ADELANTOS RECIENTES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER”
Por el Dr. CORNELIUS P. RHOADS
Director, Memorial Hospital y el Instituto Sloan- Kettering para 1nvestigacGn del Cáncer, Nueva York:
La pauta de los recientes avances en el tratamiento del cáncer difiere algo de lo que era en el pasado. Representa, quizás, el comienzo de una nueva senda, prevista desde hace mucho tiempo, hacia una cirugía más radical por una parte, y hacia nuevas aphcaciones bioqufmicas, por otra. Esto denota que la posición de la cirugía como agente cura- tivo se está afirmando, coincidiendo con una intensa búsqueda de nuevos medios paliativos y de control.
El procedimiento ideado por Mohs,l titulado “Tratamiento Quimio- quikgico del Cáncer,” ha estado sujeto a una revisión de los resultados finales de cinco años de su aplicación a neoplasmas de la oreja, y fuera de toda duda, es interesante y merece cuidadoso estudio. De 19 pacientes con carcinoma cehdar escamoso tratados, nueve se hallan bien después de cinco años, y es Iástima que no se den cifras de los casos de recidivas salvados despues de fracasar otros medios terapéuticos, pues aunque según se dice el 53oJ, de los enfermos con recidivas fueron tratados con éxito, no se expresa la duración, objeción que también puede hacerse a las cifras comunicadas en el tratamiento del carcinoma celular basal. Aquf se da el 81% de curaciones de 5 años, pero no la duración para el 76yo de curaciones de la enfermedad recurrente. La tasa de curaci6n para cáncer de la piel, tratado adecuadamente por los medios conven- cionaIes quirúrgicos o radiológicos, es tamb%n, naturalmente, muy ele- vada.
Cáncer de la parte superior del aparato respiratorio.-En ninguna parte se observa una tendencia tan marcada hacia una cirugía más radi- cal que en el tratamiento del neoplasma de la cavidad oral y el aparato respiratorio superior, pero desgraciadamente, el cáncer de la boca y estructuras asociadas varía grandemente de pronóstico según el sitio, y como resultado, aun no se dispone de prueba estadística del valor de la cirugía extensa ahora en práctica. Existen, sin embargo, pruebas suficientes indicativas de que muchas de Ias enfermedades orales, clasi- ficadas actualmente con frecuencia como propias solo para atenci6n
* Traducido y resumido por Ia Oficina Sanitsrirt Panamericana del Jour. Am. Med. Assn., eno. 31, 1948, p. 305.
1 Mohs, F. E.: Chemosurgical Treatment of Cancer of the Ear: A Microscopi- cally Controlled Method of Excision, Surgery 21: 605,1947.
206 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Marzo paliativa, en realidad son susceptibles de curación si se tratan por medio de medidas intrépidas aplicadas por médicos competentes.
En ciertos círculos se discute aun la cuestión del tratamiento más efectivo para el cáncer de la laringe, habiendo publicado Lenz2 reciente- mente una revisión de los resultados de la radioterapia del cáncer de la
laringe. Comunica que de 110 pacientes estudiados, 30 se hallan libres de la enfermedad despu&s de períodos de más de cinco años, y recomienda Ia roentgenoterapia de todo cáncer de las cuerdas vocales, salvo cuando la enfermedad se ha extendido a la subglotis o al cartilago aritenoides. Básase esta conclusi6n en el hecho de que de diez pacientes tratados ocho sobrevivieron. EI informe de Cutler3 indica que un promedio de curaciones de SO%, tan elevado como el observado después de Ia cirugía, puede obtenerse en enfermos que normalmente hubieran estado sujetos a la laringectomía, mediante la aplicación de rayos roentgen únicamente. Sin embargo, Ia experiencia que sirve de base a esa opinión parece limi- tarse a un total de 10 enfermos, según se desprende de la información publicada. En un informe4 más reciente se comunica la curación de 18 enfermos durante cinco años, o sea un total de 42yo entre 47 enfermos tratados. No cabe duda que ciertos pacientes con cáncer de la laringe son y deben ser curados por irradiación roentgen. La pérdida de la voz y los peligros asociados con Ia extirpación quirúrgica de la laringe han constituido, en el pasado, graves obstáculos a las intervenciones quirúr- gicas en general, pero la técnica moderna para desarrollar la voz esofá- gica, y la habilidad de Martin y sus colaboradores5 para efectuar 193 laringectomfas totales por cáncer, con ~610 tres casos letales (1.1/2%), incIuso una serie de 102 casos consecutivos sin ningún fallecimiento post- operatorio, y una tasa de curación de BOYO en 44 casos en 10s cuales la operación se había efectuado con más de 5 años de anterioridad, han alterado la situación. Es difícil concebir un criterio diagnóstico y acumen tan exactos que hagan posible una decisión uniformemente segura en cuanto a si un ejemplar dado de cancer laríngeo es susceptible de curación por medio de la irradiación roentgenográfica. Basándose en los hechos ahora disponibles, la cirugfa indiscutiblemente sacrifica al- gunas laringes que pudieran haberse salvado mediante la radioterapia; la intervención quirúrgica salva probablemente 50yo o más vidas, lo que representa un numero considerable y muchos prefieren Ia vida a la laringe.
* Lens, M.: Cancer of the Larynx, J. A. M. A. 134: 117 (mayo 10) 1947.
* Cutler, M., en el Informe del Chicago Tumor Institute, abril 1, 1938 a marzo 31,1945.
4 Cutler, M.: Cancer of Larynx: Five-Year Results of Concentration Radio- therapy, Arch. Otolaryng. 43: 399 (abril) 1946.
Cáncer del pecho.-El tratamiento del cáncer del pecho sigue siendo quirúrgico en lo que a curación se refiere. Los procedimientos empleados se hallan tan estandarizados que no merecen comentario, pero hay, sin embargo, una serie de hechos que merece atención: En una cIínica que anualmente amputa, sin injertos de piel, más de 500 pechos cancerosos, la tasa de curación de cinco años para todos los enfermos que presentan complicación de los nódulos linfáticos axilares, es de 4!37a, la mortalidad postoperatoria 0.2% y la incidencia de recidiva local de Ia piel no más de 19%, cifras indicativas de que no siempre es necesario el procedimiento excesivamente radical aconsejado frecuentemente en todas las amputa- ciones del pecho por cáncer, y que no corrobora la creencia de algunos de que el cáncer autónomo verdadero no es curable jamás.
La atención paliativa de los enfermos con metástasis de1 pecho pre- senta un importante e interesante desarrollo: aquí la hormonoterapia . resulta claramente irregular y de efecto transitorio. Los primeros
informes de Fe@ y Loese? han sido confirmados por las publicaciones recientes de Adair y Hermann.8 La administración de propionato de testosterona en dosis suficientes para causar masculinización produce la calcificación irregularmente demostrable de zonas anteriormente de- calcifkadas de cáncer mamario metastásico al hueso, 10 que parece ocurrir en más del 15% de los enfermos tratados y ser de duracion variable. La mejorfa subjetiva indicada por el aumento en peso y el alivio del dolor, puede ser sorprendente; encuentranse, sin embargo, ciertos enfermos según describieran anteriormente Farros y Woodward,s cuyos niveles cálcicos de sangre son algo elevados antes de comenzar el tratamiento y en los cuales una profunda y hasta peligrosa hipercalcemia sigue a la administración de testosterona. En esas personas puede aliviarse el dolor coincidiendo con tma rápida y extensa propagación del neoplasma metastásico.
El empleo de substancias estrogénicamente activas, especialmente el dietilestisbestrol, en el tratamiento del cáncer metastático del pecho, fu6 descrito por primera vez en Inglaterra.“’ En Estados Unidos se Ilevaron a efecto ensayos, especialmente por Natahanson,ll observándose
*Fe&, E. J.: Treatment of Brea& Cancer with Testosterone Propionate, J. Clin. Endocrinol. 4: 121, 1944.
r Loeser, A. A.: Mammary Carcinoma Response to Implantation of Male Hormone and Progesterone, Lancet 2: 698,194l.
* Adair, F. E., y Herrmann, J. B.: The Use of Testosterone Propionate in the Treatment of Advanced Carcinoma of the Breast, Ann. Surg. 123: 1023, 1946.
9 Farrow, J. H., y Woodward, H. W.: The Influente of Androgenic and Estro- genic Substances on the Serum CaIcium in Cases of Skeletal Metastases from Mammary Cancer, J. A. M. A. 118: 339 (eno. 31) 1942.
r*Haddow, A.: Watkinson, J. M., y Paterson, E.: Influente of Synthetic Oestrogens upon Advanced Malignant Disease, Brit. M. J. 2: 393,1944.
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efectos beneficiosos, sobre todo en los tejidos blandos, 10 que contrasta marcadamente con los resultados de la testosteronaterapia, notados casi enteramente en las metástasis óseas. La incidencia de la mejorfa de las lesiones de los tejidos blandos es casi la misma (15%) que la mejoría de las lesiones óseas después de la testosteronaterapia. Pueden ocurrir complicaciones semejantes y la mejoría es igualmente pasajera.
El estudio de HalberstaedterJ2 sobre los efectos de la ooforectomfa en pacientes con metástasis del pecho, merece ser consultado y resulta raro que ese procedimiento, tan frecuentemente comprobado como útil, necesite defensa.
Cáncer abdominal.-La cirugia radical del cancer del abdomen ha sido objeto de una gran contribución por Brunschwig,13 quien comunica los resultados de cien procedimientos operatorios sumamente extensos. Los pacientes presentaban cáncer extendido localmente hasta invadir otros organos además del primitivamente afectado ; 50% fueron casos letales tempranos o no recibieron alivio alguno ; 3701, regresaron a sus ocupacio- nes habituales solo por períodos de semanas a meses, y 1301, estuvieron libres de la enfermedad de dos a 10 años. La política adoptada por Brunschwig de por lo menos intentar remover la enfermedad localmente invasiva, inoperable según las normas ordinarias, ha sido criticada, siendo dificil confirmar la lógica de esas críticas. El promedio de 13% de curaciones obtenido, es tan elevado como el de todos los pacientes trata- dos por cáncer rectal en el Estado de Connecticut,‘4 más elevado que el promedio de curaciones para la enfermedad neoplástica de los pulmones, estómago, huesos y vejiga, no existiendo, en realidad, argumento lógico contra el empleo de medidas heroicas para salvar la vida. De los 100 pacientes que se trataron, los 13 salvados representan, seguramente, una ganancia pura, y están dispuestos, con seguridad, a pagar tributo a la determinación, visión y capacidad técnica del cirujano.
Cáncer de la tiroides.-El tratamiento del cáncer de la tiroides por medio del yodo radioactivo, es una posibilidad acogida con gran en- tusiasmo por aquellos relacionados con la elaboración de bombas atómi- cas, a causa de la aplicación humanitaria de los productos derivados. Las primeras observaciones de Hamilton16 y de Frantz16 respecto a que
12 Halberstaedter, L., y Hochman, A.: The Artificial of Menopause and Cancer of the Brea&, J. A.M. 8.131: 810 (julio 6) 1946.
l3 Brunschwig, A.: Radical Surgery in Advanced Abdominal Cancer, Chicago, University of Chicago Press, 1947.
14 Oppenheimer, E.: Carcinoma of the Rectum in Connecticut, New England J. Med., para ser publicado.
16 Hamilton, J. G.; Soley, M. H., y Eichorn, K. B.: Deposition of Radioactive Iodine inHuman Thyroid Tissue, Univ. of California Publ., Pharmacol. 1: 339-368, 1940.
lW1 CANCER 209 el yodo radioactivo se acumulaba en algunos de un gran número de nbdulos metastásicos de un adenocarcinoma tiroideo primario ha con- ducido a nuevos estudios. Seidlin, MarineIh y 0sh.r~~~ han informado sobre el tratamiento con yodo radioactivo en un paciente extraordinario : esa persona presentaba hipertiroidismo por metástasis funcional del adenocarcinoma tiroideo; la tiroides normal habia sido removida total- mente y no existía fijación de yodo por el tejido del cuello. Se mostró yodotiroxina en la metástasis y el tiouracilo produjo completa remisión del hipotiroidiio, el que reincidió al cesar la administración de la droga. La terapia con Ila1 controló no s6lo‘eI hipertiroidismo sino tambi6n el cáncer durante más de cuatro años.
Especialmente pertinente al problema de1 tratamiento del cáncer de la tiroides es el estudio de Marinelli, Foote, Hill y Hacker.‘* Se realiz6 un esfuerzo para correlacionar la acumulación de yodo radioactivo con el tipo histológico de los neoplasmas tiroideos, y ~610 en aproximada- mente el 15% del cáncer de la tiroides se hall6 deposición perceptible de yodo radioactivo. Como era de suponer, la deposición de yodo fue mayor en el estruma de naturaleza metastásica y menor en los tipos más anaplásticos de carcinoma sólido, y es de esperar que se halle algún procedimiento para aumentar Ia absorción de yodo por los tumores menos diferenciados de la tiroides. De no hacerse esto, los éxitos terap6uticos serán escasos.
Cáncer de la vejiga.-Las recientes comunicaciones de Jewettlg y de MarshaP” referente a1 cáncer de la vejiga, merecen atención especial ; Jewett demostró en un cuidadoso estudio que aproximadamente en 25Y0 de 10s pacientes cuyo cáncer de Ia vejiga ha infiltrado Ia pared muscular, no existe extensión a las estructuras adyacentes; MarshaII informô una mortalidad postoperatoria en el trasplante uretral y cistectonxía total de aproximadamente 10% y un promedio de 6% de curaciones de cinco años para cáncer de la vejiga tratado por radiación. De esos hechos se desprende que el uso más extenso de Ia cistectomía total en el futuro resultará en una mejorfa apreciable de la tasa de curaciones, ya que la enfermedad en muchos de 10s pacientes del grupo comunicado por Jewett debetia ser susceptibIe al control por medio de la cirugía.
17 Seidlin, S. M.; Marinelli, L. D.; y Oshry, E. : Radioactive Iodine Therapy: Effect on Functioning Metastases of Adenocarcinoma of the Thyroid, J. A. M. A. 132: 838 (Dbre. 7) 1946.
**MarinelIi, L. D.; Foote, F. W.; Hill, R. F.; y Hacker, A. F.: Para ser publicado.
19 Jewett, H. J.: IXltrating Carcinoma of the Bladder: Application of Patho- logic Observations to Clinical Diagnosis and Prognosis, J. A. M. A. 134: 496-560 (junio 7) 1947.
210 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Marzo Mostazas de nitrógeno (Nitrogen mustards).-El adelanto más notable en el tratamiento de la enfermedad neoplástica durante 1946 ha consistido en el empleo de las mostazas de nitrógeno. Desde los días de la Guerra Mundial 1 se sabe que el gas de mostaza lesiona el tejido hemapoyético; los estudios de los agentes químicos de uso en la guerra llevados a cabo conjuntamente por contratistas del Ejército y la Oficina de Investigaciones y Adelantos Cientificos, confirmaron el hecho y aumentaron el conocimiento de los detalles. A pesar de que Gilman21 era un contratista que trabajaba bajo secreto militar, fu6 el primero en , aplicar el conjunto de nuevos conocimientos farmacológicos al trata- miento de un enfermo con linfosarcoma ; más tarde Jacobson, también bajo contrato para estudios de guerra, amplió la observación y obtuvo resultados especialmente buenos en la enfermedad de Hodgkin. La Oficina de Investigación Cienttica y Adelanto, en 1944, puso a la dis- posición del Consejo Nacional de Investigación, para distribución a tres instituciones representativas para el tratamiento de enfermos, la mostaza de nitrógeno (nitrogen mustard) más prometedora, conocida bajo el nombre de HN2 habiendo aparecido en The Journal of Amerzkan Medi- caE Associution23 un resumen sobre los resultados obtenidos. Durante el año pasado, previa la correspondiente solicitud, se ha puesto a la dispo- sición de las instituciones calificadas para ello según los reglamentos de la Administración de Alimentos y Drogas ; se han distribuido más de 5,000 unidades de tratamiento entre 126 instituciones y se han recibido mas de 1,100 informes, 60% de los cuales constituyen información adecuada para análisis. El estudio ha estado bajo la vigilancia de un representante del Comite de Adelanto del Consejo Nacional de In- vestigación, Dr. David Karnofsky. Los resultados, aunque sumamente incompletos, pueden sintetizarse como sigue :
1. Enfermedad de Hodgkin. Aproximadamente el i’Oyo de los que sufren esa enfermedad muestran mejorfa objetiva y el 90% respuesta subjetiva. En la mayoría de los casos las remisiones duran aproxi- madamente un mes, pero en casos raros llegan hasta seis. Pueden ob- tenerse respuestas a cursos subsiguientes de tratamiento.
2. Leucemia mielógena.-Pueden inducirse remisiones completas en las etapas tempranas y moderadamente avanzadas de la enfermedad, cuyas remisiones son del tipo que resulta de la irradiacibn roentgeno- gr4fica, pero con tendencia a menor duración.
21 Gilman, A., y Philips, F. S.: The Biological Actions ancl Therapeutic Appli- cations of the B-Chloroethyl Amines and Sulfides, Science 103: 469,1946.
22 Jacobsen, L. 0.; Spurr, C. L.; Guzman Barron, E. S.; Smith, T.; Lushbaugh, C.; y Dick, G. F.: Nitrogen Mustard Therapy, J. A. M. A. 132: 263 (obre. 5) 1946.
1944 CÁNCER 211 3. Liiosarooma y leucemia linfática.-En esos casos puede obtenerse mejorfa, pero tiende a ser de grado limitado y de poca duración. Son corrientes las reacciones t6xicas graves del sistema hematopoyético y no se recomienda el empleo de la droga.
4. No parece ejercer influencia favorable en el curso de la leucemia aguda.
5. El cáncer del tubo gastrointestinal, cavidad ora& pecho y sistema génitourinario, no es inhibido.
6. En 50% de los casos puede obtener la regresión temporal del cáncer del puhn6n pero los efectos son transitorios e incompletos.
7. El melanoma y los tumores del sistema nervioso central pueden, quizás, responder hasta cierto punto, pero sobre esto se necesita aun más informaci6n.
Los adelantos descritos yrecientemente comunicados no corresponden a 1946 solamente: representan la experiencia acumulada durante un período considerable y que unida a los nuevos mecanismos para diag- nósticos tempranos y exámenes en masa, han disminuido ya la tasa de mortalidad de cáncer, según la edad. La decidida resolución del público de liberarse de la amenaza de esa grave enfermedad augura un rApido adelanto en el futuro.
La salud es un privilegio.-La salud se asemeja a la libertad-pertenece a quienes luchan por ella, es un privilegio acordado a los que la persiguen. No es inherente-debe ganarse; requiere considerable iniciativa y perseverancia para mantenerla. Muchos rehuyen esa responsabilidad. Si bien es comúnmente aceptado por las masas que muchas afecciones pueden ser evitadas, la enfermedad aun se considera un incidente fortuito. Pocos compreñden que la salud es una responsabilidad personal. F. L. VASALLO: Med. Bul., 100, obre. 1947.
Hexacloro benceno.-Apoyandose en una serie de trabajos A. Lozano Morales (Rev. San. Hig. Pub., 1103, nbre. 1947) estudia la acción residual del hexacloro benceno (666) en la lucha contra los vectores del paludismo, empleando emulsiones acuosas del insecticida y pulverizaciones de medio gramo de producto activo por metro cuadrado. Tomando en cuenta la biología de los vectores puede simplifi- carse la lucha reduciendo el número o el volumen de las pulverizaciones, valorán- dose en este sentido la influencia del ciclo estacional, la preferencia de albergues y la posible acción repelente del insecticida.
