REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brINFORMACIÓN
CLÍNICA
Síndrome
de
Kounis
intraoperatorio
con
mejoría
de
las
alteraciones
electrocardiográficas
y
de
la
situación
hemodinámica
después
de
la
administración
de
nitroglicerina
Victoria
O.
Sánchez
∗,
Luisa
C.
Roca
y
Angel
del
P.
Moreno
HospitalVirgendelCastillo,Yecla,Espa˜na
Recibidoel11deabrilde2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel27dejuniode2014
PALABRASCLAVE
SíndromedeKounis; Cefazolina;
Rocuronio
Resumen Pacientedelsexofemenino,58a˜nosdeedad,sinfactorderiesgocardiovascular, sometidaacirugíaparalareparacióndelmanguitorotador.Lainduccióndelbloqueodelplexo braquialinterescalénicofuerealizadasinintercurrencias,perodespuésdesuposicionamiento paralacirugía,lapacientepresentóbroncoespasmograve,hipotensión,reacciónalérgica cutá-neayelevacióndelsegmentoSTalelectrocardiograma.Hubosospechadechoqueanafiláctico quefuetratado,perohastaquelaperfusióndenitroglicerinaseiniciasenohuboresoluciónde lasalteracioneselectrocardiográficas. Despuésdeltestdiagnóstico necesario,eldiagnóstico finalfuedevariantetipoidelsíndromedeKounisdebidoalacefazolinayalrocuronio.La epi-nefrinaeslabasesólidadeltratamientoparalaanafilaxia,pero¿debemosusarlasilareacción anafilácticatambiénvieneseguidadeisquemiamiocárdica?Larespuestaesquenodebemos usarlaporquelaisquemiamiocárdicaenesesíndromeestácausadaporelvasoespasmo;por tanto,fármacoscomolanitroglicerinaseríanmásútiles.Sinembargo,¿ycuandonosabemos siesonounsíndromedeKounis?Enesteartículo,relatamosnuestraexperienciaque,talvez, puedaayudarleaustedahacerfrenteaunasituaciónsimilar.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
KEYWORDS
Kounissyndrome; Cefazolin; Rocuronium
Intraoperative‘‘Kounissyndrome’’thatimprovedelectrocardiographychangesand hemodynamicsituationafteradministeringnitroglycerine
Abstract A58-year-oldfemalewithoutcardiovascularriskfactors,wasgoingtobeoperated torepairtherotatorcuff.Inductionandinterscalenebrachialplexusblockwereuneventful,but afterherplacementforsurgerythepatientstartedwithseverebronchospasm,hypotension, cutaneousallergicreactionandSTelevationontheelectrocardiogram.Ananaphylacticshock wassuspectedandtreatedbutuntiltheperfusionofnitroglycerinawasstartedno electrocar-diographic changesresolved.AfternecessarydiagnostictestthefinaldiagnosiswasvariantI
∗Autoraparacorrespondencia.
Correoelectrónico:alsuelovas@hotmail.com(V.O.Sánchez).
282 V.O.Sánchezetal
ofKounissyndromeduetocefazolinandrocuronium.Ephinephrineisthecornerstoneof treat-mentforanaphylaxisbutshouldweuseitiftheanaphylacticreactionisalsoaccompaniedby myocardialischemia?Theansweristhatweshouldnotuseitbecausemyocardialischemiain thissyndromeiscausedbyvasospasm,soitwouldbemoreusefuldrugssuchasnitroglycerin. Butwhat ifwe donotknowif itisaKounis syndromeor not?In thisarticle wereportour experiencethatmaybecouldhelpyouinasimilarsituation.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
El síndrome de Kounis se describió por primera vez en 1991porKounisyZavrasenelestudio:Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina1 (Histamina inducida en el espasmo arterial coronario: el conceptodeanginaalérgica).
El síndrome de Kounis se caracteriza por el surgi-miento simultáneo de una reacción alérgica y síndrome coronarioagudo.Seleconocetambiéncomoanginaalérgica oinfartoalérgicodelmiocardio2.ElsíndromedeKounisse clasificaen2grupos:
GrupoI:pacientessinfactoresderiesgocardiovasculary
enfermedadarterialcoronariadesconocida.
GrupoII:pacientesconfactoresderiesgocardiovascular,
conosinenfermedadarterialcoronariaasociada.
Recientemente,fuepropuestoungrupoiii2---4,designando
apacientesportadoresdestentsliberadoresdefármacos, queestánafectadosportrombosisyencuyahistologíase observóinfiltradosdemastocitosyeosinófilos.
Esesíndrome raroes subdiagnosticadoporquerequiere un registro electrocardiográfico durante la reacción alér-gica, normalmente priorizando el tratamiento de la anafilaxia,y cuando finalmentelo realizamos,el electro-cardiogramayanoestáalterado.Además, muchasdeesas reaccionesocurrenenlacalle,ycuandolospacientesllegan alcentrodesalud,suselectrocardiogramasestánnormales porquelasalteracioneseléctricastiendenadesapareceren uncortoperíododetiempo.
Lacuestiónsurgeenelmomentodeusarlaadrenalina. Laepinefrinaeslabasedeltratamientoparachoque ana-filáctico,pero debemospensar2veces antesdeusarla en elsíndrome deKounis, porque podría agravarla isquemia cardíacaproducidaporelvasoespasmo.
Esaduda tambiénaparececon otros fármacoscomo el ácido acetilsalicílico, indicada en el tratamiento del sín-drome coronario agudo, pero que a su vez puede causar reaccionesanafilácticas, oenel caso delanitroglicerina, que tambiénse usa enel síndrome coronario agudo pero puede empeorar la hipotensión y la taquicardia causadas porlaanafilaxia5.
RelatamosuncasodesíndromedeKounisintraoperatorio queseresolvióprincipalmentedebidoalaadministraciónde nitroglicerina.
Casoclínico
Pacientedelsexofemenino,de58a˜nosdeedad,65kg,con hipercolesterolemiaentratamientodietéticoyoperadade fibroadenomamamarioytonsilas.Lapacientenotenía his-torialpersonalofamiliardealergia.
Lapacienteibaasersometidaalacirugíadereparación delmanguitorotadorporartroscopia.Enquirófano,sehizo lamonitorizaciónconoximetríadepulso,presiónarterialno invasivayelectrocardiograma.Lapacienteestabaansiosa, pero hemodinámicamenteestable,con presiónarterialde 190/90mmHg.
Comomedicaciónpreanestésica,lapacienterecibió2g decefazolina,50mgderanitidinay4mgde ondansetrón. Enquirófanoseadministraron2mgdemidazolam,10mgde propofoly4mgdexametasona.
El bloqueo del plexo braquial interescalénico fue rea-lizadocon ropivacaínaal 0,5%(20mL)sincomplicaciones. Seprocedióentoncesalainduccióndefentanilo(300g); propofol(100mg);atropina(0,5mg)yrocuronio(50mg).La paciente fueentubada por vía orotraqueal y la anestesia semantuvoconsevofluranoinhalado.Laanalgesia preven-tivaseadministróconparacetamol(1g)ydexcetoprofeno (50mg),ylapacienteposicionadaendecúbitolateralpara lacirugía.
La incisión cutánea fue realizada por el traumatólogo para la infiltración de lidocaína (4mg) con adrenalina (25g). De pronto, observamos un aumento de la fre-cuencia cardíaca de 140lpm, seguido de broncoespasmo grave con dificultad de ventilación mecánica y presiones de hasta 40cmH2O de las vías aéreas. La auscultación
cardiopulmonar identificó taquicardia e hipoventilación, con disminución del murmullo vesicular. Posteriormente, la concentración de dióxido de carbono espirado cayó a 9mmHg y la saturación de oxígeno al 75%. Finalmente, observamoslaelevacióndelsegmentoSTenlas derivacio-nesiiyiiienelmonitor.Hastaentonces,lamedicióndela
presiónarterialestabaprogramadacada 5min,por tanto, enaquelinstantemarcaba120/70mmHg.
Lacirugíafueinmediatamenteinterrumpida,lapaciente posicionada en decúbito dorsal, e iniciamos la ventila-ción manual con FiO2de1. Enseguida, la medición de la
Figura1 ElevacióndelsegmentoSTenelplanofrontalybasilardelcorazón.
notamoslaelevacióndelsegmentoSTenelplanofrontaly basilardelcorazón(fig.1).
En unaconsulta deurgencia, el cardiólogo recomendó laejecucióndelprotocolodeconductadelhospitalparael síndromecoronario agudo,con perfusiónde nitroglicerina en dosis tituladas, dependiendo de la situación hemo-dinámica de la paciente, clopidogrel (300mg) y ácido acetilsalicílico(100mg)porsondanasogástrica.
Alsospecharse unareacción anafilácticaadministramos metilprednisolona(80mgiv),maleatodedexclorfeniramina (5mg iv) y ranitidina (50mg iv). Al inicio no sabíamos si debíamosusaradrenalinaono,perofinalmentedecidimos noadministrarladebidoalaposibilidaddequelapaciente desarrollaseunsíndromecoronarioagudo.Lapaciente nece-sitóefedrinaenbolosde5, 10y20mgparaestabilizar la presión arterial y de atropina1mg para bradicardia. Eso permitióiniciarelprotocolodeconductaparaelsíndrome coronarioagudo.
Seextrajeronmuestrasdesangreydeorinadeacuerdo conelprotocolodeconductadenuestrohospitalpara aler-gia.
Después de respetar el período de seguridad, deci-dimos reanimar a la paciente. Estaba asintomática, la
erupciónhabíadisminuidoyelelectrocardiogramaera nor-mal(fig.2).
LapacientefueingresadaenlaUCIdespuésdela reali-zacióndelossiguientestest:
- Angiografíacoronaria:normal.
- Análisisgeneral:sinalteraciones,ausenciadeeosinofilia. - Radiografíadetórax:aumentodelacúpuladiafragmática derecha (fig. 3), talvez relacionado con el bloqueodel plexobraquialinterescalénico.Normalizadoydescartado. - Electrocardiograma:inalterado.
- Dosificaciónseriadadeenzimasdelmiocardio:normal.
La paciente recibióalta delhospital y fuederivada al DepartamentodeAlergiadondeelestudiocontinuóconlos siguientestest:
284 V.O.Sánchezetal
Figura2 Electrocardiogramanormal.
Figura3 Elevacióndelhemidiafragmaderecho.
de histamina: 2.288nmol/L en quirófanoy 1.693nmol/L despuésde1h.
Testcutáneodealergiaallátex:negativo.
Protocolo de conducta para anestésicos generales: posi-tivopararocuronio ydudaparaelcisatracurio.Losotros fármacostestadosfueronnegativos.
Testcutáneoydeprovocaciónconlidocaínay dexameta-sona:negativo.
Testcutáneo:positivoparacefazolina.
EldiagnósticofinalfuesíndromedeKounistipoi,
secun-dariaarocuronio6y/ocefazolina.
Discusión
Este fueuncaso realdelsíndromedeKounistipo i,en el
ylaliberación dehistamina, prostaglandina,tromboxano, leucotrieno8yelfactordeactivaciónplaquetario.
Otras manifestaciones clínicas pueden ser la taquicar-dia, disfunción de lacontracción ventriculary el bloqueo auriculoventricular9.
Laefedrinaenbolosayudóaestabilizarlapresiónarterial ylafrecuenciacardíaca,respectivamente,peroelsegmento STnosenormalizóhastaquecomenzólainfusiónde nitro-glicerina.
Nuestra gran duda eraencuantoaluso deadrenalina. En ninguna directriz clínica, la adrenalina es el trata-miento estándar oro para el choque anafiláctico, pero su uso en un síndrome de Kounispodría traer graves conse-cuencias.
Comomencionamosanteriormente,muchosdeesos sín-dromes de Kounis son indetectables debido a la falta de monitorización en la fase aguda, y el tratamiento con adrenalinaesincuestionableenel choqueanafiláctico,no pudiendoserpostergado.Esopuedeagravarelvasoespasmo ylaisquemiacardíaca.Además deeso,enelcaso deque hubiésemos monitorizado a la paciente, el uso de adre-nalina habría disimulado el diagnóstico del síndrome de Kounisporquenopodríamossabersilas alteraciones elec-trocardiográficassedebíanalaadrenalinaoalsíndromede Kounis10.
Por tanto, si tuviésemos diagnosticado unsíndrome de Kounis,laadrenalinanoestaríaindicada,odeberíaserusada concautelaporquepodríaagravarelvasoespasmoyla isque-miadelmiocardio,ademásdegenerar arritmiascardíacas fatales.
Porotraparte,siestamosfrenteaunchoqueanafiláctico ynosabemossiesonounsíndromedeKounis,loquesucede enlamayoríadeloscasos,nosotrosnopostergamoseluso delaadrenalina6,enelcasodequeseanecesario,siempre quehagamosladiluciónde1:1.000,enelcasodevía intra-muscular,ode1:10.000a1:100.000,enelcasodevíaiv10. Enresumen,estamosdeacuerdoconelusodela adrena-linaparaeltratamientodelchoqueanafiláctico,peroloque ofrecemosesunaalternativaencasodefalloenlamejoría hemodinámicadelpaciente despuésdesuadministración: «elusocuidadosodelanitroglicerina,siemprequeelestado hemodinámicodelpacientelopermita,puedeayudarsila causadeesacondicióneselvasoespasmodebidoaunposible síndromedeKounis».
Parafinalizar,conlasmanifestacionesclínicasylas alte-racionesenlosresultadosdelostestdiagnósticosdescritos, debemos tener en mente un diagnóstico diferencial con otras enfermedadesisquémicasdelcorazón, como infarto demiocardio,angina estableeinestable,anginade Prinz-metalyclaroestá,elsíndromedeTako-Tsubo.Lareacción cutáneaylosnivelesséricoselevadosdetriptasanosdarán lapistaparadiagnosticarelsíndromedeKounis.
Conclusiones
Siun choque anafiláctico esdiagnosticado,primeramente debemos tratarlo y,si es posible,hacerun electrocardio-gramaylarecoleccióndelasmuestrasparaeldiagnóstico delsíndromedeKounis.
Si un paciente monitorizado presenta alteracio-nes electrocardiográficas de síndrome coronario agudo durante un choque anafiláctico, la causa más probable puede ser un síndrome de Kounisy tendremos que tener encuentaelusodelanitroglicerina,enelcasodequela situaciónhemodinámicadelpacientelopermita.
Si estamosfrentea unchoque anafiláctico delcual no tenemosseguridaddesiesunsíndromedeKounis,elusode laadrenalinaesincuestionable,perosiladiluimos(1:1.000 por vía intramuscular o 1:10.000 a 1:100.000 por vía iv) vamosaminimizarlasposibilidadesdeagravarlos vasoes-pasmos,lasisquemiasylasarritmiasquepuedencausarese síndrome.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract. 1991;45:121---8.
2.DauvergneC,ArayaM,AbufheleA.Espasmocoronario secunda-rioareacciónalérgicaosíndromedeKounis[casoclínico].Med JChile.2008;137:811---4.
3.KounisNG.Kounissyndromeshouldbeconsideredtheculprit causeofthemostfearedstentthrombosis.JAmCollCardiol. 2011;58:885.
4.KounisNG,HahalisG,TheoharidesTC.Coronarystents, hyper-sensitivity reactions, and the Kounis syndrome. J Intervent Cardiol.2007;20:314---23.
5.Rico Cepeda P, Palencia Herrejón E, Rodríguez Aguirrega-biria MM. Síndrome de Kounis [revisión]. Med Intensiva. 2012;36:358---64.
6.KempSF,LockeyRF,SimosnFE.Epinephrine:thedrugofchoice foranaphylaxis.AstatementoftheWorldAllergyOrganization. JAllergy.2008;63:1061---70.
7.BaniD,NistriS,MannaioniPF,etal.Cardiacanaphylaxis: pat-hophysiologyandtherapeuticperspectives.CurrAllergyAsthma Rep.2006;6:14---9.
8.Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J Cardiol. 2006;110:7---14.
9.GazquezV,DalmauG,GaizP,etal.Kounissyndrome:reportof 5cases.JInvestigAllergolClinImmunol.2010;20:162---5. 10.SinkiewiczW,SobanskiP,BartuziZ.Allergicmyocardial
