3º Curso de Mestrado em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstetrícia
“Liberdade de Posições durante o Segundo Estádio do
Trabalho de Parto, no contexto do Parto Normal”
Aluna:
Daniela Matos
Lisboa
3º Curso de Mestrado em Enfermagem
de Saúde Materna e Obstetrícia
“Liberdade de Posições durante o Segundo Estádio do
Trabalho de Parto, no contexto do Parto Normal”
Aluna:
Daniela Matos
Orientador:
Professora Maria João Delgado
Lisboa
PENSAMENTO
“Todos os profissionais de saúde devem formar-se segundo um modelo de assistência, de modo a que o mesmo constitua um marco de referência dos cuidados de saúde que preconizam”
DEDICATÓRIA
SIGLAS
• APEO – Associação Portuguesa Enfermeiros Obstetras
• DPP – Descolamento prematuro da placenta
• EESMO – Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia
• EMA – Associação Europeia de Parteiras
• ESEL- Escola Superior de Enfermagem de Lisboa
• FAME – Federación de Asociaciones de Matronas de Espanha
• FCF – Frequência Cárdio-Fetal
• ICM – International confederation of Midewives
• OE – Ordem dos Enfermeiros
• OMS – Organização Mundial de Saúde
• RCM – Royal College of Midwifery
• RN – Recém-nascido
• RSL – Revisão Sistemática da Literatura
• SUGO – Serviço de Urgência Ginecológica e Obstétrica
• TP – Trabalho de Parto
Resumo
Problemática: A restrição dos movimentos da mulher durante o TP por parte dos profissionais de saúde e a não livre opção pela posição escolhida no período expulsivo pode conduzir a uma experiência menos positiva ou até negativa do parto. O dever e importância de atuar segundo as diretrizes internacionais de iniciativa ao parto normal, levou ao desenvolvimento e implementação do projeto de estágio, baseado no estudo acerca das vantagens da liberdade de posições durante o segundo estádio do TP, como um dos aspetos promotores e efetivadores do parto normal.
Objetivo: Avaliar a implementação do projeto de estágio no estágio com relatório, acerca do desenvolvimento de competências específicas do EESMO que possibilitem a prestação de cuidados de enfermagem especializados à grávida/casal/RN no âmbito do parto normal, através da promoção da liberdade de posições durante o segundo estádio do mesmo.
Desenho: Revisão Sistemática da Literatura pelo método PIcO.
Metodologia: Para a RSL foram analisados 8 artigos no mês de Março de 2013, obtidos na base de dados eletrónica EBSCOhost.
Resultados: Foram identificadas vantagens para a mulher ao adotar posições verticais durante o primeiro e segundo estádio do TP, nomeadamente: melhoria dos esforços expulsivos espontâneos e eficácia das contrações; menor duração do segundo estádio do TP; o uso da gravidade, redução do número de partos assistidos e de intervenções durante o parto; menos dor; maior facilidade em lidar com a mesma; maior satisfação na experiência do parto; aumento dos diâmetros pélvicos; menos episiotomias; menos anomalias da frequência cardíaca fetal.
Conclusões: A RSL realizada remete para inúmeras vantagens relacionadas com a liberdade da mulher em adotar livremente diferentes posições durante o TP. Existe evidência de um maior número de vantagens nas posições verticais por oposição à posição de litotomia. O uso da posição de litotomia é desencorajada e reconhece-se que a restrição da capacidade da mulher para adotar posições de parto fisiológicas poderá ter efeitos adversos. É função do EESMO promover esta liberdade de escolha e assegurar com rigor, cuidados especializados à mulher/casal no sentido das suas opções de parto como ponto de partida para os cuidados de enfermagem.
Abstract
Background: The movement restriction imposed to women, by Midwives or health professionals, during labor and a non-free option for adopted position during labor can lead to a less positive or even negative experience of birth. The obligation and relevance of acting according to the international guidelines of normal childbirth incentive, led to the development and implementation of this project, based on the study about the benefits of freely choosing the positions during the second stage of labor, as one of the enhancers aspects for promoting normal birth.
Objective: To evaluate the project implementation in the internship, reporting on the development of specific nursing care skills towards the woman / couple / newborn, through the promotion of freely chosen positions during the second stage of labor.
Design: Systematic Review of the Literature.
Methods: 8 articles were analyzed in March 2013, included in EBSCOhost database.
Results: Advantages for women were identified by adopting upright positions during the first and second stage of labor, including: improvement of expulsive efforts and effectiveness of spontaneous contractions; shorter second stage of labor, reduction of the number of attended births and interventions during labor, less pain, more satisfaction with the experience of birth; increased pelvic diameters; fewer episiotomies, fewer abnormalities of fetal heart rate and the use of gravity.
Conclusions: The SRL held refers numerous advantages related to women's freedom to adopt different positions during labor. There is evidence of a larger number of advantages in vertical positions in opposite to the lithotomy position. The use of the lithotomy position is discouraged. The restriction of the ability of women choosing physiological birth positions may have negative effects. Professionals ought to promote this freedom of choice during care and use women/couples birthing options, as a starting point for nursing care.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO
1.QUADRO DE REFERÊNCIA ... 15
2.CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA ... 18
2.1 Liberdade de posições no segundo estádio de TP ... 20
3. FINALIDADE E OBJETIVOS ... 24
4. REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ... 26
4.1 Metodologia e Plano de Trabalho ... 26
4.2 Análise dos artigos ... 28
4.3 Discussão dos resultados ... 28
4.4 Conclusão ... 35
4.5 Implicação para a prática do EESMO ... 37
4.6 Implicação para a Investigação ... 40
5.IMPLEMENTAÇÃO E CONSECUÇÃO DO PROJETO ... 42
5.1.Caracterização do local de estágio ... 42
5.2 Recursos ... 43
6.DESCRIÇÃO DOS OBJETIVOS, ATIVIDADES E RESULTADOS OBTIDOS ... 44
7. REFLEXÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 54
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
APÊNDICE I (Análise dos artigos)
ANEXO I (Dados estatísticos: INE-DGS/MS, PORDATA. Base de Dados Portugal Contemporâneo, (2011, 2012))
ÍNDICE DE TABELAS
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INTRODUÇÃO
O presente Relatório foi elaborado no âmbito da UC-Estágio com Relatório, do 2º ano/3º semestre do 3º Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Este relatório e a sua discussão pública, tem como finalidade ser um dos constituintes da avaliação para a conclusão da UC-Estágio com Relatório, para obtenção do título de Mestre e Enfermeira Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia. Tem como objetivo a análise e avaliação da implementação do projeto de estágio referente ao estágio com relatório, acerca do desenvolvimento de competências específicas de um EESMO, pela reflexão das intervenções e atividades desenvolvidas, avaliando-se assim o projeto e o percurso efetuado. Este Estágio com Relatório decorreu num Hospital Perinatal Diferenciado, compreendido entre 14 de Fevereiro a 12 de Julho de 2013.
O momento do parto, pela importância que tem no processo de transição para a parentalidade, exige que o cuidado de enfermagem seja especializado, competente e pertinente de forma a melhorar a abordagem e assistência no cuidado à grávida/casal neste período. Segundo a OE (2008), o conhecimento adquirido pela Investigação em Enfermagem é utilizado para desenvolver uma prática baseada na evidência, melhorar a qualidade dos cuidados e otimizar os resultados em saúde. Profissionais de todas as áreas necessitam de uma base de conhecimentos a partir da qual possam exercer a sua prática e o conhecimento científico proporciona uma base especialmente sólida. Polit e Hungler (2004) referem que muitos enfermeiros participam de investigações de modo a desenvolver, aprimorar e ampliar a base científica do conhecimento que é fundamental à prática de Enfermagem.
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por parte dos enfermeiros na área da obstetrícia. Acredito que depende do esforço individual de cada um defender a natureza e fisiologia do corpo humano e atuar segundo as diretrizes internacionais da iniciativa ao parto normal, fato que levou ao desenvolvimento e implementação do projeto, baseado neste tema, no Estágio com Relatório.
A OMS (1997), define o Parto Normal como “o parto que se inicia de forma espontânea, de baixo risco no início, e que se mantem assim até ao nascimento.” (OMS, 1997, p.4). Através dos dados estatísticos do INE–DGS/MS, PORDATA
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normal hospitalar, como resultado de habilidades e saberes de humanização, sugere uma conceção de competência que supera a dicotomia tradicionalmente existente entre cuidar da mulher e cuidar da gestante. Reconhecida a individualidade de cada mulher em TP, admite-se, a especificidade das suas necessidades e as particularidades de cada situação, ampliando o rol de saberes e competências que foram mobilizadas no processo de cuidado. Trazida ao contexto da prática obstétrica, esta competência pode promover uma assistência menos massificada e autoritária, onde as mulheres possam ocupar uma posição mais autónoma do que a que caracteriza o cenário do parto na atualidade. O ICM juntamente com a RCM (2011), na “campanha de incentivo ao parto normal – 10 dicas fundamentais” defendem que ”a gravidade é a maior aliada durante o TP e o parto. Na sociedade, no entanto, as mulheres dão à luz deitadas e de costas, por razões históricas e culturais que já estão obsoletas.” Partindo desta premissa a ICM e RCM (2011) defendem ainda que “ é preciso ajudá-las a entender e a testar posições alternativas durante o período pré-natal, e propiciar condições para que elas se sintam livres para adotar diferentes posições no TP e no parto em si. Quando a parturiente estiver confortável, evite fazê-la mudar de posição, a não ser que ela deseje ou que a posição seja inadequada para o feto - e não por razões organizacionais. Se for realmente necessário fazer um exame vaginal, é possível realizá-lo com ela sentada numa uma cadeira.”
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Quivy (1998) citado por Vilelas (2007) refere que “de um modo geral, as pesquisas começam com uma pergunta formulada de uma maneira provisória em relação ao objeto do estudo, ou seja, uma pergunta de partida. Esta deverá ser precisa, concisa e unívoca, realista, e ser uma verdadeira pergunta.” (Vilelas, 2007, p.50). Assim, a minha pergunta de partida foi “quais as vantagens para a parturiente decorrentes da liberdade de posições durante o segundo estádio do TP, no contexto do parto normal?”. Para dar resposta a esta pergunta de partida, foi realizada primeiramente uma recolha de fundamentação teórica referente aos fundamentos do parto normal e acerca da liberdade de posições durante o segundo estádio do mesmo e uma RSL sobre o tema. Após este estudo foram projetadas as ações de enfermagem pelo EESMO para o alcançe dos objetivos e pressupostos do parto normal, com especial enfoque na liberdade de posições durante o segundo estádio do TP.
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Pretende-se assim com este Relatório a descrição e reflexão acerca competências desenvolvidas ao longo deste estágio, tendo por base o tema do projeto como área de desenvolvimento e atuação específica. Considerei importante desenvolver competências na área de promoção do parto normal visto que é a promoção deste que fundamenta a minha ação, pois segundo Leite (2010) “(…) a assistência na gravidez e no parto assenta nos seguintes pressupostos: O nascimento é um processo fisiológico, no qual só se deverá intervir para corrigir desvios da normalidade; Os profissionais de saúde que nela participam são o garante de um ambiente de confiança, segurança e privacidade, que respeita o direito à informação e decisão esclarecida, à individualidade, dignidade e confidencialidade das mulheres.” Leite (2010, p.17). Ainda segundo este autor “verifica-se que, apesar de 90% dos partos acontecerem em hospitais do Serviço Nacional de Saúde, temos taxas de cesarianas superiores a 20%, havendo a tentação de tratar todas as parturientes de modo rotineiro, com elevado grau de intervenção, mesmo nas situações de baixo risco obstétrico.” (Leite, 2010, p.17). A EMA citada pela APEO e a FAME refere que “uma mulher deve poder dar à luz num ambiente que reforce os aspetos fisiológicos normais (…) tem direito a assistência médica adequada caso ocorram complicações durante o parto (…) têm direito ao cuidado das parteiras durante a fase da pré-conceção, da gravidez, do parto e do pós-parto. Este cuidado deve incluir a análise das preferências e opções da mulher relativamente a todos os aspetos da experiência do nascimento (…) ser sensível às suas crenças, valores e tradições específicas.” (APEO e a FAME, 2007, p. 9-10) Assim, abordagem ao parto normal foi trabalhada no contexto do bloco de partos, através de intervenções defensoras do parto normal, com enfoque na promoção da liberdade de posições no segundo estádio do TP.
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1. QUADRO DE REFERÊNCIA
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conhecimentos que tem, os mecanismos de coping, o apoio familiar e social, entre outros.
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e implica que a mulher tenha apoio e que seja detentora de capacidades que lhe permitam concretizar este momento da melhor forma. A mulher só consegue ter uma experiencia positiva de parto se durante a transição para a maternidade esta conseguir ultrapassar os vários processos de uma forma positiva. De acordo com Meleis et al (2010), se a perceção do desempenho do seu papel é vista como inadequada pelo próprio e pelos seus significantes, então esta perceção é denominada de insuficiência de papel. Este facto pode ocorrer se a mulher sentir que não é capaz de parir e que necessitar de ajuda de outros para este ato. O facto de a mulher ter dificuldades no que diz respeito ao conhecimento ou desempenho do seu papel no contexto do TP faz com que exista uma insuficiência de papel por parte dela, ou seja, a mulher não reúne as condições ou não tem estratégias para fazer esta transição de forma saudável. Daí a importância de promover as suas capacidades naturais para parir, de respeitar a sua liberdade para tomar decisões em adotar diferentes posições, apoiando e enfatizando a sua capacidade e competência.
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2. CONTEXTUALIZAÇÃO DA PROBLEMÁTICA
O parto é sem dúvida um acontecimento importante e marcante na vida de uma mulher/casal, inserido numa determinada cultura e num determinado espaço de tempo. Desta forma o seu modelo de assistência e abordagem tem evoluído ao longo dos tempos, sempre com o objetivo de melhorar a saúde perinatal. Neste contexto a OMS (1997) define Parto Normal por “parto de início espontâneo, de baixo risco no início, mantendo-se assim até ao nascimento. A criança nasce espontaneamente, em apresentação cefálica de vértice, entre as 37 e as 42 semanas completas de gravidez. Depois do parto a mãe e o bebé apresentam-se em boa condição.” (OMS, 1997, p.4). A APEO e FAME (2007), por sua vez definem parto normal como um “processo fisiológico único com o qual a mulher finaliza a sua gravidez de termo, em que estão implicados fatores psicológicos e socioculturais. O seu início é espontâneo, evolui e termina sem complicações, culminando com o nascimento e não implica mais intervenções que o apoio integral e respeitoso do mesmo.” (APEO e FAME, 2007, p.20). Apesar das diferentes definições para parto normal adotadas pelos diversos organismos, podemos perceber que está sempre implícito o processo fisiológico em si, bem com a espontaneidade e a minimização de intervenções.
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2.1 Liberdade de posições no segundo estádio do TP
Segundo APEO e FAME “o segundo período/estádio do TP divide-se em duas fases: fase primária ou não expulsiva e fase avançada ou expulsiva”, “O período expulsivo é o segundo período do TP que se inicia quando o colo do útero está totalmente dilatado” (APEO e FAME, 2007, p.77,79)
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este tipo de intervenções se torna estritamente necessário, a mulher deve ser orientada no sentido de se poder mover e adotar posições da forma que melhor conseguir. Assim, a mulher ao utilizar “uma variedade de posições durante a segunda etapa do TP permite-lhe responder às mudanças na posição do bebé enquanto este desce, gira e realiza todo um esforço para nascer.” (Keen e DiFranco, 2003, p.1). Assim as posições que a mulher escolhe consequentemente aumentam o seu conforto e facilitam o processo de nascimento, sendo que cada posição tem as suas vantagens e desvantagens. À luz das diretrizes da Mother´s Advocate pela Lamaze Internacional (2009), a adoção de posições verticais no segundo estádio do TP, tais como de pé, de joelhos, de cócoras ou deitada de lado, fomenta a ação da gravidade, a qual tem como vantagem permitir que os ossos pélvicos fiquem libertos e com maior abertura para ajudar o bebé a descer. Isto torna toda a fase expulsiva do TP mais curta e fácil para a mulher e o seu bebé. Existe também evidência sobre as desvantagens da posição de litotomia. Para Fraser e Cooper “existe evidência de que se a mãe ficar deitada sobre as suas costas, a compressão da veia cava é maior, resultando em hipotensão. Isto pode levar à redução da perfusão placentária e à diminuição da oxigenação fetal.” (Fraser e Cooper, 2010, p.303). Quando é promovida a liberdade de posições, as mais adotadas pelas mulheres durante o período expulsivo são a posição vertical de pé, posição vertical de cócoras, posição vertical de joelhos, posição semi-sentada em cama obstétrica e a posição lateral ou Sims. Decorrentes destas posições existem vantagens e desvantagens e a mulher optará por aquela que mais lhe convier e for confortável. Fraser e Cooper (2010) referem ainda acerca das diferentes posições adotadas que a preferência instintiva da mãe deve ser sempre a consideração principal: posição semi-deitada ou sentada-suportada, com as coxas em abdução – esta é a postura mais comumente usada nas culturas ocidentais; de cócoras; de joelhos em quatro apoios ou de pé; evidência radiológica demostra um aumento médio de 1 cm no diâmetro transverso e 2 cm no diâmetro ântero-posterior do estreito inferior da pelve quando é adotada a posição de cócoras; posição lateral esquerda – um assistente pode ser necessário para suportar a coxa direita, o que pode não ser ergonómico, no entanto é uma posição alternativa para mulheres que acham difícil manter as coxas em abdução.
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Está assim demostrado que as posições verticais no período expulsivo têm benefícios evidentes e que por esse facto “as parteiras devem ter experiencia em assistir partos em diferentes posições e devem orientar a mulher sobre a posição que mais lhe convém.” (APEO E FAME, 2007, p.83-85). Segundo Terry e Kelly (2006), as posições não supinas durante o parto demonstraram ter vantagens clínicas, sem riscos para mãe e para o bebé.
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3. FINALIDADE E OBJETIVOS
Para Faustino e Coelho (2005), o trabalho quotidiano desenvolvido pelo enfermeiro com a díade/tríade deve incluir a compreensão do processo parental no sentido de ajudar a família na transição para a maternidade/paternidade. A avaliação das necessidades de aprendizagem da mulher/casal deve ser sistemática, para que não ocorra a tentação do enfermeiro utilizar as suas perceções do que se constitui como informação essencial para esta fase da vida. Isto deve-se ao facto da individualidade de vida de cada mulher se traduzir também nas dúvidas que apresenta, ou mesmo na forma como interpreta a vivência da sua gravidez, o que faz com que precise de uma resposta igualmente individualizada por parte do enfermeiro. É assim fundamental dar oportunidade ao casal para que este possa definir e explicitar quais as suas dúvidas, receios e verdadeiras necessidades, para que ocorra uma troca de informações e experiências entre o EESMO e o casal. Cabe ao EESMO durante os meses de gravidez potenciar o processo de comunicação, permitindo à mulher/casal total liberdade para expressar o que sente, o que pensa acerca desta sua experiência e assim ajudar desde logo na preparação para o TP, através da elaboração do plano de parto. O apoio emocional surge nesta etapa da vida, como função do EESMO, e implica sem dúvida capacidade de escuta, de interação e de compreensão empática, das perspetivas, dos desejos e de todo o processo em si.
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TP, através de intervenções específicas do EESMO e de forma mais objetiva nesta UC – Estágio com relatório.
Fortin (1999), citado por Vilelas define objetivo como “um enunciado declarativo que evidencia as variáveis utilizadas, a população e o assunto da investigação”. (Vilelas, 2007, p.53). Considero então, que a delineação dos objetivos tem uma importância fulcral para o sucesso de qualquer investigação, na medida em que permite uma melhor estrutura e organização da mesma. Também Almeida (1998) citado por Vilelas refere que o “objetivo da investigação determina o que o investigador quer atingir com a realização do trabalho de pesquisa”. (Vilelas, 2007, p.52). Segundo Fortin,qualquer investigação tem início com o aparecimento de uma situação encarada como problemática. Assim, surge um problema de investigação que se expressa sob forma de uma interrogação relativa ao problema a examinar e a analisar, tendo como objetivo a aquisição de novas informações. “Formular um problema de investigação é definir o fenómeno em estudo através de uma progressão lógica de elementos, de relações, de argumentos e de factos” (Fortin, 2000, p.58)
Assim a pergunta de investigação colocada foi:
“Quais as vantagens para a parturiente, decorrentes da liberdade de posições no 2º estádio do TP?”
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4. REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA
A presente RSL foi elaborada no âmbito da Unidade Curricular Opção I, do 2º ano/3º semestre do 3º Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Esta tem como finalidade a obtenção dos resultados da evidência científica, que possam induzir uma mudança na prática de cuidados nesta área, com vista à obtenção de melhores resultados e experiências na vivência do parto. Inicialmente será feita a abordagem metodológica e plano de trabalho, seguida da análise dos artigos e posteriormente a apresentação dos resultados e discussão dos mesmos. Logo após serão feitas as conclusões e referidas as implicações para a prática do EESMO, bem como as implicações para a investigação. As tabelas com os artigos selecionados para esta RSL, encontram-se no (apêndice I) do relatório de estágio.
4.1 Metodologia e Plano de Trabalho
A RSL teve como ponto de partida a formulação de uma pergunta de investigação. Assim, o ponto de partida para a realização desta RSL foi a formulação da pergunta de investigação em formato PIcO: P: População (PARTURIENTES); I: Intervenção (LIBERDADE DE POSIÇÕES): O: resultado (VANTAGENS), sendo esta
“Quais as vantagens para a parturiente, decorrentes da liberdade de posições no segundo estádio do Trabalho de Parto?”
Para Fortin (2000), a fase metodológica é aquela em que o investigador determina os métodos que vai utilizar para obter as respostas às questões de investigação colocadas ou às hipóteses formuladas. Assim, na pesquisa da literatura científica relevante para a presente investigação, no mês de Março de 2013, foi utilizado o motor de busca eletrónico EBSCOhost para acesso às bases de dados como método para a obtenção de artigos/documentos científicos para a revisão sistemática, nomeadamente: CINAHL Plus with Full Text; MEDLINE with Full Text; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register.
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e/ou qualitativa ou revisões sistemáticas da literatura, procurando concordância com o tema em estudo e, por inerência, com a questão PIcO, chegando-se assim à constituição do corpus de análise. Nos critérios de exclusão foram inseridos todos os artigos repetidos na base de dados, ou com ano anterior a 2005 e sem relação direta com o objeto em estudo. De acordo com a temática foram selecionados os seguintes descritores: birth*; labour*; second stage; position*; benefits or advantages or
outcomes. Estes foram combinados através das expressões booleanas AND e OR
da seguinte forma: (Tabela nº1). Foram também efetuadas variações na forma de pesquisa verificando-se a obtenção no mesmo número e tipo de estudos.
Tabela nº1 - Descritores utilizados e respetiva combinação
Descritores
Nº de Artigos
(S1): birth* 53,543
(S2): (labour*) OR (S1) 57,992
(S3): (second stage) AND (S2) 306
(S4): (position*) AND (S3) 60
(S5): (benefits OR advantages OR outcomes) AND (S4)
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4.2 Análise dos artigos
Para tornar percetível a metodologia utilizada, é apresentada a análise dos 8 artigos que constituíram a base da elaboração da discussão e respetivas conclusões, que se encontram em apêndice I.
4.3 Discussão dos Resultados
A revisão sistemática da literatura permitiu identificar 4 Revisões Sistemáticas da Literatura, 2 Estudos Randomizados Controlados, 1 Estudo Comparativo e 1 Ensaio Clinico Randomizado. Os autores dos artigos cuja metodologia consistiu numa revisão sistemática da literatura, tais como, Kemp (2012), Gupta (2012), Romano (2005), Priddis, Dahlen e Schmied (2012), tiveram como resultados principais a descrição de diretrizes fundamentais para adoção de posições livres durante o TP. Os restantes estudos analisaram os resultados para a parturiente, sobre diversos parâmetros, resultantes da comparação de diferentes tipos de posições durante o TP. Uma vez que o objetivo não foi identificar as diferentes posições existentes, mas as vantagens da liberdade da adoção das mesmas durante o TP, parece pertinente agrupar os resultados em termos de vantagens/benefícios e não em termos de posições.
29 Uso de posições verticais durante o TP
Uma das vantagens da liberdade de posições no segundo estádio do TP é a possibilidade da mulher adotar posições verticais usufruindo das suas vantagens. Assim o benefício do uso de posições verticais foi referido por Romano (2005), Gupta (2012), Priddis (2012), Thies-Lagergren, Kvist, Christensson, Hildingsson (2012) e Thies-Lagergren, Kvist, Sandin-Bojo, Christensson e Hildingsson (2013).
Grupta (2012), conclui na sua revisão sistemática que para as mulheres que pariram numa posição vertical, quer sejam primíparas ou multíparas, houve uma redução significativa do numero de partos assistidos; uma redução do nº de episiotomias e menos padrões anormais do ritmo cardíaco fetal anormal; redução do número de intervenções e taxas de assistência ao parto e menor execução de episiotomia. Este afirma ainda que “no deleterious effects to the mother or fetus of delivery in the upright posture have been demonstrated.” (Gupta, 2012, p.12).
Outras vantagens são apontadas nos estudos tais como “upright birth positions improve contractions, make pain easier to handle and enhance shorter duration of labour, and should therefore be used as an intervention to facilitate a straightforward birth” (Thies-Lagergren,et al., 2012, p.4)
Priddis, faz referência à redução da duração do segundo estádio do TP quando as parturientes adotam posições verticais e afirma que “research demonstrates that women (…), experience less intervention, and report less severe pain and increased satisfaction of their childbirth experience than women in semi recumbent or supine/lithotomy positioning.” (Priddis, 2012, p.104)
Redução da duração do segundo estádio do TP
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duas posições se enquadram nas posições verticais. Também Thies-Lagergren, et al., concluiu que “women allocated to the birth seat had a significantly shorter second stage of labour despite similar numbers of women who received synthetic oxytocin augmentation in both groups (…)” (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.2)
Redução do número de intervenções durante o TP
São também descritos nos estudos analisados benefícios/vantagens referentes à redução do número de intervenções durante o TP. Assim esta vantagem foi referida por Romano (2005, 2006), Thies-Lagergren, et al. (2012), Gupta (2012) e Thies-Lagergren, et al., citando Gardosi, et al. (1989), De Jonge et
al., (1997), De Jonge et al., (2008), Bodner-Adler et al., (2003) e Gupta e Hofmeyr
(2004), referindo que “upright positions during birth can benefit the birthing woman by allowing (…) less interventions (…)” (Thies-Lagergren, et al, 2013, p.344). É referido também que “studies of upright positions report lower rates of obstetric interventions, especially instrumental delivery.” (Romano, 2005, p.51). Também Priddis, et al. (2012) refere que os estudos de investigação demostram que as mulheres que utilizam posições verticais durante o TP, experienciam menos intervenções.
Melhoria dos esforços expulsivos espontâneos
Este benefício foi referido por Thies-Lagergren, et al., (2013), que defende que as posições verticais, como por exemplo de sentada no banco de parto ou de cócoras, pela sua verticalidade, facilitam os esforços expulsivos espontâneos, aspeto atualmente defendido pela OMS.
Melhor progressão do TP
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são mais confortáveis, promovendo a progressão do TP. Romano (2006). Relativamente à posição de gatas também Romano aponta que “hands-and-knees position (…) improved labor progress according to women.” (Romano, 2006, p.53)
Aumento da probabilidade de parto normal
Este aspeto foi referido por Romano (2005, 2006) afirmando que “simple, nonpharmacologic methods such as encouraging hands-and-knees positioning have the potential to improve the likelihood of normal, spontaneous birth (…).” (Romano, 2006, p.53)
Ausência de efeitos adversos para os RN/ Menos anormalidades no ritmo cardíaco fetal
A não existência de resultados obstétricos adversos para os recém-nascidos, foi referido por Thies-Lagergren, et al. (2012) e Thies-Lagergren, et al. (2013), nomeadamente “no adverse outcomes were found among infants born by mothers allocated to the birth seat.” (Thies-Lagergren, et al., 2013, p.349). Paralelamente Romano refere também que “no evidence of harm was found and, indeed, a consistent trend of improved perinatal outcomes was found in the group of women randomized to use the hands-and-knees position”. (Romano, 2006, p.53). É ainda referido no estudo de Grupta, que “no deleterious effects to the mother or fetus of delivery in the upright posture have been demonstrated.” (Gupta, 2012, p.11-12)
Redução da dor durante o TP
A redução da dor foi referida por Romano (2005, 2006), Thies-Lagergren, et al. (2013), Lagergren, et al. (2012), Priddis, et al. (2012). Por exemplo, Thies-Lagergren, et al., citando Gardosi, et al. (1989), De Jong et al., (1997) , De Jonge et
al., (2008), Bodner-Adler et al., (2003) e Gupta e Hofmeyr (2004), refere no seu
32
al., 2012, p.104). Também Thies-Lagergren et al., chegou à evidência que as mulheres que pariram num banco de parto, vivenciaram menos dor durante o TP Thies-Lagergren, et al. (2012)
Foram identificadas nos estudos analisados, vantagens relativas à diminuição da dor referentes à adoção da posição de gatas durante o primeiro e segundo estádio do TP. Romano menciona que quando o feto se encontra numa variedade occipito-posterior, “persistent back-pain scores were significantly reduced in the women who used the hands-and-knees position.” (Romano, 2006, p.52-53)
Redução da sensação de cansaço / maior conforto durante o TP
Este benefício foi referido por Romano (2006), Grupta (2012) e Thies-Lagergren, et al., tendo este último autor verificado que “women who gave birth on the birth seat had a more straightforward labour, were lesstired (…)” (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.2)
Melhoria das contrações
O benefício da melhoria das contrações foi referido por Grupta (2012), Thies-Lagergren, et al. (2012). Também foi referido por Thies-Thies-Lagergren, et al., citando Gardosi (1989), De Jong et al. (1997), De Jonge et al. (2008), Bodner-Adler et al.
33 Uso da gravidade
O benefício do uso da gravidade foi referido por Grupta (2012) e Romano (2005). Este último autor conclui que “upright positions (…) use gravity to help the baby descend (…)” (Romano, 2005, p.51)
Redução do número de episiotomias
No âmbito das diferentes posições de parto, foi verificada a redução da necessidade de execução de episiotomia, relacionada com a posição sentada no banco de parto. Assim esta foi referida por Gupta (2012), De Jonge, Van Diem, Scheepers, Buitendijk e Lagro-Janssen (2010), Thies-Lagergren, et al. (2012). Por exemplo Gupta refere que “the considerable reduction in episiotomy usage was found in women allocated to the birth stool and birth chair.” (Gupta, 2012, p.11). Também, De Jonge, et al. refere que “women in sitting position were less likely to have an episiotomy (…)” (De Jonge, et al., 2010, p.16), paralelamente à afirmação “significantly fewer women who gave birth on the birth seat had an episiotomy performed.” (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.7)
Diminuição de lacerações
A diminuição do número de lacerações foi referida por De Jonge, et al. (2010), Thies-Lagergren, et al. (2013) e Thies-Lagergren, et al., referindo este último que “were no increased incidences in first, second or third degree perineal lacerations for women giving birth on a birth seat”. (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.7). Assim, e porque a sua citação parece pertinente, De Jonge, et al. afirma que “(…) a semi-sitting or semi-sitting birthing position does not need to be discouraged to prevent perineal damage. Women should be encouraged to use the positions that are most comfortable to them.” (De Jonge, et al., 2010, p.616-617)
Redução da necessidade de administração de ocitocina sintética
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oxytocin for augmentation in the second stage of labour”, quando comparadas com utentes que pariram em qualquer outra posição e ainda que “statistically significantly less women in the birth seat group received augmentation during second stage of labour.” (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.4-7)
Aumentos dos diâmetros pélvicos
Esta vantagem foi referida por Gupta (2012) e Thies-Lagergren, et al. (2013). Este último, ao citar Michel, et al. (2002), diz que, relativamente ao impacto das posições verticais e de supina, nas dimensões pélvicas medidas através de uma ressonância magnética “suggested an obstetrical advantage to being upright during the second stage; the sagittal outlet and interspinous diameters were significantly greater in a squatting position compared to a supine position”. (Thies-Lagergren, et al., 2013, p.348)
Gupta citando Gold (1950) refere que relativamente às posições verticais estas “improved alignment of the fetus for passage through the pelvis (’drive angle’)” e que “radiological evidence of larger antero-posterior (Borell 1957b) and transverse (Russell 1969) pelvic outlet diameters, resulting in an increase in the total outlet area in the squatting (Gupta 1991; Lilford 1989; Russell 1982) and kneeling positions (Russell 1982)” (Gupta, 2012, p.3)
Vantagens psicológicas para a mulher / empoderamento
Estas são referidas Thies-Lagergren, et al. (2013) e Gupta (2012). Este último refere “several physiological advantages have been hypothesized and measured for nonrecumbent or upright labour”. (Gupta, 2012, p.3)
Redução do risco de compressão aorto-cava
35 Aumento da satisfação para a mulher
O benefício do aumento da satisfação sentida pelas mulheres foi referido por Priddis, et al. (2012), Romano (2006), Grupta (2012), Thies-Lagergren, et al. (2013) e De Jonge, et al. (2010). Assim, “honoring the laboring woman's preference for no supine positions in labor and birth may (…) bring about the dual benefit of improving her satisfaction with the birth experience and promoting normal birth.” (Romano, 2006, p.53). Também Jones (2009) citado por Thies-Lagergren, et al. (2013), refere que o uso de posições verticais durante o parto e no momento do nascimento pode ser um símbolo da hierarquia do parto, pois quando a mulher opta por parir numa posição vertical, ela está no topo, tendo muito mais controle sobre o meio ambiente e sobre os outros atores na sala de parto e a mudança postural para posições verticais cria impacto sobre a sua psique, capacitando-a e imponderando-a. Por seu lado, De Jonge, et al. afirma que “being able to choose comfortable positions can increase the experience of being in control. Feeling in control is a major factor contributing to childbirth satisfaction.” (De Jonge, et al., 2010, p.611)
4.4 Conclusão
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menos anormalidades no ritmo cardíaco fetal, sem efeitos negativos para feto. Assim, as posições verticais são de uma forma geral facilitadoras da normal progressão do TP, pelo uso da gravidade.
Conclui-se também com esta revisão que existem vantagens relacionadas com as diferentes posições. O banco de parto aparece assim como uma estratégia facilitadora do posicionamento vertical, e da sua permanência durante todo o segundo estádio do TP, pelo apoio implícito na posição, transformando assim a posição de cócoras numa posição com maior apoio para a parturiente. Esta posição parece também reduzir a duração do segundo estádio do TP, bem como a necessidade de administração de ocitocina exógena como mecanismo de aceleração deste processo, e a redução no número de intervenções durante o mesmo.
A liberdade de posições durante o segundo estádio do TP, faz com que a mulher adote fisiologicamente a posição menos dolorosa para si e a que o seu corpo perceciona como a mais facilitadora do parto. Esta liberdade de movimentos e posições reduz também o cansaço da mulher pela permanência numa única posição, aumentando a sensação de conforto, sem riscos obstétricos ou para o RN. A posição de gatas também apresenta vantagens pois favorece a rotação fetal para uma variedade anterior, reduzindo a necessidade de parto cirúrgico, bem como uma redução da dor lombar persistente. Conclui-se também que existem vantagens referentes à redução no número de episiotomias efetuadas e do número de traumatismos no canal de parto, que requerem sutura.
Estudos diferem quanto à ocorrência dum ligeiro aumento do número de lacerações do segundo grau, facto que não apresenta qualquer desvantagem, uma vez que a literatura apoia a necessidade da redução do número de episiotomias, referindo ser mais fácil a cicatrização da laceração espontânea dos tecidos, e ainda que a laceração é por norma menor que a lesão efetuada pela episiotomia.
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em posições verticais, ou sobre o número de lacerações labiais e edema perineal, pois esta RSL não foi conduzida neste sentido.
Relativamente à perda de sangue durante o TP, os estudos analisados revelam também resultados semelhantes. O aumento da perda de sangue para valores superior a 500 ml, pode dever-se às condições em que este é coletado e muitas vezes deve-se ao fato de a mulher ter sido submetida a ocitocina sintética e não devido à posição de parto. Existe também a evidência de que, estatisticamente, menos mulheres do grupo do banco de parto receberam oxitocina para o aumento do TP, no segundo estádio do mesmo.
Todos os estudos referem que não existe uma posição ideal, pois cada uma apresenta vantagens específicas para a parturiente, pelo que cada qual deverá ser encorajada a adotar e parir na posição que lhe seja mais confortável, no segundo estádio do TP. Apesar da pergunta de partida objetivar vantagens para a parturiente, estas estão intimamente relacionadas com vantagens para o feto/RN, devido à sua ligação, pelo qual algumas foram descritas nos achados deste estudo. Certamente que ocorrerão vantagens também para o casal pela inclusão do pai/acompanhante nos cuidados e satisfação de ambos com o resultado da experiência do parto.
Deve-se assim honrar a preferência da mulher pelas vantagens identificadas, no sentido da satisfação com a experiência do parto normal, que será sem dúvida mais positiva. Conclui-se também que as mulheres sentiram uma maior satisfação com a adoção de posições verticais em oposto à posição de litotomia, sentindo-se mais seguras, confiantes, capazes e com controlo da situação.
4.5. Implicação para a prática do EESMO
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diversas posições durante todo o TP, e com enfoque nesta revisão, no segundo estádio do mesmo.
Todos os autores dos estudos analisados concluem que deve ser respeitada a liberdade da mulher para adotar a posição de parto mais confortável para si. Esta deverá ser respeitada pelos profissionais que assistem o parto pois cada posição tem as suas vantagens, existindo no entanto evidência de uma maior número de vantagens nas posições verticais por oposição à posição de litotomia. Existe um claro enfoque nas vantagens da opção por posições verticais, pelos inúmeros fatores facilitadores do TP descritos. Thies-Lagergren, et al. (2013) refere que pode existir uma discrepância entre as preferências das mulheres e dos profissionais que assistem o parto, acerca da posição de parto. Estes profissionais, em especial os EESMO, expressam alguns problemas em encontrar uma posição confortável que permita uma visão geral do períneo quando as parturientes se encontram num banco de parto. Coppen (2005) citado por Thies-Lagergren, et al., afirma que “midwives who need to feel in control of birth preferred women to be in a position that they were familiar with. In most cases this meant a recumbent or semi-recumbent position. In contrast midwives who allow women control over birth gave highest priority to upright positions.” (Thies-Lagergren, et al., 2013, p.349)
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during labour.” (Thies-Lagergren, et al., 2013, p.349). Este aspeto deverá ser abordado logo durante o período pré-natal, fazendo assim referência às diferentes posições de parto e considerando, no parto, as preferências das mulheres como um ponto de partida.
Thies-Lagergren, et al. afirma que “experiences of physiological birth may enhance midwives trust in the birth process and lessen the tendency for intervention.” (Thies-Lagergren, et al., 2012, p.4). Assim, o RCM (2011) citado por Thies-Lagergren, et al. afirma que “midwives should, according to the Royal Colleges of Midwives (RCM), be proactive in demonstrating and encouraging different positions in labour “ (Thies-Lagergren, et al., 2013, p.349). Recomenda-se que os cuidadores, tanto EESMO, Midwives, como estudantes de obstetrícia, devam aprender habilidades para assistir as mulheres a usar uma variedade de posições de parto. Thies-Lagergren, et al. (2013). As diretrizes internacionais para os cuidados intraparto reconhecem a importância para as mulheres de estas serem capazes de se mobilizar em TP e sugerem que as maternidades sejam projetadas para facilitar essa movimentação e posicionamento vertical durante o mesmo. Priddis, et al. (2012).
O uso da posição de litotomia é desencorajada, e reconhece-se que a restrição da capacidade da mulher para adotar posições de parto fisiológicas poderá ter efeitos adversos sobre o parto. Priddis, et al., refere que “in the Ten Steps for Mother Friendly Care, The Coalition for Improving Maternity Services supports the need for women during labour and birth to have the freedom to walk, move and change positions freely, unless restriction is required due to a medical complication.” (Priddis, et al., 2012, p.104)
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4.6. Implicação para a Investigação
Um dos aspetos referidos nos estudos das RSL, e que constitui um problema base presente nos estudos que comparam vantagens entre posições de parto, depreende-se com a distinção entre as várias posições, que nem sempre ocorre de forma clara. Um exemplo claro deste aspeto é a dificuldade em definir com exatidão a posição de semi-sentada e reclinada, pelo que os estudos apontam falhas na descrição das posições.
De acordo com Priddis, et al., (2012), outro aspeto limitador, depreende-se com a pouca literatura disponível sobre os mecanismos facilitadores para que a mulher adote um posicionamento mais fisiológico, e a importância do ambiente no parto, bem como os modelos de assistência nas maternidades, que fomentem a capacidade das mulheres em adotar várias posições durante o TP e parto. Assim, “further exploration is required into the impact of environment and care provider on maternal positioning in labour” (Priddis, et al., 2012, p.105). Este aspeto é bastante importante pois poderão ser desenvolvidos novos estudos que cheguem à evidência das melhores técnicas de abordagem e comunicação, levadas a cabo pelos profissionais de saúde, em especial o EESMO, de forma a imponderar a mulher para a liberdade de posições, tendo em conta todos os benefícios já referidos.
Outra limitação verificada nos estudos tem a ver com o facto de existir limitações no relato objetivo da satisfação materna com as posições de parto. Também extensa variação é descrita em relação a quando a posição sob investigação deve ser assumida pela mulher, e quanto tempo a posição deve ser mantida. A restrição da mulher para uma posição de parto específica remove escolha e, portanto, o controlo da mulher em TP, o que é uma consideração ética. Priddis, et al. (2012)
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5.IMPLEMENTAÇÃO E CONSECUÇÃO DO PROJETO
5.1 Caracterização do local de estágio
O estágio decorreu num Hospital Perinatal Diferenciado. Segundo Romão, F., Cêncio, G., Melo, P.S., Marques, R., Gonçalves, V. (2012), este é um hospital que faz o atendimento de pessoas da zona sul do País e Ilhas, com capacidade de assistência multidisciplinar para as patologias associadas ou coexistentes na gravidez. Responde às solicitações de Diagnóstico Pré-Natal e também de Unidade de Cuidados Intensivos para RN de alto risco, privilegiando o transporte in útero nas grávidas com situação de risco materno e fetal. Segundo Romão, F. et al. “é certificado pela UNICEF como Hospital Amigo dos Bebés desde 2005” (Romão, F. et al., 2012, p.4)
Romão, F. et al., (2012) salienta como objetivos do Serviço de Obstetrícia, a promoção de cuidados de saúde de qualidade, garantindo a diminuição da morbilidade/mortalidade materno-fetal; adequada articulação com os Cuidados de Saúde Primários e o Hospital; garantir a acessibilidade a todas as utentes; promover a humanização e segurança no parto; promover o aleitamento materno e promover a educação para a saúde através de cursos de preparação para o nascimento. O Serviço de Bloco de Partos/Urgência Ginecológica e Obstétrica são duas unidades funcionais com espaço próprio que se articulam. Os cuidados são assegurados pela mesma equipa de profissionais de saúde, nomeadamente, Médicos Obstetras, Pediatras, Neonatalogistas, Anestesistas, EESMO, Enfermeiros de Cuidados Gerais e Assistentes Operacionais, Sociais, Psicólogos e Dietistas, entre outros. Prestam assim assistência clínica diferenciada a grávidas, parturientes e puérperas no âmbito de um Hospital multidisciplinar e de apoio perinatal diferenciado. Relativamente o método de trabalho este assenta no cuidado de enfermagem por enfermeiro responsável, pois desta forma consegue-se um cuidado de enfermagem individualizado assegurado pelo enfermeiro de referência.
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individuais para o parto, onde é promovida a privacidade, sala de dilatação, sala de cuidados imediatos ao RN, salas operatórias, destinadas a responder a situações de urgência/emergência no Bloco de Partos e cirurgias eletivas em gravidez ou puerpério de risco. Tem também sala de cuidados especiais, para recobro anestésico e vigilância/tratamento de utentes com patologia na gravidez. Existe diariamente, nas 24 horas, um Pediatra/Neonatalogista e um anestesista escalado para o apoio ao Serviço de Obstetrícia.
Segundo Romão, F. et al. (2012), este Serviço integra a Unidade Coordenadora Funcional Almada-Seixal-Sesimbra, existindo uma articulação entre diferentes níveis de cuidados, unidades funcionais e entre profissionais.
5.2
Recursos
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6.DESCRIÇÃO DOS OBJETIVOS, ATIVIDADES E RESULTADOS
OBTIDOS
Relativamente aos objetivos gerais desenvolvidos neste estágio com relatório, posso afirmar que foram alcançados, pois foram desenvolvidas competências no sentido da melhor prestação de cuidados de enfermagem especializados à grávida/casal/RN inseridos na família, na comunidade e em contexto hospitalar, potenciando a sua saúde durante o período pré-natal, TP e parto e período pós-natal. Consegui também potenciar a saúde da grávida/casal/RN, apoiando o processo de transição e adaptação à parentalidade, promovendo cuidados de qualidade culturalmente sensíveis. Outro dos objetivos pessoais alcançados foi o desenvolvimento de competências na prestação de cuidados de enfermagem especializados no âmbito do parto normal, através da promoção da liberdade de posições durante o segundo estádio do TP.
Integração no Serviço de Bloco de Partos/Urgência Ginecológica e Obstétrica do Hospital Garcia de Orta.
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Assim, ao longo das primeiras semanas contactei com os profissionais afetos ao Serviço, identificando as suas funções e competências, aprendendo, desenvolvendo e aperfeiçoando as minhas próprias competências. Procurei trabalhar a competência de comunicação e relação com as grávidas/casais/famílias, ao contactar diariamente com os mesmos, e penso que desenvolvi competências neste âmbito. A forma diferente como cada mulher/casal/família vivencia esta transição, necessita igualmente de uma abordagem e comunicação diferenciada e individualizada. Acredito que consegui colocar a mulher/casal/família verdadeiramente no centro dos meus cuidados, conseguindo estabelecer uma relação de confiança, baseada na individualidade do casal. Assim, acredito que cheguei ao melhor resultado possível, pelo feedback que tive da orientadora e principalmente pela resposta do casal, que permitiu a minha participação/parceria com estes durante o processo, no sentido de potenciar as suas capacidades.
Cumprir as diretivas da União Europeia (artigo 27º da Diretiva 89/594/CEE de 30 de Outubro de 1989), no contexto do estágio com relatório.
Alcancei este objetivo da melhor forma. Consegui vigiar e prestar cuidados de enfermagem especializados a 51 parturientes durante o TP. Foram efetuados por mim, 40 partos, com participação ativa em mais 11. Este foi sem dúvida um dos grandes desafios do estágio onde o apoio da orientadora foi essencial. A autonomia que me deu desde o início fomentou em mim uma confiança e responsabilidade que superou o medo que inicialmente sentia. Este foi para mim o veículo da minha transformação e desenvolvimento profissional, para me sentir no papel de EESMO e ser capaz de responder com confiança e cada vez com mais segurança, perante os desafios que foram aparecendo.
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Avaliei o bem-estar fetal recorrendo ao equipamento disponível (Cardiotocografia, Telemetria e Doppler), vigiei e prestei cuidados a grávidas, durante e depois do parto em situações de risco. Pude identificar situações de risco na grávida e de promover o seu acompanhamento. Prestei cuidados a grávidas com Pré-eclâmpsia, detetando sinais de compromisso materno-fetal, grávidas com DPP, com patologia materna prévia à gravidez, sejam estas HTA, patologia cardíaca, infecciosa entre outras. Foi importante a relação estabelecida com grávidas em situações de risco, de forma a adaptar os cuidados e a desenvolver competências de vigilância e deteção precoce de alterações ao decurso normal da gravidez e parto. Como resultados consegui apoiar a grávida/casal nestas situações, promovendo o bem-estar materno-fetal e apoiando a transição do casal, que se vê agora dificultada pelo desvio à normalidade do processo de gravidez e parto. Ainda dentro deste objetivo observei e prestei cuidados a RN saudáveis e RN que necessitaram de cuidados especiais. Dentro deste aspeto ressalto uma situação de um RN com malformações não detetadas nas ecografias da gravidez e apenas detetadas à nascença, nomeadamente atresia do esófago e ânus imperfurado. Efetuei este parto junto da orientadora e o RN foi posteriormente avaliado pelo Pediatra que confirmou o diagnóstico, participando na sua transferência para o Serviço de Neonatologia. Prestei também cuidados a RN de termo com dificuldades na adaptação à vida extra-uterina, necessitando de aspiração das vias aéreas e aporte de O2 à face. Realizei o exame físico ao RN imediatamente após o parto, procurando detetar imediatamente alguma malformação ou dificuldade na adaptação à vida extra-uterina, efetuando o Índice de Apgar. Como intervenções que facilitem este processo, tornou-se evidente a importância do contacto imediato pele-a-pele com a mãe e pai.
Prestar cuidados de enfermagem especializados à grávida/casal, no período pré-natal, de forma a potenciar a sua saúde, detetando e tratando precocemente complicações, promovendo o bem-estar materno-fetal.
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da grávida, num ambiente calmo, privado e acolhedor. Este objetivo foi alcançado desde logo nos turnos que passei no Serviço de urgência Ginecológica e Obstétrica (SUGO), onde pude vigiar e cuidar a mulher inserida na família e comunidade durante o período pré-natal. Neste sentido implementei medidas adequadas para a promoção da saúde e bem-estar da grávida com patologia associada ou concomitante com a gravidez, que recorra ao SUGO, em situações de risco materno-fetal. Relativamente a situações de abortamento, não vivenciei nenhuma neste estágio, ainda assim prestei cuidados a 3 mulheres que passaram por este processo, no internamento de curta duração. Ainda no SUGO realizei educação para a saúde, com vista ao desenvolvimento de uma gravidez saudável, diagnosticando alterações do bem-estar fetal e apoiando a transição para a parentalidade, detetando complicações na gravidez fisiológica e do padrão de adaptação à gravidez, intervindo e referenciando. Como resultados consegui efetuar a prevenção e diagnóstico precoce de complicações na saúde da grávida/casal, através da avaliação e registo da sintomatologia da grávida, realização de colheita de dados completa e pertinente, realização e colaboração em exames de diagnóstico e orientação da grávida/casal sobre sinais e sintomas de risco. Para efeitos de avaliação do bem-estar materno-fetal foram utilizados os meios disponíveis no Serviço, nomeadamente o aparelho de Doppler para a auscultação dos batimentos cardíacos fetais (ABCF), o recurso à Cardiotocografia e a realização da Manobra de Leopold.
Prestar cuidados de enfermagem à mulher durante o trabalho de parto, no sentido de otimizar a saúde da parturiente e do feto na sua adaptação á vida extra-uterina.
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dúvida que o ponto de partida para o alcance dos melhores resultados decorrentes deste objetivo, foi o agir de acordo com o plano de parto estabelecido com a mulher, escrito ou verbalizado, garantindo intervenções de qualidade e risco controlado. Assim, consegui garantir e manter um ambiente seguro durante todo o TP, através da correta monitorização do mesmo usando os meios disponíveis e validado as minhas avaliações junto da enfermeira orientadora. Tendo sempre em mente as diretrizes da OMS no âmbito do parto normal, realizei exames para avaliação e monitorização sistemática do bem-estar materno-fetal e da evolução do TP. Procedi à avaliação da cervicometria apenas para diagnóstico de início de trabalho de parto e para avaliação da progressão do mesmo, com um intervalo não inferior a 4 horas, exceto aquando a ocorrência de alguma alteração manifestada pela utente ou decorrente da minha avaliação. Pude avaliar o bem-estar fetal através do registo cardiotocográfico em colaboração com a orientadora e posteriormente de forma autónoma, associando sempre os achados com as queixas da utente, de forma a melhorar a interpretação do mesmo. Também foi promovida a ingestão de líquidos durante o TP. Desenvolvi assim competências para intervir autonomamente, tanto no âmbito da avaliação como na tomada de decisão sobre intervenções que otimizem do bem-estar fetal.
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Quando ocorreram situações de padrões anómalos da FCF e situações de risco materno-fetal durante o TP e parto, cujas manobras de ressuscitação intrauterina não resultaram em nenhum efeito, referenciou-se para o médico obstetra, por se encontrarem além da minha área de atuação.
Pude aplicar e praticar técnicas adequadas na execução do parto de apresentação cefálica, dando liberdade à parturiente para a adoção de posições em que esta se sentia mais confortável otimizando a posição face à estática fetal, favorecendo assim a sua descida através do canal de parto. Durante este período foi avaliada a relação feto-pélvica perante a descida da apresentação. Após o período expulsivo, promovi a vinculação através da promoção do contato imediato pele-a-pele do RN com a mãe e pude colher sangue do cordão umbilical para avaliação do grupo de sangue do RN e teste de Coombs direto. Depois, após cumprir com as diretrizes da OMS acerca do corte do cordão umbilical, prestei cuidados durante a dequitadura.
Prestar cuidados de enfermagem à mulher no período pós-parto, no sentido de otimizar a saúde da puérpera e RN.
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diagnosticando patologias/complicações do puerpério que pudessem afetar a sua saúde. Foi também promovida a presença do pai durante este período através do recurso a estratégias que potenciaram ao máximo a sua presença junto da mãe e RN, tais como procurar manter a tríade numa sala individual, sempre que possível e com privacidade. Todos os cuidados durante este período tiveram também como intenção a recuperação pós-parto.
Prestar cuidados de enfermagem ao RN
Alcancei este objetivo da melhor forma pois prestei cuidados de enfermagem aos RN, que nasceram de parto eutócico ou distócico. Também efetuei a receção de RN que nasceram de cesariana. Foi realizada a avaliação física do RN para diagnóstico de problemas ou dificuldades na adaptação à vida extrauterina e implementadas medidas de otimização e adaptação à mesma, quando necessário. Também nestes casos foi promovida a vinculação precoce, através da implementação de intervenções defensoras da mesma. Assim, no caso dos partos ocorridos por cesariana, o RN era sempre mostrado à mãe e colocado junto da mesma o mais precocemente, como estratégia potenciadora da vinculação e do aleitamento materno. Ocorreram escassas situações de RN com alterações morfológicas ou funcionais, sendo que este aspeto foi trabalhado com maior objetividade no EC-V em Neonatologia.
Agir de acordo como os objetivos e pressupostos da iniciativa de um Hospital Amigo dos Bebés, no HGO.
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Assim, a avaliação da capacidade de sucção do RN, a promoção de uma boa pega e o aconselhamento e apoio à puérpera/casal no aleitamento materno, foi uma preocupação minha constante ao longo de todo o estágio e penso que os resultados que obtive se traduziram em ganhos de saúde para a tríade.
Promover o parto normal, com enfoque no tema do projeto: Liberdade de posições no período expulsivo.
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referidas. Assim, o segundo estádio decorreu em diversas posições nomeadamente, sentada no banco de parto, sentada na cama obstétrica, de joelhos, de gatas ou em posição lateral. As manobras do parto foram adaptadas ao posicionamento escolhido por cada mulher, estando esta no centro dos cuidados. Avaliei assim a progressão do TP, tendo em conta os posicionamentos adotados e verifiquei os benefícios para as utentes decorrentes da liberdade de posições e a forma como estes contribuem para uma experiencia de parto mais positiva e significativa, perguntando às utentes, que usaram a liberdade de posições no 2º estádio do TP, acerca da experiência que vivenciaram. Foi muito gratificante enquanto estudante, alcançar os melhores resultados do enquadramento dos cuidados/intervenções de enfermagem numa visão de iniciativa ao parto normal, individualizando à situação de cada grávida/casal/feto. Tive a oportunidade de desenvolver competências de promoção do parto normal, apoiadas pela instituição e facilitadas pela ação da equipa de enfermagem e orientador de estágio, pelo desejo coletivo de cumprimento das diretrizes do parto normal. Este aspeto facilitou a minha formação e desenvolvimento enquanto EESMO, pelo ambiente de formação proporcionado. Efetuei assim a assistência ao parto normal, prevenindo e reconhecendo situações de risco, com conhecimento baseado na evidência científica.
Refletir sobre as intervenções do EESMO que envolvam implicações e responsabilidades éticas e sociais, que resultem das suas decisões e/ou juízos, ou as condicionem.
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7. REFLEXÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS
A elaboração deste Relatório de Estágio assume importância no contexto do Curso de Mestrado em Enfermagem de Saúde Materna e Obstetrícia, no sentido em que documenta a implementação do projeto e os resultados das intervenções/atividades efetuadas e das competências desenvolvidas para o alcance dos objetivos delineados. Este estágio constituiu-se como um momento privilegiado para o desenvolvimento das competências pela sua área privilegiada de intervenção, sempre no âmbito dos cuidados à mulher/casal/feto/RN/ em situação de pré-parto, intraparto e pós-parto. Com a implementação do projeto consegui desenvolver competências no âmbito dos cuidados especializados à mulher inserida na família e comunidade no período pré-parto, parto e pós-parto, e cuidados ao RN, preconizados pela escola e pelo Colégio da Especialidade em Saúde materna e Obstetrícia da OE. Sei que o meu desenvolvimento ao longo do estágio foi mais notório face à capacidade e responsabilidade da tomada de decisão, segurança face aos cuidados, e respeito constante pelas decisões do casal como ponto de partida para a concretização do parto normal. Acredito ter conseguido ao longo do estágio, dar resposta às competências preconizadas pela OE e pela ICM para o EESMO, tendo sempre em mente que o desenvolvimento pessoal e profissional é um processo dinâmico e continuo.
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baseado nos resultados da RSL, adquirindo competências e implementando ações promotoras do parto normal, em todos os seus aspetos e mais especificamente na promoção da liberdade de posições no segundo estádio do TP. Durante o estágio com relatório em contexto de Bloco de Partos, foi assim dado enfoque a esta problemática e compreendi, junto da mulher e casal, que das intervenções resultaram vantagens para ambos no sentido de uma experiência de parto mais natural e positiva, pelos sentimentos e perceções e vivências que me forma transmitidas. Acredito ter dado um contributo para uma experiência de parto mais positiva, segura e individualizada, que me parece ser um dos grandes objetivos da nossa intervenção enquanto EESMO.
