AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DA ÁGUA TRATADA UTILIZADA EM ESTABELECIMENTOS DE DIÁLISE, CAMPO GRANDE MS.

CÂMARA, Sonia Aparecida Viana; PIVETTA, Ariana Novaes da Silva; UEHARA, Gabriela Hatsuko Mendes;

AVALIAÇÃO MICROBIOLÓGICA DA ÁGUA TRATADA UTILIZADA EM ESTABELECIMENTOS DE DIÁLISE, CAMPO GRANDE – MS.

MICROBIOLOGICAL EVALUATION OF THE TREATED WATER USED IN DIALYSIS ESTABLISHMENTS, CAMPO GRANDE -MS.

CÂMARA, Sonia Aparecida Viana

; PIVETTA, Ariana Novaes da Silva

; UEHARA, Gabriela Hatsuko Mendes

; CÂMARA, Juliana Viana

.

Resumo

A doença renal crônica é caracterizada pela perda da função dos rins levando a um desequilíbrio funcional fisiológico e biológico comprometendo as funções exócrinas, endócrinas e metabólicas do rim. Um dos tratamentos realizados ao paciente portador dessa doença é a hemodiálise. A RDC nº 11/03/2014, ANVISA, estabelece os parâmetros e valores de referência para o controle da água e dialisato. Trata-se de uma pesquisa descritiva quantitativa longitudinal retrospectiva, com objetivo de avaliar o Programa PRO-DIÁLISE, realizado pela Vigilância Sanitária Estadual, através da coleta da análise microbiológica na água tratada por osmose reversa, e dialisato. Foram coletadas 198 amostras em três pontos (72 dialisato, 69 após osmose reversa e 57 sala de reuso), nas seis clínicas de terapia renal substitutiva, pela Vigilância Sanitária Estadual, e, analisadas no LACEN, em Campo Grande, MS, 2016. A contagem de bactérias heterotróficas apresentou 7,14%, e, 26,08%

acima de 100UFC\mL, na água tratada após osmose reversa e na sala de reuso, respectivamente, com diferença significativa (p< 0,05); e, 30,55% do dialisato apresentou valores acima de 2,0x10

UFC\mL. Todos os pontos de coleta foram ausentes para Coliformes totais, atendendo a legislação. A fiscalização e monitoramento da qualidade da água são fatores determinantes para assegurar a saúde dos pacientes com insuficiência renal crônica.

Palavras-chave: Hemodiálise, Micro-organismos, Água tratada, Legislação. Monitoramento Abstract

Chronic kidney disease is characterized by loss of kidney function leading to a physiological and biological functional imbalance compromising exocrine, endocrine and metabolic functions of the kidney. One of the treatments performed on the patient with this disease is hemodialysis. RDC nº 11/03/2014, ANVISA, establishes the parameters and reference values for water and dialysate control. This is a retrospective longitudinal quantitative descriptive research, with the objective of evaluating the PRO-DIALYSIS Program, carried out by the State Sanitary Surveillance, through the collection of microbiological analysis in the water treated by reverse osmosis and dialysate. A total of 198 samples were collected at three points (72 dialysate, 69 after reverse osmosis and 57 reuse rooms) at the six clinics of renal replacement therapy, by State Sanitary Surveillance, and analyzed at LACEN, in Campo Grande, MS, Brazil, 2016. Heterotrophic bacteria counts presented 7.14%, and, 26.08% above 100 UFC / mL, in the treated water after reverse osmosis and in the reuse room, respectively, with significant difference (p <0.05); and 30.55% of the dialysate had values above 2.0x10

CFU / mL. All collection points were absent for total Coliforms, complying with the legislation. Surveillance and monitoring of water quality are determining factors for ensuring the health of patients with chronic renal failure.

Key words: Hemodialysis, Microorganisms, Treated water, Legislation. Monitoring.

1

Dra. Docente do Curso de Biomedicina – Faculdade UNIGRAN CAPITAL, Campo Grande (MS), Brasil. E- mail:sonia.viana@uol.com.br.

2

Voluntárias de Iniciação Científica CNPq – PIBIC 2017/18, acadêmicas do Curso de Biomedicina da Faculdade UNIGRAN CAPITAL, Campo Grande – MS, Brasil.

3

Acadêmica do curso de Medicina – Universidade Estadual de Mato Grosso do Sul – UEMS, Campo Grande,

MS, Brasil.

Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma patologia relacionada a uma desregulação ou perda na estrutura ou função do rim persistente por mais de três meses. Essa patologia tem ganhado um cenário mundial e alarmante devido comprometer as funções exócrinas, endócrinas e metabólicas do rim levando ao acúmulo de metabolismos nitrogenados no sangue, onde encontrado em altas concentrações podem ser tóxicas ao organismo (SOUZA, 2015).

O número de pacientes renais crônicos em diálise aumenta progressivamente no Brasil e no mundo. No Brasil, aproximadamente 122.825 pacientes renais crônicos realizam esse tratamento e desses, 90,6% são submetidos à hemodiálise. Mato Grosso do Sul apresenta a sexta maior prevalência do país, com 678 pacientes por milhão da população. Na capital, Campo Grande tem 6 estabelecimentos de diálise, com aproximadamente 1000 pacientes (SESSO, 2017).

A escolha terapêutica para o indivíduo é influenciado, muitas das vezes, pelas condições sociais, doenças coexistentes e pela forma como é vista a eficácia da hemodiálise em comparação com a diálise peritoneal. Em alguns pacientes a terapia substitutiva renal é o único tratamento, porém, para outros, a diálise crônica nas suas duas vertentes (hemodiálise e diálise peritoneal) constitui um tratamento temporário até que sejam submetidos a um transplante renal (LOPES, 2014).

A hemodiálise é um processo realizado dentre as modalidades de tratamento para a insuficiência renal, sendo um circuito extracorpóreo utilizando uma membrana artificial. Um ou mais vasos sanguíneos do paciente são puncionados para que o sangue percorra um circuito tubular e passe pelo filtro, que contêm grande número de pequenos capilares, constituídos por um material que serve

como membrana semipermeável, banhados externamente pela solução de diálise (RIELLA, 2010).

O tratamento da DRC por hemodiálise utiliza uma solução de diálise (dialisato) que é uma mistura de solução concentrada de eletrólitos balanceados com água potável tratada por um sistema de Osmose reversa. Durante as sessões, as substâncias presentes na água que tentam passar pela membrana do dialisador pode ter um contato direto com o sangue do paciente, portanto, a água utilizada deve ser rigorosamente controlada e mantida ao padrão de segurança e qualidade proposto pela Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 11/03/2014/ANVISA (BRASIL, 2014).

A quantidade de água utilizada em cada sessão de HD é de, aproximadamente, 120 litros por paciente, por isso, sua qualidade é de extrema importância, pois expõem o paciente a um contato prolongado, uma vez que esta água compõem 95% de toda a solução que faz a limpeza do sangue. Portanto, há uma preocupação quanto à qualidade da mesma em relação aos parâmetros físico-químicos e microbiológicos, pois além do contato com o paciente esta água é responsável pela retirada de substâncias tóxicas, a restauração dos eletrólitos, do balanço ácido/base e a remoção do excesso de água e sais minerais do organismo (JESUS e ALMEIDA, 2016).

As águas utilizadas nos centros de hemodiálise provêm de um sistema de abastecimento municipal ou de poços artesianos, onde nos próprios estabelecimentos são submetidos a um tratamento de água composto basicamente de filtros, abrandadores, filtros de carvão, deionizadores e osmose reversa (SOUZA, 2015).

A presença de micro-organismos na

água tratada para hemodiálise pode levar a

uma série de complicações crônicas, por

exemplo, formação da beta-2 amiloidose

relacionada com microglobulina, resistência

à eritropoietina, aceleração de aterosclerose,

CÂMARA, Sonia Aparecida Viana; PIVETTA, Ariana Novaes da Silva; UEHARA, Gabriela Hatsuko Mendes;

e, formação de endotoxina. Os pacientes são expostos a uma considerável quantidade de água através do dialisato, direto com a corrente sanguínea. A legislação atual estabelece a pesquisa microbiológica de coliformes totais e contagem de bactérias heterotróficas, cujos valores permitidos são:

Ausência em 100 mL e 100UFC\mL, respectivamente. Para o dialisato pode ter no máximo 200 UFC\mL de bactérias heterotróficas (BRASIL, 2014).

Há vários fatores que favorecem a contaminação microbiana, tais como:

componentes do sistema que permitem o desenvolvimento dos agentes, principalmente bactérias gram-negativas (Enterobacter sp e Pseudomonas sp); a presença de nutrientes orgânicos e pH associados a fatores físicos favorecendo a formação de biofilmes; e biofilmes que persistem mesmo após os procedimentos de sanitização e desinfecção (BRASIL, 2014).

Muitas das doenças infecciosas em pacientes renais podem estar diretamente relacionadas à qualidade da água de diálise, em que vários microrganismos podem ser encontrados, devido à ineficácia do processo de tratamento da água (SOUZA, 2015).

Para garantir a qualidade da água tratada por osmose reversa, o reservatório de água tratada deve ser dotado de um sistema de fechamento hermético e ter movimento constante. O processo de desinfecção pode ser realizado por métodos físicos e químicos. Os métodos físicos empregados são: radiação ultravioleta e aquecimento da água >80ºC; os químicos são realizados através dos seguintes produtos: ozônio, hipocloritos, formaldeídos e ácido paracético (LYDIO e GOMES, 2013).

O conhecimento e monitoramento químico e biológico da água usada para hemodiálise é de suma importância já que o mesmo pode trazer uma melhora na qualidade de vida, devendo garantir a qualidade em todas as etapas: do tratamento, armazenamento, e distribuição (ASSERRAJI et al., 2014).

Pode-se observar na literatura, que muitos surtos estão associados ao potencial de morbidade e mortalidade relacionado à qualidade da água tratada, sendo que muitos desses poderiam ser evitados pelo tratamento e monitoramento adequado da água (VASCONCELOS, 2012).

Tendo em vista a prevenção da saúde dos pacientes que fazem o uso deste tratamento, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade microbiológica da água tratada e do dialisato usado no processo de diálise dos estabelecimentos do município de Campo Grande, MS.

Material e Métodos

Trata-se de um estudo Descritivo Quantitativo Longitudinal Retrospectivo com objetivo de avaliar os resultados do Programa de Monitoramento – Pró-Diálise, realizado pelo serviço de Vigilância Sanitária Estadual, através análise microbiológica de água tratada por osmose reversa, e do dialisato empregado na hemodiálise.

Foram coletadas 198 amostras para análises microbiológicas, sendo 126 amostras de água purificada distribuídas em dois pontos: 69 após o tratamento de osmose reversa, e 57 na sala de reuso; e 72 amostras de dialisato, pela Vigilância Sanitária Estadual, em seis Clínicas de Hemodiálise sediadas em Campo Grande, MS, codificadas com as letras do alfabeto: A, B, C, D, E, e F, no período de fevereiro a dezembro de 2016. A coleta foi realizada mensalmente, exceto nas clínicas com resultado não conforme, houve recoleta, após procedimento de correção.

O estudo teve como critério de inclusão, a coleta de dados das clínicas sediadas no município de Campo Grande, no ano de 2016; e, foram excluídos do estudo os laudos das clínicas sediadas em outros municípios do estado.

Conforme estabelecidos na

Resolução RDC nº 11/03/2014/ANVISA, as

variáveis microbiológicas estudadas foram

coliformes totais, e contagem de bactérias heterotróficas, cujo valor máximo permitido é ausência em 100 mL, e 100 Unidades Formadoras de Colônias por mL (UFC\mL), respectivamente, para água tratada; e, para o dialisato, o valor máximo permitido para bactérias heterotróficas é 200UFC\mL. A contagem estabelecida para nível de ação é 50 UFC\mL, tanto para água tratada quanto dialisato (BRASIL, 2014).

As análises foram realizadas no Laboratório Central de Saúde Pública Estadual, e, analisadas pelos métodos padronizados pelo Compendium Standard Methods for Examination of Water &

Wastewater- APHA.

Para a avaliação da presença de bactérias do grupo coliforme foi empregada a técnica do substrato cromogênico utilizando-se o Kit Colilert, marca Indexx.

Em frascos estéreis contendo 100 mL de água foi adicionado 20g do substrato cromogênico colilert. Em seguida, os frascos foram incubados em estufa a 37°C por 48h. O aparecimento da coloração amarela é indicativo da presença de coliformes totais na amostra. O desenvolvimento de fluorescência azul sob ação da luz ultravioleta, caracteriza presença de Escherichia coli.

A técnica de contagem para bactérias heterotróficas foi realizada através do método de profundidade (Pour plate), no ágar Plate Count. Identificou-se duas placas vazias e estéreis, colocou 1mL e 0,1ml da

amostra de água, e verteu o ágar fundido a mais ou menos 45ºC sobre as amostras, homogeneizou no sentido horário e anti- horário, incubou após a solidificação do meio a 35ºC±1ºC por 48 hs. Os resultados foram contados e expressos em Unidades Formadoras de Colônia \ mL. Os experimentos foram feitos em duplicatas.

Os resultados foram tabulados no programa Excell, e analisados através de estatística descritiva com cálculo de medida central, valor máximo e mínimo, coeficiente de variação, desvio padrão, frequência relativa; e, analítica com a realização do teste de Anova para comparação das médias com cálculo do valor de p, através do programa BioStat, versão 5.0.

O projeto não foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa, por não se tratar de pesquisa com seres humanos e animais.

Resultados e Discussão

Das 72 amostras coletadas no ponto de dialisato, 16,67% apresentaram valores iguais e acima de 200 UFC/ mL de bactérias heterotróficas, representados pelas clínicas A, E, e F que apresentaram 57,14%, 18,18%

e 18,18%, respectivamente. Os resultados sugerem que as clínicas B, C, e D realizaram ações corretivas a partir contagem de nível de ação, impedindo a elevação do número de bactérias heterotróficas (Tabela 1).

Tabela 1- Percentagem de amostras com presença de bactérias heterotróficas em água de dialisato das clínicas de diálise, Campo Grande, MS, 2016.

Clínicas de diálise Nº de amostra N

% de amostras com presença de bactérias heterotróficas Ausência

N %

>50UFC/mL N %

≥ 2,0 x 10

UFC/ml N % Clínica A 14 2 14,28 4 28,57 8 57,14 Clínica B 11 8 72,72 3 27,27 0 0,00 Clínica C 10 9 90,00 1 10,00 0 0,00 Clínica D 15 10 66,66 0 0,00 0 0,00 Clínica E 11 2 18,18 3 27,27 2 18,18 Clínica F 11 5 45,45 1 9,09 2 18,18

TOTAL 72 50% 16,67% 16,67%

Bactérias heterotróficas são bactérias que utilizam um ou mais composto orgânico

como fonte de carbono. Esse grupo de

bactéria pode ser encontrado no solo, na

CÂMARA, Sonia Aparecida Viana; PIVETTA, Ariana Novaes da Silva; UEHARA, Gabriela Hatsuko Mendes;

água e no ar. No solo essas bactérias atuam na degradação e remineralizarão da matéria orgânica presente no ambiente e atua na decomposição, retorno de nutrientes e na formação de biofilmes. Essas podem aderir e se desenvolver tanto em compostos orgânicos quanto em compostos inorgânicos (FRANÇA, 2013).

No ponto de coleta após osmose reversa e na sala de reuso os valores encontrados acima de 1,0 x 10

na pesquisa de bactérias heterotróficas foram 7,14% e 26,08%, respectivamente (Tabela 2).

Considerando o limite de ação para contagem de bactérias heterotróficas, no ponto de coleta após osmose reversa a clínica B apresentou 18,18% (2) acima de

50UFC\mL, e 9,09% (1) acima do valor máximo permitido pela legislação. Enquanto que no ponto de coleta da sala de reuso a clínica D obteve valores acima de 50 UFC/mL em duas amostras (12,50%) e quatro amostras (25%) apresentaram maiores que 200UFC/mL (Tabela 2).

Na pesquisa da água tratada da sala de reuso participaram 05 clinicas (B, C, D, E e F), pois, a clínica A estava com a sala de reuso desativada. O número de amostras coletadas, foram num total de 57 amostras, as clinicas B, C e F tiveram seus valores dentro do permitido, já as clinicas D e E apresentaram resultados insatisfatórios (acima de 2,0 x 10

UFC\mL) com 25% e 9,09%, respectivamente (Tabela 2).

Tabela 2- Percentagem de amostras com presença de bactérias heterotróficas análise da água tratada em dois pontos de coletas: após osmose reversa e sala de reuso das clínicas de diálise, Campo Grande, MS, 2016.

Clínicas de diálise

Nº de amostra

% de amostras com presença de bactérias heterotróficas

Após osmose reversa Sala de reuso

Ausência >50 UFC/ml

> 1,0 x 10

UFC/ml

Nº de amostra

Ausência >50 UFC/ml

> 1,0 x 10

UFC/ml

Clínica A 11 90,90 0 0 * * * *

Clínica B 11 72,72 18,18 9,09 09 55,55 0 0

Clínica C 10 90 0 0 10 90 0 0

Clínica D 15 80 0 0 16 37,5 12,50 25

Clínica E 11 54,54 0 0 11 63,63 0 9,09

Clínica F 11 90 0 0 11 63,63 0 0

TOTAL 69 79,71 14,28 7,14 57 59,64 8,69 26,08

(*) Sala de reuso desativada.

Coliformes totais representa um grupo de bactérias formado pelos seguintes gênero: Escherichia coli, Klebsiella, Citrobacter e Enterobacter, que têm a capacidade de fermentar lactose produzindo ácido e gás na temperatura de 35-37ºC, podem ser encontradas no solo. A Escherichia coli é a única espécie que tem como habitat o intestino dos animais e do homem. A RDC nº 11\2014\ANVISA estabelece ausência de Coliformes totais em água tratada para diálise. Todas as amostras coletadas atenderam a legislação vigente quanto à ausência para coliformes totais (BRASIL, 2014). Resultados semelhantes

também foram encontrados por Figel et al.

(2015), em Curitiba; Asserraji et al. (2014) em Marroccos; e Parreira et al. (2017), em Divinópolis, MG.

Do total de amostras de água após osmose reversa, 7,14% não atenderam a legislação vigente quanto à contagem de bactérias heterotróficas. Resultados abaixo foram encontrados por Figel et al. (2015) com 5%; e Parreira et al. (2017), em Divinópolis, MG, com todas as amostras atendendo a RDC nº 11 de 2014ANVISA.

Resultados acima dos encontrados foram

identificados por Asserraji et al. (2014),

com 9,2% (5 amostras), na Unidade de

Diálise do Hospital de Cirurgia Médica de Marroccos, e, Verma et al. (2015), com 11,1% (4 amostras), na Unidade de Hemodiálise de um Hospital da Índia.

As análises microbiológicas das amostras da água tratada para diálise e dialisato devem ser analisadas mensalmente, para evitar riscos ao paciente, além desta periodicidade, deve se fazer a coleta sempre que ocorrer manifestações pirogênicas, bacterianas ou suspeitas de septicemia nos pacientes (BRASIL, 2014).

Dentre os resultados insatisfatórios das clínicas analisadas, o percentual de amostras de dialisato foram 30,55%, ou seja, maior que o valor de referência (>200 UFC/mL). Para água tratada coletada após osmose reversa e da sala de reuso os valores encontrados foram 7,14% e 26,08% acima do valor de referência (>100UFC\mL), respectivamente (Figura 1).

Das 198 amostras coletadas, observou-se ausência de bactérias heterotróficas em 50% do dialisato, 79,71%

após-osmose reversa, e, 59,54% na sala de

reuso (Tabela 1 e 2). Estes dados sugerem presença de biofilme, com desprendimento de células microbianas durante o percurso na tubulação, falhas no processo de tratamento por desinfecção e manutenção do sistema, pois, a deterioração progressiva e rupturas da membrana de osmose reversa podem permitir a passagem de micro- organismos e endotoxinas.

Figura 1- Percentual de amostras insatisfatórias quanto ao ponto de coleta, das clínicas avaliadas em Campo Grande, MS, 2016.

Tabela 3- Estatística Descritiva da contagem de bactérias heterotróficas, por ponto de coleta das 06 clínicas de diálise avaliadas em Campo Grande, MS, 2016.

ESTATÍSTICA Pontos de Coleta

Dialisato Água tratada

pós osmose reversa

Água tratada sala reuso

Valor Mínimo 1UFC\mL 3UFC\mL 2UFC\mL

Valor Máximo 8500UFC\mL 310UFC\mL 2200UFC\mL

Média 927UFC\mL 58,55UFC\mL 268,7UFC\mL

Desvio Padrão ± 2128,6 UFC\mL ± 88,5UFC\mL ± 520,7UFC\mL

Coeficiente de Variação 229,57% 151% 193,78%

Houve diferença significativa na contagem de bactérias heterotróficas entre a água tratada coletada após o processo de osmose reversa, e a coletada na sala de reuso (p<0,05). A água tratada no ponto de coleta da sala de reuso apresentou maior média (X= 268,7UFC\mL), com desvio padrão (Sd= ± 520,7UFC\mL) e, coeficiente de variação (CV=193,78%), em relação à água tratada do ponto após o processo de osmose reversa (Tabela 3).

Programas de monitoramento são importantes instrumentos de ação sanitária

para garantir a implementação de rotinas de

manutenção nos sistemas de tratamento e

distribuição da água tratada para diálise

visando à prevenção dos riscos. A

efetividade dos programas de

monitoramento foi demonstrada por Buzzol

e colaboradores, 2010, através da avaliação

do histórico do monitoramento nos anos de

2000, 2008 e 2009, nas clínicas de diálise do

estado de São Paulo, no qual identificaram a

diminuição da porcentagem de amostras

insatisfatórias.

CÂMARA, Sonia Aparecida Viana; PIVETTA, Ariana Novaes da Silva; UEHARA, Gabriela Hatsuko Mendes;

A falta de vigilância, assim como as práticas inadequadas imprimem graves consequências aos pacientes de hemodiálise, por isso é de suma importância que a água esteja pura para diálise, sendo a fiscalização e controle determinantes para esses procedimentos serem eficazes (JESUS e ALMEIDA, 2016).

Ao comparar as legislações de diferentes países, observou-se níveis de exigências diferentes. Na Europa, a Society for Dialysis Therapy determina que na osmose reversa e no dialisato, a contagem bacteriana seja <100 UFC/ mL (NARAMURA et al., 2014). Enquanto que no Brasil, esta contagem é apenas para água tratada após osmose reversa, para o dialisato permite até 200UFC\ mL (BRASIL, 2014).

Já na Índia, os valores estabelecidos pelo Guia de Hemodiálise são menos restritivos, define <200UFC\ mL para água tratada, e,

<2000UFC\mL para o dialisato (VERMA et al., 2015).

Conclusão

Observou–se que o monitoramento pela vigilância sanitária da qualidade da água dos serviços de diálise é realizado de acordo com a periodicidade estabelecida pela Resolução RDC nº 11/03/2014

\ANVISA. Porém, ao analisar os dados coletados houve clínicas não conformes com a legislação, o que implica no risco potencial à saúde dos pacientes em tratamento, portanto, estas clínicas foram notificadas pela Vigilância Sanitária, e orientadas para adotarem ações corretivas, e, após, nas mesmas foi realizada recoleta de amostras para nova análise.

Tanto o controle da qualidade da água tratada, quanto o monitoramento pela fiscalização são fatores determinantes para garantir as condições de segurança adequada aos procedimentos de hemodiálise. Uma vez que a presença de bactérias heterotróficas e/ou coliformes fecais nas águas utilizadas no processo de HD comprometem a saúde e a qualidade de vida do paciente.

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