• Avaliar o planejamento e a execução de movimentos de alcance do
membro superior ipsilesional em pacientes pós Acidente Vascular Encefálico.
2.2. Objetivos Específicos
• Comparar o planejamento e a execução de movimentos de alcance
do membro superior ipsilesional em indivíduos sadios e em lesões do hemisfério direito, em indivíduos sadios e em lesões do hemisfério esquerdo e entre as lesões no hemisfério direito e esquerdo.
Hipótese: Os indivíduos sadios apresentarão um melhor planejamento (menor tempo de reação e tempo para o pico de velocidade) e melhor execução (menor tempo de movimento, maior linearidade e menores erros de posição final) de movimentos de alcance, quando comparados aos indivíduos com lesão hemisférica, visto que alterações ipsilesionais podem estar presentes após as lesões hemisféricas cerebrais. O
planejamento e a execução de movimentos de alcance dos membros
superiores serão diferentes entre pacientes com lesão em hemisfério direito e esquerdo. Devido à especialização visuoespacial atribuída ao hemisfério direito, acredita-se que o planejamento em função do ID e da direção do movimento, esteja prejudicado pelas lesões deste hemisfério. Espera-se, ainda, que a execução do movimento seja mais gravemente comprometida nos pacientes com lesão à esquerda.
• Analisar a influência da direção do movimento, ipsilateral e
contralateral, no planejamento e desempenho de movimentos de alcance do membro superior pós AVE.
Hipótese: Espera-se que o planejamento e a execução do movimento na direção contralateral mostrem um desempenho inferior (maior tempo de
reação, maior tempo de movimento, trajetórias mais curvas e maiores erros de posição final) quando comparado ao movimento ipsilateral, pois o movimento contralateral envolve uma coordenação interarticular de maior complexidade. Espera-se que a lesão hemisférica acentue estas diferenças, e comprometa de forma diferenciada os hemisférios direito e esquerdo.
• Analisar a influência do índice de dificuldade no planejamento e
desempenho de movimentos de alcance do membro superior ipsilesional em pacientes pós AVE.
Hipótese: Acredita-se que o índice de dificuldade envolvido no movimento de alcance influencie tanto o seu planejamento quanto a sua execução. Desta forma, esperam-se maiores tempos de reação e tempos de movimento, trajetórias mais curvas e maiores erros de posição final quanto maior for o índice de dificuldade. Espera-se ainda que a lesão hemisférica gere um maior comprometimento deste desempenho e que tal comprometimento seja mais acentuado nas lesões do hemisfério direito, visto que a organização espacial do movimento é mais dependente deste hemisfério.
3. MÉTODO
3.1. Tipo de estudo
Foi delineado um estudo experimental transversal, realizado no Laboratório de Análise do Movimento (LAM) da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID e iniciado após a aprovação do Comitê de Ética em pesquisa desta universidade sob protocolo nº 13508426, CAAE 0049.0.186.000-10 (Anexo 1).
3.2. Participantes
A amostra foi constituída por 30 indivíduos de ambos os sexos
provenientes da clínica escola de fisioterapia da UNICID, divididos em três grupos. O grupo 1, composto por 10 pacientes que sofreram AVE no hemisfério direito (AVED). O grupo 2, constituído por 10 pacientes com AVE no hemisfério esquerdo (AVEE). O grupo 3, composto por 10 voluntários sadios, de uma amostra selecionada por conveniência, pareada em relação ao gênero e idade com os indivíduos dos grupos 1 e 2.
Estavam aptos para o estudo os pacientes que apresentassem um episódio único de AVE, há mais de 6 meses, em território de artéria cerebral média e/ou anterior. Tal território vascular foi escolhido por englobar as áreas sensoriais e motoras primárias e secundárias além das áreas envolvidas no planejamento do movimento [1]. Um estudo que comparou as características clínicas e os resultados funcionais de pacientes com AVE isquêmico em diferentes territórios vasculares demonstrou que, apesar de todos os pacientes
terem apresentado ganhos funcionais com a reabilitação, os pacientes que
tiveram lesão em artéria cerebral média ou anterior, apresentaram uma menor recuperação funcional após um mês do quadro ictal [25]. Voss, Piemonte e Ribeiro do Valle [44], em uma revisão que procurou destacar as diferenças de recuperação funcional relativas às funções especializadas do hemisfério direito e esquerdo após o AVE, apontaram o papel do hemisfério direito no
processamento de informações visuo-espaciais e sensoriais e do hemisfério esquerdo no desempenho de tarefas que envolvam planejamento motor, dada a maior ocorrência de apraxias nas lesões deste lado. Voos e Ribeiro do Valle [45], analisando a recuperação após três meses de lesão em pacientes com AVE isquêmico no hemisfério direito e hemisfério esquerdo, verificaram que a taxa de recuperação da marcha do grupo com lesão à esquerda foi inferior à do grupo com lesão à direita e atribuíram tal resultado ao fato de a lesão à esquerda causar maior comprometimento da movimentação voluntária do que a lesão à direita. O estudo não demonstrou evidências de que a lesão à direita comprometa a atenção espacial e a manutenção da postura, conforme esperavam. Foram selecionados para o pesente estudo apenas pacientes com lesões corticais ocorridas há mais de seis meses. Tal critério foi utilizado pois, durante a passagem do período agudo (≤ 72 horas) até os três a seis meses após a lesão, são descritas modificações da influência interhemisférica em regiões motoras corticais, durante os movimentos dos membros superiores. Essas modificações são estabilizadas após este período [46].
Foram excluídos da amostra os participantes com queixa de dor antes ou após o experimento que interferisse na execução da tarefa, com alterações visuais, e outras doenças neurológicas associadas. Foram também excluídos os pacientes que apresentassem alterações cognitivas, apraxia e ou negligência que comprometessem a compreensão e a execução das tarefas, bem como os pacientes que apresentassem alguma instabilidade clinica durante o experimento.
Para a caracterização da amostra foram aplicados: o Mini-Exame do
Estado Mental (MEEM), o questionário Edinburgh Handedness Inventory, a
escala de Fugl-Meyer e a força de preensão e de pinça polpa-polpa.
O MEEM avalia a função cognitiva (Anexo 2). Esta avaliação foi traduzida para o português e validada em uma população brasileira [37]. Trata-se de um instrumento de rastreio para demência, que fornece informações sobre funções cognitivas específicas como: orientação temporal e espacial, memória de curto prazo (imediata ou atenção) e evocação, cálculo, praxia, e habilidades de linguagem e visuoespaciais. O escore do MEEM pode variar de
um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos, até um total de 30 pontos, o qual, por sua vez,
corresponde a melhor capacidade cognitiva [37]. Bertolucci et al. em um estudo
realizado com 530 indivíduos atendidos no serviço de triagem de um hospital no Brasil, observou uma forte influência do nível de escolaridade no escore MEEM e estipulou valores de corte menores de 13 para indivíduos analfabetos, menores de 18 para baixa e média escolaridade (similares ao desta população) e menores de 26 para alta escolaridade como sugestivos de demência [37]. Para este estudo o ponto de coorte de 18 pontos foi utilizado.
Para definir a lateralidade do indivíduo foi utilizado o questionário
Edinburgh Handedness Inventory, versão modificada (Anexo 3), constituído de 10 itens que determinam a mão utilizada para a realização de determinadas tarefas, por exemplo: escrever, desenhar e usar uma tesoura [38]. O pesquisador leu os itens ao participante, que teve como opções de resposta: mão direita, mão esquerda ou ambas. As respostas foram dadas em relação à preferência manual antes do participante sofrer a lesão cerebral. No final o participante foi classificado como destro, canhoto ou ambidestro, dependendo do escore obtido nos testes. A soma da pontuação do membro superior direito e esquerdo em cada tarefa foi calculada. A diferença obtida entre a pontuação do membro superior direito e esquerdo, dividida pela soma da mesma pontuação foi multiplicada por cem, obtendo-se a dominância motora manual (DMM) do indivíduo, como mostra a equação II:
DMM = [Direita - Esquerda] / [Direita + Esquerda] * 100 (II)
Neste estudo foram selecionados apenas os indivíduos pelo menos 80% destros.
Para avaliar a função motora do membro superior foi utilizada a escala de Fugl-Meyer (Anexo 4). A escala de Fugl-Meyer é um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia seis aspectos do paciente: a amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando 226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0- não pode ser realizado; 1- realizado parcialmente; 2 – realizado completamente. A avaliação
motora inclui mensuração amplitude de movimento, coordenação e atividade reflexa de ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho e tornozelo e perfaz um total de 100 pontos, sendo que a pontuação máxima para a extremidade
superior é 66 pontos e a da extremidade inferior, 34 pontos [39]. Segundo
Gladstone et al. [47], a escala de Fugl-Meyer foi desenvolvida como
instrumento de avaliação quantitativa para medir a recuperação
sensório-motora e pode classificar o indivíduo de acordo com o seu nível de
comprometimento motor. Para o presente, foi utilizada apenas a avaliação do membro superior. No entanto, não foi encontrada na literatura uma classificação a partir da avaliação exclusiva do membro superior.
Para avaliar a força de preensão e de pinça polpa-polpa foram utilizados, respectivamente, o dinamômetro de Jamar (Asimow Engineering Co.) e o dinamômetro de Pinch (Preston Pinch Gauge® - B & L Engineering Co). O Jamar consiste em um sistema hidráulico de aferição, sendo considerado o instrumento mais aceito para avaliar a força de preensão palmar. A posição adotada para mensuração da força de preensão palmar e de pinça seguiu a recomendação da Sociedade Americana de Terapeutas da Mão (SATM), com o sujeito sentado confortavelmente, posicionado com o ombro aduzido, o cotovelo fletido a 90°, o antebraço em posição neutra e o punho entre 0° a 30° de extensão [40]. Para a força de pinça, os dedos indicador e polegar foram mantidos em extensão da articulação interfalangiana média e distal enquanto os demais ficaram em flexão mantendo o antebraço em pronação. Foi mensurada a força do membro superior ipsilesional dos indivíduos com AVE e de ambos os membros superiores do grupo controle. Foram realizadas três mensurações de cada membro superior e calculada a média entre elas.
3.3. Procedimento
Os indivíduos selecionados para compor a amostra foram convidados a participar do estudo. Após terem sido informados quanto aos objetivos e procedimentos aos quais seriam submetidos, foram solicitados a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 5) no qual constava a
finalidade da pesquisa e os procedimentos a serem realizados. Cada indivíduo da amostra respondeu a um formulário, onde constavam perguntas referentes a dados pessoais, sócio-demográficos e clínicos, além do índice de lateralidade e estado mental (Anexo 6).
Os indivíduos foram, então, convidados a realizar o protocolo experimental. Os participantes foram orientados a sentarem-se de forma confortável em uma cadeira com altura regulável, com o tronco estabilizado no encosto, os pés apoiados no suporte da cadeira e os membros superiores apoiados sobre a mesa. Uma mesa digitalizadora de 12x12 polegadas
(WACOM Intuos 2®) e um monitor de 15 polegadas (Samsung) foram
colocados sobre a mesa e conectados a um laptop (HP AMD Turion® 64), por
onde foram controladas as tarefas do experimento pelo Software LabView® 9.0
(Figura 1). Por meio de uma ponteira sensível à superfície da mesa (Wacom Intuos2), os indivíduos realizaram traçados sobre a mesa digitalizadora de acordo com a tarefa proposta, apresentada no monitor, que foram registrados para posterior análise (Figura 2). Durante a realização das tarefas os participantes recebiam retroalimentação visual da trajetória do traçado no monitor. A frequência de aquisição dos dados foi de 300 Hz. Traçados específicos, formando um losango, que envolviam movimentos no sentido horário e anti-horário para alvos distintos utilizando o material experimental foram realizados pelos participantes para permitir a familiarização com o experimento. Esta familiarização foi planejada de tal forma a evitar o aprendizado das tarefas experimentais.
Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental utilizado no estudo e da posição do participante durante a coleta de dados.
Figura 2. Mesa digitalizadora e monitor e exemplo de apresentação dos alvos
utilizados no estudo.
O experimento envolveu movimentos de alcance em que três condições foram manipuladas: a distância até o alvo, a dimensão do alvo e a direção do movimento. Para tanto, os indivíduos posicionavam a ponteira em um ponto de
fixação, apresentado na região central e inferior do monitor e realizavam movimentos para alvos colocados à 45º à direita ou à 45º à esquerda do ponto de fixação inicial.
O alvo era apresentado a duas diferentes distâncias, a 9 ou a 18 cm do ponto de fixação, e a dimensão do alvo variava em 0,8 ou 1,6 cm. Tais distâncias e dimensões dos alvos foram escolhidas a fim de determinar índices de dificuldade diferentes entre as condições a serem analisadas, de acordo com a equação I do ID (vide introdução). Estes valores determinaram valores de ID de 3,5; 4,5 e 5,5. Para que a influência da distância ao alvo sobre o tempo de movimento fosse especificamente analisada, estabeleceu-se um mesmo ID (ID=4,5) para duas diferentes distâncias, manipulando-se a dimensão do alvo (ID4,5Perto - P: para alvo de dimensão 0,8 cm e distância 9,0 cm; e ID4,5Longe - L : para alvo de dimensão 1,6 cm e distância de 18,0 cm).
A representação esquemática de apresentação dos alvos pode ser vista nas figuras 3 e 4. Após o posicionamento da caneta no ponto de fixação, foi apresentada a localização do alvo a ser alcançado pelo sujeito. O alvo a ser alcançado era sinalizado pela mudança da sua cor de branco para vermelho, com duração de 200 ms. Após retornar novamente para a cor branca, um intervalo de 300 ms foi utilizado até a ocorrência do estímulo imperativo, que deflagrou a resposta motora. O estímulo imperativo foi caracterizado pela mudança de cor do ponto inicial de branca para verde, com uma duração de
300 ms.
Figura 3. Representação das posições do ponto inicial (PI) e dos alvos (A e C).
Em I, o alvo foi posicionado a uma distância de 18 cm do ponto inicial; em II, o alvo foi posicionado a uma distância de 9 cm do ponto inicial. O alvo tinha a dimensão de 0,8 cm de diâmetro. As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo, indicando a direção do movimento (ipsilateral e contralateral) em relação ao membro que o realiza.
Figura 4. Representação das posições do ponto inicial (PI) e dos alvos (A e C).
alvo foi posicionado a uma distância de 9 cm do ponto inicial. O alvo tinha a dimensão de 1,6 cm de diâmetro. As setas indicam as possibilidades de aparecimento do estímulo indicando a direção do movimento (ipsilateral e contralateral) em relação ao membro que o realiza.
Foram realizadas cinco tentativas para cada condição, com os dois membros superiores nos indivíduos controles e com o membro superior ipsilesional nos indivíduos com AVE. Foram consideradas tentativas corretas aquelas que o individuo iniciou o movimento após 100 ms do estímulo imperativo. Tentativas iniciadas com menos de 100 ms (consideradas como antecipadas), as não realizadas e aquelas com erro na direção do movimento, foram repostas ao final da condição. A figura 5 mostra a linha do tempo com os eventos que ocorreram em cada tentativa. Os indivíduos foram instruídos a realizar as tarefas o mais rapidamente possível, procurando acertar o centro do alvo. A ordem de realização das condições foi aleatorizada entre os indivíduos, bem como o membro a iniciar a condição no caso dos indivíduos controles.
Figura 5. Linha do tempo e representação dos eventos que ocorrem em cada tentativa.
3.4. Análise de Dados
Para análise dos dados foi usado filtro passabaixa, Butterworth, com frequência de corte de 10Hz. Em seguida, os tempos de inicio e final do movimento foram determinados. O inicio e o final do movimento foi definido como o momento no qual a velocidade era igual a 5% do pico de velocidade [41].
Foram consideradas para análise as variáveis descritas a seguir. Tempo de reação: intervalo de tempo que decorre entre apresentação de um estímulo não - antecipado até o início da resposta do participante; tempo de movimento: intervalo de tempo entre o início e término para a realização do movimento; tempo para o pico de velocidade, ou seja, o tempo de aceleração, que representa o tempo transcorrido a partir do início do movimento até o momento em que o pico de velocidade é atingido; suavidade: número de vezes que a curva de aceleração cruza o zero, determinando o número de unidades de movimento (UM); erro variável: diferença entre o ponto final e a média dos pontos finais entre as tentativas; e a linearidade: calculada como a razão entre o comprimento total da trajetória e a distancia da linha reta traçada entre a posição inicial e o alvo [42]. A porcentagem de tempo para atingir o pico de velocidade em relação ao tempo de movimento total foi calculada pela fórmula TPV / TM * 100.
Após a coleta de dados, as informações foram passadas para um banco de dados para execução da análise estatística. Foi calculada a média das tentativas por participante. Foram realizadas análises descritivas, por meio de medidas de tendência central (média) e de dispersão (erro padrão). O banco de dados, bem como as tabelas e os gráficos foram construídos no Microsoft
Excel 2007. Análises estatísticas foram geradas pelo pacote estatístico SPSS 13.0 for Windows.
Depois de constatada a normalidade dos dados, os dados relativos às características dos grupos estudados foram comparados por meio do Teste-T
Student. As comparações entre grupos para as condições adotadas foram feitas por meio da Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas.
Foram feitas comparações separadas entre o grupo controle com o lado direito (CD) e o grupo com AVE com o mesmo lado (AVED), entre o grupo controle (CE) e com AVE com o lado esquerdo (AVEE) e entre os dois grupos com AVE (AVED e AVEE). Estas comparações foram feitas separadamente, visto que o grupo de indivíduos sadios realizou as tarefas com os lados direito e esquerdo, enquanto grupos diferentes de pacientes foram utilizados para as comparações entre os lados. Nos grupos foram feitas comparações entre os fatores direção
do movimento (ipsilateral e contralateral) e índice de dificuldade (3,5; 4,5P;
4,5L; 5,5), sendo este fator considerado como medida repetida. Testes
post-hoc com ajuste de Bonferroni foram utilizados quando apropriado. O nível de
4. RESULTADOS
4.1. Características dos Participantes
Tabela 1. Caracterização da população do estudo, resultados apresentados em
termos de média (desvio-padrão).Para os grupos controle e AVE com lesão em hemisfério direito (AVED) e hemisfério esquerdo (AVEE).
Analisando-se os grupos estudados, não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma das características sócio-demográficas e clínicas avaliadas. Apenas em relação à força de preensão e pinça, tanto o grupo
AVED (preensão: p = 0,08; pinça: p= 0,01) quanto AVEE (preensão: p = 0,07;
pinça: p = 0,17) mostram uma tendência à menor força muscular, quando
comparados ao grupo controle.
O traçado característico de um indivíduo de cada grupo, para os alvos de 0,8 e 1,6 cm, posicionados a 9 e 18 cm do PI, para os grupos AVED, AVEE e controle, está representado na figura 6.
Figura 6. Traçado realizado por um indivíduo de cada grupo estudado (AVE e controle), com o lado direito (D) e esquerdo (E), para as diversas condições analisadas, sejam elas: dimensão do alvo (0,8 e 1,6 cm), distância do alvo (9 e 18 cm) e direção do movimento (ipsilateral e contralateral).
As análises das variáveis temporais e espaciais serão apresentadas separadamente, considerando-se as comparações entre CD vs. AVED, entre o CE vs. AVEE e entre os grupos AVED vs. AVEE.
4.2. Planejamento do movimento
As variáveis relativas ao planejamento do movimento de alcance analisadas neste estudo foram: TR, TPV e TPV/TM. A análise do TR demonstrou não haver diferença significativa entre os grupos (CD: 198 ± 12 ms; CE: 193 ± 12 ms; AVED: 229 ± 13 ms; AVEE: 219 ± 13 ms) e entre as direções do movimento ou interação entre esses fatores. Para todas as comparações entre grupos, observaram-se diferenças no TR em relação ao ID.
Comparando-se o grupo CD vs. AVED (F3,16 = 9,93; p = 0,001), a análise
post-hoc demonstrou que o TR foi maior para o ID=5,5 e ID4,5L do que para o ID =
3,5 e foi maior também para o ID5,5 do que para o ID4,5P (ID3,5: 197 ± 8 ms; ID4,5P: 207 ± 9 ms; ID4,5L: 222 ± 9 ms; ID5,5: 230 ± 12 ms). Houve uma
interação significativa entre o ID e o grupo (F3,16 = 4,36; p = 0,02), a análise
post-hoc demonstrou que o TR para o ID4,5 (tanto perto quanto longe) foi menor para o grupo CD (9 cm: 182 ± 13 ms; 18 cm: 202 ± 12 ms) do que para o AVED (9 cm: 232 ± 12 ms; 18 cm: 242± 12 ms).
Na comparação do grupo CE vs. AVEE (F3,16 = 3,46; p = 0,04), o TR foi
maior para o ID5,5 do que para o ID3,5 (ID3,5 = 197 ± 10 ms; ID4,5P = 196 ± 10 ms; ID4,5L = 210 ± 10 ms; ID5,5 = 220 ± 9 ms) para ambos os grupos. Não houve interação entre os fatores. Por fim, comparando-se os grupos AVED ×
AVEE (F3,16 = 11,39; p < 0,001), a análise post-hoc demonstrou que o TR foi
maior para o ID=5,5 e ID4,5L do que para o ID = 3,5 e foi maior também para o ID5,5 do que para o ID4,5P (ID3,5: 205 ± 9 ms; ID4,5P: 217 ± 11 ms; ID4,5L 234 ± 10 ms; ID5,5: 241 ± 10 ms). Não houve interação significativa entre os fatores nesta comparação (figura 7).
Figura 7. Tempo de reação (média ± erro padrão) para os diferentes grupos
com lado direito; AVEE: AVE com lado esquerdo), direções (ipsilateral vs.