ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA

Maurício Oliveira Magalhães

ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO

2011

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Maurício Oliveira Magalhães

ATITUDES E CRENÇAS DE FISIOTERAPEUTAS EM RELAÇÃO À DOR LOMBAR CRÔNICA

Dissertação apresentada ao programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação da Profa. Dra.

Luciana Andrade Carneiro Machado para a obtenção do título de Mestre.

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO

2011

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Banca Examinadora:

Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa ___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Prof. Dr. Richard Eloin Liebano ___________________________

Universidade Cidade de São Paulo

Profa. Dra. Amélia Pascoal Marques ___________________________

Universidade de São Paulo

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Dedicatória

Dedico essa vitória aos meus pais Carlos Alberto Souza Magalhães e Ana Lucy Oliveira Magalhães que tanto me apoiaram nessa fase tão importante da minha vida e estiveram sempre presentes para que esse sonho se realizasse. Por todos os aconselhamentos dados em momentos difíceis que passei e sempre com soluções brilhantes para continuar em frente. Serei eternamente grato por esse amor incondicional.

Também dedico a meus irmãos Rogério Oliveira Magalhães e Marcelo Oliveira

Magalhães que sempre estiveram presentes me dando força para continuar nessa jornada tão difícil. Irmãos sempre presentes em todos os momentos da minha vida. Quando a solidão apertava, uma palavra de incentivo me era dada para renovar as energias e ter forças para continuar. Serei também eternamente grato a eles. Também os amo de uma forma incondicional.

Sem dúvida são as pessoas mais importantes da minha vida e serei eternamente grato.

Amo vocês.

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Agradecimentos

Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por me proporcionar saúde e proteção durante todos esses anos.

Agradeço a minha família por todo apoio dado para que meu sonho pudesse ser realizado.

Ao meu orientador e amigo Leonardo Oliveira Pena Costa, pelo aceite, paciência e interesse demonstrado durante esses anos, assim como pela competência com que se dedicou nas tarefas de orientação para que esse sonho pudesse se tornar realidade.

Agradeço imensamente por nunca me deixar desaminar, sempre com palavras de incentivo e apoio que me motivavam a continuar. Sinto-me honrado por ter sido orientado por este profissional tão competente e quero seguir os seus passos, pois é um exemplo em todos os sentidos.

Agradeço a minha co-orientadora Luciana Andrade Carneiro Machado pelas sugestões dadas que sem dúvida engrandeceram muito mais os artigos concluídos durante o Mestrado.

Não poderia deixar de agradecer a Lucíola Costa pelo carinho, amizade, ensinamentos e aconselhamentos que também foram dados durante o período do mestrado. Sem dúvida me auxiliaram e contribuíram de forma positiva para que hoje essa vitória fosse

possível.

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Agradeço também as minhas amigas Bianca Cunha e Luciana Valente pela tão importante companhia e amizade que foi dada durante esses anos que estivemos morando em São Paulo. Sem dúvida fizeram toda diferença na minha vida.

Agradeço aos professores do programa de mestrado de fisioterapia da UNCID pela amizade e ensinamentos, sem dúvida vocês tiveram uma participação direta no meu processo de formação acadêmica.

Não posso deixar de agradecer ao grupo de estudo de dor lombar pelas experiências trocadas a cada reunião, aprendizados e discussões construtivas que tanto auxiliaram para o melhor entendimento da dor lombar.

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Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID

M188a Magalhães, Maurício Oliveira

Atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à dor lombar crônica / Maurício Oliveira Magalhães --- São Paulo, 2011.

79 p.

Bibliografia

Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo. Orientador do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa

1. Fisioterapia. 2. Dor lombar. I. Costa, Leonardo Oliveira Pena. II. Titulo.

616.73

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SUMÁRIO

Sumário...viii

Prefácio ... x

Resumo ... xii

Abstract ... xvi

Capítulo 1 - Contextualização ... 1

1.1 A dor lombar ... 2

1.2 Custos associados à dor lombar ... 2

1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar ... 3

1.4 Prognóstico da dor lombar... 4

1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica ... 6

1.6 Modelos de tratamento...7

1.6.1 Modelo Biomédico...7

1.6.2 Modelo Comportamental...8

1.7 Atitudes e crenças ... 9

1.8 Objetivos da pesquisa ... 12

1.9 Referências ... 13

Capítulo 2 – Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica ... 18

Resumo ... 19

Abstract ... 19

Introdução ... 20

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Materiais e Métodos ... 21

Resultados...22

Discussão ... 23

Referências ... 25

Anexo 1 – Versão final da escala PABS-PT traduzida e adaptada para transculturalmente para o português-brasileiro (PABS-PT - Brasil) ... 26

Anexo 2 – Versão em Português-Brasileiro da HC-PAIRS...27

Capítulo 3 – Attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about chronic low back pain: a cross-sectional study ... 28

Abstract ... 30

Introduction ... 31

Methods ... 33

Results ... 36

Discussion ... 38

References ... 43

Capítulo 4 – Conclusões. ... 49

4.1 Resultados encontrados ... 50

4.2 Implicações clínicas ... 51

4.3 Recomendações para futuras investigações... 52

4.4 Referências ... 54

Anexo 3- Instruções para os autores – European Spine Journal ... 55

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PREFÁCIO

Esta dissertação de mestrado é constituída por quatro capítulos que abordam tópicos relacionados à dor lombar crônica; especificamente sobre atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à pacientes com dor lombar crônica. Esses capítulos podem ser lidos de forma independente e cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação.

O capítulo 1 consiste numa contextualização sobre tópicos relevantes a respeito da dor lombar, abordando temas como prevalência, custos, classificação, prognóstico, além do papel das crenças e atitudes de pacientes e profissionais de saúde em relação à dor lombar crônica.

O capítulo 2 apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/

Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas. Esses instrumentos mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde em relação à dor lombar. Esse estudo está apresentado nessa dissertação no formato de artigo publicado na Revista Brasileira de Fisioterapia. A versão em

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Português-Brasileiro do HC-PAIRS do qual as propriedades de medida foram testadas neste estudo está apresentado no anexo 2 desse mesmo capítulo.

O capítulo 3 é um estudo descritivo e observacional que teve o objetivo de mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica. O objetivo secundário desse estudo foi de determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais. Esse artigo está apresentado no formato exigido pela revista European Spine Journal na qual o artigo encontra-se em revisão.

O capítulo 4 sumariza os principais achados dos capítulos 2 e 3, além de descrever as implicações clínicas desses resultados, assim como sugestões para novos estudos sobre o tópico.

Uma cópia das “instruções para os autores” da revista European Spine Journal está apresentada no anexo 2 desta dissertação. Os estudos apresentados nos capítulos 2 e 3 foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.

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RESUMO

Contextualização: Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica podem estar associadas a aconselhamentos e tratamentos que são oferecidos aos seus pacientes. Esses aconselhamentos e tratamentos, por sua vez, estão associados aos resultados terapêuticos, níveis de incapacidade e qualidade de vida. A Health Care Provideders’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) é uma escala que foi desenvolvida para avaliar crenças e atitudes de profissionais da saúde em relação à pacientes com dor lombar. E a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) é uma escala que mesura atitudes e crenças de fisioterapeutas em relação à manutenção e desenvolvimento de pacientes com dor lombar crônica. É um instrumento que apresenta dois fatores, o primeiro fator representa uma orientação biomédica e o segundo fator uma orientação comportamental. Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica no Brasil. Também não se conhece o perfil das atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à pacientes com dor lombar crônica.

Objetivos: Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), avaliar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS-PT e mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica.

Métodos: Para a realização dos estudos foi recrutada uma amostra de 100 fisioterapeutas que rotineiramente atendem pacientes com dor lombar crônica em sua prática clínica, que responderam os instrumentos HC-PAIRS e PABS-PT num

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delineamento de teste-reteste com um intervalo de sete dias entre as entrevistas. Foram calculadas as propriedades clinimétricas de consistência interna, reprodutibilidade (confiabilidade e concordância), validade do construto e efeitos de teto e piso. Além disso, análises descritivas e de regressão linear foram realizadas com o intuito de explorar o perfil de atitudes e crenças desses profissionais.

Resultados: Os instrumentos apresentaram bons níveis de consistência interna (Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). A reprodutibilidade destes variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,70 e 0,84; Erro- Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nestes instrumentos.

Também foi observado que os fisioterapeutas apresentaram escores próximos do ponto médio dos fatores biomédico e biopsicossocial da escala PABS-PT (média=27,1; DP 7,2 e média=24,3; DP 6,3) respectivamente; assim como para a escala HC-PAIRS (média=

45,5; DP 10,5).

Conclusão: Pode-se concluir que tanto a PABS-PT quanto o HC-PAIRS são instrumentos com propriedades clinimétricas adequadas para mensurar as atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre pacientes com dor lombar crônica. Além disso, observamos que fisioterapeutas brasileiros possuem incerteza quanto a uma orientação biomédica ou biopsicossocial para o tratamento de pacientes com dor lombar crônica.

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ABSTRACT

Background: Attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back pain may be associated with both the advice and treatment that are offered to patients.

Moreover these advice and treatments may be associated with therapeutic results as well as with levels of disability and quality of life. The Health Care Providers’s Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) was developed to assess attitudes and beliefs of health care providers’ about patients with low back pain. The Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapist (PABS-PT) was developed to evaluate the attitudes and beliefs of physical therapists in the development and maintenance of low back pain. There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of heath care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. In addition, it is not known the profile of attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists with regards to patients with chronic low back pain.

Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT), to test the clinimetric properties of the Brazilian- Portuguese versions of the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS-PT and to describe the attitudes and beliefs of Brazilian physiotherapists about the development and maintenance of chronic low back pain.

Methods: A total of 100 physiotherapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice were recruited for the studies presented in this thesis.

These physiotherapists completed the HC-PAIRS and PABS-PT twice on a test-retest design with a seven-day interval between the interviews. The following clinimetric

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properties were calculated: internal consistency, reproducibility (reliability and agreement), construct validity and ceiling and floor effects. In addition, descriptive analyses and linear regression models were built to explore the profile of attitudes and beliefs of these physiotherapists.

Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s alpha ranging from 0.67 to 0.74). The reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient2, 1 ranging from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06. Pearson correlation coefficients of the scales ranged from 0.19 to 0.62. No ceiling or floor effects were detected. It was also observed that the average physiotherapists scores were very close to the midpoint of both biomedical (mean = 27.1; SD 7.2) and biopsychosocial factors of the PABS-PT (mean = 24.3; SD 6.3); as well as for the HC-PAIRS (mean = 45.45; SD 10.5).

Conclusions: Both Brazilian-Portuguese versions of the PABS-PT and HC-PAIRS have adequate clinimetric properties for measuring attitudes and beliefs of health care providers in patients with chronic low back pain. In addition, we observed that Brazilians physiotherapists were uncertain with regards to biomedical or biopsychosocial orientation for the treatment of patients with chronic low back pain.

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Capítulo 1

Contextualização

2 1.1 A dor lombar

A dor lombar é um importante problema de saúde e de ordem socioeconômica a nível mundial que está associada com altos níveis de incapacidade em atividades de vida diária, assim como com altos níveis de absenteísmo no trabalho^1-3. Uma revisão sistemática sobre a prevalência de dor lombar na população adulta reporta uma estimativa de prevalência durante toda a vida variando entre 11 e 84%, a prevalência nos últimos 12 meses varia entre 22 e 65% e a estimativa de prevalência pontual foi estimada entre 12 e 33%⁴. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) em 2008 apontou a dor lombar crônica como a segunda condição crônica mais prevalente, atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica⁵.

1.2 Custos associados à dor lombar

A dor lombar por ser um grave problema de saúde pública acarreta enormes custos sociais e econômicos⁶. Nos Estados Unidos estima-se que os custos diretos associados à dor lombar variam entre 12,2 e 90,6 bilhões de dólares, sendo que esses valores representam apenas 14,5% das despesas totais; já os gastos totais com essa condição na Austrália e Reino Unido são de 9 bilhões de dólares australianos e 12 bilhões de libras esterlinas respectivamente⁶. Uma revisão sistemática⁶ concluiu que os custos diretos mundiais com dor lombar são majoritariamente gastos com serviços de fisioterapia (17%), serviços de internação (17%), medicamentos (13%) e cuidados primários (13%).

Porém, os custos indiretos (relacionados à redução da produtividade, qualidade de vida e absenteísmo no trabalho) são ainda maiores quando comparados aos custos diretos⁶.

3 1.3 Diagnóstico e classificação da dor lombar

A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e prega glútea inferior com ou sem irradiação para os membros inferiores³. Um bom exame clínico em pacientes com dor lombar é fundamental para que o fisioterapeuta ou médico possam definir um tratamento adequado, porém um diagnóstico preciso sobre fatores que poderiam desencadear a dor lombar tem sido considerado um grande desafio pela comunidade científica⁷. Para facilitar a identificação do diagnóstico de pacientes com dor lombar, foi proposto um sistema de classificação dos pacientes através de uma triagem diagnóstica^{7, 8} para três grupos distintos: 1) doenças graves da coluna (como por exemplo os tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias da coluna lombar), 2) comprometimento de raiz nervosa (como por exemplo os prolapsos do disco intervertebral com compressão das estruturas neurais, estenoses de canal lombar, aderências cicatriciais secundárias a cirurgias de coluna, síndrome de cauda equina entre outras) e 3) dor lombar não específica (dor mecânica de origem musculoesquelética, sem causa propriamente definida).

Dentre essas classificações, menos de 1% dos pacientes apresentam alguma patologia séria de coluna, menos de 5% dos pacientes apresentam comprometimento de raiz nervosa e em geral, cerca de 95% dos indivíduos portadores de dor lombar estão presentes no grupo denominado dor lombar não específica^{7, 8}. A dor lombar não específica, por sua vez é frequentemente classificada de acordo com a duração dos sintomas em aguda (menos de 6 semanas), sub-aguda (entre 6 e 12 semanas) e crônica (com duração superior a 12 semanas)^{3, 8}, sendo a duração de um episódio de dor lombar um dos fatores diferenciais na determinação do prognóstico dessa condição.

4 1.4 Prognóstico da dor lombar

Em uma revisão sistemática⁹ que analisou o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda observou-se que cerca de 58% dos pacientes com essa condição apresentaram melhora rápida dos níveis de dor e incapacidade no primeiro mês após o início dos sintomas e dos que ficaram afastados do trabalho 82% dos pacientes retornaram ao trabalho em menos de 30 dias após o início dos sintomas. Essa melhora dos sintomas foi contínua, porém numa velocidade mais lenta, até o terceiro mês, tendo permanecido praticamente inalterada do terceiro até o décimo segundo mês⁹. Além disso, os autores observaram que 73% dos pacientes tiveram pelo menos um episódio de recorrência de dor lombar num período de 12 meses⁹. Em um estudo¹⁰ que investigou o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda, estimou-se que de cerca de 70% dos pacientes recuperaram completamente, enquanto cerca de 30% evoluíram para um quadro crônico. A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar aguda está descrita na figura 1.

Figura 1: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar aguda (reproduzida com autorização dos autores)¹⁰.

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O maior estudo sobre o prognóstico de pacientes com dor lombar crônica foi realizado na Austrália². Nesse estudo, que recrutou 406 pacientes com dor lombar crônica, foi observado que 35% dos pacientes se recuperaram completamente em 9 meses e 41% em 12 meses após o início dos sintomas. O prognóstico da dor lombar crônica parece ser menos favorável para pessoas que se consideravam ter um maior risco de percepção da persistência da dor, que apresentam baixo nível educacional, para indivíduos que já tiveram licença de trabalho devido à dor lombar e a pacientes com altos índices de dor e incapacidade no início dos sintomas². A curva representando o prognóstico de pacientes com dor lombar está apresentada na figura 2².

Figura 2: Curva de sobrevivência para pacientes com dor lombar crônica (reproduzida com autorização dos autores)²

Sendo assim, a evidência atual demonstra que o prognóstico dos pacientes com dor lombar crônica é mais desfavorável do que de pacientes com dor lombar aguda e por

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consequência, vários esforços vem sendo empregados na tentativa de um melhor entendimento sobre os efeitos de diferentes tratamentos para essa condição.

1.5 Possibilidades de tratamento da dor lombar crônica

Existe uma grande disponibilidade de possíveis tratamentos para pacientes com dor lombar que incluem educação¹¹, terapia cognitiva-comportamental¹, medicamentos^{12, 13}, terapia manual¹⁴, exercícios¹⁵ e outros^{3, 8}. Já é descrito nas Diretrizes Européias para o Tratamento da Dor Lombar³ possibilidades de tratamento para pacientes com dor lombar crônica que preconizam a utilização da terapia cognitivo-comportamental, a prática de exercícios ativos supervisionados e o tratamento multidisciplinar. Além disso, tratamentos baseados em terapia manual e “escolas de postura” (Back Schools) também tem sido recomendados³. Não são aconselhadas pelas Diretrizes recomendações como afastamento do trabalho, repouso absoluto e limitar as atividades até que a dor desapareça para pacientes com dor lombar crônica³. Mesmo com a existência de estudos que mostram a eficácia de tratamentos para a dor lombar crônica3, 15, 16, os resultados terapêuticos ainda não são totalmente favoráveis, uma vez que a magnitude dos efeitos dessas intervenções é na melhor das hipóteses, moderada. Em um estudo qualitativo realizado com 16 fisioterapeutas canadenses foram analisadas algumas barreiras que esses profissionais encontraram para não utilizar as Diretrizes. Os autores concluíram que as principais barreiras para a não utilização das Diretrizes na prática clínica foram a não compatibilidade entre suas práticas habituais e as intervenções recomendadas pelas Diretrizes e também a não aceitação de alguns tratamentos propostos pelas Diretrizes de dor lombar ¹⁷. Além disso, pode ser que alguns fisioterapeutas simplesmente não

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tenham conhecimento do conteúdo das Diretrizes, por isso tem-se estudado estratégias de apresentação das Diretrizes para implementação na prática clínica^{18, 19} .

1.6 Modelos de tratamento

De uma maneira geral, profissionais de saúde podem adotar dois tipos de modelos de tratamento que podem levar a diferentes tipos atitudes, tratamentos e orientação para pacientes com dor lombar crônica que seriam um modelo biomédico ou um modelo comportamental ²⁰.

1.6.1 Modelo Biomédico

Profissionais de saúde que seguem o modelo biomédico demonstram um maior interesse nos componentes biológicos, fisiológicos e biomecânicos envolvidos na dor lombar e na maneira como esses fatores poderiam influenciar nos níveis de incapacidade ou limitação funcional em pacientes com dor lombar²¹. A incapacidade então passa a ser entendida como um produto de um dano biológico trazendo algum tipo de comprometimento ao indivíduo. Portanto o papel do profissional de saúde que segue um modelo biomédico de atuação é reparar a disfunção estrutural e/ou funcional das estruturas do corpo que passa a ser entendido como um desvio da normalidade²¹. Segundo George et al²² os princípios do modelo biomédico se baseiam no modelo proposto por René Descartes em que se fundamenta exclusivamente na avaliação dos sinais e sintomas da patologia em que a intensidade da dor está diretamente associada com a extensão da lesão tecidual, por exemplo, “acreditar que o dano é proporcional à lesão” ou então “enfatizar a avaliação dos sinais e sintomas da condição”²². Tal modelo

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não incorpora fatores sociais, psicológicos e comportamentais que teriam influência na incapacidade do indivíduo²¹.

A dor lombar é uma das condições mais prevalentes que levam indivíduos a níveis importantes de incapacidade²³. Como cerca de 95% das causas de dor lombar não apresentam uma etiologia específica, então sugere-se que fatores externos podem estar influenciando na condição do paciente³. Profissionais de saúde que adotam o modelo biomédico como um guia de tratamento tendem a solicitar mais exames de imagens e aconselhar os pacientes a manterem-se em repouso e limitar atividades devido à dor²⁴. Sendo assim, evidências preliminares sugerem que pacientes com dor lombar podem passar a dar uma maior atenção a sua dor podendo causar níveis elevados do medo de se movimentar ocasionando assim, importantes níveis de incapacidade, assim como a cronificação dos sintomas^24-27.

1.6.2 Modelo Comportamental

Por outro lado, a sociologia sugere que a incapacidade também tem influências sociais, psicológicas e culturais envolvidas²¹. Nesse contexto, a Organização Mundial da saúde aprovou em 2001 a Classificação Internacional de Incapacidade e Saúde (CIF)²⁸ que direciona a um modelo de função e incapacidade e um sistema de classificação. A CIF é baseada em um modelo de incapacidade que segue os princípios do modelo comportamental. Neste modelo, a dor não é explicada somente pela lesão ou dano tecidual, mas também por fatores psicológicos e sociais²⁰. Sendo assim, a CIF favorece uma visão mais coerente de diferentes perspectivas da saúde, trazendo uma integralidade das várias dimensões da saúde como, por exemplo, biológica, individual e social^{21, 28}. O modelo comportamental incentiva integrar uma visão que leva em

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consideração não somente fatores biológicos, mas também fatores psicológicos e sociais com o intuito de desenvolver um entendimento global do ser humano, favorecendo assim, uma maior compreensão do indivíduo como um todo²¹.

Profissionais de saúde que adotam o modelo comportamental como um guia de tratamento tendem a encorajar pacientes com dor lombar a se manterem ativos, retornar precocemente ao trabalho e a não recomendarem repouso absoluto mesmo na presença da dor²⁴. O tratamento da dor lombar seguindo os princípios do modelo comportamental que é baseado nos preceitos da terapia cognitivo comportamental é recomendado tanto pelas diretrizes européias de dor lombar³ quando pela American Pain Society⁸ e apresenta bons níveis de custo-efetividade²⁹. Além disso, contribui com a redução do risco da dor e níveis de incapacidade, auxiliando assim, de forma positiva pacientes com dor lombar^30-32.

1.7 Atitudes e Crenças

Se as recomendações e tratamentos para pacientes com dor lombar crônica já são bem descritos na literatura, por que um grande percentual de pacientes evolui com níveis importantes de incapacidade? Alguns fatores prognósticos podem explicar essas diferenças, tais como experiências passadas de dor², baixo nível educacional² , fatores psicológicos³³ e o medo da persistência da dor³³. Além disso, evidências preliminares sugerem que as atitudes e crenças de pacientes sobre a dor lombar estão associadas a resultados terapêuticos^{34, 35}, níveis de incapacidade e qualidade de vida³⁶. Por exemplo, pacientes que acreditam que o movimento levaria à piora da dor apresentam maior risco de persistência dos sintomas e maiores níveis de incapacidade26, 37, 38. As crenças dos

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profissionais de saúde que lidam com os pacientes com dor lombar crônica também podem interferir no processo terapêutico²⁴. Por exemplo, profissionais de saúde que também relacionam o movimento à piora dos sintomas e sugerem a restrição de atividades diárias ou de trabalho para os seus pacientes estão associados com importantes níveis de cronicidade dos sintomas nesses pacientes²⁴.

Em uma recente revisão sistemática da literatura³⁹, foram identificadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de profissionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)⁴⁰ e a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)³⁹ as mais frequentemente utilizadas. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida para o Português-Brasileiro e utilizada para investigar as atitudes e crenças de estudantes de fisioterapia sobre a dor lombar⁴¹. Porém, as propriedades clinimétricas da escala traduzida ainda não haviam sido avaliadas. Além disso, até o momento ainda não havia sido desenvolvida uma versão da PABS-PT em Português-Brasileiro. O Capítulo 2 dessa dissertação apresenta um estudo com o objetivo de traduzir e adaptar transculturalmente a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS-PT)/ Escala de atitudes de Crenças para Fisioterapeutas além de testar as propriedades clinimétricas das versões em Português-Brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)/Escala de Relação entre Dor e Incapacidade para Profissionais de Saúde previamente traduzida⁴¹ e da Escala de Atitudes e Crenças para Fisioterapeutas.

Recente foi publicada uma revisão sistemática²⁵ com o objetivo de investigar a associação entre atitudes e crenças de profissionais de saúde com as atitudes e crenças, comportamento clínico e os resultados terapêuticos de pacientes com dor lombar. Nesta

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revisão foram encontrados 17 estudos que investigaram atitudes e crenças de profissionais de saúde, dentre eles clínicos gerais, fisioterapeutas, quiropratas, ortopedistas, dentre outros. Os autores concluíram que há evidência moderada de que as recomendações de atividade, trabalho e repouso estão associadas com as crenças e atitudes dos profissionais de saúde. Os autores também observaram uma evidência moderada de que os profissionais de saúde com uma orientação biomédica (modelo biomecânico baseado na teoria em que a dor e a incapacidade são exclusivamente decorrentes de uma alteração estrutural e/ou funcional nas estruturas da coluna vertebral e/ou adjacências²⁰) possuem uma forte crença no medo de se movimentar e são mais propensos a aconselhar os pacientes a limitar as atividades e trabalho. Esses profissionais também são menos propensos a aderir às diretrizes para o tratamento de dor lombar.

Fisioterapeutas estão entre os profissionais de saúde mais envolvidos nos cuidados de pacientes com dor lombar ⁴². Portanto, é fundamental que esses profissionais de saúde ofereçam tratamentos eficazes³, além de possuírem crenças e atitudes satisfatórios³ para melhor conduzir o tratamento desses pacientes. Até o momento não havia estudos com profissionais brasileiros investigando esse importante tópico de pesquisa. O capítulo 3 desta dissertação apresenta um estudo descritivo e observacional que mensurou as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica. Além de determinar quais fatores sócio- demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais.

12 1.8 Objetivos da pesquisa

Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação à dor lombar crônica, como:

1. Traduzir e adaptar a versão em Português-Brasileiro da PABS-PT e avaliar as propriedades de medida das versões em Português-Brasileiro da HC-PAIRS previamente traduzida⁴¹ e da PABS-PT (capítulo 2).

2. Mensurar as atitudes e crenças de fisioterapeutas brasileiros em relação ao desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica e determinar quais fatores sócio-demográficos estariam associados às atitudes e crenças desses profissionais (capítulo 3).

13 1.8 Referências

1. Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Vlaeyen JW, Morley S, Assendelft WJ, et al. Behavioural treatment for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD002014.

2. Costa Lda C, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study.

BMJ. 2009;339:b3829.

3. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S192-300.

4. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord. 2000;13(3):205-17.

5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE): Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde. 2008 [04/07/2011]; Available from:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnad_panorama_saude_brasil.pdf.

6. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J. 2008;8(1):8-20.

7. Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd, editor: Churchill Livingstone; 2004.

8. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Jr., Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.

2007;147(7):478-91.

9. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain:

systematic review of its prognosis. BMJ. 2003;327(7410):323.

14

10. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:

inception cohort study. BMJ. 2008;337:a171.

11. Engers A, Jellema P, Wensing M, van der Windt DA, Grol R, van Tulder MW.

Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev.

2008(1):CD004057.

12. Deshpande A, Furlan A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk D. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):CD004959.

13. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJ, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database Syst Rev.

2008(1):CD000396.

14. Rubinstein SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de Boer MR, van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD008112.

15. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP, Ostelo RW, Koes BW, van Tulder MW. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):193-204.

16. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, Verhagen AP, Ostelo R, Koes BW, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011;20(1):19-39.

17. Cote AM, Durand MJ, Tousignant M, Poitras S. Physiotherapists and use of low back pain guidelines: a qualitative study of the barriers and facilitators. J Occup Rehabil. 2009;19(1):94-105.

18. van der Wees PJ, Jamtvedt G, Rebbeck T, de Bie RA, Dekker J, Hendriks EJ.

Multifaceted strategies may increase implementation of physiotherapy clinical guidelines: a systematic review. Aust J Physiother. 2008;54(4):233-41.

15

19. Engers AJ, Wensing M, van Tulder MW, Timmermans A, Oostendorp RA, Koes BW, et al. Implementation of the Dutch low back pain guideline for general practitioners: a cluster randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976).

2005;30(6):559-600.

20. Houben RM, Ostelo RW, Vlaeyen JW, Wolters PM, Peters M, Stomp-van den Berg SG. Health care providers' orientations towards common low back pain predict perceived harmfulness of physical activities and recommendations regarding return to normal activity. Eur J Pain. 2005;9(2):173-83.

21. Sampaio RF, Luz MT. [Human functioning and disability: exploring the scope of the World Health Organization's international classification]. Cad Saude Publica.

2009;25(3):475-83.

22. George SZ, Bialosky JE, Fritz JM. Physical therapist management of a patient with acute low back pain and elevated fear-avoidance beliefs. Phys Ther.

2004;84(6):538-49.

23. Magalhaes MO, Costa LO, Ferreira ML, Machado LA. Clinimetric testing of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back pain. Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):249-56.

24. Bishop A, Foster NE, Thomas E, Hay EM. How does the self-reported clinical management of patients with low back pain relate to the attitudes and beliefs of health care practitioners? A survey of UK general practitioners and physiotherapists. Pain.

2008;135(1-2):187-95.

25. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, David Baxter G, Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain. 2011(Epud Ahead of print).

26. Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, et al. Fear- avoidance beliefs about back pain in patients with acute low back pain. Clin J Pain.

2007;23(8):720-5.

16

27. Vlaeyen JW, Kole-Snijders AM, Boeren RG, van Eek H. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain. 1995;62(3):363-72.

28. Nubila HBVD. An introduction to the International Classification of Functioning,Disability and Health. Rev bras Saúde ocup. 2010;35(212):122-3.

29. Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW. Cost-effectiveness of guideline-endorsed treatments for low back pain: a systematic review. Eur Spine J.

2011.

30. McDonough SM, Tully MA, O'Connor SR, Boyd A, Kerr DP, O'Neill SM, et al.

The back 2 activity trial: education and advice versus education and advice plus a structured walking programme for chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord.

2010;11:163.

31. Sullivan MJ, Adams H. Psychosocial treatment techniques to augment the impact of physiotherapy interventions for low back pain. Physiother Can.

2010;62(3):180-9.

32. George SZ, Teyhen DS, Wu SS, Wright AC, Dugan JL, Yang G, et al.

Psychosocial education improves low back pain beliefs: results from a cluster randomized clinical trial (NCT00373009) in a primary prevention setting. Eur Spine J.

2009;18(7):1050-8.

33. Pincus T, Vogel S, Burton AK, Santos R, Field AP. Fear avoidance and prognosis in low back pain: a systematic review and synthesis of current evidence.

Arthritis Rheum. 2006;54(12):3999-4010.

34. Truchon M. Determinants of chronic disability related to low back pain: towards an integrative biopsychosocial model. Disabil Rehabil. 2001;23(17):758-67.

35. Turner JA, Clancy S. Strategies for coping with chronic low back pain:

relationship to pain and disability. Pain. 1986;24(3):355-64.

17

36. Thomas EN, Pers YM, Mercier G, Cambiere JP, Frasson N, Ster F, et al. The importance of fear, beliefs, catastrophizing and kinesiophobia in chronic low back pain rehabilitation. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(1):3-14.

37. Kovacs FM, Seco J, Royuela A, Pena A, Muriel A. The correlation between pain, catastrophizing, and disability in subacute and chronic low back pain: a study in the routine clinical practice of the Spanish national health service. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(4):339-45.

38. Urquhart DM, Bell RJ, Cicuttini FM, Cui J, Forbes A, Davis SR. Negative beliefs about low back pain are associated with high pain intensity and high level disability in community-based women. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:148.

39. Bishop A, Thomas E, Foster NE. Health care practitioners' attitudes and beliefs about low back pain: a systematic search and critical review of available measurement tools. Pain. 2007;132(1-2):91-101.

40. Ostelo RW, Stomp-van den Berg SG, Vlaeyen JW, Wolters PM, de Vet HC.

Health care provider's attitudes and beliefs towards chronic low back pain: the development of a questionnaire. Man Ther. 2003;8(4):214-22.

41. Ferreira PH, Ferreira ML, Latimer J, Maher CG, Refshauge K, Sakamoto A, et al. Attitudes and beliefs of Brazilian and Australian physiotherapy students towards chronic back pain: a cross-cultural comparison. Physiother Res Int. 2004;9(1):13-23.

42. Chenot JF, Leonhardt C, Keller S, Scherer M, Donner-Banzhoff N, Pfingsten M, et al. The impact of specialist care for low back pain on health service utilization in primary care patients: a prospective cohort study. Eur J Pain. 2008;12(3):275-83.

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Capítulo 2

Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e

crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica

A

O

ISSN 1413-3555 Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 15, n. 3, p. 249-56, maio/jun. 2011

©Revista Brasileira de Fisioterapia

Testes clinimétricos de dois instrumentos que mensuram atitudes e crenças de profi ssionais de saúde sobre a dor lombar crônica

Clinimetric testing of two instruments that measure attitudes and beliefs of health care providers about chronic low back pain

Mauricio O. Magalhães¹, Leonardo O. P. Costa¹, Manuela L. Ferreira², Luciana A. C. Machado³

Resumo

Contextualização: Não existem instrumentos clinimetricamente testados que mensuram atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre a dor lombar crônica no Brasil. Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente a escala Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT) para o português-brasileiro e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro da Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) e da PABS.PT. Métodos: A PABS.PT foi adaptada transculturalmente seguindo recomendações das diretrizes existentes. Em seguida, as versões em português-brasileiro da PABS.PT e da HC-PAIRS foram clinimetricamente testadas em 100 fisioterapeutas que rotineiramente trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica. A consistência interna, validade do construto e efeitos de teto e piso foram testados utilizando somente as respostas dos participantes na linha de base do estudo, e a reprodutibilidade foi testada em um delineamento de teste-reteste com intervalo de sete dias. Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna (Alfa de Cronbach variando entre 0,67 e 0,74). Sua reprodutibilidade variou de moderada a substancial (Coeficiente de Correlação Intraclasse tipo 2,1 variando entre 0,70 e 0,84; Erro-Padrão da Medida variando entre 3,48 e 5,06). Os índices de correlação entre os instrumentos variaram de fraco a moderado (Índice de Correlação de Pearson variando entre 0,19 e 0,62). Não foram detectados efeitos de teto e piso nos instrumentos. Conclusões: Os resultados do presente estudo indicam que ambas as escalas PABS.PT e HC-PAIRS são instrumentos reprodutíveis para mensurar as atitudes e crenças relacionadas à dor lombar crônica em profissionais de saúde brasileiros.

Palavras-chave: dor lombar; questionários; clinimetria; fisioterapia.

Abstract

Background: There are no clinimetrically tested instruments for measuring attitudes and beliefs of health care providers with regards to chronic low back pain in Brazil. Objectives: To translate and cross-culturally adapt the Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT) into Brazilian-Portuguese and to test the clinimetric properties of the Brazilian-Portuguese versions of the Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS) and the PABS.PT. Methods: The PABS.PT was cross- culturally adapted following the recommendations of current guidelines. The PABS.PT and the HC-PAIRS were clinimetrically tested in 100 physical therapists who routinely treat patients with low back pain in their clinical practice. The internal consistency, construct validity and ceiling and floor effects were tested using only baseline values from the participants while reproducibility was evaluated in a test-retest design with a seven-day interval. Results: Both scales demonstrated adequate levels of internal consistency (Cronbach’s alpha ranging from 0.67 to 0.74). Their reproducibility ranged from moderate to substantial (Intraclass Correlation Coefficient_2,1 ranging from 0.70 to 0.84; Standard Error of the Measurement ranging from 3.48 to 5.06). The validity coefficients of the scales ranged from weak to moderate (Pearson’s correlation coefficient ranging from 0.19 to 0.62). No ceiling or floor effects were detected. Conclusions:

The results of the present study indicate that both PABS.PT and HC-PAIRS are reproducible scales for the measurement of attitudes and beliefs towards chronic low back pain in Brazilian physical therapists.

Keywords: low back pain; questionnaires; clinimetrics; physical therapy.

Recebido: 26/10/2010 – Revisado: 20/02/2011 – Aceito: 22/03/2011

1 Programa de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil

2 Musculoskeletal Division, The George Institute for International Health, Sydney, NSW, Austrália

3 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência para: Leonardo Oliveira Pena Costa, Rua Cesário Galeno, 448/475 Tatuapé, CEP 03071-000, São Paulo, SP, Brasil, e-mail: lcosta@edu.unicid.br

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Mauricio O. Magalhães, Leonardo O. P. Costa, Manuela L. Ferreira, Luciana A. C. Machado

Introdução

A dor lombar é um dos motivos mais comuns que levam indivíduos a procurarem atendimento médico¹. No Brasil, a dor lombar corresponde a 15% das consultas anuais na rede pública². A elevada prevalência da dor lombar acarreta des- pesas substanciais à sociedade, as quais são relacionadas não apenas a custos diretos, mas principalmente a custos indi- retos devido à incapacidade dos indivíduos para o trabalho³. Aqueles indivíduos com sintomatologia crônica, ou seja, de duração superior a três meses, são responsáveis pela maior parcela desses custos⁴.

A incapacidade gerada por episódios de dor lombar é extre- mamente variável, e sua magnitude parece não ser explicada pela intensidade da dor⁵. Por outro lado, fatores psicossociais têm sido considerados elementos-chave no desenvolvimento da incapacidade crônica⁶; por exemplo, aqueles indivíduos que acreditam que sua coluna é vulnerável tendem a demonstrar um comportamento cauteloso com relação à atividade mus- cular e o movimento. Consequentemente, eles estariam mais predispostos a maiores níveis de incapacidade^7,8. Além disso, sabe-se que as atitudes e crenças sobre a relação entre dor e incapacidade também são capazes de infl uenciar as escolhas de profi ssionais de saúde com relação ao tratamento de indiví- duos com dor lombar crônica⁹.

Nas últimas décadas, houve uma grande mudança sobre o entendimento dos diversos aspectos relacionados à dor lom- bar crônica^10,11, porém muitas dessas atualizações não foram incorporadas pelos profi ssionais do campo das ciências da re- abilitação e fi sioterapia¹² devido a atitudes e crenças que esses profi ssionais adquiriram durante o tempo. Apesar de as diretri- zes de tratamento não recomendarem repouso ou tratamentos passivos para dor lombar crônica¹⁰, vários profi ssionais ainda prescrevem esse tipo de intervenção¹². A identifi cação desses profi ssionais com crenças e atitudes inadequadas podem potencialmente auxiliar na obtenção de melhores resultados terapêuticos no futuro. Essa identifi cação é essencialmente baseada em escalas ou questionários desenvolvidos para men- surar o construto de atitudes e crenças. A escolha das melhores escalas deve ser baseada em sua aplicabilidade, adaptação à população-alvo e, principalmente em suas propriedades de medida (propriedades clinimétricas), como reprodutibilidade, validade e consistência interna¹³.

Em uma recente revisão sistemática da literatura¹⁴, foram identifi cadas cinco escalas para avaliar as atitudes e crenças de profi ssionais da saúde sobre a dor lombar, sendo a Health Care Providers’ Pain and Impairment Relationship Scale (HC-PAIRS)¹⁵ e a Pain Attitudes and Beliefs Scale for Physiotherapists (PABS.PT)¹⁶ as mais frequentemente utilizadas.

A descrição dessas escalas encontra-se a seguir.

A escala HC-PAIRS

A escala HC-PAIRS foi desenvolvida a partir da Pain and Impairment Relationship Scale (PAIRS), a qual foi originalmente criada para avaliar as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica¹⁵. Quinze itens que sugerem uma relação direta entre dor e incapacidade são pontuados em escalas do tipo Li- kert de sete pontos (sendo 0= “discordo totalmente” e 6= “con- cordo totalmente”). O escore total do HC-PAIRS varia de 0 a 90 pontos, com altas pontuações representando a forte crença na relação entre dor crônica e incapacidade e baixas pontuações representando baixa crença nessa relação. As propriedades clinimétricas da HC-PAIRS originalmente desenvolvida são sa- tisfatórias, incluindo adequada consistência interna e validade discriminante¹⁵.

A escala PABS.PT

A escala PABS.PT foi desenvolvida para avaliar o papel das atitudes e crenças de fi sioterapeutas no desenvolvimento e manutenção da dor lombar crônica¹⁶. Tal como a HC-PAIRS, 12 dos 31 itens que compõem a PABS.PT foram derivados de questionários já existentes que avaliam as atitudes e crenças de indivíduos com dor lombar crônica, como a Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK)^17,18. Posteriormente, os autores pro- puseram a exclusão de 15 dos 31 itens originais e a inclusão de três novos itens (totalizando 19 itens). A análise clinimé- trica da escala modifi cada confi rmou sua estrutura fatorial prévia¹⁹. Por meio da análise fatorial da PABS.PT, dois fatores foram identifi cados: orientação biomédica (composto pelos itens de 1 a 10) e orientação comportamental (composto pelos itens de 11 a 19). Os itens de ambos os fatores são pontuados em escalas do tipo Likert de seis pontos (sendo 0=

“discordo totalmente” e 5= “concordo totalmente”). O escore total do componente de orientação biomédica varia de 0 a 50 pontos, e o escore total do componente de orientação com- portamental varia de 0 a 45 pontos. Uma alta pontuação no primeiro fator representa a convicção na relação entre dor e dano tecidual, enquanto a alta pontuação no segundo fator indica a ausência dessa relação¹⁹.

Apesar de as atitudes e crenças de profi ssionais da saúde serem reconhecidas como um dos fatores capazes de infl uen- ciar os resultados observados durante o tratamento de indiví- duos com dor lombar crônica, essa área de pesquisa ainda é incipiente¹⁴. No Brasil, tal tópico foi abordado em apenas um estudo, no qual a HC-PAIRS foi traduzida e adaptada cultural- mente para o português-brasileiro e utilizada para investigar as atitudes e crenças de estudantes de fi sioterapia sobre a dor lombar²⁰. Contudo, as propriedades clinimétricas da es- cala adaptada ainda não foram avaliadas. Além disso, até o

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Atitudes e crenças de profissionais de saúde sobre dor lombar crônica

momento, ainda não foi desenvolvida a versão da PABS.PT em português-brasileiro. Portanto, o presente estudo teve como objetivo traduzir e adaptar a versão em português-brasileiro da PABS.PT e avaliar as propriedades clinimétricas das versões em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT.

Materiais e métodos

O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira etapa consistiu na tradução e adaptação transcultural da escala PABS.PT para o português-brasileiro (a HC-PAIRS já tinha sido previamente adaptada para o português-brasileiro seguindo os mesmos procedimentos de adaptação utilizados neste estudo)²⁰. A segunda etapa consistiu em testar as propriedades clinimétricas da versão em português-brasileiro da HC-PAIRS e da PABS.PT em 100 fi sioterapeutas que trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clínica.

Foram testadas as seguintes hipóteses:

1. As versões em português-brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT apresentariam um nível aceitável de consistência interna;

2. A versão em português-brasileiro da HC-PAIRS se correla- cionaria positivamente com a versão em português-brasi- leiro da PABS.PT;

3. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam uma reprodutibilidade aceitável em um teste-reteste com sete dias de intervalo;

4. Tanto a HC-PAIRS quanto a PABS.PT apresentariam níveis baixos de efeitos de teto e piso.

Tradução e adaptação transcultural

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural se- guiram as diretrizes do Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self report measures²¹, conforme descrito abaixo:

1. Tradução inicial: a escala PABS.PT original foi traduzida para o português-brasileiro por dois tradutores bilíngues independentes que desconheciam o instrumento;

2. Síntese das traduções: após a discussão e revisão das duas traduções, os tradutores produziram uma versão em con- senso da PABS.PT em português-brasileiro;

3. Retrotradução: a nova versão da PABS.PT em português- brasileiro foi traduzida de volta para a língua inglesa por outros dois tradutores bilíngues independentes, os quais não tinham conhecimento prévio das versões originais dos questionários;

4. Um comitê de especialistas, composto pelos quatro tradu- tores e os autores deste projeto, revisaram todos os pro- cedimentos anteriores, comparando todas as traduções e

corrigindo possíveis discrepâncias para que a versão fi nal da PABS.PT fosse testada no Brasil.

Os procedimentos de tradução e adaptação transcultural do HC-PAIRS²⁰ foram idênticos aos realizados para o PABS.PT.

Não foram realizados pré-testes para averiguar a compreensão dos itens dos instrumentos conforme sugerido pelas diretri- zes²¹. Os participantes do estudo foram questionados quanto à compreensibilidade dos itens e não relataram problemas ao responder aos instrumentos.

Testes clinimétricos

As propriedades clinimétricas das versões em português- brasileiro das escalas HC-PAIRS e PABS.PT foram analisadas em uma amostra de 100 fi sioterapeutas que trabalhavam com pacientes portadores de dor lombar em sua prática clinica, os quais foram recrutados por conveniência nas cidades de São Paulo-SP, Belém, PA, Maceió, CE e Belo Horizonte, MG, Brasil.

Para participar do estudo, o fi sioterapeuta deveria ser regis- trado junto ao Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO) de sua região, ter experiência no tratamento de pacientes portadores de dor lombar (essa informação foi obtida por meio da pergunta: Quantos pacientes com dor lombar você atende em média por semana?) e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar do estudo.

O tamanho amostral de 100 fi sioterapeutas foi defi nido seguindo as recomendações dos “Quality criteria for measure- ment properties of health status questionnaires²²” que sugerem que, pelo menos, 50 participantes seriam necessários para as análises de reprodutibilidade, validade e efeitos de teto e piso, e, pelo menos, 100 participantes seriam necessários para aná- lise de consistência interna.

As seguintes propriedades clinimétricas foram avaliadas:

1. Consistência interna: é a medida que testa se os itens de um instrumento de medida (ou as escalas do instrumento) são correlacionados (homogêneos), ou seja, se múltiplos itens de um instrumento mensuram o mesmo construto. A con- sistência interna dos instrumentos foi testada pelo valor de Alfa de Cronbach²². Valores de Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95 representaram consistência interna aceitável^22,23. 2. Reprodutibilidade: refere-se à capacidade de um instru-

mento de medida obter respostas semelhantes em um experimento de teste-reteste sob condições estáveis. A reprodutibilidade é um termo geral que engloba duas pro- priedades: confi abilidade e concordância^22,24.

a. Confi abilidade: avalia até que ponto indivíduos podem ser distinguidos entre si apesar dos erros de medida.

Em outras palavras, a confi abilidade nada mais é do que o erro relativo de um instrumento de medida^22,24. A con- fi abilidade foi mensurada neste estudo pelo Coefi ciente

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