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SETORIAL
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LILIAN MENDES COELHO
INJEÇÃO DE FATORES DE CRESCIMENTO COMO RECURSO NO
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
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FLORIANÓPOLIS
LILIAN MENDES COELHO
UFSC/ODONTOLOGIA
BIBUOTECA SETORIAL
INJEÇÃO DE FATORES DE CRESCIMENTO COMO RECURSO NO
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Disfunção Tem poromandibular e Dor Orofacial, da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
Orientador: Prof. Dr. Bertholdo Werner Salles.
FLORIANÓPOLIS
LILIAN MENDES COELHO
INJEÇÃO DE FATORES DE CRESCIMENTO COMO RECURSO NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial.
Florianópolis, 02 de julho de 2005.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Berthold° Werner Salles (Orientador)
Prof. Mário Roberto Homem (Membro)
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que, de uma forma ou outra, ajudaram na realização de mais esta importante etapa para mim.
Pai, mãe e mano, por todas as vezes que fiquei desanimada, sem forças e sem ânimo, obrigada por me forçarem a não desistir e continuar em frente. Esta é só mais uma das inúmeras vezes ainda vou agradecer a vocês pelo apoio e amor que recebo todos os dias da minha vida.
Caros professores Bertholdo, Rui, Graziela e Antônio, pela chance de poder continuar a aprender com vocês mesmo depois da Graduação e muito além da Especialização. Muito da profissional que sou hoje tem a influência dos professores da Oclusão.
Professores Mário e Roberto, pelo espirito investigativo que vocês me proporcionaram, mostrando a importância de estudar sempre e perguntar mais. Saibam que cada Congresso que eu comparecer e cada periódico que ler terá um pouco da culpa de vocês.
Má, Di e Cé, obrigada por agüentarem a barra na nossa clinica enquanto estive ausente. Mais do que sócios, considero vocês irmãos de coração.
"Sou um só, mas sou um. Não posso realizar tudo, mas Posso fazer alguma coisa. E. por ser incapaz de tudo, não vou recusar o pouco que posso fazer"
COELHO, L.M. Injeção de fatores de crescimento como recurso no tratamento das disfunções temporomandibulares. 2005. 25f. Trabalho de conclusão (Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial) — Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
RESUMO
0 uso de fatores de crescimento como agentes terapêuticos de doenças musculares começa a ser estudado, uma vez que estes são responsáveis pela proliferação e diferenciação de diversos tipos de células no organismo. A proposta desta revisão é avaliar a possibilidade de uso de tais substâncias no tratamento de Disfunções Temporomandibulares (DIM), através de sua ação na recuperação de lesões musculares. Através desses estudos, procuramos buscar um melhor entendimento do modo de ação dos fatores de crescimento em diferentes situações. Baseados na literatura consultada, concluímos que, futuramente, os fatores de crescimento poderão se tornar reais no tratamento das DIM com alterações musculares, apesar de se fazer necessário uma maior quantidade de trabalhos de pesquisa nesta área.
COELHO, L.M. Injeção de fatores de crescimento como recurso no tratamento das disfunções temporomandibulares. 2005. 25f. Trabalho de conclusão (Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial) — Curso de Especialização em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis.
ABSTRACT
The use of growth factors as therapeutic agents of muscular diseases has been studied, because they are responsible of proliferation and differentiation of many kinds of cells. This review evaluates the possibility of using these substances in the treatment of Temporomandibular Disorders (TMD), through their action in recovery of muscular lesions. Based on these studies, we tried to reach a better understanding of the action of growth factor in different situations. Based on the literature consulted, could be conclude that, in a future near by, growth factors will be a reality at the treatment of TMD with muscular changes, although is necessary researches in this area.
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DE LITERATURA 12
2.1 CONCEITO 12
2.2 MODO DE AÇÃO 13
2.3 REGENERAÇÃO MUSCULAR 15
3 DISCUSSÃO 19
4 CONCLUSÃO 22
1 INTRODUÇÃO
Os fatores de crescimento são proteínas próprias do organismo humano,
responsáveis pela proliferação e diferenciação celular (ARMAND et al.,2003). A ação
de tais substâncias começa a ser estudada, com objetivo de utilizá-las como meio
terapêutico.
Com o uso de fatores de crescimento, procura-se auxiliar o organismo a se
recuperar de lesões irreversíveis, como as degenerativas, ou acelerar processos de
reparo, como as lesões musculares encontradas nas Disfunções
Temporomandibulares (DTM).
As terapias atuais para tratamento das DTM dependem da resposta própria do
indivíduo para estabelecer o controle do quadro doloroso. Sendo possível o uso de
artifícios para potencializar tal resposta, mais rapidamente poderá se alcançar a volta
6 normalidade e equilíbrio do Sistema Estomatognático.
Nesta busca pela literatura, procurou-se obter embasamento cientifico para
justificar o uso de fatores de crescimento e avaliar sua ação na musculatura, bem
como definir e apresentar seu mecanismo de ação.
0 objetivo do presente trabalho é apresentar os estudos atuais sobre fatores
de crescimento e avaliar a possibilidade de uso futuro de tais fatores para o
tratamento de DTM, com o intuito de tratar disfunções musculares
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONCEITO
Fatores de crescimento são polipeptideos responsáveis pela regulagem da
proliferação, migração e diferenciação celular. No organismo adulto, são fatores
homeostáticos e participam do reparo tecidual e resposta 6 lesão (ARMAND et
al.,2003).
Muitos fatores extracelulares estão envolvidos no desenvolvimento
embrionário da musculatura esqueletal e na regeneração muscular que é gatilho da
resposta ao dano muscular. Alguns deles, como fator de crescimento similar a
insulina (IGFs), fator de crescimento de fibroblasto (FGFs), fator de crescimento
derivado de plaqueta (PDGFs), fator de crescimento de hepatócito (HGF), fator de
crescimento transformador (TGF) ou fator inibidor de leucemia (LIF) estão envolvidos
na ativação da proliferação celular que acontece antes da diferenciação muscular
(ZORZANO et al., 2003).
2.2 MODO DE AÇÃO
A musculatura esqueletal adulta é capaz de se regenerar após lesão, seguindo
uma seqüência de eventos celulares bem estabelecida: necrose de miofibras lesadas,
infiltração de células inflamatórias (leucócitos polimorfonucleares e, depois,
macráfagos), fagocitose das miofibras necróticas, proliferação de células-satélite
(células musculares precursoras - mpc) dentro dos restos fagocitados das miofibras
lesadas, diferenciação de mpc proliferadas e expressão de genes reguladores
específicos (miogenina e Myo Dl), moléculas de adesão (M-caderina e NCAM) e
vimentina e demina (proteínas de filamento intermediário) e, por fim, diferenciação
de células musculares fusionadas em miotubos multinucleados, possivelmente
suportado pelas membranas das miofibras degradadas (LEFAUCHEUR; SEBILLE,
1995).
Possui uma grande capacidade de regeneração e, em resposta ao trauma,
células-satélite (amplamente chamadas de mioblastos) se tornam ativas,
proliferam-se, diferenciam-se e, eventualmente, fundem-se em miotubos que se transformam
em miofibras. Estratégias para aumentar a regeneração são importantes tanto para
doenças musculares quanto para lesões em tecido muscular. Em algumas
circunstâncias, o aumento da proliferação de mioblastos leva a uma melhora da
regeneração muscular. Para este fim, são importantes testes ,in vivo, para
14
para mioblastos, como o LIF. In vivo, LIF é aumentado durante doenças e lesões
musculares e sua continua perfusão das bombas osmáticas à musculatura esqueletal
não-lesada ou em músculos injuriados aumenta a regeneração em termos de número
e tamanho das miofibras regeneradas. Em cultura de tecidos, ele acelera a
proliferação de mioblastos e induz à formação de miotubos maiores, apesar de não
ter efeito nas culturas de fibroblastos. A administração exógena de fator básico de
crescimento de fibroblasto (bFGF) também aumenta a replicação de células-satélite e
a proporção de miofibras mostrando evidências de regeneração (como núcleo
centralizado) em ratos distróficos. Os fatores de crescimento como fator de
crescimento similar à insulina tipo 1 (IGF-1), bFGF e, em menor extensão, fator de
crescimento de nervo (NGF) também demonstraram através da histologia o potencial
de regeneração muscular após lesão. Em comparação a LIF e bFGF, outros fatores
de crescimento que estimulam a proliferação de mioblastos ,in vitro, como HGF,
interleucina 6 e fator de crescimento transformador a (TGF-a) não são efetivos ou
são nocivos ,in vivo, quando aplicados a músculos lesados (WHITE et al.,2002).
Acredita-se que a perda progressiva de massa muscular durante o
envelhecimento provenha de uma falha do músculo em se recuperar totalmente de
lesões. Há evidências que a capacidade de regeneração de músculos em animais
mais velhos é reduzida em comparação aos jovens. Fatores de crescimento parecem
exercer grande papel nessa diferença entre músculos jovens e velhos. Fatores como
FGF, HGF e LIF aumentam o reparo muscular em animais jovens, porém com
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2.3 EFEITO DOS FATORES DE CRESCIMENTO NA MUSCULATURA
Lefaucher e Sébille (1995), através de injeções antifatores de crescimento em
músculos de ratos, investigaram o papel desses fatores na regeneração muscular.
Tal experimento levou a modificações ,in vivo, da regeneração muscular, sugerindo
envolvimento especifico dos fatores de crescimento neste processo.
Dentre os fatores de crescimento, o HGF foi avaliado por Tatsumi et al. (1998)
em músculos de ratos adultos. Estes demonstraram que este fator pode ser ativado
em caso de lesão muscular, com a finalidade de ativar células-satélite ,in vivo.
Os fatores de crescimento não estão ligados, somente, à recuperação de
miofibras. Ishii et al. (2001) estudaram o fator de crescimento vascular endotelial
(VEGF) no músculo masseter de ratos. Como resultado, conseguiram um aumento da
rede capilar nos grupos injetados com VEGF. Pelos resultados obtidos os autores
sugeriram que este exerce um papel importante no desenvolvimento e na
manutenção da porção vascular dos músculos.
Lynch et al. (2001) pesquisaram as propriedades funcionais da musculatura
esqueletal distrófica de ratos após o tratamento com IGF-1. Nesse estudo, puderam
concluir que este fator de crescimento melhora tais propriedades, bem como reverte
16
massa (aumento de 20% a 29%, quando comparado ao grupo controle) e de força
máxima absoluta (melhora de 32% a 40%).
Os efeitos de LIF na recuperação muscular foram investigados por White et al.
(2002). Estes testaram sua ação na proliferação de mioblastos, tamanho das
miofibras e resistência destas a danos, em ratos distróficos. Os dados do estudo
combinados entre si não geraram evidência de que a exposição a LIF tenha um
efeito benéfi co no processo distrófico (tamanho da miofibra e susceptibilidade ao
dano) ,in vivo, e não apóiam a proposta de que [IF (apenas) pode ser usado como
agente terapêutico para melhorar ou minimizar efeitos patológicos da distrofia
muscular.
0 fator de crescimento mecânico (MGF), o qual é uma variação do IGF-1, foi
estudado por Yang e Goldspink (2002). No seu modelo ,in vitro, avaliaram sua ação
na diferenciação e proliferação de mioblastos. Estes concluíram que, apesar desses
fatores de crescimento possuírem diferentes receptores, ambos aumentam a
proliferação celular.
Armand et al. (2003) avaliaram o envolvimento do fator de crescimento de
fibroblastos 6 (FGF6) na regeneração muscular através dos efeitos morfológicos e
moleculares de uma injeção única de FGF6 recombinado na regeneração de
músculos de ratos sujeitos a injeção de cardiotoxina. Análises ,in vitro, mostraram
que FGFs, como muitos fatores de crescimento, induzem a proliferação de
17
o número e o diâmetro das miofibras, sugerindo um atraso na proliferação e na
fusão de células-satélite ativas, ou ambas. Em um modelo, ratos mutantes sem FGF6
mostraram defeito severo na regeneração com fibrose e degeneração de miotubos.
0 número de MyoD- e células-satélite com expressão de miogenina ativa após lesão
estavam reduzidos nesses mutantes, sugerindo que FGF6 é um componente critico
do maquinário da regeneração muscular em mamíferos, possivelmente por estimular
ou ativar células-satélite.
No estudo de Svensson et al. (2003) sobre os efeitos da injeção de NGF sobre
os mecanismos neurobiológicos de dor e sensibilização muscular, foram avaliados 12
homens saudáveis (sem DTM), injetados com solução de NGF e salina (controle).
Observaram que a injeção de NGF no músculo masseter de humanos causou sinais
locais de aloclinia e hiperalgesia mecânicas que persistem até por 7 dias, bem como
dor durante a função oral.
A regeneração de músculos em ratos idosos e jovens foi analisada por
Vignaud et al. (2003). Neste estudo, avaliaram o efeito da injeção de IGF-1 na
recuperação muscular após a lesão. Na ocasião, observaram uma recuperação
incompleta de músculos lentos em animais idosos e regeneração muscular menos
bem sucedida em animais mais velhos (ratos). 0 efeito de uma única injeção de
IGF-1 não foi suficiente para modificar todos os parâmetros avaliados (propriedades
IS
Impulsos nociceptivos provindos de músculos do pescoço provavelmente
fazem parte da fisiopatologia da cefaléia tensional. Makowska; Panfil; Ellrich (2005)
avaliaram, em modelo animal (ratos), o impacto de tais impulsos na musculatura
orofacial, através do reflexo de abertura da mandíbula. Neste trabalho, tal reflexo foi
aumentado com a injeção de NGF tanto unilateral quanto bilateralmente. Estes
resultados provavelmente refletem as mudanças plásticas nas sinapses nociceptivas
que podem estar envolvidas na fisiopatologia da cefaléia.
Marui (2005) estudou o efeito da injeção simultânea de bFGF e HGF na
formação de vasos sanguíneos em músculos isquêmicos de ratos. Em tal estudo,
observou que um fluxo constante dessas substâncias combinadas gerou vasos mais
3 DISCUSSÃO
Em razão da DTM se caracterizar por uma sintomatologia dolorosa ligada
tanto ã articulação temporomandibular quanto à musculatura mastigatória, pode-se
constatar que alterações fisiopatológicas são observadas nessas estruturas.
A contração prolongada dos músculos da mastigação, como a executada
durante uma parafungão, pode levar a uma fadiga muscular. Essa fadiga representa
a diminuição da capacidade de produzir força total em uma tarefa, pelo sistema
neuromuscular. A fadiga neuromuscular periférica provém da alteração da fibra
muscular, a qual diminui sua capacidade de contração (STEENKS, 1996).
Outras alterações musculares, tais como, aumento de volume muscular,
também são observadas em estudos com ultra-sonografia em pacientes com DTM
(ARIJI et al., 2004). Essa característica, que pôde ser relacionada com edema
muscular, também se classifica como alteração celular da musculatura facial.
Sendo os fatores de crescimento responsáveis por parte da resposta do
organismo a danos e lesões (ARMAND et al., 2003; ZORZANO et al., 2003), sua ação
nas lesões musculares seriam benéficas e auxiliariam a recuperação da normalidade
funcional destas estruturas.
20
Lefaucher e Sébille (1995) e Armand et al. (2003) concordaram que o uso de
fatores de crescimento em modelos animais levou a mudanças na regeneração
muscular, seja na proliferação de mioblastos, número ou diâmetro das fibras
musculares. Tatsumi et al. (1998) demonstraram o mecanismo de ativação de
células-satélite por fatores de crescimento em caso de lesão muscular. Yang e
Goldspink (2002), ainda, comprovaram que diferentes tipos de fatores de
crescimento, atuando em diferentes sítios celulares, aumentam a proliferação celular
por diferentes mecanismos.
Não obstante, White et al. (2002) e Vignaud et al. (2003) não obtiveram
evidências semelhantes. Seus estudos, em modelo animal, não detectaram melhoras
significativas que indicassem o uso de fatores de crescimento como agente
terapêutico de disfunções musculares.
Ainda como efeito não-desejável dos fatores de crescimento, Svensson et al.
(2003) relataram que essa substância gerou aloclinia e hiperalgesia mecânica na
função oral quando injetada em masseteres humanos. Makowska; Panfil; Ellrich
(2005) também demonstraram efeitos adversos dos fatores de crescimento, como a
capacidade de mudança na plasticidade dos sensores nociceptivos, capazes de
gerarem dor.
Em estudos recentes, a ação conjunta de fatores de crescimento foi
2 1
liberação lenta de fatores de crescimento combinados que altas doses desses
isoladamente. Nesse estudo, não foi medida a regeneração muscular.
Ha de se ressaltar, no presente texto, a variedade de metodologias
encontradas nos trabalhos pesquisados, bem como, a grande gama de fatores de
crescimento sendo estudados. Por se tratar de tema atual, a pesquisa com fatores de
crescimento é recente e não há literatura suficiente nos periódicos da area médica.
No âmbito odontológico, mais especificamente dentro da especialidade de Disfunção
Temporomandibular e Dor Orofacial, essa area ainda possui muito a evoluir. São
necessários estudos clínicos e laboratoriais que sustentem o uso de fatores de
4 CONCLUSÃO
Baseado na literatura, concluímos que os fatores de crescimento podem
auxiliar na regeneração muscular de processos degenerativos e, provavelmente,
tornar-se-ão importantes auxiliares no tratamento das alterações musculares
causadas pela DTM. Para tanto, é necessário um maior número de pesquisas em
modelos tanto animais quanto humanos, podendo, então, assegurar o uso eficaz e
seguro de tais substâncias no âmbito terapêutico.
23
O or—Li
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