Augusto Gil Pascoal 1, Catarina Tainha 2

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Augusto Gil Pascoal¹, Catarina Tainha²

Palavras-chave: pólo aquático, ombro, ritmo escápulo-umeral Key words: water polo, shoulder, scapulohumeral rhythm.

Resumo

No pólo aquático, tal como noutras actividades do tipo “overhead”, o stress repetitivo sobre o ombro induz adaptações estruturais e funcionais que levam a modificações no padrão de mobilidade em rotação externa e abdução horizontal do braço. Neste estudo procurou-se caracterizar essas alterações, em situação activa de teste, distinguindo a participação da articulação gleno- -umeral das restantes articulações do ombro. Seis jogadoras de pólo aquático foram comparadas com seis sujeitos não-jogadores durante a realização activa da abdução horizontal e de rotação externa do braço. Um sistema de varrimento electromagnético foi utilizado no registo da posição tridimen- sional da omoplata, clavícula e úmero, nos extremos da amplitude articular do braço. A orientação dos ossos do ombro foi expressa em ângulos de Euler, os quais foram comparados nos dois grupos através do teste T para amostras

1 Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa, Lisboa 2 Hospital CUF – Descobertas, Lisboa

Re(habilitar) – Revista da ESSA, n.º 2, Edições Colibri, 2006, pp. 3-21.

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independentes. As jogadoras apresentaram menor amplitude de abdução horizontal e maior amplitude de rotação externa. O envolvimento da cintura escapular foi observado em ambos os testes sendo que as jogadoras posi- cionaram a clavícula mais em retracção e a omoplata mais em protracção.

Todas as rotações apresentaram diferenças estatisticamente significativas em ambos os testes, com excepção da báscula da omoplata.

Abstract

In water polo, such as in others “overhead” sports, the repetitive stress on shoulder impose functional and structural adaptations revealed by modifications in the mobility patter of arm external rotation and arm horizontal abduction. The purpose of the study was to analyse those alterations, in two active conditions of arm movement and, also, distinguishing the relative participation of the articulation glenohumeral against other shoulder joints. Six water polo female players were compared with a group of six subjects without regular sporting activity, during two active upper arm movements: the horizontal abduction and external rotation arm. An electromagnetic tracking system was used to recording the thorax, scapula and humerus orientation at the arm end-point range. Euler angles descriptive of the orientation of the shoulder bones with respect to the thorax were compared on the two groups of subjects using a T-test for independent samples. The players group presented less range of horizontal abduction and higher range of arm external rotation than the no-players group. In both tests and in the two groups of subjects it was possible to verify the scapular and clavicular contribution. On players group clavicle was positioned on depression and retraction and scapular in inferior rotation and protraction.

Em desportos como o voleibol, o andebol, o ténis ou o basebol alguns dos gestos técnicos dominantes enquadram-se numa categoria de movimentos do membro superior em que a mão percorre trajectórias por cima da cabeça. Na literatura anglo-saxónica estes desportos são descritos sob a designação de “overhead activities” (Clancy, 1979, Wilk and Arrigo, 1993, Ludewig and Cook, 2000, Ellenbecker et al., 2002, Burkhart et al., 2003a) integrando acções como as de lançamento, passe, remate ou servi- ço. Ao nível do ombro, as “overhead activities” envolvem movimentos amplos do braço realizados segundo uma sequência de acções conhecida sob a designação de “ciclo do lançamento” (“throwing cycle”) (Whiting et al., 1985, Bayens, 1997, Burkhart et al., 2003b, Myers et al., 2005), no qual se distinguem três etapas principais: preparatória, de aceleração e de desaceleração. Na fase preparatória, o movimento do braço caracteriza-se pela combinação da abdução horizontal e rotação externa do braço,

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enquanto que nas etapas de aceleração e desaceleração o movimento é o resultado da combinação da adução com a rotação interna do braço. A separar as fases de aceleração e desaceleração encontra-se o “momento de intenção”, que em alguns desportos corresponde à saída da bola (e.g.

remate de andebol), e noutros é coincidente com o momento de contacto com a bola (e.g. remate de voleibol). As duas últimas fases do ciclo distinguem-se mais pelo tipo de activação muscular do que propriamente pelas características cinemáticas. Assim, enquanto que a fase de acelera- ção é dominada pelas contracções concêntricas, na fase de desaceleração predominam as contracções do tipo excêntrico.

A repetição do ciclo de lançamento e a exploração das amplitudes articulares extremas, nomeadamente na fase preparatória do ciclo, parecem estar na origem de um conjunto de adaptações estruturais e funcionais identificadas no ombro de lançadores de basebol (Crockett et al., 2002, Ellenbecker et al., 2002, Osbahr et al., 2002, Reagan et al., 2002, Borsa et al., 2006), de jogadores de ténis (Ellenbecker and Roetert, 2002, Ellenbecker et al., 2002) e de jogadores de pólo aquático (Elliott, 1993).

A modificação do padrão de mobilidade em rotação interna e externa é uma dessas alterações. A amplitude do arco disponível de rotação externa tende a apresentar-se mais elevado do que o arco disponível de rotação interna. A hipermobilidade em rotação externa é mais evidente quando o braço se encontra a cerca de 90º de abdução (McCully et al., 2005, Borsa et al., 2006) o que parece conferir vantagens à fase preparatória do lan- çamento/remate. A amplitude total de rotação axial do braço permanece inalterável, no entanto, o arco disponível apresenta-se “desviado” no sentido da rotação externa (Borsa et al., 2006). Na origem deste fenómeno parecem estar um conjunto de respostas adaptativas que, ao nível das estruturas passivas que envolvem a articulação gleno-umeral, procuram fazer face ao stress repetitivo associado à prática das actividades do “ove- rhead” (Burkhart et al., 2003a). Neste contexto, as estruturas cápsulo- -ligamentares da face anterior parecem ser as mais afectadas, o que explicaria o aumento da amplitude em rotação externa e abdução horizontal, mas igualmente as estruturas músculo-tendinosas aderentes à face posterior da cápsula articular. Ao nível destas estruturas verificar-se-ia um fenómeno de contractura que junto com algum nível de retracção cápsu- lo-ligamentar, explicaria as limitações observadas na amplitude em rota- ção interna (Burkhart et al., 2003b, Burkhart et al., 2003a, McCully et al., 2005).

As adaptações no ombro do lançador dependem dos níveis e da direcção predominante da(s) força(s) aplicada(s) repetitivamente na arti- culação gleno-umeral (McCully et al., 2005). Assim, enquanto que os praticantes de musculação (Barlow et al., 2002) apresentam uma redução do arco de rotação interna sem que o arco de rotação externa seja afecta-

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do, o ombro dos lançadores de basebol (Crockett et al., 2002, Ellenbecker et al., 2002, Osbahr et al., 2002, Reagan et al., 2002, Borsa et al., 2006) e os tenistas (Ellenbecker and Roetert, 2002, Ellenbecker et al., 2002) apresentam hipermobilidade em rotação externa e redução na mobilidade em rotação interna. No único estudo sobre o pólo aquático, Elliott (1993) verifica que jogadores de elevado nível competitivo têm menor amplitude disponível de rotação interna e externa do braço dominante quando com- parado com o braço não-dominante ou com o grupo de controlo. Este resultado parece dever-se às características em que decorre o jogo de pólo aquático e às consequências que daí advêm ao nível das exigências funcionais a que fica sujeito o ombro do jogador. Com efeito, o pólo aquáti- co é um desporto que combina os gestos técnicos de natação e os de lan- çamento/remate de uma bola com cerca de 450 gr de peso. A actividade decorre dentro de água e o jogador não pode apoiar-se no chão e/ou na borda da piscina para realizar os gestos de lançamento (passe) ou remate.

Esta exigência regulamentar do jogo impõe alterações na cadeia cinética de lançamento. Em gestos como o lançamento de basebol, a cadeia ciné- tica dá expressão à transferência energética que tem início no apoio dos membros inferiores e se continua pela bacia, tronco e cintura escapular, para culminar nas acções da mão. No pólo aquático, a ausência de apoio dos membros inferiores, impõe uma cadeia cinética de lançamento com apoio no tórax, por sua vez fixo pelas acções de estabilização geradas pelos movimentos dos membros inferiores e membro superior contra- -lateral (Brooks, 1999). Contudo, não julgamos que estas características sejam suficientemente relevantes para que as adaptações do ombro do jogador de pólo aquático sejam no sentido da redução da amplitude total de rotação externa, tal como sugerem os resultados de Elliott (1993). A eventual redução na amplitude de rotação externa deveria ser compensada por outra movimento articular do ombro, igualmente presente na fase preparatória do ciclo de lançamento. A possibilidade mais plausível parece referir-se ao movimento de abdução horizontal. Contudo, até à data não nos foi possível encontrar nenhum estudo que analisasse as alterações no padrão de mobilidade em abdução/adução horizontal do braço em atletas de actividade do tipo “overhead” em geral e no pólo aquático em particular.

Em ambiente clínico, a avaliação funcional do ombro do atleta lan- çador/rematador integra, habitualmente, o registo das amplitudes relativas de rotação interna e externa, assumido o movimento do úmero na articu- lação gleno-umeral e sobre uma omoplata fixa. O registo é realizado com recurso a um goniómetro universal, sendo referente à mobilização passiva do braço induzida pelo examinador. Os limites de rotação interna e externa são definidos de forma subjectiva correspondendo, habitualmente, ao momento em que se verifica o envolvimento compensatório da cintura

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escapular. Recentemente, McCully et al. (2005) compararam os limites activos e passivos da articulação gleno-umeral tendo verificado que a amplitude passiva tende a ser superior à amplitude activa, estando esta última estar mais próxima padrão de movimento realizado pelo atleta em situação real. Por outro lado, na quantificação da amplitude de movimen- to do braço é fundamental distinguir a participação relativa das articula- ções gleno-umeral e escápulo-torácica. Para isso não basta o analisar o movimento do braço sendo necessário igualmente registar o movimento da omoplata e clavícula.

Os objectivos do presente estudo foram, assim, a análise das eventuais alterações nos padrões cinemáticos de rotação externa e abdução horizontal do braço em praticantes de pólo aquático face a sujeitos não praticantes, e adicionalmente a descrição do envolvimento da cintura escapular nos testes activos de rotação externa e abdução horizontal, no sentido de dissociar a participação das articulações gleno-umeral e escá- pulo-torácica.

Metodologia Amostra

A amostra foi constituída por dois grupos de sujeitos do sexo femi- nino: 1) o grupo de jogadoras formado por 6 jogadoras de pólo aquático (idade = 22 ± 2,3 anos; altura = 1,63 ± 0,07 m; peso = 56,3 ± 9,5 kg); e 2) o grupo de não-jogadoras formado por 6 sujeitos não praticantes de qualquer modalidade desportiva de predomínio gestual do membro superior (idade = 19,6 ± 2,1 anos; altura = 1,65 ± 0,08m; peso = 56,6 ± 9,6 kg). Todos os sujeitos eram dextros não apresentando sinais de patologia ou dor no membro superior em teste.

Tarefa

A tarefa em teste foi seleccionada de modo a simular as componen- tes cinemáticas envolvidas na fase preparatória/aceleração do gesto de remate no pólo aquático. Assim, foi pedido a cada sujeito que realizasse activamente dois movimentos do membro superior, descritos como teste de abdução horizontal e teste de rotação externa do braço. Os movimentos foram realizados de forma lenta, na posição de sentado e com o braço suportado artificialmente pelo examinador numa posição próxima dos 90º de elevação (Figura 1). A posição inicial foi definida arbitrariamente, enquanto que a posição final correspondeu ao limite da amplitude activa

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de abdução horizontal e rotação externa do braço. Na posição final pro- cedeu-se ao registo das variáveis cinemáticas referentes à posição tridi- mensional do tórax, úmero e omoplata. Cada acção foi repetida 3 vezes, respeitando-se pelo menos um minuto de repouso entre cada repetição.

Figura 1 – Exemplo das condições de realização da tarefa em teste (rotação externa e abdução horizontal do braço)

Registo Cinemático

O registo das variáveis cinemáticas foi realizado com auxílio de um sistema de varrimento electromagnético (Hardware – “Flock of Birds”

System Ascension Technology, Software – MotionMonitor) que permite o registo da posição e orientação de vários sensores no espaço sempre que estes estão inseridos num campo electromagnético gerado por um trans- missor electromagnético de longo alcance. Depois de calibrado, o sistema apresenta uma fidelidade de registo na ordem de 0.3 mm para a posição e 0.15º para a orientação. Neste estudo foram utilizados três sensores elec- tromagnéticos colocados no tórax, braço e omoplata. O sensor do tórax foi colocado sobre a apófise espinhosa de T1, por intermédio de fita ade- siva de dupla face. O sensor do úmero foi montado numa braçadeira elás- tica, firmemente ajustada ao terço médio da face externa do braço. Por sua vez, o sensor da omoplata foi acoplado a um dispositivo especialmen-

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te desenvolvido para a localização da omoplata, o scapulalocator (Figura 2), composto por duas réguas de acrílico transparente, articuladas entre si e fixas através de um parafuso central. Nas extremidades das réguas des- tacam-se três hastes pontiagudas, cuja distância entre si pode ser regulada de tal modo que estas podem ser colocadas em contacto com três referên- cias ósseas da omoplata: ângulo acromial (angulus acromiale), raíz da espinha da omoplata (trigonum spinae) e ângulo inferior da omoplata (angulus inferior). A identificação destas saliências ósseas foi feita por palpação, sendo o scapulalocator mantido em contacto com a omoplata durante o teste.

A B

C

Figura 2 – Procedimentos de utilização do scapulalocator (A, B) e do “stylus” (C).

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Um quarto sensor, montado num ponteiro acrílico com cerca de 60 mm, o stylus (Figura 2 C), foi utilizado na definição de sistemas de coordenadas locais no tórax, úmero e omoplata (Figura 3) através da digitali- zação de várias referências ósseas do ombro (Quadro 1). O processo de digitalização foi realizado com o sujeito na posição de sentado e membros superiores ao longo do corpo.

Figura 3 – Sistemas de coordenadas locais do tórax, omoplata, clavícula e úmero, e respectivas rotações de sentido positivo para cada eixo (IJ = fúrcula do esterno; AA = ângulo acromial; SC = arti- culação esterno-clavicular; GU = centro da cabeça do úmero).

Todas as referências ósseas foram previamente identificadas por palpação, com excepção do centro da cabeça do úmero, cuja posição foi calculada com base num algoritmo de mínimos quadrados que estima o ponto da epífise superior com menor mobilidade quando o úmero é passi- vamente movido em pequenos arcos de rotação (< 45º) na amplitude média de elevação do braço (Veeger, 2000). A combinação da orientação dos sistemas de coordenadas locais, definidos com base naquelas referên- cias ósseas, com o registo do movimento dos sensores electromagnéticos, permite calcular o movimento de cada um dos segmentos do ombro.

SC

X

Y

Z

Rotação axial Protracção Elevação

AA

Z

Y

X Báscula posterior

Rotação superior Protracção

Plano elevação Rotação interna G

Z

Y

Elevação IJ

X Y

Inclinação Z Torsão

Inclinação poste-

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Quadro 1 – Referências ósseas do ombro utilizadas na definição dos sistemas de coordenadas locais do tórax, omoplata e úmero.

Referências ósseas Fúrcula do esterno

Apêndice xifóide

Apófise espinhosa da 7ª vértebra cervical Tórax

Apófise espinhosa da 8ª vértebra dorsal Ângulo acromial

Raiz da espinha da omoplata Omoplata

Ângulo inferior da omoplata Epitróclea Epicôndilo Úmero

Centro da articulação gleno-umeral

Processamento cinemático

Neste estudo consideraram-se os ângulos de rotação do tórax, omoplata e úmero. Todos os ângulos foram expressos de acordo com a decomposição de ângulos de Euler que descreve a orientação do segmen- to mais distal relativamente ao segmento proximal. Neste procedimento é fundamental a definição de sistemas de coordenadas locais em cada um dos segmentos em análise com base em referências ósseas previamente estabelecidas.

A ordem de rotação de ângulos de Euler utilizada esteve de acordo com o protocolo de registo cinemático do membro superior proposto pela International Society of Biomechanics (Wu et al., 2005), mas com o eixo do Y orientado no sentido superior, o eixo do Z orientado posteriormente e o eixo do X orientado da esquerda para a direita. As rotações do tórax foram descritas em relação ao sistema de coordenadas global enquanto que as rotações da omoplata e úmero foram descritas em relação ao sistema de coordenadas local do tórax. Assim, para a omoplata foi usada a ordem de rotação y-z’-x’’ em que a primeira rotação representa os ângu- los de protracção/retracção (Sy), a segunda o ângulo de rotação superior/inferior (Sz) e a terceira o ângulo de báscula posterior/anterior (Sx).

Para o úmero foi usada a ordem de rotação y-z’-y’’ em que a primeira rotação representa o plano de elevação do braço (Hy), a segunda o ângulo de elevação do braço (Hz) e a última o ângulo de rotação axial do braço (Hr). Note-se que o ângulo de Hy representa igualmente o movimento de adução/abdução horizontal do braço. Estimou-se, ainda, a orientação da clavícula face ao tórax assumindo que esta era equivalente à posição do

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acrómio em relação ao tórax. Com efeito, considerando que a distância entre as articulações esterno-clavicular e acrómio-clavicular permanece constante, dado que a clavícula é um segmento rígido, e negligenciando eventuais movimentos de translação naquelas articulações, é possível fazer corresponder a posição do acrómio relativamente ao tórax aos ângu- los de protracção/retracção (Cy) e de elevação/depressão (Cz) da clavícu- la. Note-se que os movimentos da clavícula não foram registados direc- tamente, sendo os respectivos ângulos estimados a partir das posições da fúrcula do esterno e acrómio com base no registo realizado pelos sensores do tórax e omoplata, respectivamente.

Na figura 3 identificam-se as rotações de sentido positivo para cada um dos ossos do ombro e respectivas designações.

Processamento estatístico

A amplitude activa máxima de Hy e de Hr foram consideradas como variáveis dependentes, respectivamente para as acções de abdução horizontal e de rotação externa. Foram, igualmente, consideradas variáveis dependentes as restantes rotações do tórax, clavícula e omoplata. Deste modo, a lista de variáveis dependentes inclui, para além dos valores extremos de abdução horizontal (Hy) e de rotação externa (Hr) do braço, os valores de protracção (Sy), rotação superior (Sz) e báscula (Sx) da omoplata, assim como os valores de protracção (Cy) e elevação (Cz) da clavícula. As comparações entre os dois grupos de sujeitos foram feitas com recurso ao teste T para amostras independentes, depois de ser verificada a normalidade da distribuição e a homogeneidade da variância atra- vés dos testes de Shapiro-Wilk e Levenne, respectivamente. Todo o processamento foi realizado para um nível de significância de 95% (p < .05), com auxílio de software específico (SPSS^® versão 12).

Resultados

Os valores médios e respectivo desvio-padrão das rotações do úme- ro, clavícula e omoplata são apresentados na Figura 4 para os dois grupo de sujeitos em estudo (jogadoras e não jogadoras) e para as duas condi- ções experimentais em estudo (teste de abdução horizontal e teste de rotação externa).

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TESTE DE ABDUÇÃO HORIZONTAL

-150 -100 -50 0 50 100 150

Não Jogadoras -25,3 82,7 -48,7

Jogadoras 27,7 84,1 -80,1

Hy Hz Hr

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40

Não Jogadoras 18.8 24.2 -10.7

Jogadoras 29.6 15.9 -8.4

Sy Sz Sx

-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Não Jogadoras 13.0 7.2

Jogadoras 3.3 1.3

Cy Cz

Figura 4 – Média e desvio-padrão das rotações do úmero (Hy = Plano de elevação; Hz = Elevação do braço; Hr = Rotação axial), omoplata (Sy = Protracção; Sz = Rotação superior; Sx = Báscula) e clavícula (Cy = Protracção; Cz = Elevação) em cada uma das condições experimentais (Teste de Abdução Horizontal e Teste de Rotação Externa). Todos os valores estão em graus.

Os valores de Hy (plano de elevação do braço) e de Hr (rotação axial do braço) apresentados correspondem aos ângulos extremos destas rota- ções do úmero nos testes de abdução horizontal e de rotação externa. As

TESTE DE ROTAÇÃO EXTERNA

-150 -100 -50 0 50 100

Não Jogadoras -24,3 78,4 -71,6

Jogadoras 28,2 79,6 -101,9

Hy Hz Hr

-30 -20 -10 0 10 20 30 40 50

Não Jogadoras 17.6 28.8 -5.9

Jogadoras 28.3 21.1 -3.7

Sy Sz Sx

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Não Jogadoras 9.4 5.1

Jogadoras 2.0 0.7

Cy Cz

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rotações da omoplata e clavícula, assim como as restantes rotações do úmero, referem-se à posição destes segmentos no momento em que foi atingida amplitude máxima de Hy e Hr, em cada um dos testes em estudo.

No teste de abdução horizontal, o movimento do úmero no plano horizontal é descrito pelo parâmetro Hy. Este parâmetro assume o valor zero (Hy =0) quando o úmero se alinha com o plano frontal do tórax e valores negativos quando o movimento do braço é no sentido posterior àquele plano frontal. Assim, no teste de abdução horizontal verificou-se que o grupo de não-jogadoras conseguiu colocar o braço para além do plano frontal do tórax (Hy = -25,3º ± 12,3º), enquanto que o grupo de jogadoras ficou aquém desse plano (Hy = 27,7º ± 5,4º). As diferenças entre os grupos revelaram-se estatisticamente significativas (p = .000).

No que se refere ao envolvimento da cintura escapular foi possível observar o grupo de não-jogadoras apresentou valores de Cy superiores (13º ± 8,6º) ao grupo de jogadoras (3,3º ± 3º) sendo estas diferenças estatisticamente significativas (p = .000). Isto significa que as jogadoras de pólo tendem a colocar a clavícula mais em retracção, associando o movimento da cintura escapular ao de abdução horizontal do úmero. Contrariamente, ao nível da omoplata, o grupo de jogadoras apresentou valor de Sy superiores (29,6º ± 9,3) ao do grupo de não-jogadoras (18,8º ± 8,6º), sendo as diferenças significativas (p = .001). Quer isto dizer que a omoplata das jogadoras tende a assumir uma posição mais em protracção que a omoplata dos não-jogadores. Este comportamento é reforçado pelo posicionamento da omoplata mais em báscula posterior (Figura 4) por parte do grupo de jogadoras (-8,4º ± 7º) relativamente ao grupo de não-jogadoras (-10,7º ± 6,3º). Contudo, sobre esta rotação da omoplata não foi possível verificar diferenças significativas (p = .290).

Em resumo, podemos afirmar que no teste de abdução horizontal as jogadoras de pólo apresentam menor amplitude no movimento do braço que o grupo de não-jogadoras, a par de uma omoplata posicionada mais em protracção e uma clavícula mais em retracção.

No teste de rotação externa, consideramos Hr como o principal parâmetro descritivo do movimento do braço. Refira-se que o parâmetro Hr descreve a rotação axial do úmero em relação ao tórax, assumindo valores negativos sempre que o úmero realiza trajectórias no sentido da rotação externa. Os resultados (Figura 4) revelam que a amplitude de rotação externa do braço foi maior no grupo de jogadoras (-101,9º ± 18º) do que no grupo de não-jogadoras (-71,6º ± -16,6º), apresentando estas diferenças significado estatístico (p = .000). Repare-se que curiosamente neste teste, a amplitude de abdução horizontal (Hy) foi idêntica à verificada no teste de rotação externa (Figura 4) o que parece revelar a dificuldade dos sujeitos em dissociarem a rotação externa do braço da abdução horizontal do braço.

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Relativamente à participação da cintura escapular é possível verificar que o grupo de jogadoras apresenta a mesma estratégia de posicionamento da clavícula revelada no teste de abdução horizontal (Figura 4), i.e., uma orientação mais em retracção (2º ± 4,6º) que a seguida pelo grupo de não-jogadoras (9,4º ± 1,9º). As diferenças entre os grupos apresentaram-se estatisticamente significativas (p = .000). Relativamente à omoplata, o grupo de jogadoras tende a posicioná-la mais em protracção (28,3º ± 6,3º) que o grupo de não-jogadoras (17,6º ± 6,7º), sendo estas diferenças estatisticamente significativas (p = .000). O posicionamento da omoplata em báscula é no sentido da maior báscula anterior no grupo de não-jogadores (-5,9º ± 7º), comparativamente ao grupo de jogadores (- -3,7º ± 4,9º), apesar das diferenças entre os grupo não revelar significado estatístico (p = .294)

Nos dois grupos e em ambos os testes (abdução horizontal e rotação externa) o suporte artificial do braço condicionou um ângulo de elevação do braço (Hz) próximo dos 90º (Figura 4). Nesta posição, seriam de espe- rar alguns ajustamentos da cintura escapular nomeadamente nas rotações da omoplata (Sz) e clavícula (Cz) em torno do eixo do Z. Em cada um dos testes, o grupo de jogadoras tendeu a posicionar a omoplata mais em rotação inferior (teste abdução horizontal; Sz = 15,9 ± 7,8; teste rotação externa; Sz = 21,1º ± 10,4º) do que o grupo de não-jogadoras (teste abdu- ção horizontal; Sz = 24,2º ± 9,6º; teste rotação externa; Sz = 28,8º ± 8,8º).

As diferenças entre os grupos apresentaram significado estatístico (teste abdução; p = 0.007; teste rotação externa; p = 0.023). De igual modo, também a orientação clavícula (Cz) no grupo de jogadoras assumiu uma posição mais em depressão (teste abdução horizontal; Cz = 1,3º ± 1,6º;

teste rotação externa; Cz = 0,7º ± 0,8º) em cada um dos testes quando comparada com a posição assumida pelos sujeitos do grupo de não- -jogadoras (teste abdução horizontal; Cz = 7,2º ± 6,1º; teste rotação externa; Cz = 5,1º ± 0,8º). Entre os grupos as diferenças apresentaram-se estatisticamente significativas (teste abdução; p = 0.001; teste rotação externa; p = 0.000).

Discussão dos resultados

Nos últimos anos têm sido descritas alterações estruturais e funcionais no ombro de lançadores de basebol (Crockett et al., 2002, Ellen- becker et al., 2002, Osbahr et al., 2002, Reagan et al., 2002, Borsa et al., 2006), tenistas (Ellenbecker and Roetert, 2002, Ellenbecker et al., 2002) e jogadores de pólo aquático (Elliott, 1993). A principal alteração identifi- cada refere-se ao aumento da amplitude disponível em rotação externa do braço, em detrimento da rotação interna, nomeadamente quando o braço

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se encontra posicionado a cerca de 90º de abdução A amplitude total de rotação não sofre alterações significativas, pelo que se fala em “desvio externo” da amplitude de rotação. Na origem destas alterações estariam fenómenos adaptativos de resposta ao stress repetitivo a que é submetida a articulação gleno-umeral, identificando-se adaptações do tecido ósseo, tais como o aumento do ângulo de retroversão da cabeça do úmero (Crockett et al., 2002, Osbahr et al., 2002, Reagan et al., 2002), e dos tecidos moles periarticulares tais como a laxidão das estruturas cápsulo- -ligamentar da face anterior da cápsula articular (Jobe and Iannotti, 1995, Novotny et al., 2000a, Borsa et al., 2002) ou a contractura das estruturas músculo-tendinosas posteriores (Borsa et al., 2000, Borsa et al., 2001, Borsa et al., 2002, McCully et al., 2005, Borsa et al., 2006).

No pólo aquático, no entanto, a resposta adaptativa parece ser con- trária à verificada noutras actividades desportivas do tipo “overhead”.

Com efeito, Elliott (1993) num estudo sobre jogadores de pólo aquático do sexo masculino de nível competitivo elevado, verificou que a amplitude de rotação externa do braço dominante era menor que a observada no membro superior não dominante ou no grupo de controlo. O presente estudo contraria os resultados de Elliott (1993) ao verificar no grupo de jogadoras uma maior amplitude de rotação externa do que no grupo de não-jogadoras. Um dado que nos parece relevante é a limitação em abdu- ção horizontal observada no grupo de jogadoras. Note-se, nos dois grupos de sujeitos e em ambos os testes, a amplitude de abdução horizontal apresentou valores idênticos. Do ponto de vista do controlo do movimento, este resultado parece revelar que o sujeito tem dificuldade em dissociar os movimentos de rotação externa e abdução do braço, quando se lhe pede a acção de rotação externa do braço.

As adaptações no ombro do lançador dependem dos níveis e da direcção predominante da(s) força(s) aplicada(s) repetitivamente na arti- culação gleno-umeral (McCully et al., 2005). Assim, as limitações encon- tradas na abdução horizontal do ombro das jogadoras pode explicar-se pelas particularidades cinemáticas em que decorre a acção de lançamen- to/remate no pólo aquático, nomeadamente a fase preparatória do ciclo de lançamento. No sentido de surpreender o adversário, o lançador/rematador tende a manter a bola debaixo de água durante toda a fase preparató- ria e parte da fase principal. A amplitude da fase preparatória tende a ser reduzida, dada a resistência oferecida pela água, sendo a actividade dos músculos rotadores externos mais intensa do que seria se o movimento fosse realizado com a mão fora de água. Por sua vez, a fase principal inicia-se com a bola debaixo de água, o que obriga a uma forte activação dos músculos rotadores internos do braço no sentido de vencer a resistên- cia oferecida pela água ao deslocamento do membro superior e da bola.

No momento da saída da bola da água, a quebra de resistência induz a um

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aumento da aceleração, que é aproveitado pelo jogador no sentido de potencializar o gesto de remate. Contudo, o acréscimo de aceleração obriga a um aumento da activação excêntrica dos músculos rotadores externos, responsáveis pela fase de desaceleração. Importa, ainda, realçar que devido à impossibilidade de apoiar os membros inferiores durante o remate, o jogador de pólo aquático é obrigado a utilizar o tórax e a cintura escapular como pontos de apoio, por sua vez fixos graças às acções de estabilização promovidas pelos membros inferiores e membro superior contra-lateral. A participação da cintura escapular no movimento do bra- ço revela-se, assim, fundamental aos constituir-se como uma possível fonte de fixação para a acção dos músculos do ombro. Esta particularida- de parece explicar o posicionamento da omoplata em rotação inferior e protracção utilizado pelas jogadoras de pólo quando o braço é mobilizado activamente até ao extremo da amplitude em rotação externa e abdução horizontal. Com a omoplata em protracção e o braço em rotação externa, só é possível acomodar a cabeça do úmero se a amplitude de abdução horizontal for reduzida. Por outro lado, enquanto a relação omoplata- -úmero permanece estável, o posicionamento da clavícula em retracção parece favorecer o aumento da amplitude em rotação externa do úmero.

Convém também não esquecer, que o posicionamento da omoplata em protracção favorece a relação comprimento-tensão dos músculos rotadores externos do braço. Se nos desportos “terrestres” a acção da muscula- tura rotadora externa na fase preparatória do lançamento tende a reduzir- -se, no pólo aquático a resistência oferecida pela água obriga a um aumento da tensão daqueles músculos. Nestas condições, resulta vantajo- so colocar a omoplata em rotação inferior, dado favorecer o movimento de rotação da cabeça do úmero, e em protracção com consideráveis vantagens para a acção dos músculos rotadores externos, nomeadamente os músculos da coifa do rotadores. O posicionamento no final da fase prepa- ratória de toda a cintura escapular em retracção, sugerido pelo posição mais em retracção da clavícula apresentado pelo grupo de jogadoras, parece ser fundamental para o favorecimento da curva força-comprimento dos músculos adutores/rotadores internos do braço. Neste contexto importa salientar que este padrão de mobilidade do braço, característico do pólo aquático, tem implicações nos níveis de força produzida pelos músculos rotadores interno e externo, com particular ênfase para o equilí- brio entre ambos os grupos musculares. Num estudo sobre a avaliação da força isocinética dos músculos do braço de jogadores de pólo aquático foi possível verificar a existência de uma relação assimétrica entre a força produzida pelo grupo de músculos adutores/rotadores internos do braço e o grupo de músculos abdutores/rotadores externos, com substancial van- tagem para o primeiro grupo muscular (McMaster et al., 1991). Estes resultados foram recentemente comprovados por Tsekouras et al. (2005)

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num estudo sobre as características antropométricas e fisiológicas de jogadores de pólo aquático de elevado nível competitivo. O aumento da potência e volume dos músculos adutores explicaria, em parte, as limita- ções da amplitude de abdução horizontal reveladas pelo grupo de jogadoras face ao grupo de não-jogadoras.

Do ponto de vista clínico, as alterações no padrão de mobilidade do ombro do lançador podem ser analisadas através do registo goniométrico das amplitudes relativas de rotação interna e externa do braço. Por con- venção, o registo da rotação axial do braço é feito com o sujeito em decú- bito dorsal, braço a 90º de abdução e omoplata estabilizada pelo examinador através do apoio manual sobre face anterior do ombro. O cotovelo é mantido a 90º de flexão enquanto o eixo do goniómetro é alinhado com o eixo longitudinal do úmero. Uma das hastes do goniómetro é mantida na vertical, sendo a outra colocada em contacto com o antebraço, acom- panhando o movimento passivo de rotação do braço até aos extremos da amplitude de rotação interna e externa. Através deste procedimento é possível registar os arcos disponíveis de rotação interna e externa, identificando eventuais limitações por comparação com o registo do braço contra-lateral e/ou com um grupo de controlo. Do ponto de vista biome- cânico este procedimento levanta algumas limitações. Em primeiro lugar, na avaliação goniométrica, os limites do movimento são determinados subjectivamente pelo examinador em função da resistência percebida e/ou da existência de movimentos compensatórios da omoplata. Em contexto laboratorial podem ser utilizados registos da força como tem acon- tecido para determinar o limite de amplitude articular ao nível do tornoze- lo (Siegler et al., 1996), coluna cervical (McClure et al., 1998) e ombro (Novotny et al., 2000b). Recentemente McCully et al. (2005) ao compa- rarem as amplitudes de rotação interna e externa do braço quando os limites do movimento são definidos pelo examinador (passivo) ou pelo pró- prio sujeito (activo), verificaram que a amplitude passiva é sempre superior. Na tentativa de explicar este resultado pode avançar-se que a rotação externa activa do braço é limitada por duas categorias de factores:

por um lado, factores mecânicos associados à tensão das estruturas cápsu- lo-ligamentares anteriores; e, por outro, factores de natureza neuromuscu- lar responsáveis pela limitação da força produzida pelos músculos rotadores externos. Nesta última categoria de factores poderíamos incluir alterações na relação força-comprimento, nomeadamente no final da amplitude, assim como limitações associadas ao despoletar do reflexo miotático inverso acompanhado do relaxamento dos músculos rotadores externos, resultante de uma contracção isométrica potente. A segunda limitação diz respeito ao erro do goniómetro ao não permitir o registo simultâneo da amplitude articular ao nível das articulações gleno-umeral e escápulo-torácica. Nesse sentido têm sido analisados os procedimentos

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de fixação da omoplata (Boon and Smith, 2000, Ellenbecker et al., 2002) sendo sugerido o apoio manual sobre a face anterior do ombro como o procedimento que oferece maior fiabilidade ao registo (Ellenbecker et al., 2002, McCully et al., 2005). Contudo, este procedimento nem sempre é fácil de executar, dado requerer o envolvimento de pelo menos dois exa- minadores, assim como introduz artefactos indesejáveis no registo. Por outro lado, o bloqueio artificial do movimento da cintura escapular, numa tentativa de isolar o registo sobre a articulação gleno-umeral, faz incidir a avaliação sobre uma acção que está longe de simular as condições de funcionamento do ombro em situação real. Por último, a terceira limita- ção imputada ao registo goniométrico da rotação do braço refere-se ao plano de elevação do braço em que o registo é realizado. Apesar deste aspecto não ser considerado nos procedimentos de registo goniométrico, muito recentemente ficou demonstrada a sua influência na amplitude activas e passivas, extremas de rotação interna e externa do braço (McCully et al., 2005).

Conclusões

O ombro das jogadoras de pólo aquático revelou um padrão de hipermobilidade em rotação externa, idêntico ao observado em outros desportos do tipo “overhead”. Adicionalmente, verificou-se que as jogadoras apresentavam uma amplitude de abdução horizontal do braço mais reduzida que o grupo de não-jogadoras. Foi, ainda, possível observar que em ambos os testes e para os dois grupos de sujeitos a cintura escapular participava de forma significativa.

No presente estudo, foram registadas as amplitudes activas extremas do braço em paralelo com as rotações da omoplata e clavícula. As tarefas em teste possuíam um padrão cinemático do braço próximo daquele que acontece durante a fase preparatória do remate/lançamento constituindo- -se, por isso, como elementos válidos da avaliação das amplitudes extremas de rotação externa e abdução horizontal em lançadores. O registo da participação da cintura escapular permitiu-nos analisar a contribuição relativa da omoplata e clavícula no movimento do braço. Assim, foi pos- sível verificar no grupo de jogadoras um posicionamento da omoplata em rotação inferior, protracção e ligeira retracção, tal como é o postulado por Burkhart et al. (2003b) para as omoplatas dos atletas de desportos do tipo

“overhead”. Este resultado parece abrir pistas para futuros estudos cen- trados sobre as possíveis adaptações da cintura escapular no ombro dos atletas de actividades “overhead”.

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