Fisioterapia
RESUMO
I
ntrodução: A terapêutica utilizada emca-sos de grandes volumes de líquidos ou ar acumulados no espaço pleural refere-se à drenagem torácica, que consiste em um pro-cedimento cirúrgico, cujo principal objetivo é esvaziar a cavidade pleural de líquidos ou ar, de modo a obter a expansão pulmonar, evitando assim um desconforto importante ao paciente ou até mesmo risco de morte.
Objetivo: Verificar o impacto da fisioterapia
na reabilitação de pacientes submetidos à drenagem de tórax, atendidos no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, em Ananindeua, Pará. Métodos: Foram coletados 222 prontuários, encontrados ar-quivo do setor do Serviço de Arquivamento Médico e Estatístico (SAME) do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, em Ananindeua, Pará, de ambos os sexos, que foram submetidos a tratamento cirúrgico por meio de drenagem torácica, com faixa etária de 18 a 59 anos de idade.
Resulta-dos: 93,7% dos pacientes
eram do sexo masculino e a media de idade foi de 29,19 anos. A lesão mais frequente foi o hemotórax (41,44%), seguido pelo he-mopneumotórax (35,14%) e pneumotórax (23,42%). Foram realizadas, em mé-dia, 6,43 sessões de fisiote-rapia durante a internação. O tempo médio de
perma-nência com o dreno torácico foi de 6,78 dias e a internação hospitalar durou, em media, 9,74 dias, com valores maiores nas três va-riáveis para os pacientes que apresentaram hemopneumotórax. Conclusão: Entre os pacientes que foram submetidos à drena-gem torácica e receberam atendimento de Fisioterapia durante a internação hospitalar, houve predomínio do sexo masculino, com idade média de 29,19 anos, diagnóstico de hemotórax, com tempo de dreno de 6,78 dias e internação hospitalar de 9,74 dias.
Impacto da Fisioterapia na Reabilitação de
Pacientes Submetidos à Drenagem Torácica
em um Hospital de Referência em Urgência e
Emergência da Região Metropolitana de Belém-PA
Impact of Physical Therapy in Patients Undergoing Rehabilitation of a Chest Drainage in
a Emergency Hospital at Belém, PA City’s Metropolitan Region
Leonardo Ramos Nicolau da Costa1a • Gabriela Martins Lima1b • Rafaela Cordeiro de Macedo1c
Fabiano José da Silva Boulhosa1d • Ana Karoliny Ferreira dos Santos2a • Bárbara Reis Wariss2b
Monique Mesquita Silva2c • Kéven Lorena de Paula Gonçalves1e • Juliana Anézia Rodrigues do Amaral1f
Renato da Costa Teixeira3
Fabiano Boulhosa (à esq.), Gabriela Lima, Leonardo Ramos, Rafaela Macêdo e Juliana do Amaral.
Ar
q. P
es
soal
1 - Fisioterapeuta do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua, PA. a) CREFITO 12 50157.F, b) CREFITO 12 133493.F, c) CREFITO 12 129885.F, d) CREFITO 12 148879.F, e) CREFITO 12 148879.F, f) CREFITO 133493.F
2 - Fisioterapeuta do Centro Universitário do Pará, Belém, PA. a) CREFITO 12 201141.F, b) CREFITO 2 202139.F, c) CREFITO 3 196442.F
3 - Fisioterapeuta do Hospital Universitário João de Barros Barreto, Belém, PA. CREFITO 947.F.
Palavras-chave: Hemotórax. Pneumotórax.
Hemopneumotórax. Cirurgia torácica. Fisioterapia.
Keywords: Hemothorax. Pneumothorax.
Hemopneumothorax. Thoracic surgery. Physical therapy specialty.
Introduction: The therapeutic
used in cases of large volumes of fluid and accumulated air in the pleural space refers to thoracic drainage. It is a surgical procedure whose main goal is to empty the pleural fluid or air, to obtain lung expansion, thus avoiding a major discomfort to the patient or even risk of death. Objective: Check the impact of physiotherapy in rehabilitation of patients undergoing thoracic drainage, treated at Metropolitan Hospital Emergency Department in Ananideua, Pará. Methods: 492 records were collected at the Service Statistics and Medical Archiving (SAME) of Metropolitan Hospital Emergency, Ananindeua, Pará, of both sexes, who underwent surgical treatment by chest tube drainage with age group 18-59 years old. Results: 93.7% of patients were male. The average age was 29,14 years. Hemothorax was the more frequent lesion (41,44%), followed by hemopneumothorax (35,14%) and pneumothorax (23,42%). During hospitalization were realized, on average, 6.43 physical therapy sessions. The drainage tube remained, on average, 6.78 days, and In hospital stay lasted, on average, 9.74 days. Hemopneumothorax group demonstrated higher values for all variables analyzed. Conclusion: The mainly characteristics of patients who underwent thoracic drainage and realized physical therapy treatment during hospitalization were: male, average age of 29.19 years, diagnosed with hemothorax, drainage tube permanence of 6.78 days and in hospital stay of 9.74 days.
INTRODUÇÃO
O impacto do crescimento das internações por causas externas, espe-cialmente entre os adultos jovens, tem aumentado o interesse pelo desenvolvi-mento de estudos na área de
traumato-quais se destacam as condições de trá-fego nas grandes cidades, o crescimento da violência urbana e a adoção de com-portamentos de risco, principalmente entre os mais jovens.
Nos últimos anos tem sido observado o aumento da ocorrência de traumas to-rácicos, que chegam a provocar 25% dos óbitos em casos de politraumatismo.(1)
O trauma foi responsável por 37,5% das internações em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de cirurgia torácica, com 13,2% dos casos culminando em óbito.(2)
Os pulmões são revestidos pelas pleuras parietal e visceral, que per-mitem o deslizamento suave entre os pulmões e a caixa torácica durante cada ciclo respiratório. O espaço entre as duas membranas justapostas contém líquido seroso em pequena quantidade que facilita a aderência da superfície pleural e permite o deslizamento sem fricção entre as pleuras, além de per-mitir a transmissão de força da parede torácica aos pulmões. Se for introduzido ar, sangue ou outro líquido nesse espa-ço, as duas superfícies pleurais podem ser separadas, com prejuízos à função respiratória.(3-4)
A presença de sangue na cavidade pleural, resultante de lesão do parên-quima pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como a aorta, artéria subclávia, artéria pulmonar, ou mesmo do coração, é denominada de hemotórax, mais comumente observado após a ocorrência de traumatismo torá-cico penetrante ou fechado.(5-6)
Outra lesão comum, que pode ser decorrente de traumatismos na região do tórax, refere-se ao pneumotórax, que por sua vez, consiste em acúmulo de ar dentro do espaço pleural, o que favo-rece a compressão do tecido pulmonar e estruturas do mediastino, reduzindo a complacência pulmonar, os volumes pulmonares e a capacidade de difusão.(7)
Segundo Marques (2005), A terapêu-tica mais utilizada em casos de grandes volumes de líquidos ou ar acumulados no espaço pleural refere-se à drenagem torácica.(8) Este procedimento cirúrgico,
cujo principal objetivo é o esvaziamento da do espaço pleural, visa à recuperação da expansibilidade pulmonar, o que evita desconforto importante ao paciente ou até mesmo risco de morte.
Assim como todo procedimento in-vasivo, uma drenagem pleural poderá acarretar complicações ao paciente, tais como: dreno localizado fora da cavidade pleural; lesão do pulmão, fígado e baço; e hemorragias importantes devido às possíveis lesões dos vasos intercostais.
Pacientes que portam dreno torácico implantado na região intercostal nor-malmente representam um desafio ao fisioterapeuta, pois a pleura é bastante sensível e a fricção produzida durante o movimento respiratório provoca dor ao paciente, além da irritação ao nervo intercostal, decorrente da interposição do dreno entre as costelas.(9)
O atendimento fisioterapêutico precoce no pós-operatório de drena-gem pleural contribui para a redução significativa do tempo de internação, aumento da saturação periférica de oxigênio (SpO2), redução da ocorrên-cia de atelectasia e redução dos custos hospitalares.(10)
Esta pesquisa teve como objetivo analisar o impacto do atendimento fisioterapêutico hospitalar a pacientes vítimas de traumatismo torácico, sub-metidos ao procedimento de drenagem torácica fechada, internados no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência do Estado do Pará (HMUE).
MÉTODOS
Foi realizado estudo do tipo retros-pectivo, transversal e analítico descritivo,
Fisioterapia
com coleta de dados em prontuários de pacientes na faixa etária de 18 a 59 anos, de ambos os sexos, vítimas de hemotó-rax, pneumotórax ou hemopneumotórax traumáticos, internados no HMUE no pe-ríodo de janeiro/2010 a dezembro/2012, submetidos à drenagem pleural fechada e que receberam atendimento fisiote-rapêutico no pós-operatório durante o período de internação hospitalar. Foram excluídos os prontuários com dados incompletos acerca do tipo do trauma torácico sofrido. A análise estatística dos dados foi realizada no software Bioestat®
versão 5.0, considerando o nível de sig-nificância de 95% (0,05%).
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Uni-versitário do Pará (CEP-CESUPA), sob o CAAE 03341212.0.0000.5169.
RESULTADOS
No presente estudo, foram analisa-dos 222 prontuários de paciente vítimas de trauma que evoluíram com pneumo-tórax, hemotórax ou hemopneumotórax que realizaram fisioterapia. Foi obser-vado que 93,7% (n=208) eram do sexo masculino, conforme exposto na tabela 1. A média de idade dos pacientes foi de 29,19 (±8.9) anos.
Os dados da tabela 2 mostram que o tipo de trauma mais frequente foi o hemotórax (n=92, 41,44%), e na tabela 3 observa-se que o tempo médio de per-manência com o dreno torácico foi de 6,78 (± 6.02) dias, a média de sessões de fisioterapia durante a internação hospita-lar foi de 6.43 (±12.25) e o tempo médio de internação foi de 9.74 (± 12.96) dias.
Na tabela 4 é possível observar as diferenças entre os pacientes que apre-sentaram hemotórax, pneumotórax ou ambos, no que concerne ao tempo de internação, ao tempo com dreno e à idade. Entre os grupos, o que teve maior média nas três categorias, foi o grupo hemopneumotórax.
Tabela 4. Comparação entre os pacientes que sofreram hemotórax, pneumotórax ou hemopneumotórax em relação ao tempo de internação, tempo de dreno torácico e idade
Hemotórax Pneumotórax Hemopneumotórax
Média DP1 Média DP1 Média DP1
Dias internados 8.67 ±10.40 8.9 ±11.77 11.56 ±16.03 Dias com dreno 6.52 ±5.53 6.25 ±5.64 7.46 ±6.78 Idade do grupo 27.6 ±7.81 30.17 ±8.55 30.41 ±10.05
1 Desvio Padrão.
Fonte: Coleta de dados.
Tabela 3. Média e desvio padrão de número de sessões de fisioterapia, dias de internação, dias com o dreno e idade do grupo
Variável Média DP1
Sessões de fisioterapia 6.43 ±12.25
Dias internados 9.74 ±12.96
Dias com dreno 6.78 ±6.02
1 Desvio padrão.
Fonte: Coleta de dados.
Tabela 2. Distribuição de pacientes por tipo de trauma torácico
Tipo de trauma torácico n %
Hemotórax 92 41,44
Hemopneumotórax 78 35,14
Pneumotórax 52 23,42
Total 222 100,00
Fonte: Coleta de dados (2014).
Tabela 1. Distribuição da amostra de acordo com o sexo
Sexo n %
Masculino 208 93.7
Feminino 14 6.3
A drenagem torácica fechada, reali-zada por meio da introdução de drenos tubulares na cavidade torácica com intuito de remover líquidos ou ar do espaço pleural, tem sido descrita como o principal método para o tratamento do hemotórax e do pneumotórax trau-máticos. Além disso, os drenos torácicos permitem o controle de hemorragias intratorácicas, a avaliação quantitativa e qualitativa do conteúdo drenado e a re-dução do risco de infecções (empiema, por exemplo), uma vez que o espaço pleural pode tornar-se um importante meio de cultura.(11)
Dessa forma, apesar de a drenagem torácica intercostal ser considerada um procedimento simples, é capaz de salvar muitas vidas nas salas de urgência e emergência.(12) Em um estudo realizado
em um centro de pneumologia e cirurgia torácica, verificou-se que 14% dos 156 pacientes incluídos na pesquisa apre-sentaram hemotórax ou pneumotórax pós-traumáticos e 85% (n= 133) foram submetidos à drenagem torácica.(13) O
estudo realizado em dois hospitais do estado de São Paulo incluiu 100 casos de traumas torácicos, dos quais 22% apresentaram hemopneumotórax e do total de cirurgias realizadas, 71% foram drenagens torácicas.(14)
Após as cirurgias torácicas, inclusive a drenagem, pode ocorrer redução de 60 a 70% da capacidade vital. Entre duas a oito horas após o procedimento cirúrgico ocorre o pico da disfunção diafragmática e o retorno aos níveis pré-cirúrgicos é verificado apenas entre sete a dez dias.
A avaliação da função pulmonar de pacientes submetidos à cirurgias torá-cicas eletivas demonstrou que houve redução da força da musculatura respi-ratória, o que refletiu também na qua-lidade de vida dos pacientes. A função pulmonar retornou a condição anterior à cirurgia somente após 30 dias.
A análise do perfil de vítimas de trauma torácico, em um hospital de referência em trauma, mostrou que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (89%), na faixa etária de 20 a 39 anos (49%), com diagnóstico predominante o hemotórax (48,8%) decorrente de trauma fechado e he-mopneumotórax (45,6%) decorrente de trauma penetrante.(1)
Estes dados convergem com os encontrados na presente pesquisa, em que a maioria dos pacientes era do sexo masculino, com média de idade de 29,19 anos e vítimas de hemotórax e hemop-neumotórax com maior frequência.
A média de idade dos pacientes internados no HMUE foi menor que a encontrada em outro estudo(13) (42
anos). Essa diferença pode ser atribuída ao limite máximo de idade (59 anos) estabelecido nesta pesquisa. Em outro estudo foi observada idade média de 31,0 anos para o sexo feminino e de 40,0 anos para o sexo masculino.(15)
O tempo de permanência do dreno torácico deve ser de 3 a 8 dias, devido ao risco de infecção decorrente da pre-sença prolongada do dreno no espaço pleural.(15) No HMUE os pacientes
per-maneceram, em média, 6,78 dias com o dreno (o maior tempo médio foi o do grupo hemopneumotórax - 7,46 dias).
de internação hospitalar de pacientes submetidos à drenagem torácica foi de 12 dias, superior à observada no HMUE (9,74 dias), porém semelhante à média de internação dos pacientes que sofre-ram hemopneumotórax (11,56 dias).(15)
A fisioterapia respiratória desde o pós-operatório imediato tem se desta-cado no âmbito hospitalar devido aos seus resultados benéficos para a recu-peração dos pacientes e, principalmente, prevenção de complicações clínicas e redução do tempo de internação hos-pitalar, com consequente redução de custos do tratamento. Com a realização de fisioterapia respiratória hospitalar, os pacientes submetidos à drenagem torácica podem apresentar diminuição da dispneia e melhora da capacidade funcional e qualidade de vida.(16)
Após a drenagem torácica, as princi-pais técnicas fisioterapêuticas utilizadas na fase precoce do tratamento são as manobras e recursos para reexpansão pulmonar, o trabalho de padrões respi-ratórios com estimulação do diafragma em diferentes posicionamentos, as orientações posturais (principalmente devido à dor ipsilateral à inserção do dreno), assim como a sedestação e deambulação precoces.(17)
CONCLUSÃO
No âmbito da urgência e emergên-cia, a drenagem torácica é um proce-dimento tecnicamente simples, porém indispensável e capaz de salvar vidas. Apesar disso, não está isenta de com-plicações pós-operatórias. Os pacientes podem cursar com déficits da função respiratória e, por isso, a fisioterapia torna-se fundamental como parte com-plementar do tratamento. Seus princi-pais objetivos são a redução dos índices de complicações pós-operatórias, com melhora da capacidade funcional e da
drenagem torácica
intercostal ser
considerada um
procedimento
simples, é capaz de
salvar muitas vidas
nas salas de urgência
Fisioterapia
qualidade de vida, e redução do tempo de internação hospitalar. Como resul-tado secundário é esperado a redução de gastos totais com o tratamento. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar o perfil dos pacientes que foram subme-tidos à drenagem torácica e receberam atendimento fisioterapêutico.
Outros trabalhos, inclusive com
follow-up adequado, poderiam comple-mentar os dados obtidos nesta pesquisa e promover embasamento para estraté-gias de prevenção primária, secundária e terciária dos traumatismos torácicos, assim como a avaliação dos recursos fisioterapêutico empregados em seu tra-tamento pós drenagem torácica e outros procedimentos cirúrgicos.
AGRADECIMENTOS
Ao Hospital Metropolitano de Urgên-cia e EmergênUrgên-cia e aos colaboradores
do Serviço de Arquivamento Médico e Estatística (SAME).
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