcool, por exemplo, possui uma tensão superficial inferior à da água, daí sua capacidade de espalhar-se e de pe-netrar em interstícios mínimos, o que caracteriza sua grande propriedade de "molhar". Os agentes umec-tantes são de importância considerável quando adi-cionados às soluções germicidas, porque aumentam-lhes extraordinariamente o poder de penetração e melhoram o contato do desinfetante com os micror-ganismos (7).
Tempo de exposição — O tempo para desinfecção dependerá de vários fatores:
— concentração da solução: algumas vezes o tempo de exposição pode ser diminuído pelo aumento
da concentração do germicida. Alguns desinfe-tantes, conforme sua concentração, são bacterici-das (bacterici-das formas vegetativas) ou também tu-berculicidas (em concentração maior) como por exemplo os iodóforos e certos fenólicos (15). — natureza do microrganismo: enquanto que a
amônia e ao hexaclorofeno. Entre as outras bac-térias, o grupo Gram-positivo como um todo é o mais resistente a certas classes de germicidas, en-quanto que o grupo Gram-negativo o é a outra classe. Nos gram-positivos, os estafilococos e os enterococos são os mais resistentes e no grupo gram-negativo, Salmonellas e Pseudomonas são os mais resistentes. Para evitar problemas de dife-renças de ação germicida o importante é evitar usar concentrações marginais (15).
— fase do ciclo vital: vegetativa e esporulada. — tamanho da população: quanto maior a
patoge-nicidade, maior o período de exposição necessá-ria para a ação desinfetante (29). A razão disto é que todas as populações bacteriológicas são he-terogêneas, mesmo que o contaminante seja de um só tipo de microrganismo, isto é, mecanismos genéticos produzem mutações entre as bactérias que as torna diferente das outras de vários mo-dos, incluindo a resistência a germicidas. Uma multiplicação intensa da população bacteriana produz correspondentemente aumento de número de mutantes resistentes (15). De acordo com os princípios genéticos, quando a população é gran-de, a proporção de bactérias altamente resisten-tes é correspondentemente maior (2). Aplicando esta noção à desinfecção do instrumental cirúr-gico, reforça-se o valor da limpeza prévia ade-quada, com conseqüente diminuição do tempo de exposição para uma desinfecção eficaz.
Temperatura — O aumento da temperatura pode acelerar a velocidade da desinfecção (2,9) devido, em parte, ao princípio de que o calor acelera as reações químicas (9).
Idade das células microbianas — As células mais jovens são destruídas mais facilmente, as velhas são mais impermeáveis e mais resistentes. Nos hospitais as cepas de microrganismos são mais velhas e mais resistentes, levando esta situação à necessidade de se testar o efeito dos desinfetan-tes com esdesinfetan-tes tipos particulares de microrganis-mos. Recomenda-se que se mantenha o instru-mental cirúrgico "limpo" e "esterilizado" para evitar que seja guardado contaminado e conse-quentemente contaminado por células microbia-nas mais velhas.
(3, 15). Assim, o aumento de ions (H*) acelera a ação dos ácidos fracos, como o acético, o ben-zoico, porém retarda em geral a dos desinfetantes catiônicos, isto é aqueles nos quais a porção efe-tiva é o cation.
Pressão osmótica — A maioria das bactérias é pouco sensível às variações de pressão osmótica e podem se ajustar a grandes variações de con-centração de solutos no ambiente. Um ambiente hipotônico constitui a condição normal para a maioria das bactérias e resulta na manutenção do turgor. Quando os microrganismos são colocados em soluções hispertônicas, a sua água tende a passar para o meio ambiente, produzindo-se uma retração do protoplasma em relação a parede ce-lular (plasmólise).
Como demonstram os experimentos com lisozima, é indubitavelmente a presença de uma parede ce-lular que faculta às bactérias evitar lise osmótica em ambientes de baixas pressões osmóticas. Cé-lulas animais (por exemplo, os glóbulos verme-lhos do sangue) que não possuem paredes celula-res rígidas são extremamente flexíveis à pcelula-ressão osmótica, lisando-se rapidamente em soluções hi-potônicas. O ambiente iónico pode afetar o cres-cimento do microrganismo através de um efeito
direto tal como um efeito iónico específico ou efeito osmótico; os sais podem indiretamente afe-tar o microrganismo pela alteração da atividade termodinâmica do agente anti-microbicida no sis-tema (15).
desin-fecção de superfícies porosas, a adição de um re-dutor de tensão superficial à solução de um germicida, pode ser um fator importante pois au-menta o contato da solução com o microrganis-mo (15).
Critérios de escolha do agente químico:
Segundo um levantamento feito por um autor (34) a maio-ria dos hospitais escolhe desinfetantes e antissépticos em função do pre-ço ou de preferências individuais, já que os laboratorios não declaram, em sua maioria a composição quantitativa de seus produtos nos respec-tivos rótulos. Esta situação envolve sérios riscos, devido a possibilidade da escolha de produtos inadequados às suas finalidades (33). Para a seleção dos agentes químicos hospitalares, há necessidade de se estabe-lecer critérios que deverão ter como fundamentos (32):
— registro no Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (S.N. F. M.F.);
— estudo da composição química; — adequação às finalidades do produto;
— comprovação bacteriológica da atividade germicida.
Registro no S. N. F. M. F. — Quando o produto está re-gistrado é porque já houve uma análise prévia satisfatória, realizada em laboratório oficial, recebendo então um número de registro que deve constar do rótulo. Os produtos que não exibirem o número do registro do S. N. F. M. F. conforme determina o artigo 42, item A das Normas Técnicas Especiais para o controle da Fabricação e Venda de Produtos Saneantes e Congêneres, aprovados pelo Decreto n.° 67.112, de 26 de agosto de 1970, devem ser rejeitados por não inspirarem confiança. O rótulo deve ainda conter a composição qualitativa e quantitativa do pro-duto, instrução para o uso, de acordo com o item D do mesmo artigo 42.
Estudo da composição química — Na escolha do agente químico deve-se levar em consideração alguns fatores, tais como:
— não confiar somente em dados de folhetos e outras publicações;
— especificidade: o tipo de microrganismo a ser destruído. Na desinfecção química os microrganismos são agrupados em 3 categorias com crescente aumento da resistência aos agentes (32, e 31):
— não esporulados (forma vegetativa);
— bacilo da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis) e virus;
— esporulados.
Até o momento não se conhece desinfetante que destrua com certeza o virus da hepatite.
— estabilidade da solução: as soluções químicas devem ser estáveis, caso contrário não são dignas de confiança. — concentração da solução: no rótulo deve constar a
— Custo e facilidade de ser encontrada no comércio: de preferência o produto não deve ser caro para poder ser acessível a todas as instituições e não deve haver dificuldades em consegui-lo no comércio.
— Facilidade de manuseio: Não deve haver problemas com seu manuseio, tais como: ser tóxico, manchar, ter odor desagradável.
— Temperatura necessária para ser efetivo: de preferên-cia deve agir a temperatura ambiente.
— Poder de corrosão: alguns desinfetantes provocam a corrosão e alteram o "fio" do instrumental cortante, necessitando a adição de substâncias anticorrosivas. Adequação da fórmula à finalidade do produto — É in-sensato esperar que a mesma solução desinfetante seja satisfatória intei-ramente para os diferentes objetivos a que se propõe. Pensar assim é muito mais do que esperar que um único antibiótico cure todas as molés-tias infecciosas.
Para se tornar mais efetiva a adequação da fórmula à finalidade, é necessário que se considere duas áreas isoladamente (34). 1. ambiente — O emprego de soluções desinfetantes é "recomendado" para pisos e paredes ou mobiliário de qualquer das dependências do hospital, e "exigido" em áreas como o centro cirúrgico, unidade de terapia inten-siva, berçário, lactario e cozinha.
Alguns requisitos devem ser considerados para a desinfec-ção ambiental como:
— ter e manter ação germicida mesmo em presença de pus, sangue, urina, fezes e certos sais inorgânicos pre-sentes na água;
— ter ação simultânea de desinfecção e limpeza; — manter ação germicida residual;
— não ser corrosivo e nem possuir odor irritante. 2 . material médico-cirúrgico — A esterilização química de um instrumental ou material cirúrgico deve se deter apenas àqueles que são termosensíveis. Mesmo assim, este método não é de todo recomendado pois além da demora devido ao "tempo de exposição" necessário, exige que seja feito um enxágue com água ou soro fisiológico estéreis. O agente químico destinado à esterilização de material médico-cirúrgico deve satisfazer alguns requisitos como: — deve ser bactericida, fungicida e virucida de amplo
espectro;
— deve ser esporicida a frio;
— não deve ser "irritante" para pele e mucosas; — não deve ser corrosivo para metais e não deve
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