ANÁLISE CLÍNICA E MORFOFUNCIONAL DE IDOSOS
SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA
PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO
CARDIOVASCULAR
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Stricto Sensu em Gerontologia
Autor: Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida
Orientador: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho
Co-orientadora: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo
PEDRO RODRIGO MAGALHÃES NEGREIROS DE ALMEIDA
ANÁLISE CLÍNICA E MORFOFUNCIONAL DE IDOSOS SUBMETIDOS À REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA
DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho
Co-orientadora: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo
7,5cm
Ficha elaborada pela Biblioteca Pós-Graduação da UCB 19/09/2013. A447a Almeida,Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de.
Análise clínica e morfofuncional de idosos submetidos à revascularização miocárdica participantes de um programa de reabilitação cardiovascular. / Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida – 2013.
58 f. il.; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2013. Orientação: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho
Coorientação: Profa. Dra. Gislane Ferreira de Melo
1. Idosos. 2. Reabilitação. 3. Sistema Cardiovascular. 4. Revascularização miocárdica. 5. Exame físico. I. Carvalho, Gustavo Azevedo. orient,. II. Melo, Gislane Ferreira de, coorient. III. Título.
AGRADECIMENTOS
A Deus e a meus mentores espirituais que me guiam nesta jornada de busca do autoconhecimento, paciência e evolução.
Aos meus pais, Almir e Eliete, muito obrigado por me darem tanta felicidade de ser filho de vocês.
Aos meus irmãos, Peterson e Victor, e ao meu sobrinho Gael que mesmo estando longe estão sempre me incentivando.
Ao meu orientador Prof. Dr. Gustavo Carvalho pela orientação e exemplo profissional. Às professoras Drª Juliana Fracon, Drª Geórgia Danila, Drª Gislane Melo e Drª Maria Liz agradeço por fazerem parte da banca.
Às grandes amigas Gabrielle do Valle e Mirelle Lima, que sempre me incentivaram e acreditaram em mim.
Aos meus queridos pacientes da Reabilitação Cardíaca do HFA e minha amiga Liana Lima. Sem eles este trabalho não existiria. Saudades de vocês!
Aos meus professores e colegas da Faculdade Atenas que sempre me ajudaram nesta reta final de estudos da medicina e mestrado.
À direção do curso de Fisioterapia e amigos que fiz por lá: Karyne, Cláudia Cestari, Cláudia Leite, Bia, Allan, Levy, Maria do Horto, Flávia, Raquel, Cristiane, Juliana, Yomara, Adriana, Viviane, Renata.
Aos professores e funcionários da pós graduação de Gerontologia e da Educação Física da Universidade Católica de Brasília.
Sempre é cedo para desistir.
Nunca é tarde demais para recomeçar.
RESUMO
NEGREIROS, P. Análise clínica e morfofuncional de idosos submetidos à revascularização miocárdica participantes de um programa de reabilitação cardiovascular. 2013. 58 folhas. Dissertação (MESTRADO EM GERONTOLOGIA) Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, 2013.
Objetivo: Analisar os efeitos de um programa de reabilitação cardiovascular na força de preensão manual (FPM) e a força muscular respiratória (FMR), bem como investigar as relações destas variáveis com a evolução ecocardiográfica e de consumo máximo de oxigênio calculado em homens idosos com revascularização miocárdica. Métodos: Participaram da amostra 20 idosos com média de idade igual a 69,0 ± 6,45 anos participantes de um programa de reabilitação cardiovascular durante um período médio de 4,15 ± 1,63 anos. Foram investigadas as variáveis de avaliação física, valores ecocardiográficos e de consumo máximo de oxigênio calculado; FPM e FMR. Resultados: Os indivíduos apresentaram índice de massa corpórea (IMC) (24,86 ± 3,9) circunferência abdominal (92,98 ± 13,34), relação cintura/quadril (0,95 ± 0,04). Variáveis ecocardiográficas, diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo inicial (55,35 ± 6,65) e final (57,65 ± 7,26) (p=0,05); índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo inicial (0,33 ± 0,07) e final (0,29 ± 0,04) (p=0,02); índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal inicial (135,89 ± 15,67) e final (116,61 ± 29,80) (p=0,006); parede posterior de ventrículo esquerdo inicial (9,05 ± 1,23) e final (8,00 ± 1,00) (p=0,07); massa ventricular esquerda inicial (232,35 ± 55,46) e final (219,55 ± 61,43) (p=0,10); fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem inicial (59,40 ± 10,71) e final (61,67 ± 12,64). A variável do teste de esforço consumo máximo de oxigênio calculado inicial (35,79 ± 6,48) e final (34,25 ± 8,57) (p=0,5). As variáveis do exame físico força de preensão manual dominante (27,77 ± 9,37) e não dominante (25,47 ± 8,37); pressão inspiratória máxima (-115,75 ± -39,55) e pressão expiratória máxima (+138,50 ± +34,72). Conclusão: A reabilitação cardiovascular em homens idosos com revascularização miocárdica e seguidos por mais de 2 anos de programa pode beneficiar com a estabilização do quadro clínico cardiovascular, pois quando analisados seus parâmetros morfofuncionais ventriculares esquerdo e sua capacidade aeróbia conjuntamente à avaliação da força de preensão manual e forças inspiratória e expiratória máximas se enquadram dentro dos referenciais de normalidade para sexo e idade.
ABSTRACT
NEGREIROS, P. Morphological and clinical analysis of elderly patients undergoing myocardial revascularization participants in a cardiovascular rehabilitation program. In 2013. 58 pages. (Master in Gerontology) Post-graduate Stricto Sensu Program in Gerontology at the Catholic University of Brasília, 2013.
Objective: To analyze the effects of a cardiovascular rehabilitation program in handgrip strength and respiratory muscle strength as well as to investigate the relationship of these variables with echocardiographic and maximal oxygen consumption calculated in elderly men with coronary artery grafting. Methods: A sample of 20 older adults with a mean age of 69.0 ± 6.45 years participated in a cardiovascular rehabilitation program for an average of 4.15 ± 1.63 years. The present study investigated physical evaluation, echocardiographic values and maximal oxygen consumption calculated; handgrip strength and respiratory muscle strength. Results: Subjects had a body mass index (BMI) (24.86 ± 3.9) waist circumference (92.98 ± 13.34) , waist / hip ratio (0.95 ± .04) . Echocardiographic variables, end-diastolic diameter of the left ventricle initial (55.35 ± 6.65) and final (57.65 ± 7.26) (p = 0.05); index relative thickness of the left ventricle initial (0.33 ± 0.07) and final (0.29 ± 0.04) (p = 0.02), left ventricular mass index by body surface baseline (135.89 ± 15.67) and final (116.61 ± 29 80) (p = 0.006), left ventricular posterior wall baseline (9.05 ± 1.23) and final (8.00 ± 1.00) ( p = 0.07), initial left ventricular mass (232 , 35 ± 55.46) and final (219.55 ± 61.43) (p = 0.10), ejection fraction of the left ventricle in initial percentage (59.40 ± 10.71) and final (61.67 ± 12.64) . The variable stress test maximal oxygen consumption calculated baseline (35.79 ± 6.48) and final (34.25 ± 8.57) (p = 0.5). The variables of the physical examination dominant handgrip strength (27.77 ± 9.37) and non-dominant (25.47 ± 8.37), maximal inspiratory pressure (-115.75 ± -39.55) and maximal expiratory pressure (+138.50 ± +34.72). Conclusion: The cardiac rehabilitation in elderly men with CABG and followed for more than two years of program can benefit from the stabilization of the clinical cardiovascular because when analyzed their left ventricular morphofunctional parameters and their aerobic capacity jointly assessing the handgrip and maximum inspiratory and expiratory forces fall within the parameters of normality for age and sex.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Medidas descritivas e análise da variância para os valores antropométricos...33
Tabela 2 - Medidas descritivas e análise da variância para os valores ecocardiográficos...34
Tabela 3 - Medidas descritivas e análise da variância para os valores ecocardiográficos...35
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DAC………....………...…..Doença Arterial Coronariana DCV………...……….………….Doenças cardiovasculares DDVE F………..………Diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo final DDVE I ………..………….…….Diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo inicial ERPVE F……….………Índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo final ERPVE I………...Índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo inicial FEVE% F………..Fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem final FEVE% I………Fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem inicial FMR………..Força muscular respiratória FPM D………...Força de preensão manual dominante FPM ND...Força de preensão manual não dominante FPM……….Força de preensão manual HFA……….………Hospital das Forças Armadas de Brasília IMC……….………Índice de Massa Corpórea IMVE F…………...………Índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal final IMVE I…….………Índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal inicial MVE F………..………Massa ventricular esquerda final MVE I ………Massa ventricular esquerda inicial PEmáx……..………...…….…....………Pressão Expiratória Máxima PImáx……..………Pressão Inspiratória Máxima PPVE F………Espessura diastólica de parede posterior de ventrículo esquerdo final PPVE I………..………Espessura diastólica de parede posterior de ventrículo esquerdo inicial RCV………..………Reabilitação cardiovascular TCLE………Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TE...………...………Teste ergométrico VE……….………Ventrículo esquerdo VO2máx F………...………Consumo máximo de oxigênio calculado final
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 12
2.1 REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR ... 12
2.2 ECOCARDIOGRAFIA ... 13
2.3 TESTE ERGOMÉTRICO ... 14
2.4 MANOVACUOMETRIA ... 15
2.5 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL (FPM) ... 15
2.6 DINAMOMETRIA ... 16
3 OBJETIVOS ... 17
3.1 OBJETIVO GERAL ... 17
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 17
ARTIGO ORIGINAL ... 18
5 REFERÊNCIAS ... 39
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO-TCLE 44 APÊNDICE B - FICHA DE COLETA ... 48
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, as Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) aportam 72% do total de óbitos, com números absolutos na casa dos 742 mil mortes por ano. Dentre as DCNT, as doenças cardiovasculares (DCV) são as que mais matam. Representam por volta de 319 mil mortes/ano ou 31,3% dos óbitos. Em segundo vem o câncer (16,2%), em terceiro, as doenças respiratórias crônicas (5,8%) e, em quarto, o diabetes mellitus (5,2%) (DATASUS, 2012).
Dentre os fatores de risco para DCV, o sedentarismo é frequente na população brasileira. É um indicador preocupante, pois levantamento do Ministério da Saúde pelo sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico mostrou que 14,0% dos brasileiros adultos são fisicamente inativos (VIGITEL, 2011).
Apesar dos avanços alcançados no diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares, os idosos são os mais acometidos. É frequente a presença de déficit nutricional, declínio da capacidade funcional, cardiopulmonar e cognitiva (PINHO et al., 2010; NEGRÃO; BARRETO, 2010).
Esses fatores, associados ao perigo da própria doença, colocam este grupo em uma situação de alto risco para complicações cardiovasculares e pulmonares. Deste modo, métodos clínicos que incluem mudança no estilo de vida, exercícios físicos e acompanhamento constante são sempre preferíveis aos procedimentos complexos, como a cirurgia cardíaca (GODOY et al., 1997; CARVALHO et al.; 2007; GHORAYEB et al., 2013). A capacidade funcional (CF) do idoso é definida pela presença de independência para realizar suas atividades físicas e mentais necessárias à manutenção de seus afazeres básicos e instrumentais. A dimensão motora é um marcador importante para avaliar o panorama de um envelhecimento com qualidade. A perda motora está associada a maiores comorbidades e dependência. Estes conceitos fazem parte da Classificação Internacional de Comprometimento, Incapacidades e Desvantagens (ICIDH) da World Hearth Organization (WHO, 2001).
GHORAYEB et al., 2013). A inclusão de indicadores de capacidade funcional, como manovacuometria e dinamometria de mão, pode auxiliar a traçar um perfil do paciente com maior risco de apresentar complicações e, com isso, mostrar impacto positivo na qualidade de vida e funcionalidade deste paciente.
Valores anormalmente baixos da Função Pulmonar (FP) assim como da Força Muscular Respiratória (FMR) são fatores de risco para a doença cardiovascular e aumentam a morbimortalidade (VAN DER PALEN et al., 2004). O procedimento da cirurgia cardíaca, por exemplo, pode afetar os músculos respiratórios por vários mecanismos, levando à redução da FMR contribuindo para a queda de volumes e capacidade pulmonares e para uma tosse ineficaz, o que predispõe as complicações pulmonares pós-operatórias (SIAFAKAS et al., 1999).
A técnica específica utilizada para avaliar a força muscular respiratória (FMR) baseia-se na medida da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx). Essas medidas das pressões permitem realizar uma avaliação simples, rápida e reproduzível da FMR, sendo influenciadas pelo sexo, idade e volumes pulmonares (BLACK; HYATT, 1969; SHAFFER, WOLFSON; BHUTANI,1981; VOLIANITIS et al., 2001; VALLE et al., 2002 ; SAMPAIO et al., 2003 ; PAISANI, CHIAVEGATO; FARESIN, 2005).
Estas pressões são definidas como pressões estáticas máximas e mínimas, medidas através da boca por meio do manovacuômetro e atribuídas ao esforço muscular respiratório. A PImáx pode ser considerada como índice da força dos músculos inspiratórios, principalmente do músculo diafragma, enquanto que a PEmáx é a medida da força dos músculos expiratórios, especialmente dos músculos abdominais (VALLE et al., 2002; SAMPAIO et al., 2003; PAISANI, CHIAVEGATO; FARESIN, 2004). A redução destas pressões é uma anormalidade que revela fraqueza muscular respiratória ou alteração da mecânica pulmonar, que levam à sobrecarga desses músculos, ocasionando dispneia e diminuição de volumes e capacidades pulmonares.
vida diária e é importante para avaliar a força física do paciente (DURWARD, BAER; ROWE, 2001).
A FPM também é caracterizada por ser um teste de fácil execução, não invasivo, realização simples e de custo acessível, o que dispensa grandes dispêndios energéticos nos indivíduos (GERALDES et al., 2008).
Nota-se, pelo exposto, que a avaliação da capacidade funcional é um procedimento de fácil execução e de baixo custo, com altos padrões de reprodutibilidade e confiança, permitindo a seleção e acompanhamento do nível de risco deste paciente abrangendo, assim, o trinômio benefício-risco-custo. Contudo, não há trabalhos que correlacionem FPM e FMR com dados obtidos dos exames de ecocardiografia e de capacidade aeróbia que os pacientes de reabilitação cardiovascular realizam rotineiramente para acompanhamento cardiológico.
Assim, a identificação precoce das possíveis alterações cardiovasculares e somáticas as quais podem evoluir com complicações nestes pacientes, pode melhorar o prognóstico e o desfecho clínico deste grupo em especial, partindo de uma avaliação mais objetiva e cruzando dados de testes físicos e exames complementares cardiológicos.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Desde 1951, com o trabalho de Levine e Lown sobre a importância de tirar os pacientes do leito, a reabilitação cardiovascular (RCV) começou a ser valorizada como estratégia para o tratamento do paciente cardiopata (POLLOCK; SCHMIDT, 2003).
Na outra ponta, contudo, o infarto agudo do miocárdio (IAM) proporciona uma rápida alteração na função cardíaca regional, caracterizada por mudanças no espessamento da parede ventricular. A sua hipertrofia patológica (ou adaptativa) é considerada como uma resposta homeostática negativa do coração ao agente agressor, pois substitui células musculares por tecido conjuntivo fibroso, ocasionando um importante fator de risco para DCV (PINHO et al., 2010; GHORAYEB et al., 2013).
A reabilitação cardiovascular tornou-se, por conseguinte, um componente importante no cuidado do paciente cardiopata. Mesmo sendo um grupo heterogêneo da população, há claros indícios de melhora do seu estado clínico ao ingressar em um programa de treinamento físico. Dentre os vários benefícios, podem-se citar a melhora da sua capacidade aeróbia, o aumento da força muscular, e a melhora dos sintomas como angina e dispneia relacionados ao esforço. Estes aspectos já eram evidenciados mesmo antes do I Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular de 1997 (GODOY et al., 1997).
Pacientes cardiopatas se beneficiam tanto com exercícios aeróbios quanto com os anaeróbios. Estes últimos, também conhecidos como exercícios de força, promovem melhora no sistema músculo-esquelético. Há a hipertrofia de músculos, de tendões, de ligamentos, de ossos. Mas pode também melhorar a capacidade para realizar exercícios aeróbios, de resistência, principalmente naqueles pacientes com a musculatura esquelética enfraquecida. Como muitas atividades do cotidiano requerem força muscular, o treinamento anaeróbio os habilitam a realizar estas tarefas de modo independente (NEGRÃO; BARRETO, 2010).
Assim, esses mecanismos adaptativos positivos podem ser avaliados e extrapolados para indicar a melhora do estado clínico do paciente, pois resultados do ecocardiograma e do teste de esforço,no qual se avalia o volume máximo (ou de pico) de oxigênio calculado (VO2máx ou VO2 de pico), já são utilizados para traçar este perfil clínico. A avaliação da FPM e da FMR talvez possa ser utilizada como instrumento de verificação da evolução do paciente cardiopata participante de programa de RCV na avaliação física deste.
2.2 ECOCARDIOGRAFIA
fisiopatológicos acima citados, por meio de padrões geométricos do miocárdio. É uma ferramenta fundamental para a predição de eventos cardiovasculares e para a estratificação de risco nas decisões terapêuticas como as modificações cardíacas com o tratamento anti-hipertensivo e com o exercício físico (DEVEREUX et al., 2004; LANG et al.,2005; BARBOSA et al., 2009). A literatura é categórica em afirmar que a reversão da hipertrofia ventricular esquerda, tanto excêntrica quanto concêntrica, é um fator marcante de melhora da morbidade e da mortalidade por eventos cardiovasculares (LANG et al.,2005). Dessa forma, é um dos principais exames complementares para diagnóstico de disfunções do VE por apresentar medidas da massa, das dimensões, das espessuras de parede como também dos volumes, frações de ejeção e índices desta cavidade cardíaca, além de ser um método inócuo, rápido, não invasivo e não radioativo (BARBOSA et al., 2009; GHORAYEB et al., 2013).
Para ajudar a diferenciar a hipertrofia patológica (ou adaptada) da fisiológica (conduzida pelo exercício físico), a geometria do VE pode fornecer informações precisas a este respeito. O índice de espessura relativa da parede do ventrículo esquerdo (ERPVE) é o mais utilizado. Várias pesquisas apontam a relação direta entre aumento da sobrecarga de esforço imposta ao coração, por causa de um infarto do miocárdio ou aumento da pressão arterial sistólica por exemplo, e o aumento da ERPVE. Diferentemente, os que praticam exercícios físicos dinâmicos (aeróbios) não apresentam modificação da ERPVE. Este índice é calculado multiplicando por 2 a espessura de parede posterior do VE (PPVE) e divide este valor pelo diâmetro diastólico final do VE (DDVE) devendo, atualmente, considerar o ponto de corte em 0,42 (LANG et al.,2005; BARBOSA et al., 2009).
2.3 TESTE ERGOMÉTRICO
O teste ergométrico (TE) é amplamente recomendado para avaliação da tolerância ao esforço; do diagnóstico e do prognóstico das doenças cardiovasculares e dos resultados de intervenções terapêuticas, além de ser referência para a prescrição de exercícios físicos. É ainda o procedimento mais solicitado para o diagnóstico e acompanhamento evolutivo da DAC. A variável de avaliação da condição aeróbia pelo TE é o volume máximo (ou de pico) de oxigênio calculado (VO2máx ou VO2 de pico) a qual detecta modificações entre a
organismo em absorver oxigênio. Ou seja, avalia objetivamente a capacidade funcional e a condição aeróbia do indivíduo (MENEGHELO et al., 2010).
Contudo, uma das limitações deste exame é a inclusão do VO2máx calculado e não o
de análise direta dos gases expiratórios contidos no teste cardiopulmonar (ergoespirométrico) como avaliação da capacidade aeróbia. Uma vantagem importante do VO2máx analisado é a
geração da redução expressiva da margem de erro do TE convencional para o VO2máx
(menor que 5% no teste cardiopulmonar contra, aproximadamente, 20% a 30% no TE convencional) podendo equivaler a real diferença de melhora desta variável após um programa de reabilitação cardiovascular (MENEGHELO et al., 2010).
2.4 MANOVACUOMETRIA
O manovacuômetro é o instrumento utilizado na avaliação da manovacuometria. É amplamente utilizado na prática clínica para avaliação das pressões estáticas respiratórias (PImáx e PEmáx) ao nível da boca, por ser simples, não invasivo e de fácil manuseio. Também é de grande utilidade, baixo custo, acessível, confiável e apresenta resultados reprodutíveis (MELO, 2006).
Hamnegard et al. (1994) compararam medições realizadas com manovacuômetro portátil com os valores obtidos com transdutor de pressão, equipamento considerado padrão ouro para mensuração da FMR, e não observaram diferenças significativas, demonstrando a precisão e reprodutibilidade do manovacuômetro portátil.
2.5 FORÇA DE PREENSÃO MANUAL (FPM)
De acordo com Napier (1956) existem dois padrões básicos de preensão: o de força e o de precisão. Os músculos que participam da preensão manual são os flexores profundos e superficiais dos dedos, lumbricais, interósseos dorsais e músculos tenares (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997).
(DURWARD; BAER; ROWE. 2001). Ela tem muitas aplicações clínicas como, por exemplo, indicador da força total do corpo e, neste sentido, é empregada em teste de aptidão física (BALOGUN; AKOMOLAFE, 1991).
A FPM vem sendo estudada como indicador de limitação e declínio funcional, mortalidade e também dependência nas atividades de vida diária (RANTANEN, 1999; DURWARD,2001; REBELATTO, CASTRO; CHAN, 2007; GERALDES et al., 2008).
Sasaki et al. (2007) realizaram um estudo prospectivo de 20 anos. Estudaram a associação entre mortalidade e FPM, utilizando a dinamometria como indicador de força global do corpo e de prognóstico de saúde. Para isso, avaliaram variáveis antropométricas, hemodinâmicas, laboratoriais e questionário sobre hábitos de vida em 4912 indivíduos de entre 35 e 74 anos entre ambos os sexos. Concluíram que a FPM é um acurado e consistente preditor de causas de mortalidade, já que foi fortemente correlacionada com doenças cardíacas e acidentes vasculares encefálicos.
2.6 DINAMOMETRIA
Desde 1954, a dinamometria vem sendo considerada a mais eficiente instrumento para mensuração da FPM. Isto se deve a sua alta confiabilidade, não invasiva, avaliação eficaz, leitura rápida e direta (MATHIOWETZ; RENNELS; DONAHOE, 1985; MATHIOWETZ, 1990; CAPORRINO et al., 1998; BOWEN; SOSA, 2001).
O dinamômetro, nome dado ao equipamento que realiza a dinamometria, é um instrumento hidráulico, composto por duas barras interligadas de ferro, que mediante a força de aperto do avaliado, aproximam-se provocando uma alteração na resistência dos aferidores, o que ocasiona uma mudança na produção de voltagem correspondendo à força de aperto da mão (DURWARD et al., 2001). A medição da força é realizada por este sistema hidráulico fechado com escala de força descrita até 200 libras e/ou 90 Kgf (Quilograma/força) e possui resolução de 1 Kgf (JAMAR, 2000).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
• Avaliar a relação clínica e morfofuncional de idosos submetidos à revascularização miocárdica participantes de um programa de reabilitação cardiovascular.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Avaliar FPM e FMR em homens idosos revascularizados em programa de reabilitação cardiovascular;
• Avaliar dados do ecocardiograma e do teste de esforço em homens idosos revascularizados em programa de reabilitação cardiovascular;
• Associar FPM e FMR em homens idosos revascularizados em programa de reabilitação cardiovascular;
ARTIGO ORIGINAL
ANÁLISE CLÍNICA E MORFOFUNCIONAL DE IDOSOS SUBMETIDOS À
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA
DE REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR
Morphological and clinical analysis of elderly patients undergoing myocardial revascularization participants in
a cardiovascular rehabilitation program
Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida1, Gislane Ferreira de Melo2, Gustavo Azevedo Carvalho3
Especialista. Fisioterapeuta no Hospital das Forças Armadas de Brasília – HFA, Distrito Federal. Acadêmico de medicina em Paracatu-MG1;
Doutora. Docente da Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia e Educação Física da Universidade Católica de Brasília2; Doutor. Docente da Universidade Católica de Brasília. Fisioterapeuta da Câmara dos Deputados. Brasília, DF3
Palavras-Chave: revascularização miocárdica, reabilitação, ecocardiografia, idoso, exame físico.
Keywords: Myocardial Revascularization, Rehabilitation, Echocardiography, Aged, Physical Examination
Correspondência: Pedro R. M. Negreiros de Almeida
SHIN QI 03 conjunto 09 casa 02 - Lago Norte. CEP 71505-290, Brasília - DF, Brasil
E-mail: pedro.negreiros2@gmail.com
Contagem de palavras do texto: 6.511
Contagem total das palavras do resumo: 335
RESUMO
Objetivo: Analisar os efeitos de um programa de reabilitação cardiovascular na força de preensão manual (FPM) e a força muscular respiratória (FMR), bem como investigar as relações destas variáveis com a evolução ecocardiográfica e de consumo máximo de oxigênio calculado em homens idosos com revascularização miocárdica.
Métodos: Participaram da amostra 20 idosos com média de idade igual a 69,0 ± 6,45 anos participantes de um programa de reabilitação cardiovascular durante um período médio de 4,15 ± 1,63 anos. Foram investigadas as variáveis de avaliação física, valores ecocardiográficos e de consumo máximo de oxigênio calculado; FPM e FMR.
Resultados: Os indivíduos apresentaram índice de massa corpórea (IMC) (24,86 ± 3,9) circunferência abdominal (92,98 ± 13,34), relação cintura/quadril (0,95 ± 0,04). Variáveis ecocardiográficas, diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo inicial (55,35 ± 6,65) e final (57,65 ± 7,26) (p=0,05); índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo inicial (0,33 ± 0,07) e final (0,29 ± 0,04) (p=0,02); índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal inicial (135,89 ± 15,67) e final (116,61 ± 29,80) (p=0,006); parede posterior de ventrículo esquerdo inicial (9,05 ± 1,23) e final (8,00 ± 1,00) (p=0,07); massa ventricular esquerda inicial (232,35 ± 55,46) e final (219,55 ± 61,43) (p=0,10); fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem inicial (59,40 ± 10,71) e final (61,67 ± 12,64). A variável do teste de esforço consumo máximo de oxigênio calculado inicial (35,79 ± 6,48) e final (34,25 ± 8,57) (p=0,5). As variáveis do exame físico força de preensão manual dominante (27,77 ± 9,37) e não dominante (25,47 ± 8,37); pressão inspiratória máxima (-115,75 ± -39,55) e pressão expiratória máxima (+138,50 ± +34,72).
Conclusão: A reabilitação cardiovascular em homens idosos com revascularização miocárdica e seguidos por mais de 2 anos de programa pode beneficiar com a estabilização do quadro clínico cardiovascular, pois quando analisados seus parâmetros morfofuncionais ventriculares esquerdo e sua capacidade aeróbia conjuntamente à avaliação da força de preensão manual e forças inspiratória e expiratória máximas se enquadram dentro dos referenciais de normalidade para sexo e idade.
ABSTRACT
Objective: To analyze the effects of a cardiovascular rehabilitation program in handgrip
strength and respiratory muscle strength as well as to investigate the relationship of these variables with echocardiographic and maximal oxygen consumption calculated in elderly men with coronary artery grafting.
Methods: A sample of 20 older adults with a mean age of 69.0 ± 6.45 years participated in a
cardiovascular rehabilitation program for an average of 4.15 ± 1.63 years. The present study investigated physical evaluation, echocardiographic values and maximal oxygen consumption calculated; handgrip strength and respiratory muscle strength.
Results: Subjects had a body mass index (BMI) (24.86 ± 3.9) waist circumference (92.98 ±
13.34), waist / hip ratio (0.95 ± .04) . Echocardiographic variables, end-diastolic diameter of the left ventricle initial (55.35 ± 6.65) and final (57.65 ± 7.26) (p = 0.05); index relative thickness of the left ventricle initial (0.33 ± 0.07) and final (0.29 ± 0.04) (p = 0.02), left ventricular mass index by body surface baseline (135.89 ± 15.67) and final (116.61 ± 29 80) (p = 0.006), left ventricular posterior wall baseline (9.05 ± 1.23) and final (8.00 ± 1.00) ( p = 0.07), initial left ventricular mass (232 , 35 ± 55.46) and final (219.55 ± 61.43) (p = 0.10), ejection fraction of the left ventricle in initial percentage (59.40 ± 10.71) and final (61.67 ± 12.64) . The variable stress test maximal oxygen consumption calculated baseline (35.79 ± 6.48) and final (34.25 ± 8.57) (p = 0.5). The variables of the physical examination dominant handgrip strength (27.77 ± 9.37) and non-dominant (25.47 ± 8.37), maximal inspiratory pressure (-115.75 ± -39.55) and maximal expiratory pressure (+138.50 ± +34.72). Conclusion: The cardiac rehabilitation in elderly men with CABG and followed for more
than two years of program can benefit from the stabilization of the clinical cardiovascular because when analyzed their left ventricular morphofunctional parameters and their aerobic capacity jointly assessing the handgrip and maximum inspiratory and expiratory forces fall within the parameters of normality for age and sex.
INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços alcançados no diagnóstico e tratamento das doenças cardiovasculares (DCV), os idosos ainda são os mais acometidos. É frequente a presença de déficit nutricional, declínio da capacidade funcional, cardiopulmonar e cognitiva. Métodos clínicos que incluem mudança no estilo de vida, exercícios físicos e acompanhamento constante são sempre preferíveis aos procedimentos complexos como uma nova abordagem cirúrgica1-7.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) proporciona uma rápida alteração na função cardíaca regional, caracterizada por mudanças no espessamento da parede ventricular. A sua hipertrofia patológica (ou adaptativa) é considerada como uma resposta homeostática negativa do coração ao agente agressor, pois substitui células musculares por tecido conjuntivo fibroso1-3.
A prática regular de exercícios físicos como a reabilitação cardiovascular (RCV) é hoje recomendada como parte da prevenção e do tratamento da doença arterial coronariana (DAC) e após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Há claros indícios de melhora do estado clínico de pacientes ao ingressar em um programa de treinamento físico4,5, além de ser seguro para esta população6. A hipertrofia fisiológica, a melhor função endotelial, o aumento da circulação colateral, o aumento do volume sistólico, o remodelamento reverso com diminuição da apoptose de miócitos evitando, assim, a formação de zonas de tecido conjuntivo fibroso; a melhora da capacidade aeróbia, o aumento da força muscular esquelética e a melhora dos sintomas como angina e dispneia relacionados ao esforço, dentre outros, são alguns exemplos dos grandes benefícios os quais a otimização da capacidade funcional (CF) proporciona1-3,7. A melhora da isquemia miocárdica e os ganhos funcionais são decorrentes desses mecanismos adaptativos positivos no sistema cardiovascular.
mortalidade por eventos cardiovasculares . Dessa forma, é um dos principais exames complementares para diagnóstico de disfunções do VE por apresentar medidas da massa, das dimensões, das espessuras de parede como também dos volumes, frações de ejeção e índices desta cavidade cardíaca, além de ser um método inócuo, rápido, não invasivo e não radioativo3,8.
Para ajudar a diferenciar a hipertrofia patológica (ou adaptada) da fisiológica (conduzida pelo exercício físico), a geometria do VE pode fornecer informações precisas a este respeito. O índice de espessura relativa da parede do ventrículo esquerdo (ERPVE) é o mais utilizado. Pesquisas apontam a relação direta entre aumento da sobrecarga de esforço imposta ao coração, por causa de um infarto do miocárdio ou aumento da pressão arterial sistólica por exemplo, e o aumento da ERPVE. Diferentemente, os que praticam exercícios físicos dinâmicos (aeróbios) não apresentam modificação da ERPVE8-13. Este índice é calculado multiplicando por 2 a espessura de parede posterior do VE (PPVE) e divide este valor pelo diâmetro diastólico final do VE (DDVE) devendo, atualmente, considerar o ponto de corte em 0,428,9.
O teste ergométrico (TE) é amplamente recomendado para avaliação da tolerância ao esforço; do diagnóstico e do prognóstico das doenças cardiovasculares e acompanhamento das intervenções terapêuticas, além de ser referência para a prescrição de exercícios físicos. A variável de avaliação da condição aeróbia pelo TE é o volume máximo (ou de pico) de oxigênio calculado (VO2máx ou VO2 de pico)14.
As mensurações de pressão inspiratória máxima (PImáx) e de pressão expiratória máxima (PEmáx), as quais expressam a força muscular respiratória (FMR) e são aferidas pelo manovacuômetro, são testes rápidos e não invasivos da função dos músculos ventilatórios, podendo inclusive ser realizadas à beira do leito com dispositivos portáteis. A medida da PImáx ainda é o teste mais utilizado para avaliar a força dos músculos inspiratórios e a medida da PEmáx é o único teste amplamente disponível para a avaliação da força dos músculos expiratórios18,19.
Dessa forma, a inclusão de indicadores físicos de capacidade funcional relacionados à força, como dinamometria de mão e manovacuometria, pode auxiliar a traçar um perfil do paciente com maior risco de apresentar complicações, melhorar também o prognóstico e o desfecho clínico deste grupo.
O objetivo do presente estudo foi analisar os efeitos de um programa de reabilitação cardiovascular na força de preensão manual (FPM) e a força muscular respiratória (FMR), bem como investigar as relações destas variáveis com a evolução ecocardiográfica e de consumo máximo de oxigênio calculado, em homens idosos com revascularização miocárdica.
MÉTODO
Tratou-se de um estudo transversal e retrospectivo, realizado no Setor de Reabilitação Cardiovascular do Hospital das Forças Armadas de Brasília (HFA).
Foi sorteado um dia da semana para a coleta e os indivíduos atendidos neste dia foram avaliados até completar o tamanho da amostra.
Avaliou-se, deste modo, 100 indivíduos participantes do Programa de RCV do HFA os quais foram convidados a participar voluntariamente do estudo. Foi solicitada a autorização por escrito através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
membros superiores (MMSS), possuírem a ecocardiografia de entrada e uma atual e terem assinado o TCLE.
A reabilitação cardiovascular desta Instituição segue protocolos padronizados de atividades de avaliação, de treinamento e de monitorização feitos pela equipe da fisioterapia cardiovascular em conformidade com os conceitos e diretrizes mais atuais sobre este tema. Estão alicerçados em um Protocolo Operacional Padrão da Reabilitação Cardiovascular Fase III (POP – DM/HFA número 003). Desta forma, todos os indivíduos receberam o mesmo treinamento físico aeróbio, anaeróbio e de alongamento, dentro dos limites e capacidades estabelecidos pela sua avaliação individual. Ou seja, para o treinamento dinâmico (aeróbio) foi utilizado como faixa de atingimento da frequência cardíaca de treino (FCT) 60% a 80% da sua frequência cardíaca máxima (FCmáx) alcançada no TE. Para os exercícios estáticos (anaeróbios) foram utilizados 50% do seu 1 RM (Teste de 1 (uma) Repetição Máxima) para membros superiores e inferiores. Os alongamentos musculares foram no limiar de estiramento sentido por cada indivíduo. Nota-se, portanto, que a RCV do HFA é feita com treinamento físico misto, englobando as competências de resistência, de força e de flexibilidade.
Os equipamentos estavam devidamente calibrados pela Engenharia Clínica do HFA sendo que esta equipe tem protocolos de rotina de calibração periódica de todos os equipamentos utilizados na Instituição. As aferições do exame físico (FPM e FMR) foram feitos pelo mesmo avaliador em todos os participantes da pesquisa.
Os indivíduos elegíveis foram submetidos primeiramente a uma avaliação do prontuário e a uma entrevista realizada pelo pesquisador responsável do presente estudo que utilizou um questionário padronizado por ele, contendo informações sobre sexo, idade, início da reabilitação, tempo de diagnóstico da doença, se realizou cirurgia cardiovascular, altura, peso, índice de massa corpórea (IMC), circunferência abdominal (C), circunferência de quadril (Q), Relação C/Q (RCQ). Para aferição da massa corpórea, utilizou-se uma balança digital tipo plataforma (W300, Welmy®, São Paulo, SP, Brasil), com capacidade mínima de 1Kg e máxima de 140Kg com e=0,050Kg (ClasseIII).
Na sequência, seguiu-se com o exame físico averiguando frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SpO2) medidas de forma não invasiva através
método auscultatório em esfigmomanômetro aneróide automático (Omega 1400, Non-Invasive Blood Pressure, Invive Research Laboratories Inc., EUA).
Os indivíduos apresentaram os exames ecocardiográficos e de TE antes do início da reabilitação cardiovascular e o dos últimos 6 meses, no máximo, os quais são sempre realizados no HFA com equipe de médicos, residentes médicos e técnicos treinados. O exame ecocardiográfico neste hospital é realizado nos modos uni e bidimensional e equipamento com transdutores de 5.0 e 2.5 MHz (modelo SD800, Philips Healthcare – Andover - MA, EUA) sem, contudo, o estudo de color-Doppler. A função cardíaca foi avaliada através das variáveis de parâmetros estruturais de diâmetro diastólico de VE (DDVE), de espessura diastólica da parede posterior do ventrículo esquerdo (PPVE) e da massa ventricular esquerda (MVE); das relações e funções ventriculares foi analisado o índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal (IMVE), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE %) e o índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo (ERPVE).
A ergometria é realizada no HFA em esteira ergométrica (T2100, General Eletrics, EUA) e com registro eletrocardiográfico (Cardiosoft, General Eletrics, EUA). É utilizado o protocolo de rampa, com incremento de intensidade de esforço progressivo e duração estimada entre 8 a 12 minutos, seguida de um período de recuperação passiva com duração de 5 minutos. Todos os pacientes são estimulados a caminhar até a exaustão, sintoma limitante ou anormalidade eletrocardiográfica. O ritmo e a frequência cardíaca são monitorizados por eletrocardiograma de 12 derivações e a pressão arterial medida por método auscultatório, em esfigmomanômetro aneróide automático (Omega 1400, Non-Invasive Blood Pressure, Invive Research Laboratories Inc., EUA) a cada minuto. A variável obtida nesses testes para a caracterização da amostra foi o consumo máximo de oxigênio calculado (VO2máx, ml/min.Kg).
A força de preensão manual foi mensurada com um dinamômetro da marca JAMAR® devidamente calibrado. O dinamômetro foi ajustado na segunda posição sendo considerado mais eficiente para testes de força. Esta padronização tem sido adotada pela Sociedade Americana de Terapeutas de Mão (SATM) para testes rotineiros.
punho em posição neutra sem haver desvios, enquanto o pesquisador sustentou o dinamômetro.
Foram orientados a realizar o movimento de preensão palmar após o comando verbal do examinador, através da seguinte frase “um, dois, três e força”. A medição da força foi realizada com três repetições, alternando o membro avaliado, sendo inicialmente testada a mão direita e logo em seguida a mão esquerda, seguindo criteriosamente a instrumentação do aparelho, sendo utilizada a média das coletas para cada membro. O intervalo de tempo entre uma tentativa e outra foi de um minuto, havendo desta forma o controle da fadiga muscular durante a realização do teste20,21.
Para avaliar a força da musculatura respiratória, as aferições das pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmáx) foi realizada através do manovacuômetro analógico com intervalo de ± 300cmH2O (Marca SUPORTE), conectado ao indivíduo
por meio de um bocal, devidamente calibrado para esta pesquisa. Os indivíduos permaneceram sentados em uma cadeira, com apoio nas costas, com as mãos mantidas em repouso sobre as coxas utilizando um clipe nasal bem ajustado com objetivo de evitar qualquer tipo de fuga aérea. Durante a coleta, o pesquisador ficou atento a qualquer tipo de vazamento entre o bocal e os lábios do avaliado18,19.
A PImáx foi medida próxima do volume residual. Para isso, os indivíduos realizaram uma expiração máxima (até alcançar seu volume residual) e, após o ajuste da peça bocal, foram autorizados a realizar uma inspiração, com o máximo de força (Manobra de Müller). Foram consideradas válidas apenas as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. Para análise estatística, foi considerado o maior valor de cada voluntário. Caso esse fosse o último, ele não poderia exceder 10% da medida do segundo maior valor, ou então, foi utilizado o segundo maior valor. A PEmáx foi medida próxima à capacidade pulmonar total, logo após uma inspiração máxima contra a via aérea ocluída. Para tanto, foi solicitado ao indivíduo uma inspiração profunda e, em seguida, eliminação de todo o ar, com força, através do bocal. Foram consideradas como válidas somente as pressões máximas sustentadas por pelo menos dois segundos. O valor de pressão expiratória mais alta será anotado para posterior análise, e o critério para sua escolha seguiu o mesmo padrão adotado para a PImáx18,19.
para as variáveis numéricas. Para verificação da normalidade dos dados utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Considera-se para todo o estudo risco Alfa menor ou igual a 5% e risco Beta menor ou igual a 20%. O cálculo do tamanho de amostra com N = 100, α = 0.05, β = 0.8; há poder estatístico suficiente para identificar uma mudança nas variáveis dependentes (baseado em dados epidemiológicos nacionais) com um coeficiente de variação de 1.5%.
O Teste “t” de Student para amostras pareadas avaliou as diferenças entre pré e pós-teste das variáveis estudadas. Os dados foram avaliados por meio do software SPSS 21.0 for Windows com licença de uso, utilizando-se o nível de significância igual a p≤
0,05. Análises de Correlação de Pearson foram utilizadas para variáveis: FPM, PImáx, PEmáx com o DDVE, com a PPVE, com a MVE, com o IMVE, com a FEVE %, com o ERPVE e com o VO2máx. Todos correlacionados com seus valores inicial e final.
A realização deste trabalho obedeceu aos princípios éticos para pesquisa envolvendo seres humanos, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília com o número CAAE:04154512.6.0000.0029.
RESULTADOS
O tempo de reabilitação cardiovascular, a idade, a altura, o peso, o Índice de Massa Corpórea (IMC), a circunferência abdominal (C), a circunferência de quadril (Q) e a relação cintura/quadril (RCQ) podem ser observados na Tabela 1.
Houve aumento estatisticamente significante entre os valores das variáveis ecocardiográficas diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo inicial e final (DDVE I e DDVE F). Houve também diminuição estatisticamente significante no índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo inicial e final (ERPVE I e ERPVE F). O índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal (IMVE I e IMVE F) mostrou forte significância pré e pós tratamento (Tabela 2).
(FEVE% I e FEVE% F) e o VO2máx inicial e final não apresentaram diferenças
significativas (Tabela 3).
Todas as médias pareadas das variáveis ecocardiográficas apresentaram-se dentro dos atuais valores de referência da normalidade com o alinhamento ao sexo e à idade sugeridos pela literatura vigente8-10,19.
As variáveis de avaliação física de força, força de preensão manual dominante e não dominante (FPM D e FPM ND), pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), não apresentaram correlações significantes entre si, nem entre os dados ecocardiográficos e os de VO2máx apesar de, em termos absolutos,
mostrarem valores acima da média para a população brasileira e faixa etária analisada para PImáx e PEmáx e dentro do desvio padrão para FPM11,18,20(Tabela 4).
DISCUSSÃO
Os pacientes do presente estudo apresentaram IMC na faixa de normalidade (<25 kg/m2)21 e circunferência abdominal para homens abaixo de 102 cm segundo preconizam a Organização Mundial da Saúde22 e a Sociedade Brasileira de Cardiologia23. A RCQ para homens na faixa de 60 a 69 anos permaneceu dentro do patamar de risco moderado para DCV e diabetes (entre 0,91 e 0,98)24,25.
Bopp & Barbiero26 evidenciaram a elevada prevalência de Síndrome Metabólica em pacientes ambulatoriais portadores de doenças cardiovasculares do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. No grupo com idade superior a 62 anos, a prevalência de Síndrome Metabólica foi maior que 61% representando um índice alto. Os fatores de risco para DAC- sobrepeso, obesidade e circunferência abdominal aumentada - apresentaram alta prevalência mesmo sendo um grupo de cardiopatas acompanhados pelo serviço médico de prevenção secundária para doenças cardiovasculares. Diferentemente dessas constatações, os pacientes assistidos pela RCV do HFA estão com seus dados antropométricos melhores que o esperado para o sexo e faixa etária estudado. Estes dados indicam que um acompanhamento rotineiro, aliando exercícios físicos, medicação e controle nutricional, seja a melhor estratégia para controlar os fatores de risco para DAC principalmente em populações de alto risco, como os portadores de DCV.
valores de média dentro da faixa de referência da normalidade para sexo e idade corroboram para um indicador indireto de melhora da complacência, viscoelasticidade e relaxamento miocárdico ventricular esquerdo em relação ao início do tratamento8,9,11.
A diminuição dos valores da espessura de parede posterior de ventrículo esquerdo (PPVE) com tendência à significância estatística (p=0,07) e diminuição da massa ventricular esquerda (MVE), entretanto sem significância estatística (p=0,10), podem ser um indício de compensação ventricular à normalidade mesmo sabendo que o cálculo da massa do ventrículo esquerdo tem reprodutibilidade ainda deficiente e é muito observador-dependente, com variabilidade intra- e inter observador9,10,13. A compensação miocárdica com diminuição da PPVE e da MVE são dados interessantes, pois a grande valia do uso da ecocardiografia, em estudos de tratamento, tem sido o cálculo da MVE e sua modificação com o tratamento antihipertensivo8,13 medicamentoso ou por meio do treinamento físico.
Poder-se-ia pensar que, com o avançar da idade, estes parâmetros aumentariam normalmente, mas estudos de Shub e cols.12 apontam que, para o sexo masculino, foi encontrado estagnação da massa ventricular esquerda. Contudo, sabe-se que o treinamento físico prolongado, com exercícios do tipo estáticos e dinâmicos os quais fazem parte da reabilitação cardiovascular, proporcionam alterações morfológicas do coração, como o aumento da cavidade do VE, da espessura de suas paredes e de sua massa miocárdica como também efeitos periféricos como neovascularização, melhora da ação endotelial de resposta à vasodilatação e diminuição da resistência vascular periférica4,5,8,9. A amostra de Shub e cols. foi de indivíduos normais e saudáveis, mas não há caracterização se era ativa ou inativa fisicamente. Embasado nestas constatações, pode-se inferir que estas diminuições sinalizam para um retardo na possível evolução do quadro clínico de infarto do miocárdio. Unido à evolução natural, houve manutenção da massa ventricular esquerda em homens com referência à possível atuação do exercício físico em uma remodelação reversa miocárdica e, talvez, a hipertrofia patológica cardíaca não evoluiu.
alterações segmentares de mobilidade ventricular ou de remodelamento do VE , o que não é o caso destes pacientes com IAM.
O índice de espessura relativa de ventrículo esquerdo (ERPVE) apresentou significativa diminuição estatística depois do tratamento (p=0,02). Isso representa um grande ganho no prognóstico destes pacientes, pois se a ERPVE estiver aumentada, já existe risco adicional de morbimortalidade cardiovascular, mesmo sem aumento da massa do VE a qual, no presente estudo, apresentou também diminuição em termos absolutos8,10.
O índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal (IMVE) mostrou forte significância pré e pós tratamento (p=0,006) caracterizando uma saída do padrão inicial de hipertrofia excêntrica para um padrão de normalidade indicando um possível remodelamento reverso8,10.
Estas últimas constatações se dão pelo cruzamento do ERPVE e o IMVE. Quando se tem este índice maior que o padrão de normalidade, mas o ERPVE é normal, caracteriza-se uma hipertrofia excêntrica, a qual é o achado do pré tratamento. Quando, entretanto, tem-se um índice da massa ventricular esquerda indexada e ERPVE normais, o padrão geométrico de VE está normal, o que se constata no pós tratamento. Estes dados são importantes, pois estudos clínicos sugerem que pacientes com hipertrofia excêntrica ou concêntrica induzida por estímulos patológicos apresentam um aumento do risco de doenças cardiovasculares3,8,10,13.
A pesquisa da força dos músculos respiratórios pela PImáx e pela PEmáx é muito utilizada devido a seu importante papel diagnóstico e prognóstico em doenças cardiorrespiratórias. A disfunção dos músculos respiratórios pode reduzir a tolerância ao exercício, e é prontamente relevante na situação clínica de pacientes idosos na qual uma carga é adicionada aos músculos respiratórios nos casos de insuficiência ventricular esquerda12,27,28. Estes parâmetros, no presente estudo, se mantiveram até acima do esperado para o sexo e a idade18,20 indicando bom condicionamento físico desta população, porém sem correlações estatística entre os achados ecocardiográficos, do VO2máx e os da FPM.
condição muscular global. E vão ao encontro de trabalhos como o de Cooper e cols. , em uma revisão sistemática da literatura, encontraram que baixos valores de FPM em idosos estavam associados ao aumento do risco de fratura e de quedas, declínio cognitivo e aumento do risco de doenças cardiovasculares. Concluem que mensurar objetivamente capacidade física com o uso da força de preensão manual pode ser um bom preditor da saúde física de idosos. Trabalho de Sasaki e cols.15 associou mortalidade e FPM analisando por 20 anos mais de 4900 indivíduos entre 35 e 74 anos, de ambos os sexos correlacionando as variáveis antropométricas, hemodinâmicas, laboratoriais e questionário sobre hábitos de vida. Evidenciaram uma tendência à redução significativa da mortalidade por incremento de 5 kgf de FPM e concluíram que a FPM é um acurado e consistente preditor de causas de mortalidade, já que foi fortemente correlacionada com doenças cardiovasculares, acidentes vasculares encefálicos e pneumonia quando estava em valores anormalmente baixos. Também Stenholm e cols.13verificaram pronunciada perda de massa magra ao longo de 22 anos de acompanhamento de um grupo de homens e mulheres na faixa dos 30 aos 73 anos. Os fatores de risco acumulados neste período como sedentarismo, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, e doenças como cardiovasculares e respiratórias - bronquite crônica e asma - foram associados ao acelerado declínio da FPM. Concluíram que o estilo de vida e a saúde física no início da vida determinam a taxa de declínio da força muscular na terceira idade, corroborando com os achados de Silventoinem e cols.17 e os quais foram além.
Silventoinem e cols.17 realizaram um grande estudo prospectivo com mais de um milhão e cem mil homens suecos seguidos por aproximadamente 24 anos desde a sua idade adulta. Analisaram, dentre outros parâmetros, a força muscular, incluindo a FPM. Todos os indicadores de força foram inversamente associados com o risco de DAC e acidente vascular encefálico (AVE). Ou seja, quanto menor a força muscular, maiores as chances de DAC e AVE. Mas o que chamou mais a atenção foi que força de preensão manual (FPM) mostrou a associação mais forte para estas doenças (HR = 0,89 e 0,91, respectivamente). Concluíram que a avaliação da força muscular em adultos jovens é importante preditor de risco de doença coronariana e acidente vascular cerebral na vida adulta.
evidenciou correlação da FPM com os parâmetros ecocardiográficos DDVE, ERPVE, IMVE, MVE, PPVE e FEVE% e de VO2máx.
Dessa forma, a PImáx e PEmáx dos pacientes avaliados com valores acima dos valores das referências de normalidade para o sexo e a idade, e a FPM D e de FPM ND dentro do desvio padrão, sinalizam para uma maior aptidão física11,18 sem, contudo, revelar correlações com os parâmetros cardiovasculares.
Todos esses dados apresentados se firmam, por fim, com o tempo de reabilitação cardiovascular por volta de 4,15 anos e a assiduidade destes pacientes se exercitando por, pelo menos, 3 vezes na semana. Também o protocolo de reabilitação é padronizado pela equipe, sempre contendo exercícios aeróbios, anaeróbios e de flexibilidade individualizados de acordo com o teste ergométrico e a ecocardiografia. Além de, mensalmente, terem aulas de educação continuada à saúde realizadas pelos próprios profissionais.
São pacientes com rotina de reavaliações periódicas pelo médico cardiologista quanto pela equipe de fisioterapeutas e de nutricionistas do HFA. Tanto que seus parâmetros antropométricos como IMC, C, Q e RCQ, os quais, quando elevados podem ser considerados como fatores de risco para DCV, estão dentro dos parâmetros de normalidade para a idade e o sexo. O ecocardiograma mostrou padrões de enchimento e de desempenho do VE com animadoras evidências de melhora do miocárdio, com as variáveis DDVE, ERPVE e IMVE dentro de valores absolutos e estatisticamente significantes. São dados que a literatura sinaliza como fatores determinantes de melhora da morbidade e da mortalidade por eventos de DCV. E o VO2máx juntamente com os
exames físicos de força PImáx, PEmáx, FPM D e FPM ND se encontram com valores absolutos de acordo com a literatura vigente14,16,21.
CONCLUSÃO
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
A não existência da FPM e PImáx e PEmáx pré tratamento.
POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSES
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
FONTES DE FINANCIAMENTO
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
VINCULAÇÃO ACADÊMICA
Este artigo é parte da dissertação de mestrado de Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida pela Universidade Católica de Brasília.
AGRADECIMENTO
Ao Hospital das Forças Armadas de Brasília por disponibilizar seu espaço para a consecução desta pesquisa.
TABELAS
Tabela 1 - Medidas descritivas e análise da variância para os valores
antropométricos RCV (anos) Idade (anos) Altura (m) Peso (Kg) IMC
(Kg/h2) C
(cm)
Q
(cm)
RCQ
Tabela 2 - Medidas descritivas e análise da variância para os valores
ecocardiográficos
DDVE I: diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo inicial; DDVE F: diâmetro diastólico final de ventrículo esquerdo final; ERPVE I: índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo inicial; ERPVE F: índice de espessura relativa do ventrículo esquerdo final; IMVE I: índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal inicial; IMVE F: índice da massa ventricular esquerda pela superfície corporal final. *p≤ 0,05
DDVE I
(mm)
DDVE F
(mm)
ERPVE I ERPVE F IMVE I
(g/m2)
IMVE F
(g/m2)
Média 55,35 ±
6,65
57,65 ±
7,26
0,33 ±
0,07
0,29 ±
0,04
135,89 ± 15,67
116,61 ± 29,80
p 0,05* 0,02* 0,006*
Valores de Ref.8,9,11
Tabela 3 – Medidas descritivas e análise da variância para os valores ecocardiográficos
FEVE% I: fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem inicial; FEVE% F: fração de ejeção do ventrículo esquerdo em porcentagem final; MVE I: massa ventricular esquerda inicial; MVE F: massa ventricular esquerda final; PPVE I: espessura diastólica de parede posterior de ventrículo esquerdo inicial; PPVE F: espessura diastólica de parede posterior de ventrículo esquerdo final; VO2máx I: consumo máximo de oxigênio calculado
inicial; VO2máx F: consumo máximo de oxigênio calculado final. *p≤ 0,05
FPM D: força de preensão manual dominante; FPM ND: força de preensão manual não dominante; PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima.
PPVE I (mm) PPVE F (mm) MVE I (g) MVE F (g)
FEVE% I FEVE%
F
VO2máx I
(ml/min.Kg)
VO2máx F
(ml/min.Kg)
Média 9,05 ±
1,23
8,00 ±
1,00
232,35 ±
55,46
219,55 ±
61,43
59,40 ±
10,71
61,67 ±
12,64
35,79 ± 6,48 34,25 ± 8,57
p 0,07* 0,10* 0,28* 0,5*
Valores de Ref.8,9,11
6 – 10 mm 88 – 224 g > 58% > 30 ml/min.Kg
Tabela 4 – Medidas descritivas e análise da variância para os valores do exame
físico FPM D (Kgf) FPM ND (Kgf) PImáx (mmHg) PEmáx (mmHg)
Média 27,77 ± 9,37 25,47 ± 8,37 -115,75 ± 39,55 +138,50 ± 34,72
Valores de Ref.18,21
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