UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE MEDICINA
RAIMUNDO NONATO PEREIRA COSTA
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COLORRETAL: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
RAIMUNDO NONATO PEREIRA COSTA
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COLORRETAL: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do Grau de Médico.
Orientadora: Profa. Dra. Raimunda Ribeiro da Silva
Costa, Raimundo Nonato Pereira.
Caracterização Epidemiológica de Pacientes com Diagnóstico de Câncer Colorretal: uma revisão bibliográfica.
Raimundo Nonato Pereira Costa – São Luís, 2013. 27f.
Orientadora: Raimunda Ribeiro da Silva
Artigo Científico (Graduação em Medicina) – Universidade Federal do Maranhão, 2013.
RAIMUNDO NONATO PEREIRA COSTA
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COLORRETAL: UMA REVISÃO DE
LITERATURA
Artigo científico apresentado ao Curso de Medicina da Universidade Federal do Maranhão para obtenção do Grau de Médico.
Aprovado em:____/_____/______
BANCA EXAMINADORA
____________________________________________________________ Profa. Dra. Raimunda Ribeiro da Silva – Orientadora
Universidade Federal do Maranhão
___________________________________________________________ Profa. Dra. Conceição de Maria Pedrozo e Silva de Azevedo – Examinador 01
Universidade Federal do Maranhão
______________________________________________________________ Profa. Dra. Dulcelena Ferreira Silva – Examinador 02
Universidade Federal do Maranhão
___________________________________________________________ Prof. Dr. José Ulcijara Aquino – Examinador 03
AGRADECIMENTOS
A Deus pela saúde concedida durante a realização deste projeto de vida.
Aos meus familiares pelo incentivo constante nas horas mais difíceis dessa jornada.
À minha orientadora, Dra. Raimunda Ribeiro da Silva, pela acolhida e oportunidade.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 1 – Porcentagem por gênero de artigos sobre CCR...24
Tabela 2 – Números por faixa etária – menos de 40 anos; idade média; pico de incidência; por autores de artigos sobre CCR...24
Figura 1 – Localização do Tumor em porcentagem por autor de artigo sobre CCR...25
Figura 2 – Porcentagem de estadiamento (Estádio III) segundo a União Internacional de Combate ao Câncer (UICC) por autor ...25
Figura 3 – Porcentagem do Estadiamento T3/T4 segundo a União Internacional de Combate ao Câncer (UICC) por autor...26
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA...05
AGRADECIMENTOS...06
LISTA DE ILUSTRAÇÕES...07
ARTIGO A SER SUBMETIDO...09
9
ARTIGO A SER SUBMETIDO
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COLORRETAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA
EPIDEMIOLOGICAL FEATURING OF PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER DIAGNOSIS: A LITERATURE REVIEW
Caracterização Epidemiológica de Pacientes com Câncer Colorretal
Raimundo Nonato Pereira Costa1 Raimunda Ribeiro da Silva2
____________________________________________________
1
Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Maranhão (UFMA). rcostanp@yahoo.com.br
2
Doutora em Fisiopatologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).
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RESUMO
CARACTERIZAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER COLORRETAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Raimundo Nonato Pereira Costa & Raimunda Ribeiro da Silva
Introdução: Este trabalho consiste numa revisão sobre a epidemiologia do câncer colorretal (CCR). O CCR representa um dos tumores malignos mais frequentes em todo o mundo. No Brasil, ocupa atualmente o terceiro tipo de neoplasia maligna mais incidente, mas apresenta diferenças regionais que impossibilitam a implantação de um programa único de prevenção. Objetivo: Levantar informações sobre características de CCR em artigos científicos, enfocando aspectos relacionados à epidemiologia da doença. Métodos: O estudo foi realizado por meio de coleta de dados através do site BIREME. Análise dos dados foi feita em planilhas com o auxilio do Microsoft Excel® 2007. Resultados: O CCR foi mais frequente em mulheres do que em homens. A média de idade foi de 60 anos e cerca de 10% dos pacientes tinham idade inferior aos 40 anos. Tumores localizados no reto e sigmoide foram os mais comuns. A maioria dos casos foi de adenocarcinomas moderadamente diferenciados. Predominaram tumores em estádio T3 e a maioria foi classificado como Dukes B e C. Conclusão: Os dados demonstraram predomínio de CCR em pacientes acima de 40 anos e a maioria dos tumores é detectada em fase avançada da doença.
11
ABSTRACT
Introduction: This paper is a review of the epidemiology of colorectal cancer (CRC). The RCC is one of the most common malignancies in the world. In Brazil, currently occupies the third type of incident malignant neoplasm, but shows regional differences that prevent the implementation of a unique program of prevention. Objective: Collect information about characteristics of CRC in scientific articles, focusing on aspects related to epidemiology of the disease. Methods: The study was conducted by collecting data on BIREME. Data analysis was done in spreadsheets with the help of Microsoft Excel ® 2007. Results: The CRC is more frequent in women than in men. The mean age was 60 years and about 10% of patients were younger than at 40 years. Tumors located in the rectum and sigmoid colon were more common. The majority of cases were moderately differentiated adenocarcinoma. The predominant tumors in stage T3 and most were classified as Dukes B/C. Conclusion: The data showed a predominance of CRC in patients over 40 years and most tumors are detected at an advanced stage of the disease.
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INTRODUÇÃO
O Câncer Colorretal (CCR) é um dos tumores malignos mais frequentes em todo o mundo, ocupando a terceira posição mundial entre as neoplasias e a segunda nos países desenvolvidos1, 10, 12,13. No Brasil, ocupava o quarto tipo de neoplasia maligna mais incidente em 2006; já em 2010, representava a terceira mais frequente2, 4, 5, 6, 7, 9, 10,11.
Cerca de 60% dos casos ocorrem em regiões mais desenvolvidas3,9. Os padrões geográficos são bem semelhantes em relação ao sexo do indivíduo, sendo que o masculino apresenta maior incidência na maioria das populações3,11, 13.
A maior incidência de casos de CCR ocorre na faixa etária entre 50 e 70 anos4,6,10,14,15. Para 2012, o Instituto Nacional do Câncer estimou para o Brasil, 14.180 casos novos de câncer do cólon e reto em homens e 15.960 em mulheres. Esses valores correspondem a um risco estimado de 15 casos novos a cada 100 mil homens e 16 a cada 100 mil mulheres1,3,11,14,15.
A região nordeste ocupa a quarta região com maior número de casos de CCR e o Estado do Maranhão apresenta uma estimativa de 200 novos casos para 2012, com taxa bruta 2,83/100 mil homens; 3,48/100 mil mulheres, segundo o Instituto Nacional de Câncer, 20113.
Há alguns fatores de risco relacionados ao surgimento de CCR, tais como: a idade acima dos 50 anos, sexo masculino, presença de pólipos, história familiar e pessoal de câncer, enterocolite ulcerativa, constipação intestinal crônica, fumo e sedentarismo 1,4,7,10,15.
pré-13
cancerosas14,15. A falta de diferenciação celular distingue os pólipos adenomatosos dos hiperplásicos13.
A maioria dos carcinomas colorretais se desenvolve de pólipos adenomatosos. A sequência adenoma-carcinoma é baseada em achados epidemiológicos e patológicos11, 13, 14.
O desenvolvimento do câncer colorretal é processo que segue vários passos envolvendo mutações genéticas nas células da mucosa intestinal, que podem ser decorrentes de um fator genético que inicia ou facilita a ocorrência desses eventos, ou de fatores do meio ambiente 13, 14,15.
Os pacientes podem ser divididos quanto ao risco de apresentaram câncer colorretal em baixo risco, aqueles com menos de 50 anos e sem história familiar de câncer colorretal; risco médio, todos aqueles com 50 anos ou mais e sem outro fator de risco; risco aumentado, pacientes com história pessoal de pólipos ou câncer colorretal ou história familiar de câncer colorretal ou pólipos em parentes de primeiro grau; e alto risco, que inclui os pacientes com síndromes polipóides, com critérios para câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC) ou que possuam doença inflamatória intestinal4,11,12,13.
A incidência do câncer colorretal apresenta padrões bastante diferenciados entre as distintas regiões mundiais, o que sugere uma forte influência de fatores locais. Essa distinção pode ser observada de forma semelhante no Brasil, onde as regiões Sul e Sudeste apresentam elevada incidência dessa neoplasia em relação às regiões Norte e Nordeste, possivelmente em consequência de diferenças nos padrões dietéticos e no desenvolvimento socioeconômico 8,9,10,11.
Levando em consideração que os tumores colorretais correspondem a uma das mais frequentes neoplasias em todo o mundo, atingindo indivíduos com idade acima dos 50 anos, faz-se necessário conhecer o perfil epidemiológico dos pacientes com diagnóstico de CCR, identificando incidência, padrão de estadiamento e estratificação de grupos de risco.
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METODOLOGIA
Os dados foram desenvolvidos a partir de pesquisa bibliográfica realizada no site da BIREME, utilizando as palavras-chaves câncer colorretal e epidemiologia, sendo aceitos apenas artigos originais publicados entre 2006 e 2012. Foram encontrados 4728 artigos na área de ciências da saúde, sendo 202 na LILACS, 120 na IBECS e 2426 artigos encontrados no MEDLINE; destes foram selecionados 17 artigos. As informações coletadas foram: gênero, idade, localização do tumor primário, estadiamento do tumor (TNM), tipo histológico, grau de diferenciação do tumor pela classificação de Dukes. Os critérios de inclusão foram os seguintes: artigos completos e originais; artigos contendo informações sobre a epidemiologia da doença; trabalhos publicados entre 2006 e 2012.
RESULTADOS
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encontrados valores de pacientes com adenocarcinoma (82% a 98%) e tumores mucinosos (9%), considerados os mais frequentes. Em relação ao grau de diferenciação tumoral, os tumores moderadamente diferenciados têm sido os mais comuns, com 33 a 90% de acometimento, seguidos dos bem diferenciados (Figura 4). Em média, 23% eram bem diferenciados (GI), 68,3% moderadamente diferenciados (GII), 7,6% pouco diferenciados (GIII). Segundo a classificação de Dukes foram encontrados valores médios em estágio D (9,7%), estágio C (45%); em estágio B (32,7%); em estágio A (12,3%).
DISCUSSÃO
1. GÊNERO
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2. IDADE
Os resultados encontrados na literatura consultada apresentaram média de idade próxima dos 60 anos5, 21, o que explica a relação direta entre aumento de incidência de CCR com o aumento da idade do paciente5, 12 (Quase 90% dos casos diagnosticados em pacientes com idade acima de 40 anos). O pico de incidência foi de 50 a 80 anos, com mais de 60% dos casos. Verificam-se alguns poucos casos deste tipo de neoplasia em pacientes com idade inferior a 40 anos (média de 10%), sendo, portanto raros e geralmente com um padrão de maior agressividade17, 19, 27. Recomenda-se um acompanhamento dos familiares destes pacientes 10 anos antes do aparecimento do caso na família, já que o aparecimento de CCR em idade jovem apresenta um risco maior de desenvolvimento do mesmo câncer de herança familiar17. Segundo Rossi et al, pacientes acima de 60 anos de idade, o risco de adenomas com displasia de alto grau é 80% maior do que em pessoas mais jovens. Já CCR diagnosticado antes dos 40 anos de idade é geralmente consequente a uma das síndromes genéticas familiares com alta penetrância14.
3. TOPOGRAFIA DO TUMOR
17
4. CLASSIFICAÇÃO TNM E DUKES
Na maioria dos artigos encontrou-se estadiamento avançado, tanto pela classificação de Dukes (estágio C) como pelo sistema TNM, com invasão da serosa (pT3 e pT4) com valores próximos de 80%. O prognóstico dos pacientes com câncer colorretal depende da profundidade da invasão tumoral na parede intestinal, do acometimento dos linfonodos regionais e de metástases à distância10. Alguns autores afirmam que os pacientes com tumores de maior grau de penetração na parede (T3 e T4) apresentaram o dobro do risco de óbito em relação aos menos avançados (T1 e T2)19. Segundo alguns autores o acometimento de pacientes com maior idade pode ser explicado pelo maior tempo de exposição aos carcinógenos, a menor capacidade de reparo do DNA, amplificação de oncogenes e disfunção de genes supressores de tumor, bem como debilidade no sistema imune1,13. Rossi et al, 2004, analisando 354 casos de câncer de reto submetido a cirurgia curativa, demonstraram pior sobrevida em 05 anos em pacientes com linfonodos positivos (N1/N2). Evidências em estudos semelhantes, concluem que presença e número de linfonodos metastáticos foram variáveis independentes de pior prognóstico, além da profundidade de invasão na parede intestinal (T) e invasão vascular venosa13.
5. TIPO HISTOLÓGICO
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6. GRAU DE DIFERENCIAÇÃO
O adenocarcinoma moderadamente diferenciado foi o mais frequente na maioria dos estudos consultados, com exceção ao de Floréz-Delgado et al21 (predomínio de tumores bem diferenciados). Em estudo feito em 2010 com pacientes operados em um hospital geral, Rio de Janeiro, no período de 2004 e 2009, Valadão et al4, encontraram mais de 90% de adenocarcinomas moderadamente diferenciados (GII) e menos de 3% de adenocarcinomas bem diferenciados (GI). Segundo Nadal et al27, tumores pouco diferenciados proliferam e produzem metástases mais rápido que os bem diferenciados; são maiores que os bem ou moderadamente diferenciados; a incidência de metástases linfonodais também é maior. A literatura confirma que a maioria dos casos de CCR no Brasil é diagnosticada nos estádios avançados da doença e consequentemente com pior prognóstico e com menor sobrevida19.
A idade é um dos fatores de risco mais importantes no desenvolvimento do câncer de cólon e reto. A maior incidência ocorre na faixa etária entre 50 e 70 anos, mas as possibilidades de desenvolvimento já aumentam a partir dos 40 anos9.
A determinação correta do estadiamento do CCR é fundamental para a definição do prognóstico e planejamento do tratamento. O diagnóstico nos estágios iniciais de evolução da doença poderá aumentar a sobrevida do paciente em cinco anos (acima de 70% no Estádio I, comparado a valores abaixo de 10% no estádio IV)13,15. Bastante útil também no tipo de abordagem terapêutica mais favorável para cada estagio (significativo benefício no uso de tratamento quimioterápico adjuvante para pacientes em estádio III ou tratamento neoadjuvante para tumores T3/T4 localizados em reto baixo e médio).
Conclui-se que essas informações possuem valor prognóstico em Câncer Colorretal, já que são importantes na estratificação de pacientes portadores dessa neoplasia, segundo grupos de risco, permitindo estabelecer estimativas de sobrevida e a necessidade de tratamentos complementares.
19
Comprovadamente trata-se de uma doença de possível diagnóstico em fase precoce de sua evolução, através de estratégias de rastreamento de baixo custo e de fácil aplicação em larga escala.
Agradecimento:
20
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Informações sobre o autor
24
ILUSTRAÇÕES
Tabela 01: Porcentagem por gênero de artigos sobre CCR.
Autor Masculino Feminino
Fonseca et al5 42% 58% Floréz-Delgado et al21 49,7% 50,3% Rêgo et al1 50,1% 49,9% Torres-Neto et al28 56,6% 43,4% Megías et al23 53,8% 46,2% Valadão et al4 54% 46%
Tabela 2: Números por faixa etária – menos de 40 anos; idade média; pico de incidência; por autores de artigos sobre CCR.
Autor < 40 anos (%) Idade média* 50 a 80 anos (%)
25
CS – Cólon Sigmóide.
Figura 01: Localização do Tumor em porcentagem por autor de artigo sobre CCR.
Figura 02: Porcentagem de estadiamento (Estádio III) segundo a União Internacional de Combate ao Câncer (UICC) por autor.
20.3 9.4 28.3 12.5 25.5 4 2.7 5.6 6.3 6.5 8.8 2 8.5 2 6 66.2 78.4 45.1 77 63.6 35.1 8.2 22.6 62.5 46
Oliveira et al25 Valadão et al4 Fonseca et al5 Monteiro et al29 Nadal et al27
Topografia do Tumor
Cólon Asc Cólon Transv Cólon Desc Reto + CS Reto
44.5 25 45.5 39.6 29.5 24.4
Fonseca et al Valadão et al Torres-Neto et al Monteiro et al Volpato et al Nadal et al
Estadiamento III
26
Figura 03: Porcentagem do Estadiamento T3/T4 segundo a União Internacional de Combate ao Câncer (UICC) por autor.
Figura 04: Porcentagem do grau de diferenciação dos adenocarcinomas por autores de artigos sobre CCR.
79.7
77.7 77.5
84.2
Oliveira et al Nadal et al Pereira et al Rêgo et al
Estadiamento T3/T4
Oliveira et al Nadal et al Pereira et al Rêgo et al
50.3 18 15.9 2.7 22.6 35.76 33.2 33 73 76 90.2 69.8 51.21 59.8 11.5 8 6.5 8.3 5.1 12.14 7 Floréz-Delgado et al
Mussnich et al Fonseca et al Valadão et al Pereira-Junior et al
Rêgo et al Torres-Neto et al
Grau de Diferenciação
27
