Síndrome da Veia Cava Superior (VCS)
Saulo Brito Silva1; Paulo Roberto Paes e Silva Júnior1; Liane Rapatoni2, Fernanda Maris Peria2
1Médico Oncologista Clínico, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
2Professor do Departamento de Oncologia Clínica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
Caso clínico:
Paciente de 31 anos, do sexo feminino, procura atendimento devido tosse seca progressiva associada com dispneia e sensação de sufocamento ao se deitar. Refere também quadro de sudorese noturna e 3 episódios de febre na última semana. Na inspeção, encontra-se distensão venosa nas regiões cervical e torácica superior. Palpa-se linfadenomegalia endurecida e indolor em região supraclavicular esquerda. Ao exame pulmonar e cardíaco não se encontram alterações, exceto cianose discreta e oximetria capilar com saturação de 92% em ar ambiente, apesar de eupneica e confortável. Foi solicitada radiografia do tórax em avaliação inicial:
Introdução:
Trata-se de emergência oncológica estrutural decorrente da invasão e compressão vascular determinadas por neoplasias primárias ou metastáticas que ocupam a região mediastinal em proximidade com a VCS, seja na forma de
linfadenomegalia, ou na de massas torácicas que se estendem localmente. A incidência é heterogênea e mais frequente em casos de câncer de pulmão não pequenas células e de linfoma não Hodgkin, por serem neoplasias mais comuns, em que até 4% de todos os casos cursam com a complicação. Neoplasias germinativas do mediastino, timoma e linfoma de grandes células B primário do mediastino apresentam porcentagem ainda maior de evolução com a síndrome, porém são menos comuns1,2. Apesar de não serem
➢Apesar de estar associada com
alterações clínicas importantes, a compressão isolada da VCS não determina risco de óbito na maioria dos casos.
➢ A maioria dos casos origina-se
de obstruções malignas extrínsecas da VCS, e o tratamento deve ser
direcionado para a doença de base por meio de terapia sistêmica e/ou radioterapia.
➢ Tratamentos locais com stents
são usualmente reservados para tromboses; compressões
sintomáticas graves sem biópsia, ou em casos sem perspectiva de benefício com terapia sistêmica e/ou radioterapia.
➢
foco de discussão do capítulo, etiologias benignas são responsáveis por aproximadamente 20 a 30% dos casos de compressão da VCS3.
O prognóstico e tratamento dos pacientes oncológicos acometidos varia amplamente dependendo da classificação histológica e extensão da doença, desde propostas curativas até condutas paliativas objetivando alívio dos sintomas4.
Fisiopatologia
A VCS representa o maior, e mais distal, vaso responsável por coletar o retorno venoso proveniente da região cervical, cefálica, dos membros superiores e do tronco superior. As veias braquio-cefálicas direita e esquerda emergem no nível do arco aórtico para formarem a VCS, que possui paredes finas e percorre o mediastino
superior direito envolvida pelo esterno, traqueia, brônquio fonte direito, aorta, artéria pulmonar, linfonodos peri-hilares e para-traqueais, por uma distância de 6 a 8 cm até o átrio direito.
A síndrome da VCS resulta de fluxo sanguíneo prejudicado para o átrio direito, determinando sintomas e alterações semiológicas que variam em intensidade de acordo com a gravidade e a velocidade de instalação da compressão venosa5. Conforme a
obstrução caval superior aumenta, ocorre redirecionamento do fluxo sanguíneo para a rede venosa colateral representada pelas veias ázigos, intercostais, mediastinais, paravertebrais, hemiazigos, toracoepigástricas, mamária interna e veias da parede torácica anterior. Desta forma, ocorre dilatação de veias colaterais, com consequente aumento da complacência venosa e compensação fisiológica para a adequação do retorno venoso minimamente adequado (Figura 1)6. De fato, raramente ocorre
interrupção do retorno venoso ao átrio direito a ponto de haver descompensação hemodinâmica, exceto em casos de extensão tumoral para a área cardíaca7.
Figura 1. Sinais clínicos da síndrome da VCS A – Edema de face, pletora, distensão venosa cervical e torácica superior
B – Anatomia vascular e formação de rede colateral
Modificado de DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practice of oncology 11th edition8.
Diagnóstico e Quadro clínico
A apresentação clínica também depende do grau de comprometimento da VCS e da velocidade de sua obstrução, o que determinará a extensão da rede venosa colateral compensatória, e, portanto, a intensidade dos sintomas decorrentes da disfunção do retorno venoso ao átrio direito. O espectro de maior gravidade, raramente causado exclusivamente pela obstrução caval, é representado pelo desconforto respiratório obstrutivo e pelo rebaixamento do nível de consciência determinados por edema venoso capilar laringo-broncogênico e por edema cerebral, respectivamente. Frequentemente, estes sintomas – particularmente a disfunção respiratória – são ocasionados por comprometimento sincrônico tumoral de outras estruturas próximas, como a árvore traqueo-brônquica e a artéria pulmonar,
dificultando a correlação entre obstrução da VCS e o quadro clínico respiratório9. Em
concordância com isto, na maior série publicada de 1986 casos com a síndrome, apenas um óbito relacionado à complicação foi documentado, relacionado a
sangramento com choque hemodinâmico10. Os sinais e sintomas mais comuns estão
listados na tabela 1, e incluem turgência venosa torácica e cervical ocasionando edema de face e de membros inferiores, tosse, rouquidão, dispneia e sensação de
sufocamento agravada pela posição supina, devido ao aumento da pressão venosa com a ortostase. Os sintomas relacionados ao aumento da pressão cerebral
determinam, inicialmente, queixa de cefaleia, podendo ocorrer síncope após quadro de tosse, quando ocorre incremento de pressão venosa cerebral, que se iguala a pressão capilar arterial e determina isquemia transitória. Em casos de cefaleia decorrente de hipertensão craniana, pode-se notar papiledema na fundoscopia dos pacientes11.
Tabela 1. Sinais e sintomas associados à síndrome de VCS ordenados em frequência1,2
A obstrução pode ser causada intrinsicamente por tromboses, em geral associadas a dispositivos intravasculares como cateteres e marcapassos, ou extrinsecamente por condições malignas, que são amplamente mais comuns (tabela 2). Condições benignas podem ser a causa etiológica da síndrome em uma menor parcela dos casos, como nas linfadenites e mediastinites fibrosantes infecciosas, em aneurismas sifilíticos do arco aórtico, dentre outras causas raras12,13.
Sinais e Sintomas Freqüência (%)
Edema de Face 82
Distensão venosa cervical 63
Dispnéia 54
Tosse 54
Distensão venosa torácica 53
Edema em membros superiores 46
Pletora facial 20 Rouquidão 17 Síncope 10 Cefaleia 9 Tontura 6 Estridor 4 Confusão 4 Obnubilação 2
Diagnóstico Histológico
Bell et al14 Schraufnagel et al9 Parishet al3 Yellinet al1 Rice et al13
Câncer de Pulmão 81% 63% 52% 48% 46%
Linfoma 2% 9% 9% 21% 8%
Outras neoplasias 3% 13% 16% 13% 6%
Não neoplásico 1% 15% 22% 18% 40%
Não diagnosticado 13% - - - -
Tabela 2. Diagnósticos etiológicos associados com SVCS de acordo com diferentes referências bibliográficas
Diante de quadro clínico sugestivo e radiografia de tórax sugerindo alargamento ou massa mediastinal, a possibilidade de síndrome da VCS deve ser considerada. A tomografia do tórax contrastada apresenta alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico, e é capaz de identificar o nível e a extensão do bloqueio venoso, além da provável causa (Figura 2)15,16. A angio-ressonância do tórax é uma alternativa quando
há contraindicação ao contraste iodado. Venografia pode ser realizada quando existe o diagnóstico de trombose venosa e necessidade de melhor planejamento terapêutico para a implantação de stent17,18.
Figura 2. Veia cava superior antes (a esquerda) e após (a direita) tratamento com quimioterapia
* Modificado de Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 243–25518.
Mesmo após a suspeita de malignidade pelo quadro clínico-radiológico, faz-se necessária a biópsia para confirmação etiológica e planejamento terapêutico, que varia de acordo com a neoplasia. Em paciente com diagnóstico oncológico conhecido, e em que seja plausível a progressão determinando a síndrome, pode-se prosseguir com o tratamento sem a necessidade de biópsia. No entanto, discussão multidisciplinar é sempre oportuna, pois diagnósticos desafiadores como, por exemplo, uma compressão venosa fibrosante induzida pela radiação, pode motivar tratamento equivocado baseando-se apenas na suspeita clinico-radiológica7.
No caso clínico ilustrado no capítulo, a radiografia do tórax demonstra alargamento mediastinal em topografia anatômica compatível com a da VCS, além de quadro clínico sugestivo da síndrome, como a presença de turgência venosa cervical e torácica, dispneia exacerbada pela posição supina, tosse e cianose sem a suspeita de acometimento do parênquima pulmonar que justifique outro quadro respiratório. Existe, ainda, sugestão da provável causa etiológica, visto ser de paciente jovem, não tabagista, com “sintomas B” (febre e sudorese), e adenomegalias patológicas, como a supra-clavicular esquerda. Por tratar-se de hipótese de linfoma, a melhor alternativa para a confirmação diagnóstica é a biópsia excisional linfonodal para a análise átomo-patológica das alterações histológicas correlacionadas com a morfologia da arquitetura ganglionar. No caso em questão, a região supra-clavicular deve ser o sítio de escolha por ser a maneira mais simples de obtenção do material patológico.
Tratamento
O tratamento da SVCS tem dois objetivos principais: alívio dos sintomas e tratamento da causa subjacente. O tratamento de suporte envolve a elevação da cabeceira evitando-se o aumento da pressão hidrostática no leito venoso já congesto e edemaciado a montante da VCS; e também envolve oxigenioterapia em caso de
hipoxemia que pode ocorrer por edema venoso transudativo das vias aéreas superiores como a árvore traqueo-brônquica e a laringe, ou mesmo por outros mecanismos sincrônicos de acometimento tumoral bronco-pulmonar. Apesar de comumente utilizados com o intuito de redução de edema, diuréticos e
glicocorticóides não se associaram com benefício clínico em estudo observacional que os compararam com pacientes em uso de outras medidas de suporte9. Aparentemente
não existe redução da hipertensão venosa no leito obstruído quando ocorrem pequenas reduções na pressão arterial direita com a diureticoterapia. Em relação a corticoterapia, pode haver atividade citotóxica em doenças hematológicas, com risco de comprometimento da análise histológica caso ainda não haja diagnóstico
estabelecido19,20.
O tratamento cirúrgico como modalidade inicial e principal das etiologias malignas que se apresentam com síndrome da VCS é, geralmente, contra-indicado pois a invasão de grandes vasos mediastinais associa-se com irressecabilidade e alta probabilidade de disseminação hematogênica instalada. Em casos selecionados, pode haver perspectiva de conversão cirúrgica após tratamento inicial que viabilize ampla regressão tumoral por meio de radioterapia e/ou tratamento sistêmico. Em outro cenário também infreqüente, pode haver a necessidade de resgate cirúrgico após ausência de regressão tumoral completa como em casos de neoplasias germinativas. Em raros casos de doenças resistentes a irradiação e a quimioterapia, como em teratoma com doença limitada na região mediastinal, a cirurgia com reconstrução venosa pode ser a melhor escolha de tratamento inicial21.
O tratamento de emergência deve ser indicado naqueles pacientes com edema laríngeo e hipertensão intracraniana com rebaixamento do nível de consciência,
ocasionados, presumidamente, pela obstrução da VCS. Nestes casos, a implantação de stent endovascular permite desobstrução imediata e pode ser a melhor alternativa, principalmente na ausência de diagnóstico conhecido ou quando existe urgência impossibilitando espera do resultado anátomo-patológico que guie o melhor tratamento definitivo. A colocação de stent também pode ser a melhor escolha em casos de neoplasias que apresentem pouca perspectiva de melhora com os tratamentos disponíveis, como em casos de doenças quimio e radio resistentes exemplificados pelo mesotelioma; ou em neoplasia já irradiada e tratada sistemicamente, que vem apresentando progressão atual determinando compressão da VCS22,23. A anticoagulação
é recomendada para pacientes submetidos a implantação de stent, assim como naqueles pacientes com diagnóstico de trombose vascular24,25.
Em neoplasias com alta sensibilidade a tratamentos sistêmicos, como tumores germinativos, linfomas, carcinomas pulmonares de pequenas células, e carcinoma pulmonares não pequenas células com mutações alvo (EGFR, ALK, ROS), a quimioterapia ou as drogas alvo (inibidores de tirosino-kinase por exemplo) devem ser a escolha preferencial por associarem com resposta tumoral significativa em poucas semanas, além de tratarem globalmente a doença, que na maioria das vezes é metastática20.
Nestes mesmos casos, a radioterapia também pode ser boa opção, principalmente em casos de doenças concentradas na região torácica e com doença sistêmica controlada, produzindo regressão tumoral rápida por serem, em geral, doenças também sensíveis a irradiação, com regressão esperada em poucos dias após o início da terapia. Doses entre 30 Gyaté 50 GY, em 10 a 25 frações, são as mais preconizadas, com tendência a hipofracionamento das doses totais nos casos em que se prioriza menor controle definitivo a longo prazo, e maior controle paliativo por período mais curto. Doses diárias de 1,8 a 2,0 Gy são recomendadas para a maioria dos linfomas, enquanto as neoplasias de pulmão costumam ser tratadas com frações diárias mais altas, de 2,0 a 3,0Gy26.
Doenças que objetivam o tratamento curativo podem necessitar da combinação de radioterapia e quimioterapia concomitante (radiossensibilizante), como em casos de câncer de pulmão com linfadenomegalia hilar exercendo compressão da VCS, porém com doença limitada no tórax. No entanto, em casos sem perspectiva de cura, a intensificação do tratamento geralmente não se associa com benefício adicional aos pacientes, como demonstrado em revisão que agrupou dois estudos randomizados e 44 estudos observacionais de pacientes com câncer de pulmão, sem a conclusão de diferença significativa no controle sintomático independente da terapia utilizada (quimioterapia, radioterapia ou ambos)20.
Conclusão
A síndrome da VCS determina quadro clínico marcante e característico, com prognósticos variáveis dependendo da neoplasia maligna em questão. A escolha do melhor tratamento exige diagnóstico e estadiamento adequados, assim como o entendimento da resposta esperada com os tratamentos oncológicos disponíveis.
Referências bibliográficas:
1. Yellin A, Rosen A, Reichert N, Lieberman Y. Superior vena cava syndrome. The myth--the facts.
Am Rev Respir Dis. 1990;141(5 Pt 1):1114.
2. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and
evolving etiology. Medicine (Baltimore). 2006;85(1):37
3. Parish JM, Marschke RF Jr, Dines DE, Lee RE. Etiologic considerations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc 1981;56:407-13.
4. Wurschmidt F, Bunemann H, Heilmann HP. Small cell lung cancer with and without superior vena cava syndrome: a multivariate analysis of prognostic factors in 408 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:77-82.
Avaliação Clínica Anamnese e Exame Físico Tomografia de Tórax (com contraste)
SVCS relacionada à malignidade
Venografia e stent endovascular Trombólise direta se trombose Biópsia tecidual e estadiamento
Discussão Multidisciplinar Desenvolver planejamento específico
para tumor e estadio
Disfunção respiratória ou neurológica grave relacionadas à obstrução da VCS
SIM
NÃO
▪ Alta sensibilidade à terapia sistêmica favorece tratamento sistêmico ▪ Baixa sensibilidade à terapia sistêmica favorece radioterapia
▪ Baixo volume de doença (torácica) favorece radioterapia ± quimioterapia ▪ Alto volume de doença favorece tratamento sistêmico
5. Gonzales-Fajardo JA, Garcia-Yuste M, Florez S, Ramos G, Alvarez T, Coca JM. Hemodynamic and cerebral repercussions arising from surgical interruption of the superior vena cava: experimental model. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1044-9.
6. Kim HJ, Kim HS, Chung SH. CT diagnosis of superior vena cava syndrome: importance of collateral vessels. AJR Am J Roentgenol 1993;161:539-42.
7. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007;356: 1862–1869
8. Vincent T DeVita, Jr., Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles & practice of oncology 11th edition. Wolters Kluwer, 2019. 9. Schraufnagel DE, Hill R, Leech JA, Pare JA. Superior vena caval obstruction: is it a medical emergency? Am J Med 1981; 70:1169-74
10. Ahmann FR. A reassessment of the clinical implications of the superior vena cava syndrome. J Clin Oncol 1984;2:961–969
11. Chen JC, Bongard F, Klein SR. A comtemporary perspective on superior vena cava syndrome. Am J Surg 1990;160:207- 11
12. Musumeci ML, De Pasquale R, Tedeschi A, Neri S, Micali G. Non malignant superior vena cava syndrome. Int J Dermatol 2000;39:934- 6
13. Rice TW, Rodriguez RM, Barnette R, Light RW. Prevalence and characteristics of pleural effusions in superior vena cava syndrome. Respirology 2006;11:299-305
14. Bell DR, Woods RL, Levi JA. Superior vena caval obstruction: a 10 year experience. Med J Aust 1986; 145 (11-12): 566-568.
15. Schwartz EE, Goodman LR, Haskin ME. Role of CT scanning in the superior vena cava syndrome. Am J Clin Oncol 1986;9(1):71–8.
16. Bechtold RE, Wolfman NT, Karstaedt N, et al. Superior vena caval obstruction: detection using CT. Radiology 1985;157(2):485–7
17. Ierardi AM et al. Treatment of venous stenosis in oncologic patients. Future Oncology, 2018.
18. Wan JF, Bezjak A. Superior Vena Cava Syndrome. Emerg Med Clin N Am, 2009; 27:243-255. 19. Ostler PJ, Clarke DP, Watkinson AF, Gaze MN. Superior vena cava obstruction: a modern management strategy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997;9:83-9.
20. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002;14: 338-51
21. Chen KN, Xu SF, Gu ZD, Zhang WM, Pan H, Su WZ, Li JY, Xu GW. Surgical treatment of complex malignant anterior mediastinal tumors invading the superior vena cava. World J Surg. 2006;30(2):162.
22. Kee ST, Kinoshita L, Razavi MK, Nyman UR, Semba CP, Dake MD. Superior vena cava syndrome: treatment with catheter-directed thrombolysis and endovascular stent placement. Radiology 1998;206: 187-93
23. Courtheoux P, Alkofer B, Al Refai M, Gervais R, Le Rochais JP, Icard P. Stent placement in superior vena cava syndrome. Ann Thorac Surg 2003;75:158-61
24. Adelstein DJ, Hines JD, Carter SG, et al. Thromboembolic events in patients with malignant superior vena cava syndrome and the role of anticoagulation. Cancer 1988;62(10):2258–62 25. Fine DG, Shepherd RF, Welch TJ. Thrombolytic therapy for superior vena cava syndrome. Lancet 1989;1:1200-1.
26. Armstrong BA, Perez CA, Simpson JR, Hederman MA. Role of irradiation in the
