PAOLA RIBEIRO COQUEIRO

ANÁLISE DO PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DE MOVIMENTOS DE ALCANCE DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO: EFEITO DA DIREÇÃO E ÍNDICE DE DIFICULDADE DA TAREFA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO

2012

PAOLA RIBEIRO COQUEIRO

ANÁLISE DO PLANEJAMENTO E EXECUÇÃO DE MOVIMENTOS DE ALCANCE DO MEMBRO SUPERIOR IPSILESIONAL EM PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO: EFEITO DA DIREÇÃO E ÍNDICE DE DIFICULDADE DA TAREFA

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre em Fisioterapia, sob orientação da Profª Drª Sandra R. Alouche e co-orientação da Profª Drª Sandra M. S. F. Freitas.

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO

2012

BANCA EXAMINADORA:

Profa. Dra. Sandra Regina Alouche _____________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profa. Dra.Mariana Callil Voos ___________________________

Universidade de São Paulo

Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula ____________________________

Universidade Cidade de São Paulo

DEDICATÓRIA

Aos meus Pais Laércio e Luzineide Coqueiro. Pelo exemplo de força e determinação. Pelo incentivo em todos os momentos da minha vida. Sem o apoio de vocês nada teria sido possível. Serei eternamente grata. Amo vocês.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por guiar meus caminhos da melhor forma possível.

Agradeço ao meu irmão Marco Túlio e a todos os familiares que torceram por mim, mesmo distantes.

Agradeço a minha orientadora Sandra Alouche, pelo exemplo de sabedoria e apoio incondicional. Obrigado por acreditar em mim, compreender as minhas limitações e estar ao meu lado sempre.

Agradeço a minha co-orientadora Sandra Freitas, pelos ensinamentos compartilhados.

Agradeço ao grupo de estudos de Neuro, pelas experiências trocadas a cada reunião, aprendizados e discussões.

Agradeço a Banca de Qualificação pelas sugestões construtivas.

Agradeço as amigas Germane e Cassandra pela amizade e companhia constante aqui em São Paulo.

Agradeço aos participantes desta pesquisa, por terem contribuído para a concretização da mesma.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE ABREVIATURAS

AHA: American Heart Association ANOVA: Análise de Variância AVE: Acidente Vascular Encefálico

AVED: Grupo com Acidente Vascular Encefálico em Hemisfério Direito AVEE: Grupo com Acidente Vascular Encefálico em Hemisfério Esquerdo CD: Grupo controle com o membro superior direito

CE: Grupo controle com o membro superior esquerdo D: Distância ao alvo

DMM: Dominância Motora Manual EV: Erro Variável

F: Gênero Feminino ID: Índice de Dificuldade Kgf: Kilograma força

LAM: Laboratório de Análise do Movimento L: Largura do Alvo

M: Gênero Masculino

MEEM: Mini-Exame do Estado Mental PV: Pico de Velocidade

TM: Tempo de Movimento

TPV: Tempo para o Pico de Velocidade

TPV/TM: Relação entre o Tempo para o Pico de Velocidade e Tempo de Movimento

TR: Tempo de Reação UM: Unidade de Movimento

UNICID: Universidade Cidade de São Paulo

LISTA DE ANEXOS

RESUMO

Lesões cerebrais unilaterais geram comprometimento da função motora do membro superior ipsilesional. Alterações específicas são descritas de acordo com o hemisfério acometido. O objetivo desse estudo foi avaliar o planejamento e a execução de movimentos de alcance a um alvo com o membro superior ipsilesional em pacientes pós AVE e verificar a influência da direção e do índice de dificuldade (ID) da tarefa no desempenho do movimento de alcance. Trinta indivíduos destros, sendo 10 pacientes com lesão no hemisfério direito, 10 com lesão no hemisfério esquerdo, e 10 indivíduos sadios pareados em relação à idade e gênero com os pacientes, participaram do estudo. Foi solicitado que os participantes com lesão hemisférica realizassem movimentos de alcance com o membro ipsilesional e que os indivíduos sadios realizassem com o membro superior direito e esquerdo. Os movimentos dirigidos ao alvo foram realizados sobre uma mesa digitalizadora, o mais rapidamente possível.

Foram manipuladas a direção do movimento (ipsilateral e contralateral), a dimensão (0,8 cm ou 1,6 cm) e a distância (9 ou 18 cm do ponto inicial) de apresentação do alvo, determinando três diferentes ID (3,5; 4,5 e 5,5). Para o ID 4,5 duas combinações de dimensão e distância do alvo foram utilizadas. A posição do alvo a ser alcançado foi apresentada em um monitor colocado à frente do participante. Foram avaliadas variáveis temporais e espaciais relativas ao planejameto e à execução da tarefa. Os resultados deste estudo indicam que a lesão do hemisfério direito é mais sensível às condições espaciais de apresentação do alvo, o que influencia tanto o planejamento quanto a acurácia da posição final do movimento. Em contrapartida, a lesão do hemisfério esquerdo gera movimentos mais lentos e menos suaves. Verificou-se, ainda, que o movimento contralateral e os maiores IDs exigem maior demanda de planejamento e dificultam a execução do movimento. Conclui-se que as lesões hemisféricas unilaterais comprometem o desempenho da função do membro superior ipsilesional e que tais alterações são dependentes do hemisfério acometido. As lesões no hemisfério direito comprometem os aspectos relativos às características visuoespaciais da tarefa, enquanto as lesões no hemisfério esquerdo comprometem a execução do movimento. O ID interfere tanto no planejamento quanto na execução do movimento, a direção influencia principalmente a sua execução.

Palavras-chave: membro superior, acidente vascular cerebral, atividade motora, desempenho sensório-motor

ABSTRACT

Unilateral stroke causes impairment of the ipsilesional arm function. Specific changes dependent on the compromised hemisphere are described. The purpose of this study was to evaluate the planning and execution of the ipsilesional reaching movements in patients with brain damage, and whether the direction and the index of difficulty (ID) influence the reaching movement performance. Thirty right-handed individuals, ten with right hemisphere stroke, ten with left hemisphere stroke, and ten age and gender matched controls participated in the study. Patients performed the reaching movements using their ipsilesional arm and the controls using their right and left arms.

Aiming movements were made on a digitizing tablet, as fast as possible. The direction (ipsilateral and contralateral), size (0.8 or 1.6 cm) and distance (9 or 18 cm from the initial position) were manipulated, and determined three different ID (3.5, 4.5 and 5.5).

For ID 4.5, two combinations of size and distance were used (4.5P; 4.5L). The position of the target was presented on a monitor placed in front of the participant. Temporal and spatial variables, related to motor planning and execution, were analyzed. The results of the current study indicate that right hemisphere lesion are more sensitive to spatial constraints of the task, which affects both planning and the final position accuracy of the movement. In contrast, the left hemisphere lesion generates slower and smoothless movements. It was also found that the contralateral movements and higher IDs increased planning demands and hinder movement execution. We concluded that the reaching movement performance is influenced differently by the target constraints and that the cerebral hemispheres play complementary roles in the control of the arm function.

Keywords: Upper extremity, stroke, motor activity, sensory-motor performance

1. INTRODUÇAO

1.1. Função do Membro Superior

A função da extremidade superior é a base das capacidades motoras envolvidas em atividades da vida diária, como alimentar-se, vestir-se e fazer a higiene pessoal. Caracteristicamente, tais funções envolvem o movimento voluntário, realizado para atingir um objetivo específico [1] e que requer a interação dos sistemas neuro-motor, cognitivo e sensorial [2] para que seja realizado com sucesso e o objetivo da tarefa seja alcançado.

Dentre os componentes músculo-esqueléticos envolvidos na função do membro superior estão a amplitude de movimento articular, propriedades musculares e as relações biomecânicas entre os segmentos corporais. Os aspectos motores envolvem o tônus, a força muscular e a coordenação. Mais especificamente, os movimentos de alcance da extremidade superior envolvem a ativação adequada dos músculos para estabilizar o tronco, a escápula e a cabeça umeral, e a ativação dos músculos das articulações do ombro, cotovelo e punho, para permitir o transporte do braço [3]. O sistema cognitivo engloba funções como atenção, memória de curto e longo prazo e o planejamento necessário para que o objetivo da tarefa seja atingido. Já às informações sensoriais, são usadas para o estabelecimento do plano de movimento e para a correção de erros durante a execução do movimento propriamente dito, garantindo a acuidade para as posições finais [1, 3].

Os elementos essenciais para a função do membro superior incluem a localização e identificação do alvo, o planejamento (que envolve a seleção e programação da resposta), o alcance (que engloba o transporte do braço e da mão no espaço, assim como o ajuste postural subjacente) e a preensão (incluindo a formação da pinça, a preensão e o desprendimento) [3, 4].

A localização de um alvo dependerá do posicionamento do mesmo no espaço e envolverá apenas o movimento dos olhos se o alvo estiver no campo visual central, ou dos olhos e da cabeça se o alvo estiver na periferia do campo visual. Os movimentos oculares e do membro superior interagem e influenciam um ao outro. Quando a informação do alvo e os movimentos do membro

superior estão visualmente disponíveis durante a tarefa, os movimentos tendem a ser mais acurados [5]. O planejamento do movimento voluntário é representado centralmente, de forma abstrata, antes da sua execução. Este planejamento especifica os aspectos cinemáticos (espaciais do movimento e os ângulos nos quais as articulações se moverão) e dinâmicos (forças necessárias para mover as articulações) envolvidos no movimento desejado [1].

Os movimentos de alcance e preensão podem ocorrer de forma conjunta ou independente, conforme o objetivo da tarefa. Quando o membro superior é usado para apontar um objeto todos os seus seguimentos são controlados como uma unidade. Porém, quando o membro superior é usado para dirigir-se na direção de um objeto e pegá-lo, a mão parece ser controlada independentemente dos outros segmentos [6]. Neste estudo, o movimento de alcance será analisado.

1.2. Comportamento do Movimento de Alcance

A análise do desempenho dos processos envolvidos no planejamento e execução dos movimentos voluntários em humanos tem sido estudada por meio de variáveis temporais e espaciais.

De forma geral, dentre as variáveis usualmente utilizadas para avaliar o planejamento do movimento, incluem-se o tempo de reação (TR) e o tempo para o pico de velocidade (TPV). O TR é definido como o intervalo de tempo decorrente desde a apresentação de um estímulo até o início da resposta [7] e é um indicativo da quantidade de processamento neural que ocorre neste período [1]. O TPV representa o tempo transcorrido a partir do início do movimento até o momento em que o pico de velocidade é atingido, representa o tempo de aceleração e, normalmente é considerado como uma medida de planejamento [8] que pode refletir mudanças nos padrões de ativação muscular agonista e antagonista [9] e possíveis estratégias motoras utilizadas durante a tarefa [10].

Estudos que avaliaram o TR e TPV verificaram que o mesmo se altera em função de características variadas do movimento de alcance, incluindo a distância do alvo, a dimensão do alvo e a complexidade da tarefa, no entanto os resultados destes estudos não são conclusivos [11-14].

Lajoie e Franks avaliaram o TR em função da complexidade da tarefa e da acurácia do movimento. Para a complexidade da tarefa foram comparadas as situações de um único movimento de apontar com o dedo para uma direção com o movimento recíproco e verificaram um aumento do TR para a tarefa mais complexa. Ao avaliar a acurácia, foram comparadas a situações em que nenhuma acurácia foi requerida (ausência de alvo) ou a situação em que alvos deveriam ser alcançados. Para a situação sem alvo o TR foi menor do que para as situações com alvo. Os autores concluíram que a maior acurácia requisitada pela tarefa requer um planejamento do movimento mais elaborado e consequentemente maior tempo para ser organizado [11].

A mesma influência sobre o TR em relação à dimensão do alvo não foi encontrada por Munro et al. Estes autores investigaram a influência da distância e da dimensão do alvo no TR e TPV em indivíduos sadios. Os movimentos foram realizados em uma linha vertical ao longo da qual foram posicionados os alvos a diferentes distâncias do ponto de partida e cuja dimensão variava entre os testes. Os autores verificaram que quanto maior era a distância do alvo, maior eram o TR e TPV, quando o próprio alvo foi utilizado como estímulo imperativo. O mesmo não ocorreu quando o estímulo imperativo foi um sinal sonoro. Os autores verificaram ainda não haver uma relação direta entre o TR e tempo de movimento e sugeriram, assim, que o TR foi influenciado pela distância possivelmente pelo número de trajetórias possíveis associadas aos alvos. Neste mesmo estudo, os autores mostraram não haver influência da dimensão do alvo sobre o TR [12].

Possíveis diferenças entre os TR nos movimentos realizados com o membro superior direito e esquerdo têm sido atribuídas à especialização do hemisfério direito no processamento visuoespacial. Tal especialização facilitaria as respostas dadas com o lado esquerdo [13, 14]. Carson et al. ao avaliar movimentos de alcance realizados pelo lado direito e esquerdo em tarefas de

tempo de reação simples em indivíduos sadios, demonstraram que quando a informação da posição do alvo está disponível constantemente bem quando a acurácia na execução da resposta é enfatizada, a vantagem do hemisfério direito é eliminada e os TR do membro superior direito e esquerdo tornam-se similares [13].

Dentre as variáveis utilizadas no estudo da execução do movimento de alcance, a literatura aponta as variáveis temporais, tais como o tempo de movimento (TM), que é o intervalo de tempo entre o início e o final do movimento [7]; e o pico de velocidade (PV), e as variáveis espaciais, sejam elas a suavidade, que reflete possíveis mudanças de direção da trajetória; o erro variável (EV) que se refere à consistência da posição final, alcançada em várias tentativas do movimento de alcance [15]; e a linearidade da trajetória do movimento.

Características invariantes da execução do movimento de alcance foram descritas [6]. Movimentos dirigidos ao alvo realizados por indivíduos sadios mostram trajetórias essencialmente lineares e cujo perfil de velocidade é bem delineado. Tais características se alteram em função das condições de execução do movimento, sejam elas, acurácia, distância, velocidade e direção.

A relação entre o tempo para completar um movimento e a distância e dimensão do alvo foi descrita formalmente pela primeira vez por Fitts em 1954 [16]. Por meio de um experimento envolvendo movimentos recíprocos de membros superiores com uma ponteira segura por uma das mãos, entre duas placas-alvo, o autor variou a dimensão dos alvos e a distância entre os mesmos, gerando diferentes níveis de dificuldade para o movimento. A partir deste experimento demonstrou-se que o TM para completar a tarefa era maior à medida que distância entre os alvos aumentava e que o TM aumentava à medida que a dimensão dos alvos diminuía.

Fitts [16] propôs um índice de dificuldade (ID) que seria determinado pelo logaritmo da razão entre o dobro da distância (D) pela largura (L) do alvo, conforme a equação abaixo:

ID = log2 [2D/L] (I)

Desta forma, quanto maior o ID maior o TM. Christe et al. [17]

reproduziram a tarefa proposta por Fitts utilizando uma ponteira sensível sobre uma mesa digitalizadora. Neste estudo foram analisadas quatro condições distintas: execução do movimento sem orientação específica; execução do movimento com uma velocidade determinada – o mais rápido possível;

execução do movimento com velocidade e acurácia determinadas e execução de sequências específicas do movimento. Três índices de dificuldade (diferentes distâncias e dimensões dos alvos) foram utilizados. O estudo demonstrou um aumento no TM relacionado ao maior índice de dificuldade para todas as condições em indivíduos idosos sadios e que o TM diminuía se a velocidade do movimento fosse enfatizada e aumentava quanto maior fosse a acurácia e a complexidade da tarefa requerida [17].

A partir das relações entre o TM e o ID, a relação inversa entre a velocidade e a acurácia do movimento foi estabelecida. Quanto maior for a exigência na tarefa para a acurácia, maior será a redução na velocidade do movimento. Por outro lado, quando a demanda para precisão é reduzida há uma maior possibilidade de geração de velocidade no movimento [18]. Para movimentos com baixa acurácia, o perfil de velocidade mostra-se simétrico e unimodal, mas quando a acurácia do movimento é exigida, novos perfis de velocidade aparecem. Nestes casos a fase de desaceleração tende a ter maior duração do que a fase de aceleração [6].

Okaki et al. avaliaram a relação entre velocidade e acurácia em tarefas de contornar figuras geométricas, em indivíduos sadios. Para tanto, a manipulação do ID foi determinada através da espessura da linha (dimensão) e do perímetro de uma figura geométrica a ser contornado (distância). Foi verificado que quanto maior o ID na tarefa, maior o TM, corroborando os achados de Fitts [19].

Em relação à direção do movimento, estudos demonstram que o movimento de alcance realizado para alvos localizados no espaço contralateral ao membro superior que realiza o movimento é mais lento e menos acurado do que os movimentos direcionados aos alvos ipsilaterais. Esses estudos observaram que o movimento ipsilateral ao membro superior que o realiza é

realizado predominantemente por movimentos ativos do cotovelo e pequenas amplitudes de movimentos do ombro, enquanto o mesmo movimento realizado para o lado contralateral é gerado principalmente por movimentos ativos do ombro e passivos do cotovelo. Esses resultados sugerem que o controle do movimento de alcance, depende da coordenação entre as duas articulações (ombro e cotovelo) e diferentes estratégias para a realização dos movimentos são utilizadas dependendo do posicionamento do alvo [20, 21].

1.3. O Movimento de Alcance após o AVE

Dentre as afecções neurológicas que comprometem a função do membro superior está o Acidente Vascular Encefálico (AVE). O AVE pode ser definido como o início abrupto de sintomas neurológicos focais ou globais, que persistem por mais de 24 horas, causados por isquemia ou hemorragia no cérebro ou em sua volta, em consequência de doenças dos vasos sanguíneos cerebrais [22]. Trata-se de uma alteração em maior ou menor grau de fornecimento de sangue para uma determinada área do encéfalo, ocasionando sofrimento ou morte celular e uma consequente perda ou diminuição de suas funções. Dependendo da área e da extensão afetada, deficiências físicas e psicológicas podem ocorrer, incluindo paralisias, dificuldades de fala e problemas cognitivos. Estima-se que dois terços dos sobreviventes de AVE irão experimentar algum tipo de deficiência [23].

Um levantamento feito pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo aponta que, em média, 106 pessoas são internadas por dia em hospitais públicos do Estado de São Paulo com AVE. Em 2010, houve 38,9 mil internações por AVE no Sistema Único de Saúde paulistano, número acima das 36,1 mil registradas no ano anterior [24].

Após o AVE, alterações motoras são mais evidentes no hemicorpo contralateral à lesão e são caracterizadas por fraqueza muscular, tônus muscular anormal, alteração dos ajustes posturais e perda de mobilidade e de coordenação interarticular [25]. As alterações da função do membro superior são comuns e afetam um ou mais elementos funcionais (localização do alvo,

planejamento alcance, preensão e manipulação) e podem limitar a autonomia do paciente em suas atividades da vida diária e levar à incapacidade permanente.

Comparando o desempenho de movimentos de apontar para alvos distintos (perto, longe ipsilateral, contralateral) com o membro superior contralateral à lesão (lado hemiparético) entre indivíduos após AVE, com mais de seis meses de lesão e sujeitos sadios, por meio de análise cinemática, foi observado que, após a lesão encefálica, os movimentos realizados pelos pacientes apresentavam diminuição da amplitude de movimento, menor coordenação interarticular entre o ombro e o cotovelo, menor suavidade do traçado e maiores erros, além de um maior TM. Adicionalmente, quando o movimento era direcionado para o alvo contralateral a trajetória do movimento era mais segmentada e a coordenação interarticular entre o ombro e o cotovelo também foi reduzida [26, 27]. Além disso, os movimentos realizados com o lado hemiparético apresentam maiores erros de direção na iniciação do movimento [28].

Lesões cerebrais unilaterais classicamente geram manifestações no membro contralateral. No entanto, tem-se observado alterações ipsilesionais sutis que afetam o desempenho do alcance [29]. Embora os prejuízos ipsilesionais possam ser funcionalmente menos limitantes que os contralaterais à lesão, a análise do seu comportamento permite a compreensão do papel do hemisfério ipsilateral no controle do movimento dos membros superiores [30].

Os comprometimentos bilaterais da função do membro superior após AVE unilateral não são surpreendentes, considerando-se que de 10 a 30% das fibras do trato cortico-espinhal não cruzam as pirâmides bulbares, distribuindo- se ipsilateralmente [1, 3]. Além disso, a comunicação entre os hemisférios cerebrais por meio de comissuras impede a ação isolada de um hemisfério.

Essa interação pode ser essencial para certas funções controladas por um hemisfério, de tal forma que cada hemisfério cerebral parece ajudar ao outro em uma variedade de tarefas [1].

Ketcham et al. analisou o desempenho de movimentos recíprocos com o membro ipsilateral a lesão em pacientes pós AVE no hemisfério direito, no qual

o tamanho (pequeno/grande) e a direção (horizontal/vertical) do alvo foram manipulados. Os autores verificaram que os perfis de velocidade dos pacientes com AVE foram mais assimétricos em contraste com os indivíduos sadios (independente do tamanho e da direção do alvo) e que os pacientes apresentaram um maior TM quando comparados com os indivíduos sadios (independente das condições da tarefa). Todos os grupos apresentaram um maior TM quando o movimento era realizado para alvos menores em comparação aos maiores. Não houve influência da direção do movimento no TM [31].

Fang et al. investigaram tarefas de desenhar um círculo em uma superfície horizontal usando apenas movimentos do ombro e cotovelo, em indivíduos com AVE tanto com membro contralesional como ipsilesional e sujeitos sadios. Os autores observaram que os pacientes com AVE apresentaram um maior tempo de planejamento motor e um maior esforço cognitivo (avaliados por potencial cortical relacionado ao movimento) para desempenhar as tarefas quando comparados aos controles, independentemente do membro que realizou a tarefa. Além disso, os pacientes com AVE também apresentaram um pior desempenho motor atribuído à menor suavidade do movimento quando comparados aos controles [32].

Classicamente, os hemisférios cerebrais mostram-se especializados em diferentes funções. Enquanto o hemisfério direito percebe e comanda funções globais, tais como compreensão musical, relações espaciais quantitativas, reconhecimento de categorias de pessoas e objetos, o hemisfério esquerdo se encarrega das funções mais específicas como a fala, escrita, leitura, cálculos matemáticos, identificação de pessoas [33]. Tal especialização tem sido também descrita no controle dos movimentos dos membros superiores. Em destros, o desempenho da mão direita é melhor que o da mão esquerda para determinadas funções. O exemplo mais óbvio dessa assimetria é a escrita, em que a mão direita é usada quase que exclusivamente e com maior facilidade que a contralateral [34].

Estudos que analisaram pacientes com lesão no hemisfério direito e esquerdo na realização de tarefas de alcance para alvos localizados em

diferentes direções, com o membro ipsilesional, através de análise cinemática, mostraram que o grupo com lesão no hemisfério esquerdo apresentou déficits no controle da trajetória, enquanto o grupo com lesão no hemisfério direito apresentou déficits no controle da posição final do movimento. O braço não- dominante parece ser mais bem adaptado para a realização de posições exatas finais e o braço dominante para especificar características da trajetória inicial, tais como direção do movimento e aceleração [29, 30]. Tais diferenças são atribuídas a um modelo dinâmico de especialização hemisférica [35].

Haaland et al. em um estudo realizado com pacientes com AVE à esquerda, à direita e indivíduos sadios, utilizando o seu braço ipsilesional na realizações de tarefas de alcance para alvos que se moviam uma ou duas vezes, com ou sem retroalimentação visual da posição da mão, observaram não haver déficits no planejamento nos grupos com AVE com mudanças no alvo e retroalimentação visual. Porém, houve um comprometimento na execução da resposta em ambos os grupos, o grupo com lesão à esquerda apresentou déficits na trajetória do movimento, refletido em um menor pico de velocidade e o grupo com lesão à direita apresentou déficits na posição final do movimento [5].

Lin et al. em um estudo realizado com o braço ipsilesional em pacientes pós AVE à direita e à esquerda e indivíduos sadios em movimentos de alcance para diferentes direções (ipsilateral e contralateral ao braço que o realiza) acompanhado de instrução verbal de velocidade ou precisão, observaram que no grupo controle, a instrução de velocidade e para o alvo ipsilateral gerou um menor TR, menor TM e uma maior suavidade do que para a instrução de precisão e para o alvo contralateral. Padrões similares de desempenho foram encontrados no grupo com AVE, exceto para a iniciação do movimento no grupo AVED, cujo planejamento do movimento falhou em responder as instruções e características da tarefa [36].

1.4. Justificativa

O planejamento e execução do movimento de alcance parecem variar em função da dimensão, da distância e da direção do alvo em indivíduos sadios e em pacientes pós AVE. No entanto, a análise sistemática da influência destas condições em conjunto não está bem estabelecida. Não se sabe como o índice de dificuldade da tarefa associado à direção do movimento interfere no desempenho em função do hemisfério lesado.

Pergunta-se: Como o planejamento e a execução do movimento são influenciados pela combinação de diferentes direções do movimento e índices de dificuldade, em função do lado da lesão cerebral? A complexidade dada pelo ID e a orientação necessária para direcionar o movimento de alcance para diferentes posições no espaço são características dependentes de um controle hemisférico lateralizado? A modulação do comportamento em função do ID e da direção do movimento pode ser verificada nos movimentos ipsilesionais de pacientes pós AVE?

A análise do comportamento do membro superior em função destas condições poderá aprofundar o conhecimento sobre o controle funcional do membro superior ipsilesional e fomentar a criação de intervenções de reabilitação direcionadas às alterações motoras específicas decorrentes de lesão no hemisfério cerebral esquerdo ou direito.

2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral

• Avaliar o planejamento e a execução de movimentos de alcance do membro superior ipsilesional em pacientes pós Acidente Vascular Encefálico.

2.2. Objetivos Específicos

• Comparar o planejamento e a execução de movimentos de alcance do membro superior ipsilesional em indivíduos sadios e em lesões do hemisfério direito, em indivíduos sadios e em lesões do hemisfério esquerdo e entre as lesões no hemisfério direito e esquerdo.

Hipótese: Os indivíduos sadios apresentarão um melhor planejamento (menor tempo de reação e tempo para o pico de velocidade) e melhor execução (menor tempo de movimento, maior linearidade e menores erros de posição final) de movimentos de alcance, quando comparados aos indivíduos com lesão hemisférica, visto que alterações ipsilesionais podem estar presentes após as lesões hemisféricas cerebrais. O planejamento e a execução de movimentos de alcance dos membros superiores serão diferentes entre pacientes com lesão em hemisfério direito e esquerdo. Devido à especialização visuoespacial atribuída ao hemisfério direito, acredita-se que o planejamento em função do ID e da direção do movimento, esteja prejudicado pelas lesões deste hemisfério.

Espera-se, ainda, que a execução do movimento seja mais gravemente comprometida nos pacientes com lesão à esquerda.

• Analisar a influência da direção do movimento, ipsilateral e contralateral, no planejamento e desempenho de movimentos de alcance do membro superior pós AVE.

Hipótese: Espera-se que o planejamento e a execução do movimento na direção contralateral mostrem um desempenho inferior (maior tempo de

reação, maior tempo de movimento, trajetórias mais curvas e maiores erros de posição final) quando comparado ao movimento ipsilateral, pois o movimento contralateral envolve uma coordenação interarticular de maior complexidade. Espera-se que a lesão hemisférica acentue estas diferenças, e comprometa de forma diferenciada os hemisférios direito e esquerdo.

• Analisar a influência do índice de dificuldade no planejamento e desempenho de movimentos de alcance do membro superior ipsilesional em pacientes pós AVE.

Hipótese: Acredita-se que o índice de dificuldade envolvido no movimento de alcance influencie tanto o seu planejamento quanto a sua execução. Desta forma, esperam-se maiores tempos de reação e tempos de movimento, trajetórias mais curvas e maiores erros de posição final quanto maior for o índice de dificuldade. Espera-se ainda que a lesão hemisférica gere um maior comprometimento deste desempenho e que tal comprometimento seja mais acentuado nas lesões do hemisfério direito, visto que a organização espacial do movimento é mais dependente deste hemisfério.

3. MÉTODO

3.1. Tipo de estudo

Foi delineado um estudo experimental transversal, realizado no Laboratório de Análise do Movimento (LAM) da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID e iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa desta universidade sob protocolo nº 13508426, CAAE 0049.0.186.000-10 (Anexo 1).

3.2. Participantes

A amostra foi constituída por 30 indivíduos de ambos os sexos provenientes da clínica escola de fisioterapia da UNICID, divididos em três grupos. O grupo 1, composto por 10 pacientes que sofreram AVE no hemisfério direito (AVED). O grupo 2, constituído por 10 pacientes com AVE no hemisfério esquerdo (AVEE). O grupo 3, composto por 10 voluntários sadios, de uma amostra selecionada por conveniência, pareada em relação ao gênero e idade com os indivíduos dos grupos 1 e 2.

Estavam aptos para o estudo os pacientes que apresentassem um episódio único de AVE, há mais de 6 meses, em território de artéria cerebral média e/ou anterior. Tal território vascular foi escolhido por englobar as áreas sensoriais e motoras primárias e secundárias além das áreas envolvidas no planejamento do movimento [1]. Um estudo que comparou as características clínicas e os resultados funcionais de pacientes com AVE isquêmico em diferentes territórios vasculares demonstrou que, apesar de todos os pacientes terem apresentado ganhos funcionais com a reabilitação^, os pacientes que tiveram lesão em artéria cerebral média ou anterior, apresentaram uma menor recuperação funcional após um mês do quadro ictal [25]. Voss, Piemonte e Ribeiro do Valle [44], em uma revisão que procurou destacar as diferenças de recuperação funcional relativas às funções especializadas do hemisfério direito e esquerdo após o AVE, apontaram o papel do hemisfério direito no

processamento de informações visuo-espaciais e sensoriais e do hemisfério esquerdo no desempenho de tarefas que envolvam planejamento motor, dada a maior ocorrência de apraxias nas lesões deste lado. Voos e Ribeiro do Valle [45], analisando a recuperação após três meses de lesão em pacientes com AVE isquêmico no hemisfério direito e hemisfério esquerdo, verificaram que a taxa de recuperação da marcha do grupo com lesão à esquerda foi inferior à do grupo com lesão à direita e atribuíram tal resultado ao fato de a lesão à esquerda causar maior comprometimento da movimentação voluntária do que a lesão à direita. O estudo não demonstrou evidências de que a lesão à direita comprometa a atenção espacial e a manutenção da postura, conforme esperavam. Foram selecionados para o pesente estudo apenas pacientes com lesões corticais ocorridas há mais de seis meses. Tal critério foi utilizado pois, durante a passagem do período agudo (≤ 72 horas) até os três a seis meses após a lesão, são descritas modificações da influência interhemisférica em regiões motoras corticais, durante os movimentos dos membros superiores.

Essas modificações são estabilizadas após este período [46].

Foram excluídos da amostra os participantes com queixa de dor antes ou após o experimento que interferisse na execução da tarefa, com alterações visuais, e outras doenças neurológicas associadas. Foram também excluídos os pacientes que apresentassem alterações cognitivas, apraxia e ou negligência que comprometessem a compreensão e a execução das tarefas, bem como os pacientes que apresentassem alguma instabilidade clinica durante o experimento.

Para a caracterização da amostra foram aplicados: o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), o questionário Edinburgh Handedness Inventory, a escala de Fugl-Meyer e a força de preensão e de pinça polpa-polpa.

O MEEM avalia a função cognitiva (Anexo 2). Esta avaliação foi traduzida para o português e validada em uma população brasileira [37]. Trata- se de um instrumento de rastreio para demência, que fornece informações sobre funções cognitivas específicas como: orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação, cálculo, praxia, e habilidades de linguagem e visuoespaciais. O escore do MEEM pode variar de

um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva [37]. Bertolucci et al. em um estudo realizado com 530 indivíduos atendidos no serviço de triagem de um hospital no Brasil, observou uma forte influência do nível de escolaridade no escore MEEM e estipulou valores de corte menores de 13 para indivíduos analfabetos, menores de 18 para baixa e média escolaridade (similares ao desta população) e menores de 26 para alta escolaridade como sugestivos de demência [37]. Para este estudo o ponto de coorte de 18 pontos foi utilizado.

Para definir a lateralidade do indivíduo foi utilizado o questionário Edinburgh Handedness Inventory, versão modificada (Anexo 3), constituído de 10 itens que determinam a mão utilizada para a realização de determinadas tarefas, por exemplo: escrever, desenhar e usar uma tesoura [38]. O pesquisador leu os itens ao participante, que teve como opções de resposta:

mão direita, mão esquerda ou ambas. As respostas foram dadas em relação à preferência manual antes do participante sofrer a lesão cerebral. No final o participante foi classificado como destro, canhoto ou ambidestro, dependendo do escore obtido nos testes. A soma da pontuação do membro superior direito e esquerdo em cada tarefa foi calculada. A diferença obtida entre a pontuação do membro superior direito e esquerdo, dividida pela soma da mesma pontuação foi multiplicada por cem, obtendo-se a dominância motora manual (DMM) do indivíduo, como mostra a equação II:

DMM = [Direita - Esquerda] / [Direita + Esquerda] * 100 (II) Neste estudo foram selecionados apenas os indivíduos pelo menos 80%

destros.

Para avaliar a função motora do membro superior foi utilizada a escala de Fugl-Meyer (Anexo 4). A escala de Fugl-Meyer é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado; 1- realizado parcialmente; 2 – realizado completamente. A avaliação

motora inclui mensuração amplitude de movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo e perfaz um total de 100 pontos, sendo que a pontuação máxima para a extremidade superior é 66 pontos e a da extremidade inferior, 34 pontos [39]. Segundo Gladstone et al. [47], a escala de Fugl-Meyer foi desenvolvida como instrumento de avaliação quantitativa para medir a recuperação sensório- motora e pode classificar o indivíduo de acordo com o seu nível de comprometimento motor. Para o presente, foi utilizada apenas a avaliação do membro superior. No entanto, não foi encontrada na literatura uma classificação a partir da avaliação exclusiva do membro superior.

Para avaliar a força de preensão e de pinça polpa-polpa foram utilizados, respectivamente, o dinamômetro de Jamar (Asimow Engineering Co.) e o dinamômetro de Pinch (Preston Pinch Gauge® - B & L Engineering Co). O Jamar consiste em um sistema hidráulico de aferição, sendo considerado o instrumento mais aceito para avaliar a força de preensão palmar. A posição adotada para mensuração da força de preensão palmar e de pinça seguiu a recomendação da Sociedade Americana de Terapeutas da Mão (SATM), com o sujeito sentado confortavelmente, posicionado com o ombro aduzido, o cotovelo fletido a 90°, o antebraço em posição neutra e o punho entre 0° a 30°

de extensão [40]. Para a força de pinça, os dedos indicador e polegar foram mantidos em extensão da articulação interfalangiana média e distal enquanto os demais ficaram em flexão mantendo o antebraço em pronação. Foi mensurada a força do membro superior ipsilesional dos indivíduos com AVE e de ambos os membros superiores do grupo controle. Foram realizadas três mensurações de cada membro superior e calculada a média entre elas.

3.3. Procedimento

Os indivíduos selecionados para compor a amostra foram convidados a participar do estudo. Após terem sido informados quanto aos objetivos e procedimentos aos quais seriam submetidos, foram solicitados a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 5) no qual constava a

finalidade da pesquisa e os procedimentos a serem realizados. Cada indivíduo da amostra respondeu a um formulário, onde constavam perguntas referentes a dados pessoais, sócio-demográficos e clínicos, além do índice de lateralidade e estado mental (Anexo 6).

Os indivíduos foram, então, convidados a realizar o protocolo experimental. Os participantes foram orientados a sentarem-se de forma confortável em uma cadeira com altura regulável, com o tronco estabilizado no encosto, os pés apoiados no suporte da cadeira e os membros superiores apoiados sobre a mesa. Uma mesa digitalizadora de 12x12 polegadas (WACOM Intuos 2^®) e um monitor de 15 polegadas (Samsung) foram colocados sobre a mesa e conectados a um laptop (HP AMD Turion^® 64), por onde foram controladas as tarefas do experimento pelo Software LabView^® 9.0 (Figura 1). Por meio de uma ponteira sensível à superfície da mesa (Wacom Intuos2), os indivíduos realizaram traçados sobre a mesa digitalizadora de acordo com a tarefa proposta, apresentada no monitor, que foram registrados para posterior análise (Figura 2). Durante a realização das tarefas os participantes recebiam retroalimentação visual da trajetória do traçado no monitor. A frequência de aquisição dos dados foi de 300 Hz. Traçados específicos, formando um losango, que envolviam movimentos no sentido horário e anti-horário para alvos distintos utilizando o material experimental foram realizados pelos participantes para permitir a familiarização com o experimento. Esta familiarização foi planejada de tal forma a evitar o aprendizado das tarefas experimentais.

Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental utilizado no estudo e da posição do participante durante a coleta de dados.

Figura 2. Mesa digitalizadora e monitor e exemplo de apresentação dos alvos utilizados no estudo.

O experimento envolveu movimentos de alcance em que três condições foram manipuladas: a distância até o alvo, a dimensão do alvo e a direção do movimento. Para tanto, os indivíduos posicionavam a ponteira em um ponto de

fixação, apresentado na região central e inferior do monitor e realizavam movimentos para alvos colocados à 45º à direita ou à 45º à esquerda do ponto de fixação inicial.

O alvo era apresentado a duas diferentes distâncias, a 9 ou a 18 cm do ponto de fixação, e a dimensão do alvo variava em 0,8 ou 1,6 cm. Tais distâncias e dimensões dos alvos foram escolhidas a fim de determinar índices de dificuldade diferentes entre as condições a serem analisadas, de acordo com a equação I do ID (vide introdução). Estes valores determinaram valores de ID de 3,5; 4,5 e 5,5. Para que a influência da distância ao alvo sobre o tempo de movimento fosse especificamente analisada, estabeleceu-se um mesmo ID (ID=4,5) para duas diferentes distâncias, manipulando-se a dimensão do alvo (ID4,5Perto - P: para alvo de dimensão 0,8 cm e distância 9,0 cm; e ID4,5Longe - L : para alvo de dimensão 1,6 cm e distância de 18,0 cm).

A representação esquemática de apresentação dos alvos pode ser vista nas figuras 3 e 4. Após o posicionamento da caneta no ponto de fixação, foi apresentada a localização do alvo a ser alcançado pelo sujeito. O alvo a ser alcançado era sinalizado pela mudança da sua cor de branco para vermelho, com duração de 200 ms. Após retornar novamente para a cor branca, um intervalo de 300 ms foi utilizado até a ocorrência do estímulo imperativo, que deflagrou a resposta motora. O estímulo imperativo foi caracterizado pela mudança de cor do ponto inicial de branca para verde, com uma duração de 300 ms.

Figura 3. Representação das posições do ponto inicial (PI) e dos alvos (A e C).

Em I, o alvo foi posicionado a uma distância de 18 cm do ponto inicial; em II, o alvo foi posicionado a uma distância de 9 cm do ponto inicial. O alvo tinha a dimensão de 0,8 cm de diâmetro. As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo, indicando a direção do movimento (ipsilateral e contralateral) em relação ao membro que o realiza.

Figura 4. Representação das posições do ponto inicial (PI) e dos alvos (A e C).

Em I, o alvo foi posicionado a uma distância de 18 cm do ponto inicial; em II, o

alvo foi posicionado a uma distância de 9 cm do ponto inicial. O alvo tinha a dimensão de 1,6 cm de diâmetro. As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo indicando a direção do movimento (ipsilateral e contralateral) em relação ao membro que o realiza.

Foram realizadas cinco tentativas para cada condição, com os dois membros superiores nos indivíduos controles e com o membro superior ipsilesional nos indivíduos com AVE. Foram consideradas tentativas corretas aquelas que o individuo iniciou o movimento após 100 ms do estímulo imperativo. Tentativas iniciadas com menos de 100 ms (consideradas como antecipadas), as não realizadas e aquelas com erro na direção do movimento, foram repostas ao final da condição. A figura 5 mostra a linha do tempo com os eventos que ocorreram em cada tentativa. Os indivíduos foram instruídos a realizar as tarefas o mais rapidamente possível, procurando acertar o centro do alvo. A ordem de realização das condições foi aleatorizada entre os indivíduos, bem como o membro a iniciar a condição no caso dos indivíduos controles.

Figura 5. Linha do tempo e representação dos eventos que ocorrem em cada tentativa.

3.4. Análise de Dados

Para análise dos dados foi usado filtro passabaixa, Butterworth, com frequência de corte de 10Hz. Em seguida, os tempos de inicio e final do movimento foram determinados. O inicio e o final do movimento foi definido como o momento no qual a velocidade era igual a 5% do pico de velocidade [41].

Foram consideradas para análise as variáveis descritas a seguir. Tempo de reação: intervalo de tempo que decorre entre apresentação de um estímulo não - antecipado até o início da resposta do participante; tempo de movimento:

intervalo de tempo entre o início e término para a realização do movimento;

tempo para o pico de velocidade, ou seja, o tempo de aceleração, que representa o tempo transcorrido a partir do início do movimento até o momento em que o pico de velocidade é atingido; suavidade: número de vezes que a curva de aceleração cruza o zero, determinando o número de unidades de movimento (UM); erro variável: diferença entre o ponto final e a média dos pontos finais entre as tentativas; e a linearidade: calculada como a razão entre o comprimento total da trajetória e a distancia da linha reta traçada entre a posição inicial e o alvo [42]. A porcentagem de tempo para atingir o pico de velocidade em relação ao tempo de movimento total foi calculada pela fórmula TPV / TM * 100.

Após a coleta de dados, as informações foram passadas para um banco de dados para execução da análise estatística. Foi calculada a média das tentativas por participante. Foram realizadas análises descritivas, por meio de medidas de tendência central (média) e de dispersão (erro padrão). O banco de dados, bem como as tabelas e os gráficos foram construídos no Microsoft Excel 2007. Análises estatísticas foram geradas pelo pacote estatístico SPSS 13.0 for Windows^.

Depois de constatada a normalidade dos dados, os dados relativos às características dos grupos estudados foram comparados por meio do Teste-T Student. As comparações entre grupos para as condições adotadas foram feitas por meio da Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas.

Foram feitas comparações separadas entre o grupo controle com o lado direito (CD) e o grupo com AVE com o mesmo lado (AVED), entre o grupo controle (CE) e com AVE com o lado esquerdo (AVEE) e entre os dois grupos com AVE (AVED e AVEE). Estas comparações foram feitas separadamente, visto que o grupo de indivíduos sadios realizou as tarefas com os lados direito e esquerdo, enquanto grupos diferentes de pacientes foram utilizados para as comparações entre os lados. Nos grupos foram feitas comparações entre os fatores direção do movimento (ipsilateral e contralateral) e índice de dificuldade (3,5; 4,5P;

4,5L; 5,5), sendo este fator considerado como medida repetida. Testes post- hoc com ajuste de Bonferroni foram utilizados quando apropriado. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

4. RESULTADOS

4.1. Características dos Participantes

Tabela 1. Caracterização da população do estudo, resultados apresentados em termos de média (desvio-padrão).Para os grupos controle e AVE com lesão em hemisfério direito (AVED) e hemisfério esquerdo (AVEE).

Analisando-se os grupos estudados, não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma das características sócio-demográficas e clínicas avaliadas. Apenas em relação à força de preensão e pinça, tanto o grupo AVED (preensão: p = 0,08; pinça: p= 0,01) quanto AVEE (preensão: p = 0,07;

pinça: p = 0,17) mostram uma tendência à menor força muscular, quando comparados ao grupo controle.

O traçado característico de um indivíduo de cada grupo, para os alvos de 0,8 e 1,6 cm, posicionados a 9 e 18 cm do PI, para os grupos AVED, AVEE e controle, está representado na figura 6.

Figura 6. Traçado realizado por um indivíduo de cada grupo estudado (AVE e controle), com o lado direito (D) e esquerdo (E), para as diversas condições analisadas, sejam elas: dimensão do alvo (0,8 e 1,6 cm), distância do alvo (9 e 18 cm) e direção do movimento (ipsilateral e contralateral).

As análises das variáveis temporais e espaciais serão apresentadas separadamente, considerando-se as comparações entre CD vs. AVED, entre o CE vs. AVEE e entre os grupos AVED vs. AVEE.

4.2. Planejamento do movimento

As variáveis relativas ao planejamento do movimento de alcance analisadas neste estudo foram: TR, TPV e TPV/TM. A análise do TR demonstrou não haver diferença significativa entre os grupos (CD: 198 ± 12 ms; CE: 193 ± 12 ms; AVED: 229 ± 13 ms; AVEE: 219 ± 13 ms) e entre as direções do movimento ou interação entre esses fatores. Para todas as comparações entre grupos, observaram-se diferenças no TR em relação ao ID.

Comparando-se o grupo CD vs. AVED (F3,16 = 9,93; p = 0,001), a análise post- hoc demonstrou que o TR foi maior para o ID=5,5 e ID4,5L do que para o ID = 3,5 e foi maior também para o ID5,5 do que para o ID4,5P (ID3,5: 197 ± 8 ms;

ID4,5P: 207 ± 9 ms; ID4,5L: 222 ± 9 ms; ID5,5: 230 ± 12 ms). Houve uma interação significativa entre o ID e o grupo (F3,16 = 4,36; p = 0,02), a análise post-hoc demonstrou que o TR para o ID4,5 (tanto perto quanto longe) foi menor para o grupo CD (9 cm: 182 ± 13 ms; 18 cm: 202 ± 12 ms) do que para o AVED (9 cm: 232 ± 12 ms; 18 cm: 242± 12 ms).

Na comparação do grupo CE vs. AVEE (F3,16 = 3,46; p = 0,04), o TR foi maior para o ID5,5 do que para o ID3,5 (ID3,5 = 197 ± 10 ms; ID4,5P = 196 ± 10 ms; ID4,5L = 210 ± 10 ms; ID5,5 = 220 ± 9 ms) para ambos os grupos. Não houve interação entre os fatores. Por fim, comparando-se os grupos AVED × AVEE (F3,16 = 11,39; p < 0,001), a análise post-hoc demonstrou que o TR foi maior para o ID=5,5 e ID4,5L do que para o ID = 3,5 e foi maior também para o ID5,5 do que para o ID4,5P (ID3,5: 205 ± 9 ms; ID4,5P: 217 ± 11 ms; ID4,5L 234 ± 10 ms; ID5,5: 241 ± 10 ms). Não houve interação significativa entre os fatores nesta comparação (figura 7).

Figura 7. Tempo de reação (média ± erro padrão) para os diferentes grupos (CD: controle com lado direito; CE: controle com lado esquerdo; AVED: AVE

com lado direito; AVEE: AVE com lado esquerdo), direções (ipsilateral vs.

contralateral) e ID (I: 3,5; II: 4,5P; III: 4,5L; IV: 5,5).

Para o TPV houve uma diferença significativa entre os grupos CE vs.

AVEE (F1,18 = 7,23; p =0,015). O TPV foi maior para o grupo AVEE (182 ± 14 ms) do que para o grupo CE (129 ± 14 ms). Os TPV foram similares nas demais comparações entre grupos. O TPV foi significativamente maior quando o movimento foi realizado para o alvo contralateral do que para o alvo ipsilateral quando comparados o grupo CD vs. AVED (F1,18 = 5,14; p = 0,036), CE vs. AVEE (F1,18 = 29; p < 0,0001) e AVED vs. AVEE (F1,18 = 16,43; p

=0,001). Para esta variável, não houve diferença para os diferentes IDs e não houve interação significativa entre os fatores analisados (figura 8).

Figura 8. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para os diferentes grupos (CD: controle com lado direito; CE: controle com lado esquerdo; AVED: AVE com lado direito; AVEE: AVE com lado esquerdo), direções (ipsilateral vs. contralateral) e ID (I: 3,5; II: 4,5P; III: 4,5L; IV: 5,5).

Foi também analisada a porcentagem do TPV/TM. Em nenhuma das comparações houve diferença entre os grupos e entre as direções do movimento. Na análise comparativa dos grupos CD vs. AVED houve uma interação significativa entre o grupo e a direção do movimento (F1,18 = 6,13 ; p = 0,02), porém a análise post-hoc não evidenciou diferenças entre os fatores.

Houve também uma interação significativa entre o grupo e o ID (F3,18 = 6,43 ; p

= 0,005); para o ID4,5L a relação TPV/TM foi maior para o grupo CD (44 ± 2%) do que AVED (34 ± 2%). Houve ainda uma interação significativa em relação à direção do movimento e o ID (F3,16 = 4,41 ; p = 0,019) cuja análise post-hoc demonstrou que para o ID3,5, a relação entre o TPV/TM foi menor quando a direção do movimento foi ipsilateral (39 ± 3%) do que contralateral (43 ± 2%).

Houve uma interação significativa em relação à direção do movimento, o ID e o grupo (F3,16 = 3,27; p= 0,049). A análise post-hoc demonstrou que quando o movimento foi na direção ipsilateral e para o ID4,5L, a relação TPV/TM foi maior para o grupo CD (54 ± 4%) do que AVED (34 ± 4%) (figura 9).

Na comparação entre CE e AVEE houve diferenças em relação ao ID (F3,16 = 10,59; p < 0,0001). A porcentagem de TPV/TM foi maior para ID3,5 quando comparado ID4,5L e ID5,5 e foi maior para o ID4,5P do que para o ID5,5 (ID3,5: 40 ± 2 %; ID4,5P: 38 ± 1%; ID4,5L: 33 ± 2 %; ID5,5: 31 ± 2 %). As mesmas diferenças em relação ao ID (F3,16 = 6,53 ; p = 0,004) foram verificadas na comparação entre AVED vs. AVEE. A porcentagem de TPV/TM foi maior para o ID3,5 do que para o ID4,5L e ID5,5 e foi maior para ID4,5P do que para o ID5,5 (ID3,5: 41 ± 2 %; ID4,5P = 40 ± 2%; ID4,5L: 34 ± 2%; ID5,5: 33 ± 1%).

Houve uma interação significativa entre grupo, direção e ID (F3,16 = 4,13; p = 0,024). Para o ID3.5, o grupo AVEE (45 ± 3%) apresentou uma relação significativamente maior do que o AVED (35 ± 3%) para o movimento ipsilateral. Os resultados obtidos relativos ao planejamento do movimento de alcance estão representados na figura 9.