PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC - SP
Fernanda da Silva Moura
Compreendendo as Determinações Sociais da Saúde a partir da
Prática Interdisciplinar na Pediatria do HU/USP
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC - SP
Fernanda da Silva Moura
Compreendendo as Determinações Sociais da Saúde a partir da
Prática Interdisciplinar na Pediatria do HU/USP
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
Dissertação apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Serviço Social sob a orientação da Professora Doutora Maria Lúcia Martinelli.
ERRATA
1. FOLHA 11 – LINHAS 11 e 12
ONDE SE LÊ: reinternação
LEIA-SE: internação caracterizada por determinantes sociais.
2. FOLHA 36 – LINHAS 28 e 29
ONDE SE LÊ: causas experimentadas
LEIA-SE: determinantes experimentados
3. FOLHA 63
Mudar a Figura 1 para página 64
4. FOLHA 64
Banca Examinadora
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________________________________________
AGRADECIMENTOS e DEDICATÓRIA
A dança e o dançarino se identificam e tal aproximação entre o movimento de um e a personalidade e técnica do outro produzem um resultado que sempre surpreende e emociona aos que assistem.
Em minha vida pessoal e na prática profissional busco ao menos a similaridade com a relação entre a dança e o dançarino para não perder o movimento surpreendente e emocionante da vida. Portanto, a quem agradeço também dedico este estudo, a cada um que fez parte das consecutivas cenas proporcionadas no campo de trabalho e pessoal, pelas situações complexas que vivenciamos ou atuamos juntos. Aos meus pares do HU/USP: Bernadete, Dulce, Heloísa, Izilda, Oderice, Marina, Nancy e Thaís, a vocês, Técnicos para Apoio Administrativo, mais do que pares são amigos.
Á equipe da enfermaria de Pediatria, que de maneira singular atuou, dançou a dança conforme o ritmo que se apresentava, criando e recriando estratégias, significando e (re) significando trajetórias.
Ás famílias, pois segundo Suzan Sontag: “A dança não pode existir sem um projeto, que é a coreografia”, do mesmo modo não seria possível apreender a realidade se não existissem as famílias, vocês me ensinaram a não representar, mas ser e perceber por meio de todos os sentidos, a complexidade da vida.
Á querida Professora e orientadora Maria Lúcia Martinelli, que ensinou muito mais do que uma densa teoria, mas ensinou a olhar com esperança, praticar a fé, deixar fluir tudo o que se faz, enfim me ensinou a lutar.
Ao Programa de Estudos Pós Graduados em Serviço Social, Professores, Coordenadores e a Secretária Vânia, estejam certos que todos me auxiliaram a erguer o prumo profissional.
Á agência CAPES que foi condição “sine qua non” ao meu ingresso e permanência no Mestrado.
Ás amigas Patrícia Ataíde e Rosângela Oliveira por permanecerem comigo.
Aos todos meus amigos peruanos, em especial à assistente social Castula e ao Dr. Jorge, que me conquistaram por sua amabilidade, cultura e resiliência reforçando o objeto desse estudo.
Á minha família, em especial meus pais, Gerusa e Waldir por toda dedicação, compreensão, por se alegrarem com a minha alegria e me oferecerem apoio nos momentos difíceis.
RESUMO
MOURA, F. S. Compreendendo as Determinações Sociais da Saúde a partir da Prática Interdisciplinar na Pediatria do HU/USP. Dissertação (Mestrado em Serviço Social). Programa de Estudos Pós Graduados em Serviço Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2011.
A presente Dissertação de Mestrado visa apreender o processo de saúde e doença, bem como os determinantes sociais que emergem durante a hospitalização de crianças e adolescentes internados na Enfermaria Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. O estudo buscou esclarecer questões relacionadas à saúde acolhendo o sujeito como protagonista de sua trajetória. A outra via de estudo foi identificar se a equipe interdisciplinar reconhece a atuação dos Determinantes Sociais da Saúde ou se permanecem no conceito de saúde como ausência de doença. Foi utilizado como aporte teórico o materialismo histórico e como metodologia a entrevista reflexiva com roteiro semi-estruturado. A investigação de campo permitiu a constatação de que a prática interdisciplinar é o que diferencia a equipe ao se atuar junto a demandas extremamente complexas. Os familiares entrevistados demonstraram fragilidade no entendimento das questões mais estruturais que os acompanham no processo de adoecimento, mas se sentem seguros ao receberem atenção dos profissionais. No desenvolvimento desse estudo foram discutidas as peculiaridades de cada grupo, profissionais e familiares. As reflexões geradas se fortalecem no viés do trabalho compartilhado entre as diferentes áreas, que somam e multiplicam saberes no momento de atuação. Em relação aos familiares existe a necessidade de maior aproximação da realidade vivenciada, isto já acontece, porém quanto mais próximo da realidade mais a equipe terá segurança em suas condutas.
ABSTRACT
MOURA, F. S. Understanding the Social Health Resolutions from the practice interdisciplinary of the Pediatric from the HU/USP. Dissertation (Masters in Social Work). Post Graduate Studies Program in Social Work, University of São Paulo, São Paulo, 2011.
This master's thesis aims to understand the process of health and disease as well as the social determinants that emerges during the hospitalization of children and adolescents admitted to the Pediatrics Ward of the University Hospital of the University of São Paulo. The study sought to clarify issues related to the subject's health as a result of his lifestyle or routine. The other purpose of the study was to identify the interdisciplinary team, whether to acknowledge the work of the Social Determinants of Health, or whether they remain within the concept of health with the absence of disease. The theoretical and historical materialism was used as a methodology to reflexive interview with the semi-structured. The field investigation led to the confirmation that practice is what distinguishes interdisciplinary team to work with is extremely complex demands. Family members interviewed demonstrated weakness in understanding the issues that go along with the sickness, but felt reassured by receiving attention from professionals. During this study the peculiarities of each group, professionals, and families were discussed. The reflections generated stronger bias in the work shared between the different areas, and multiply the total knowledge at the time of operation. In relation to the families there is a need for further understanding and familiarity of lifestyle. This is already somewhat happening, but the closer proximity to reality then the greater security the team will have in their behavior.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
CFESS – Conselho Federal de Serviço Social
CID – Classificação Internacional de Doenças
CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas
CDSS – Comissão Sobre os Determinantes Sociais da Saúde
CNDSS – Comissão Nacional Sobre os Determinantes Sociais da Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CRAS – Centro de Referência de Assistência Social
CREAS – Centro de Referência Especializado de Assistência Social
DSS – Determinantes Sociais da Saúde
GT - Grupo de Trabalho
HU/USP – Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
LER – Lesões por Esforços Repetitivos
OMS – Organização Mundial da Saúde
PNUD – Programa das Nações Unidas Para o Desenvolvimento
UBS – Unidade Básica de Saúde
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO... 10
PARTE I CAPÍTULO I - Teoria e Prática: Conhecendo o Processo de Saúde/Doença... 12
1.1 A Trajetória se Constrói na História: o reconhecimento da relação entre as condições sociais e de saúde... 13
1.2 Pensando e repensando a Saúde e a Doença ... 21
1.3 Processo Saúde/Doença ... 24
CAPÍTULO II - A Compreensão dos Determinantes Sociais da Saúde: um novo, porém conhecido caminho a percorrer... 27
2.1 Os Níveis Intermediários de Saúde... 31
2.2 A Consciência do Sujeito no Processo de Saúde/Doença ... 36
2.2.1 Consciência Imediata e Consciência Mediata ... 37
CAPÍTULO III - Os Parâmetros para Atuação dos Assistentes Sociais na Saúde e a Interdisciplinaridade ... 39
3.1 Atribuições e Competências do Assistente Social na Saúde ... 39
3.1.2 A Interdisciplinaridade na Saúde ... 41
3.1.3 A Interdisciplinaridade e o Serviço Social na Enfermaria de Pediatria do HU/USP: Contexto Histórico ... 42
3.1.4 Alguns momentos da história e construção da equipe interdisciplinar do HU/USP ... 45
Alguns Caminhos Percorridos ... 49
PARTE II CAPÍTULO IV – Procedimentos Metodológicos ... 52
4.1 Onde e Com Quem? ... 53
4.2 Como (Instrumentos de Coleta de Dados) ... 54
4.3 Análise dos Dados Quantitativos ... 67
4.4 Análise dos Dados Qualitativos ... 71
CAPÍTULO V - As Entrevistas ... 72
Da compreensão dos DSS no processo saúde/doença ... 72
Indicadores sociais relacionados às patologias ... 75
A atuação da equipe interdisciplinar na enfermaria de Pediatria ... 77
Em relação à expectativa do período de internação ... 82
A percepção dos pais em relação à equipe interdisciplinar ... 84
Quanto ao estabelecimento de vínculo com um profissional ... 84
Alta hospitalar: desafios e expectativas ... 84
A atuação do assistente social na equipe ... 85
Concluindo a análise das narrativas ... 86
Considerações Finais... 87
Referências Bibliográficas ... 91
Apêndice A - Roteiro de entrevista destinada aos responsáveis pela criança/adolescente ... 97
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INTRODUÇÃO
A trilha para chegarmos a este estudo foi formada através do contato com a realidade do outro, família e profissional.
A estrada que nos conduziu inicialmente apresentava poucas sinalizações, mas com o passar dos dias, ao observar bem o caminho começamos a ver as indicações de siga em frente, vire a direita, curva sinuosa, proibido parar e então passamos a segui-las e chegamos a alguns pontos importantes.
Há alguns anos era muito comum ouvir a expressão: “essa família é totalmente desestruturada”, atualmente sabemos que a concepção foi transformada bem como as famílias e suas demandas, já os serviços socioassistenciais e principalmente de saúde adquiriram níveis de complexidade. No entanto, acontece que diariamente lidamos com demandas cada vez mais complexas que não se apresentam únicas e suas problemáticas, mas estão repletas de determinações e isso faz emergir nas equipes de atendimento estratégias, técnicas e metodologias de trabalho, que às vezes são inovações outras vezes são readaptações de algum modelo já conhecido.
A saúde é um campo instigante e vasto em termos de experiências, pois oferece ao profissional um amplo campo de intervenção.
A aproximação da realidade despertou um forte desejo de ir além, romper paradigmas e tratar o outro, como sujeito e protagonista de sua trajetória. A centralidade ocupada pelo sujeito confere a ele autonomia, poder de decisão, segurança em meio a processos extremamente desgastantes que envolvem a saúde e a doença.
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ou seja, são condições que permeiam toda sua vida, o nascer, o crescer, o trabalhar, o envelhecer, enfim, o existir e tais condições podem influenciar fortemente o engendramento de doenças.
Compreender este objeto pressupõe seu esclarecimento através de cenas do cotidiano inter-relacionadas, pois cada história, cada trajetória é a manifestação da totalidade e reflete o modo como este indivíduo está inserido em sua vida diária.
Procuramos seguir pela via da desconstrução do paradigma biologicista presente no processo de saúde/doença.
Esta dissertação foi fruto de uma investigação no Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, especificamente na enfermaria de Pediatria por atender uma das principais características propostas no estudo, que foi a reinternação. O índice de reinternação nessa unidade é elevado.
A parceria estabelecida foi a mesma utilizada no trabalho diário com as famílias e profissionais, relação de confiança, de valorização dos sujeitos e com seriedade.
Em relação à teoria, não há nenhum estudo em profundidade no Serviço Social a respeito dos determinantes sociais da saúde. Os achados da presente dissertação, no primeiro capítulo são frutos da análise de materiais que mais se assemelhavam ao objeto. Na segunda parte encontramos questões empíricas que também proporcionaram considerações relevantes à prática.
Ao final encontramos subsídios, que fortalecem a atuação da equipe através da interdisciplinaridade, garantindo clareza e compreensão de um objeto que tem se configurado dia-a-dia cada vez mais complexo.
Refletir sobre as determinações sociais da doença poderá formar em alguns o pensamento crítico, em outros poderá provocar a inovação de metodologias de trabalho e o incentivo ao conhecimento à natureza do objeto, que é o ser social.
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PARTE I
CAPÍTULO I
TEORIA E PRÁTICA: CONHECENDO O PROCESSO DE
SAÚDE/DOENÇA
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1.1 A Trajetória se Constrói na História: o reconhecimento da
relação entre as condições sociais e de saúde.
No decurso dos anos, a sociedade vem se movimentando de maneira a produzir e reproduzir sua história. Ao nos reportarmos ao passado não é difícil compreender a mudança do paradigma de saúde, que ocupou um lugar eminentemente biologicista por décadas. A nova ordem mundial marcada pelo Neoliberalismo e pela Globalização trouxe como conseqüências o agravamento dos problemas sociais e o aumento da desigualdade, o que provocou a criação de inúmeros mecanismos que visam à compreensão e a intervenção nos resultados das diversas manifestações do capitalismo perverso, por exemplo, as comissões, novas investigações, metodologias de estudo que vem sendo modificadas constantemente na tentativa de apreender a realidade e como a desigualdade atinge diversos setores da vida humana e maximiza o sofrimento social.
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ampliavam a compreensão das conseqüências provocadas pelas desigualdades de modo a não permitir uma atuação eficaz sobre o futuro, objetivo do PNUD.1
O PNUD revela a desigualdade como marca mais forte da América Latina e Caribe, além de ser vista como moralmente inaceitável, mas continuam acreditando que a redução da desigualdade é possível.
A ONU reconhece através das Metas de Desenvolvimento do Milênio (MDM) adotadas por 189 países na Cúpula do Milênio das Nações Unidas, em setembro de 2000, uma recíproca dependência entre as condições sociais e de saúde da população.
O caráter social da doença vem sendo estudado desde a constituição da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1948, mas só ganhou visibilidade em 1974 a partir da nova perspectiva de saúde do então Ministro de Saúde do Canadá, Marc Lalonde. O objetivo de Marc Lalonde era oferecer qualidade de vida aos canadenses, acreditava que uma boa saúde podia aumentar o potencial para felicidade, além de estimular a discussão de novos programas de saúde, pois reconheceu que os serviços e programas existentes eram limitados em relação a melhora da saúde. O relatório Lalonde sugeriu a existência de quatro grandes áreas dentro da saúde: estilo de vida, ambiente, organização da saúde ou da assistência e biologia humana. Em 1977 foi realizada a 30ª Assembléia Mundial de Saúde realizada pela ONU, quando o Movimento Saúde Para Todos foi lançado. Em 1978 a OMS e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) realizaram a Primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em Alma-Ata no Cazaquistão, este evento teve como resultado a elaboração de um documento que reafirmou o significado de saúde como um direito humano, conhecido por
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Declaração de Alma-Ata, que se tornou uma das metas mais importantes para melhorar as condições sociais de uma parcela vulnerável da sociedade.2
Faremos uma pausa para convidar a esse diálogo a pesquisadora, Dra. Dina Czeresnia, porque ela nos conduz a uma viagem pela história, onde podemos nos reportar ao relato de Tucídides e a obra de Boccaccio em Decameron. A nossa atenção agora se voltará somente ao relato do historiador grego Tucídides a respeito da história da guerra do Peloponeso, pois retratou qual foi a percepção do contágio durante as epidemias. Esse conflito durou 27 anos – de 431 a 404 a.C. - entre Atenas e Esparta tendo como objetivo a hegemonia grega. Vejamos o relato de Tucídides:
Enquanto durou a peste, ninguém se queixava de outras doenças, pois se alguma se manifestava, logo evoluía para aquela. Às vezes a morte evoluía por negligência, mas de modo geral ela sobrevinha apesar de todos os cuidados. Não se encontrou remédio algum, pode-se dizer que contribuísse para o alívio de quem o tomasse – o que beneficiava um doente prejudicava outro - e nenhuma compleição foi por si mesma capaz de resistir ao mal, fosse ela forte ou fraca; ele atingiu a todos sem distinção, mesmo àqueles cercados de todos os cuidados médicos. Mas o aspecto mais terrível da doença era a apatia das pessoas atingidas por ela, pois seu espírito se rendia imediatamente ao desespero e elas se consideravam perdidas, incapazes de reagir. Havia também o problema do contágio, que ocorria através dos cuidados de uns doentes para com os outros, e os matava como a um rebanho; esta foi a causa da maior mortandade, pois se de um lado os doentes se abstinham por medo de visitar-se uns aos outros, acabavam todos perecendo por falta de cuidados, de tal forma que muitas casas ficaram vazias Por outro lado, caso se aventurassem a fazê-lo, a conseqüência era a morte. Isso aconteceu especialmente com aqueles que tiveram pretensões à bondade. Tornaram-se cruéis consigo mesmos, ao praticarem a virtude, darem assistência à casa dos amigos, onde os membros da família estavam por demais abatidos para lamentar os mortos, sucumbindo à força do desastre. (1963 apud CZERESNIA, 1997, p. 76)3
Existe um ponto de interseção entre a história vivenciada no período da Peste Negra durante a guerra do Peloponeso, a percepção de contágio e os determinantes sociais na saúde hoje acrescido da reação das pessoas?
Refletindo a respeito da citação anterior, podemos pensar que na medicina a porta de entrada para a doença é um agente microbiológico, que na época das
2
IRWIN, A.; SCALI, E. Ação Sobre os Determinantes Sociais da Saúde: aprendendo com experiências anteriores. Genebra, 2005.
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epidemias tinha como características e também conseqüências em relação aos outros aspectos que envolvem uma pessoa, o temor, a rejeição com rompimento de relações, inclusive as de solidariedade e até aquelas que envolviam um grau parentesco. “O contágio relaciona a doença ao contato e ao sentido do tato”. (CZERESNIA, 1997, p. 76).
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quem não conhece tal nível de realidade é possível que a avaliação seja tendenciosa evoluindo ao diagnóstico da negligência, por condições de higiene precárias, por exemplo, mas independente das condições de higiene da família e do domicílio, a infestação dos animais sinantrópicos acontecerá. 431 a. C.: “e nenhuma compleição foi por si mesma capaz de resistir ao mal, fosse ela forte ou fraca; ele atingiu a todos sem distinção, mesmo àqueles cercados de todos os cuidados médicos”. Hoje: Outra situação característica é a ausência de vagas nos Centros de Educação Infantil (CEI), as antigas creches. Por mais imbuída que esteja a mãe de inserir seu filho no sistema educacional, até para poder trabalhar, pois muitas dessas famílias são chefiadas por mulheres e esse é também o critério para matrícula das crianças, além de ter garantido essa segurança de saber que o filho está sendo cuidado por profissionais capacitados, por mais que a motivação seja correta, a demanda excede o número de vagas e crianças permanecem em listas de espera por mais de um ano; tal situação toma forma durante a internação. 431 a. C.: “Mas o aspecto mais terrível da doença era a apatia das pessoas atingidas por ela, pois seu espírito se rendia imediatamente ao desespero e elas se consideravam perdidas, incapazes de reagir”. Hoje: Este é o ponto crucial da reflexão. O traço mais forte do processo de adoecimento relacionando aos Determinantes Sociais da Saúde (DSS) também é a apatia das pessoas afetadas pelas conseqüências da relação entre condições sociais e de saúde. Os exemplos anteriores são cenas da vida real, em internações onde há o atendimento do assistente social, tais demandas emergem, bem como outros da mesma natureza, também conseqüência dessa relação. A apatia gerada durante o processo de adoecimento paralisa as pessoas, rapta sua autonomia e converte todos os problemas como inerente à vida, não há estranhamento, tudo permanece no mesmo lugar. A apatia é um dos critérios avaliados pela equipe de saúde da enfermaria de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU/USP) para solicitar o atendimento do assistente social. A prática profissional revela que as pessoas estão ocupando cada vez mais o lugar da desesperança, não acreditam mais que uma mudança de paradigmas, que Políticas Públicas sejam capazes de reverter este quadro.
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como a idealizamos, ou seja, ver com as lentes da vida real, condições precárias de moradia, alimentação inadequada ou insuficiente, ou ainda a ausência de acesso: saneamento básico, emprego, educação, dentre outros. A reflexão anterior pode nos levar a alguns elementos constitutivos do processo de adoecimento nos dias de hoje, que não são agentes microbiológicos, mas condições sociais potenciais para provocar um processo de adoecimento.
Retomando o ponto anterior a pausa, as conferências internacionais, o programa Saúde para Todos tratava de criar estratégias de cuidados primários incluindo temas como: educação, alimentação, saneamento básico, habitação, agregando outros profissionais, investindo em capacitação técnica para estes. A meta era atingir um nível aceitável de saúde para todos os povos até o ano 2000, portanto há onze anos a meta deveria ter sido atingida. Esta foi a primeira conferência a tratar a saúde de forma mais abrangente e a partir dela ocorreram outros encontros e conferências.
Em 1986, oito anos após, ocorreu a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Ottawa.
A Conferência de Ottawa apresenta uma nova configuração de saúde voltada a realidade das pessoas somada aos fatores biológicos e o documento gerado foi uma carta de intenções. A Carta de Ottawa propõe: “A saúde é construída e vivida pelas pessoas dentro daquilo que fazem no seu dia-a-dia: onde elas aprendem, trabalham, divertem-se e amam”, ou seja, estabeleceu pré-requisitos para a saúde: paz, habitação educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade, além de manter as discussões de Alma-Ata.
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Em 1988, acontece a II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Adelaide, Austrália. A Conferência teve como tema políticas públicas saudáveis voltadas a saúde e manteve a direção das Conferências de Alma-Ata e Ottawa. Por políticas saudáveis entendemos aquelas que demonstram interesse e preocupação por políticas públicas relacionadas à saúde e a equidade.
As discussões estabeleceram que na saúde o direito humano fundamental e o investimento social concreto passaram a ter o mesmo valor.
O diferencial desta declaração é ter claro que todas as recomendações serão possíveis apenas por meio de ações concretas dos governantes, avaliando e medindo o impacto das políticas na saúde.
A Conferência identificou quatro áreas que necessitavam de ações imediatas através de políticas públicas, são elas: apoio à saúde da mulher (igualdade de direitos na divisão de trabalho, práticas de partos baseadas nas preferências e necessidades das mulheres, mecanismos de apoio a mulher trabalhadora como apoio a mulheres com crianças, licença maternidade, licença para acompanhamento dos cuidados de filhos doentes); alimentação e nutrição; tabaco e álcool; criar ambientes saudáveis para viver e trabalhar.
Outras conferências aconteceram como em Sandsvall, na Suécia, em 1991; em Santafé de Bogotá; em 1992, em Jacarta, na Indonésia; em 1997, em Genebra a Rede de Megapaíses Para a Promoção da Saúde; em 1998 e a V Conferência Internacional sobre Promoção à Saúde, no México em 2000, lembrando que este era o prazo do Programa Saúde para Todos. Os conteúdos desses relatórios estão disponíveis para consulta.4
Vejamos o relatório dessa conferência:
DAS IDÉIAS ÀS AÇÕES
Reunidos na Cidade do México por ocasião da Quinta Conferência Global sobre Promoção da Saúde, os ministros da Saúde que assinaram esta declaração:
1 - Reconhecem que a consecução do nível de saúde mais alto possível é um elemento positivo para o aproveitamento da vida e necessário para o desenvolvimento social, econômico e a eqüidade.
2 - Reconhecem que a promoção da saúde e do desenvolvimento social é um dever e responsabilidade central dos governos, compartilhada por todos os setores da sociedade.
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3 - Estão conscientes de que, nos últimos anos, através dos esforços sustentados dos governos e sociedades em conjunto, houve uma melhoria significativa da saúde e progresso na provisão de serviços de saúde em muitos países do mundo.
4 - Constatam que, apesar desse progresso, ainda persistem muitos problemas de saúde que prejudicam o desenvolvimento social e econômico e que, portanto, devem ser urgentemente resolvidos para promover uma situação mais eqüitativa em termos de saúde e bem-estar.
5 - Estão conscientes de que, ao mesmo tempo, doenças novas e reemergentes ameaçam o progresso registrado na área da saúde.
6 - Constatam a necessidade urgente de abordar os determinantes sociais, econômicos e ambientais da saúde, sendo preciso fortalecer os mecanismos de colaboração para a promoção da saúde em todos os setores e níveis da sociedade.
7 - Concluem que a promoção da saúde deve ser um componente fundamental das políticas e programas públicos em todos os países na busca de eqüidade e melhor saúde para todos.
8 - Constatam as amplas indicações de que as estratégias de promoção da saúde são eficazes.
Considerando o acima exposto, recomendam o seguinte: AÇÕES
a - Colocar a promoção da saúde como prioridade fundamental das políticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais.
b - Assumir um papel de liderança para assegurar a participação ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementação das ações de promoção da saúde que fortaleçam e ampliem as parcerias na área da saúde.
c - Apoiar a preparação de planos de ação nacionais para promoção da saúde se preciso utilizando a capacidade técnica da OMS e de seus parceiros nessa área. Esses planos variarão de acordo com o contexto nacional, mas seguirão uma estrutura básica estabelecida de comum acordo durante a Quinta Conferência Global sobre Promoção da Saúde, podendo incluir, entre outros:
• identificação das prioridades de saúde e estabelecimento de políticas e programas públicos para implantá- las.
• apoio às pesquisas que ampliem o conhecimento sobre as áreas prioritárias
• mobilização de recursos financeiros e operacionais que fortaleçam a capacidade humana e institucional para o desenvolvimento, implementação, monitoramento e avaliação dos planos de ação nacionais.
d - Estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a saúde.
e - Defender a idéia de que os órgãos da ONU sejam responsáveis pelo impacto em termos de saúde da sua agenda de desenvolvimento.
f - Informar ao diretor-geral da Organização Mundial da Saúde, para fins do relatório a ser apresentado à 107a sessão da Diretoria Executiva, o progresso registrado na execução dessas ações. (2000 apud, Coelho, 2001)
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entanto, mesmo com a contribuição das conferências o início muito se aproximou de idealizações, com seu caráter difuso, sem aproximação da realidade de cada país. Houve um empenho e muitas tentativas de ações intersetoriais, mas analistas identificaram os alguns motivos que impediram a execução completa prevista nos relatórios das conferências, um desses motivos foi o distanciamento das causas sociais priorizando outros fatores, além da ausência de evidências e dados quantitativos em relação às áreas que somariam a saúde para avaliação da nova maneira de entender a saúde, à partir dos determinantes sociais.
1.2 Pensando e repensando a saúde e a doença
Saúde, alguma concepção se aproxima do concreto ou são meras idealizações?
Existem algumas definições de saúde, que surgiram em períodos diferentes, mas nenhuma delas conseguiu chegar ao real consenso do que é saúde. A mais conhecida delas é a da OMS.
Em 1977 Christopher Boorse, pautado pela teoria funcionalista5, define saúde como: “ausência de doença”. Em 1981 Leon Kass6 questionou o bem-estar mental como parte do campo da saúde e a definiu como: “o bem funcionar de um organismo como um todo”. Em 2001 Lennart Nordenfelt 7definiu saúde como: “um estado físico e mental em que é possível alcançar todas as metas vitais, dadas as circunstâncias”. No entanto, em 1946 a OMS já havia definido saúde como: “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença”. Em 1998 a OMS reconhece o espiritual como parte desse bem-estar agregando-o à definição de saúde. Quanto a esse conceito já se constatou ser inatingível, eu arriscaria dizer inacessível a maior porcentagem da população.
5ALMEIDA FILHO, N. Saúde como ausência de doença: crítica à teoria funcionalista de Christopher
Boorse, Rio de Janeiro, ABRASCO, 2002. p. 880.
6 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO. Rede Humaniza SUS. Definições de Saúde, 2008. 7 POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO. Rede Humaniza SUS, 2008
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Conforme o dicionário Houaiss, saúde significa:
1 Estado de equilíbrio dinâmico entre o organismo e seu ambiente, o qual mantém as características estruturais e funcionais do organismo dentro dos limites normais para a forma particular de vida (raça, gênero, espécie) e para a fase particular de seu ciclo vital. 2 estado de boa disposição física e psíquica; bem-estar.
No latim saúde vem de “salutis”, que é salvar (livrar do perigo; afastar o risco); saudar (desejar saúde).8
Em 1988 Canguilhem conceituou a saúde relacionando o pensamento filosófico à medicina concluindo que:
A saúde é a verdade do corpo, é a qualidade dos poderes que constituem o corpo vivente. Corpo este que é ao mesmo tempo um dado (natureza biológica) e um produto. Um dado pela sua natureza biológica e genética e um produto do seu modo de vida escolhido ou imposto (SILVA, 2010, p.185)
O corpo é afetado por ações externas por todo o tempo.
A saúde não tem um mesmo significado para todos por ser parte da sua essência os fatores culturais, sociais, físicos e religiosos. Após cada uma dessas definições encontramos uma citação considerada pelo autor como hipótese, que vem de encontro às diferentes maneiras de se conceber saúde:
O conceito de saúde constitui um dos pontos–cegos paradigmáticos da ciência epidemiológica, porque existem problemas que os próprios paradigmas, consubstanciados pelos agentes históricos engajados na prática institucional da ciência, não permitem “ver” ou sequer toleram que sejam vistos. (ALMEIDA FILHO, 2000, p.6)
A citação anterior retrata o motivo de tantas tentativas de definir saúde sem uma aproximação da realidade.
8PEREIRA, S.D. Conceitos e definições da saúde e epidemiologia usados na vigilância
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Buscamos algumas definições de saúde para compreendermos a importância da aproximação do nosso objeto de estudo. Os autores aqui apontados defendem a hipótese de trabalhar o processo de saúde/doença na coletividade.
O que percebemos no desenvolvimento da prática profissional é que o desejo de estar bem existe, porém independente do biológico, as pessoas estão tão adoecidas em outros aspectos de suas vidas, que não conseguem alcançar o bem-estar pleno, nem o parcial.
O conceito de doença também passa pelo viés ideológico; o modelo biomédico tradicional diz que, doença é falta ou perturbação da saúde, moléstia, mal, enfermidade. No dicionário Houaiss a palavra doença significa:
1 Alteração biológica do estado de saúde de um ser (homem, animal, etc.), manifestada por um conjunto de sintomas perceptíveis ou não; enfermidade, mal, moléstia. 2 alteração do estado de espírito ou ânimo de um ser. 3 devoção excessiva; mania; obsessão, vício.
Para Laurell (1982, p. 3): “esconde-se por trás da palavra doença, um processo biológico que ocorre na população”.
A doença já foi sinal de desobediência do povo em tempos bíblicos, seus conceitos já estiveram relacionados à aspectos culturais, históricos e religiosos. Rouquayrol9 (1983 apud BORUCHOVITCH, 1991) enfatiza que:
O estado final provocador de uma doença é resultado da sinergização, de uma multiplicidade de fatores políticos, econômicos, sociais, biológicos, físicos, culturais, psicológicos e químicos.
A sensação de sentir-se bem é o mesmo que ter saúde e sentir-se mal para muitos é o mesmo que estar doente, poucas pessoas têm uma compreensão ampliada do que seria saúde ou doença.
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1.3 Processo Saúde/Doença
O processo de saúde/doença tem caráter social?
Sim, pois está socialmente determinado, tendo em vista os fatores externos que aumentam a complexidade desse processo.
Um tapeceiro com seu tear conhece a complexidade de seu trabalho ao entrelaçar fios e cores, se nos colocamos no lugar do tapeceiro para tecer a teia desse processo encontramos, por exemplo, situações de saúde envolvidas com condições de moradia. Este período do ano, outono e inverno, é de marcado pelas doenças respiratórias e essa demanda já é esperada nas instituições de saúde. Hipoteticamente temos o paciente A, dois anos, com um quadro respiratório há cinco dias sem melhora. Esse mesmo paciente já esteve internado por 4 (quatro) vezes, sendo duas delas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Ao realizar a primeira entrevista com um familiar desse paciente, somos informados que as condições de moradia são precárias, sem rede de água, sem esgoto, sem coleta de lixo, um único cômodo para a família, mãe, pai e dois filhos, sem ventilação e muita umidade, com acúmulo de água das chuvas. Esta situação retrata o quanto fatores externos ao biológico influenciam no processo de adoecimento e justifica o estado de saúde da criança. Após abordagem do assistente social com a família, esse profissional oferece acolhimento individual ao sujeito e após aciona a equipe interdisciplinar para discutir a conduta e os devidos encaminhamentos na tentativa de fazer com que ações intersetoriais voltem à atenção para situações como esta.
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internação de um filho emerge, pois tal problema cria conflitos em relação ao responsável não poder permanecer ao lado da criança, ou mesmo no adulto, quando a ida a um serviço de saúde gera um atestado de afastamento, sabe que será descontado em seu dia liberado por um médico ou então será demitido se não possuir vínculo empregatício; muitas pessoas não atendem as limitações do corpo, o que pode vir a produzir doenças crônicas, e também pode causar rompimento total com a vida produtiva precocemente.
Considerando o homem como um ser social, não é possível analisar o processo de saúde/doença sem contextualizá-lo em sua vivência. Não é possível compreender a determinação de uma doença, sem observar o processo de saúde/doença como um processo social.
A partir de uma frutífera prática social no HU/USP foi possível ampliar o foco, ou seja, ao invés de olharmos apenas as condições biológicas apresentadas, articulamos como um todo condições de vida, trabalho, família e outros componentes do processo de adoecimento. Durante o atendimento médico ou de outro membro da equipe de saúde, sempre emergem assuntos inerentes à vida, ocorre que, se não tivermos clareza de que o processo de saúde/doença tem caráter social, não daremos atenção aos determinantes do adoecimento e por conseqüência não conseguiremos atingir um tratamento voltado a realidade do sujeito, o que certamente poderá gerar reinternações.
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de encontro às condições concretas de vida, ou seja, existe acesso a este tratamento, como a família irá mantê-lo, há suporte familiar e da rede pública para seguimento e contenção da situação?
Chegamos a um dos objetivos mais expressivos do estudo. Tratar o indivíduo ou paciente como sujeito de sua história e de seu processo de adoecimento.
Sabemos que existe um comprometimento da equipe de saúde em curar, em tratar, mas não é possível oferecer estado de completo bem-estar físico, mental e social. O conceito de saúde estabelecido pela OMS gera um sentimento de impotência na equipe frente a muitos atendimentos complexos, pois as indagações da família nos casos de seqüelas crônicas vêm em razão de levar um filho “normal” ao hospital e sair com um filho comprometido por uma traqueostomia ou gastrostomia, tendo anulada sua fala, a ingestão de alimentos por via oral ou outras seqüelas provenientes das mais diversas patologias. Tanto poderemos trabalhar a questão social relacionada ao processo vivenciado pela família em sua vida cotidiana antes de sua chegada ao hospital, quanto poderemos trabalhar novas questões sociais que seguirão após a alta em decorrência de seqüelas de uma patologia. A tendência de mudança de um quadro pré estabelecido ocorre quando o processo de saúde/doença é apreendido em sua totalidade, pela equipe inter ou multidisciplinar. Faço menção a equipe multidisciplinar, pois a realidade dos serviços pouco contemplam o trabalho das equipes interdisciplinares, sendo o mais comum a multidisciplinaridade.
O desejo do profissional de saúde é cuidar, evitar ou controlar as doenças, mas caímos em uma lacuna quando o cuidar não supre as expectativas da equipe e da família, falta compreensão mais abrangente do que é inerente a este sujeito e sem essa compreensão não será possível um diálogo inclusivo e acolhedor. Essa ausência que percebemos na prática gera angústia.
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Capítulo II
A compreensão dos Determinantes Sociais da Saúde: um
novo, porém conhecido caminho a percorrer.
Conhecer a influência dos DSS a partir do sujeito não trava uma guerra contra as ciências biológicas, mas agrega ou amplia um conhecimento subjetivo antes desconhecido, importante para planejar melhor as ações profissionais em benefício desse sujeito.
Não está em pauta o saber técnico ou a apropriação da teoria que o profissional tem, pois isso é fato. No entanto, o saber técnico precisa dar lugar a escuta da subjetividade humana, pois existe uma interação importante entre os aspectos biológicos, socioculturais e subjetivos. Seguindo por nesta direção surge outro questionamento: Articular essas dimensões pode transformar a nossa compreensão dos DSS?
Insistimos em ir pelo caminho inverso ao que já foi percorrido por muito estudiosos e também pela OMS por acreditarmos, que também existem boas possibilidades de se apreender os DSS através do sujeito provocando assim a integralidade no que se refere à compreensão dos aspectos inclusos processo de adoecimento.
A tecnologia, por exemplo, deu um salto em alguns anos, a ciência vem descobrindo a cada dia maneiras de se extinguir ou controlar algumas patologias, porém mesmo assim, a impressão que prevalece é a de que existe uma lacuna.
A CNDSS formada em 2004 define os DSS como “fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos-raciais, psicológicos e comportamentais, que influenciam o adoecimento e os fatores que determinam o adoecer na população.”
A OMS definiu os DSS de maneira sucinta: DSS são as condições que a pessoa vive e trabalha.
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objetivos ou planos de vida futura, pois ao ser remetido ao passado ou as condições de vida atuais não lhes resta autonomia ou força para responder ao processo de adoecimento, mesmo com os motivos ora pontuados, o sujeito não perde sua singularidade. Outros passam por uma internação demonstrando extrema agressividade em relação à equipe de saúde, mas para esses casos existe uma opção, que seria buscar a compreensão do que pode estar interferindo na relação equipe/sujeito e oferecer escuta inclusiva para minimizar o sofrimento e a tensão. Dessa maneira o sujeito se sentirá acolhido em suas dificuldades, e poderá adquirir capacidade para reagir e lutar contra as circunstâncias de vida.
A atuação dos DSS na vida do sujeito deve ser compreendida de modo a encontrarmos novos caminhos de atuação na saúde, ou seja, quando entendemos o que está por trás de um processo de adoecimento, conseguimos negociar a construção de novos modelos de enfrentamento às situações adversas, além da construção de uma nova postura frente a sua conjuntura. Ações contrárias a exposta existem e são facilmente identificadas quando o sujeito não é acolhido em sua fragilidade ou resistência e a equipe de saúde passa a responsabilizá-lo por sua condição, pelo adoecimento.
Uma das estratégias de atendimento do assistente social é exercer a escuta inclusiva. Insistimos nesse tipo de escuta, pois é dessa maneira, que o sujeito percebe que do outro lado tem alguém lhe dando a devida importância, respeitando seu sofrimento. O assistente social e a equipe poderá caminhar junto com ele com o objetivo de levá-lo a rever sua história ao relatar suas vivências e oferecerá a ele a possibilidade da mudança de foco, seja ampliando ou reduzindo o foco com a lente que ele vê o mundo; com isso revelará que existem opções e novos caminhos a percorrer. Isso realizado, não será difícil visualizar como se deu a resiliência do sujeito, ao vê-lo superando modos de vida que pareciam estáticos.
Os processos sociais se fazem visíveis na categoria totalidade sendo reconstruídos e interpretados através da metodologia de trabalho eleita para desenvolver aproximações que permitam decifrar ou interpretar a realidade.
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desenvolvimento suficiente dos programas e ações de combate a atual conjuntura relacionada às determinações sociais.
Arellano, Carmona e Escudero (2008, p.327, tradução nossa) propõem temas para discussão pautados nas críticas a carta da OMS:
Está ausente uma elaboração teórica explícita sobre a sociedade, pelo que a definição de determinantes é relativamente ambígua, pois faz referência aos determinantes estruturais sem os desenvolver suficientemente e as condições de vida, que em conjunto constituem os determinantes sociais da saúde.
Limita o problema das desigualdades sociais a um problema distributivo, onde a distribuição injusta de bens, acessos, serviços e pode afetar a vida das pessoas. Sua crítica a ordem social se reduz a assinalar, que a má distribuição é tolerada e favorecida por normas, políticas e práticas sociais.
A postura de reunir evidências sobre os fatores sociais que criam as desigualdades em saúde tem as limitações do paradigma dominante na epidemiologia e saúde pública, pois fragmenta a realidade, supondo que isolados mantém sua capacidade explicativa e são suscetíveis a mudanças.
Os determinantes sociais ao serem convertidos em fatores perdem sua dimensão de processos sócio-históricos, a expressão de formas específicas das relações entre os homens e deles com a natureza, e facilita a sua simplificação ao serem entendidos como fatores de risco, escolhas inadequadas de estilos de vidas, etc.
Expressa uma visão limitada da configuração dinâmica e momento de desenvolvimento das sociedades capitalistas, pelo que gera recomendações políticas abstratas para reduzir as desigualdades sociais, se limitando ao plano de “melhorar as condições de vida” e “dividir recursos”. Recomendações sem contexto reduzidas a resolver problemas de gerenciamento.
Estão ausentes as reflexões críticas e análises sobre a fase atual de desenvolvimento capitalista, sobre a globalização neoliberal e a recomposição geoestratégica do mundo, que impõe uma ordem depredadora à vida e saúde dos povos, e impulsiona processos que põem em risco a viabilidade do planeta (mudança climática global, guerras por recursos renováveis e não renováveis e mais recentemente a crise alimentar e financeira).
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determinações sociais vai muito mais além do que, como disseram os autores, simples problemas de gerenciamento e recomendações políticas.
Ressaltamos a proposta de Arellano, Carmona e Escudero a respeito da diferença entre fatores e determinantes sociais, pois os fatores expressam apenas algo momentâneo sem qualquer construção histórica, culpando o sujeito por suas escolhas ou entendendo que o processo de adoecimento se deve aos fatores de riscos aos quais os indivíduos estão expostos, quando na realidade não se trata apenas de situações pontuais, mas da constituição do processo de adoecimento, implicando principalmente a historicidade, ou seja, a trajetória percorrida pelo sujeito. Refletindo a respeito dessas ações, o que vem ocorrendo é o isolamento da realidade dos indivíduos. Existe de fato uma preocupação em excluir faces das determinações sociais, mas a OMS e a CDSS privilegiam a dimensão coletiva. Ao enfocar mudança de comportamento da população, o fenômeno da transformação não ocorrerá de forma massiva, como é pretendido, e sob a ótica que este estudo pretende apresentar, é mais uma prova de que comportamentos individuais ou isolados também merecem atenção e a partir do conjunto da análise menos coletiva da sociedade partir em direção às políticas públicas. As duas frentes são importantes, a coletiva e a individual, mas as políticas e programas voltados a questões dos DSS para cumprir seus objetivos precisam ser vistos e trabalhados também sob a perspectiva do sujeito. É importante, além de ter dados pautados no coletivo, ter o conhecimento dos problemas em “locus” para verificar as reais necessidades, os interesses e como se dá o cotidiano dessas pessoas até chegar aos DSS.
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No presente estudo não buscamos as causas das determinações sociais, mas a compreensão e a repercussão a partir do sujeito, a partir de seu relato, de sua vivência, pois quanto mais ampliamos o conhecimento de um conceito, mais ele se torna concreto.
O concreto é concreto por ser a síntese de múltiplas determinações, logo, unidade da diversidade. É por isso que ele é para o pensamento um processo de síntese, um resultado, e não um ponto de partida, apesar de ser o verdadeiro ponto de partida, e, portanto igualmente o ponto de partida da observação imediata e da representação. (1977 apud NOGUEIRA 2009, p. 218-219)10
A análise dos DSS sob a perspectiva do sujeito oferece subsídios para uma compreensão mais próxima da realidade de quem realmente é o protagonista do processo de adoecimento viabilizando o planejamento de programas e políticas que os atendam em suas demandas.
2.1 OS NÍVEIS INTERMEDIÁRIOS DE SAÚDE
Existem alguns modelos esquemáticos que mostram os diferentes níveis dos DSS. No estudo utilizamos o modelo de Dahlgren e Whitehead, por apresentar vários níveis, que vão desde uma camada basal, onde estão presentes particularidades individuais, até a camada chamada distal, na qual se situam os macro determinantes. As camadas intermediárias transitam pelos estilos de vida dos indivíduos, pelas redes sociais e comunitárias, e pelos fatores relacionados à vida e de trabalho. Esses autores acreditam que as estratégias e políticas públicas devem se fundamentar no entendimento das principais influências sobre a saúde. Isso explica agrupar tais influências em diversas categorias, as quais requerem diferentes níveis de intervenção, mostrando que estão relacionadas entre si.
Veremos primeiro a base centrada no sujeito e o que é inerente a ele, depois cada um dos níveis apresentando a relação do indivíduo com os fatores produzidos fora de suas características biológicas, atentando ao fato que os autores utilizaram
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determinantes sociais que se formam no exterior da cadeia limitando ou transformando a ação do sujeito como determinantes em potencial para afetar o processo de saúde/doença.
Vejamos a figura:
Figura 1 Modelo Whitehead e Dahlgren Fonte: FIOCRUZ
O modelo de Dahlgren e Whitehead interpreta as diferenças sociais na saúde como decorrências das interações entre os diferentes níveis de condições de vida, desde o nível mais próximo ao sujeito até o mais externo.
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exemplo, se é criança e tem episódios repetitivos de pneumonia vai comprometer a parte respiratória precocemente, se é idoso já não tem a mesma predisposição para reverter quadros graves, exemplificando, se sofre uma queda levará mais tempo para ser reabilitado e em alguns casos não haverá recuperação de sua mobilidade. Em relação aos fatores genéticos a influência no processo de adoecimento é direta. Conhecidos os fatores biológicos, passamos a refletir sobre o comportamento do indivíduo no enfrentamento as situações do cotidiano.
Na próxima categoria Dahlgren e Whitehead propõem uma análise a respeito de como se dá a relação do sujeito biológico com o meio através de suas atividades, ou seja, a resposta que ele dará as situações enfrentadas, além de caracterizar seu modo de agir, revelará seu comportamento. Traduzindo as situações mais comuns em uma enfermaria de pediatria, quando a mãe acompanha seu filho internado e discorda de alguma conduta médica, de que maneira se dará a sua interação com o meio? Poderá se tornar apática, agressiva, poderá deprimir ou buscar outras informações a respeito da conduta médica, entre outros. Isso se dá por meio de uma ou mais ações e a mãe ou o familiar responsável poderá experimentar novas relações entre estímulos e respostas o que determinará seu comportamento e que também poderá mostrar como resultante de seu estilo de vida, pois é comum que essas pessoas envolvam seus próprios recursos na tentativa muitas vezes inconsciente de buscar respostas ou enfrentar riscos, o que propõe os autores. As novas relações emergem quando a equipe estimula o responsável pela criança a pensar no tratamento, que com freqüência causa medo, angústia, principalmente nos procedimentos mais invasivos. No entanto, a resposta se estabelece e com ela surge uma nova relação do responsável pelo paciente em relação à equipe, mas principalmente em relação a nova realidade a ser vivenciada com a criança.
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necessidades, desse modo exercerão pressões sobre os indivíduos e trarão riscos à saúde dessa mesma população.
A próxima categoria e mais externa, sinaliza as questões de vida e trabalho. Apesar deste nível ser apresentado como mais distal no modelo proposto, apresenta fortes repercussões no cotidiano do sujeito que está na base do diagrama e por conseqüência riscos a saúde do indivíduo. Estas questões são as que mais diferenciam os riscos a saúde dos que estão em situação de privação ou extrema privação de bens, acessos e serviços.
Do lado direito da figura encontramos as condições básicas que marcam em alta escala a extrema privação, Dahlgren e Whitehead colocam em primeiro o desemprego, que continua tendo muita expressão na vida de um indivíduo e de sua família, pois aqueles que têm um emprego têm autonomia, podem administrar os problemas e por estarem mais fortalecidos conseguem elaborar internamente respostas às demandas diárias. Em seguida observamos água e esgoto, que ainda hoje repercutem negativamente nas comunidades mais privadas em seus direitos, pois ainda hoje existem domicílios sem banheiro, água e esgotos clandestinos sem tratamento, acrescentamos aqui a ausência de coleta de lixo o que eleva os riscos de danos à saúde e agrava as epidemias. Depois podemos localizar na figura a ausência de serviços sociais e de saúde, esse item traduz a ineficiência de inúmeras tentativas de regular e adaptar o número de serviços ao número de habitantes das regiões, a realidade mostra que muitas regiões do Brasil ainda são mantidas privadas dos recursos mais básicos como os de saúde. Os serviços sociais11, como CRAS, CREAS, programas de frente de trabalho, cursos profissionalizantes, entre outros. Quando esses e outros serviços existem em determinadas localidades são insuficientes ou não possuem recursos para atendimento integral as suas demandas. A habitação é outra questão colocada pelos autores por ter grande potencial de causar riscos à saúde e ainda hoje os programas sociais e de habitação Municipais, Estaduais e Federais não conseguiram solucionar.
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À esquerda encontramos o ambiente de trabalho como um dos fatores relevantes na vida do sujeito. O Brasil é um país que tem uma legislação específica direcionada ao trabalho e ao trabalhador intitulada por Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT). Ocorre que existem muitos trabalhos informais, que não aparecem em estatísticas, não seguem a CLT, pois o funcionário possui apenas um contrato verbal ou mesmo um documento que não lhe oferece nenhuma garantia, isso significa que o nível de exploração da força de trabalho e as condições oferecidas são precárias, ocasionando desgaste emocional e físico exacerbados, tais condições também oferecem riscos à saúde. O outro determinante seria a educação, aqui tanto podemos compreender como o nível de formação dos alunos, quanto processos educativos nas mais diferentes situações, com o objetivo de fortalecer os indivíduos no processo de enfrentamento de circunstâncias desfavoráveis. Por último os autores relacionam as questões agrícolas e a produção de alimentos como agravos a saúde, muito provavelmente eram questões presentes no período de construção da figura, que hoje optaríamos por mencionar a questão do acesso a uma alimentação de qualidade.
As condições sociais que permeiam a vida de um indivíduo, principalmente as anteriormente expostas, reúnem elementos que incidem sobre os aspectos geobiopsicossociais que envolvem todos os aspectos da vida e podem provocar o engendramento de doenças.
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análise do processo de saúde/doença, pois pode conter dados importantes à compreensão de um determinado fenômeno.
Alguns autores se apropriam do modelo de Dahlgren e Whitehead para propor mudanças sócio-políticas no cenário atual, mas nesse estudo este modelo foi utilizado para tecer o caminho inverso, ou seja, a partir da realidade do sujeito, como estes níveis intermediários de saúde estão afetando não apenas a saúde, mas a vida daquele que está na base da figura.
Terminamos esta análise com a seguinte indagação: “quais são as condições sócio-econômicas, culturais e ambientais oferecidas ao sujeito do processo de adoecimento, em especial aqueles afetados pela privação de direitos, bens e acessos?
2.2 A CONSCIÊNCIA DO SUJEITO NO PROCESSO DE
SAÚDE/DOENÇA
Tomamos conhecimento através da ilustração como é possível o encontro das condições de saúde com as sociais, mas será que o sujeito, que está no cerne da questão tem a consciência deste processo?
O presente estudo envolve também o tema secundário e complementar da consciência, onde a indagação consistiu em conhecer se a consciência do sujeito em relação ao processo de saúde/doença é imediata ou mediata e quais são as suas repercussões.
A respeito da consciência existem vários estudos, dentre eles destacamos a perspectiva epistemológica, onde a consciência é vista no sentido de conhecimento interno e/ou externo.
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2.2.1 CONSCIÊNCIA IMEDIATA E CONSCIÊNCIA MEDIATA
A consciência imediata é autêntica, individual e formada por fenômenos. No entanto tem pouco tempo de duração, segundo Engelmann (1991, p. 251-274): “A duração da consciência imediata de uma pessoa dura no máximo 4 segundos”.
O reconhecimento da função da consciência imediata individual é relevante para odesenvolvimento do nosso objeto de estudo por gerar aportes que utilizamos na análise da investigação.
O progresso contemporâneo das ciências empíricas é reconhecido por todos, mas a autenticidade do uno e momentâneo da consciência imediata raramente é reconhecida. É fato que, para a maior parte das pessoas, o momentâneo da consciência é real, porém a singularidade dessa consciência não o é. A singularidade irá produzir os diferentes estilos de vidas, as diversas características de cada cidadão.
Outro dado importante e característico da consciência é que está isolada e não se mescla com outras consciências.
Compreende-se que a somatória dos conhecimentos a respeito da sociedade provoca duas operações que lhe aproximam da teoria: uma é a escolha dos elementos que vão compor o objeto, por exemplo, a pobreza, a honestidade, o sofrimento social, etc.; outra, as premissas ou razões em relação ao objeto de estudo.
A consciência mediata pode ocorrer sob duas formas: a consciência mediata minha e a consciência mediata dos outros. A consciência mediata do observador apresenta uma potente mediação: a memória. No entanto, o tipo de memória, se breve ou duradoura terá um caráter introspectivo na subjetividade da lembrança. A consciência mediata de outros ocorre por intermédio de mediações.
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A consciência mediata do observador pode se converter em lembrança da consciência imediata. O grau de perspectiva subjetiva é muito alto, a não ser em lembranças muito distantes. Ressaltamos que a lembrança não é como uma pesquisa científica, não está sob o domínio de todos e sim apenas do observador.
Não basta nos dedicarmos neste espaço a dizer o que é uma consciência e do que se trata a outra, mas percebermos como se dá a repercussão de uma ou de outra na vida do sujeito, ou qual é o nível de consciência do sujeito frente as suas demandas e a partir de sua consciência como compreende o processo de saúde/doença, além de saber se ele compreende a influência dos determinantes sociais em sua saúde.
Utilizamos o relato verbal na investigação para compreender qual é a consciência que o sujeito tem do processo de adoecimento de seu filho. Veremos na segunda parte desse estudo, nos procedimentos metodológicos o resultado dessas questões.
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Capítulo III
OS PARÂMETROS PARA ATUAÇÃO DOS ASSISTENTES SOCIAIS
NA SAÚDE E A INTERDISCIPLINARIDADE
3.1 ATRIBUIÇÕES E COMPETÊNCIAS DO ASSISTENTE SOCIAL NA
SAÚDE
Atualmente as condutas na enfermaria de Pediatria não estão em torno apenas de questões de saúde, o que temos mencionado desde o início desse estudo, mas de questões mais amplas que podem potencializar o adoecimento.
Os Parâmetros para a Atuação de Assistentes Sociais na Saúde é um documento constituído por um Grupo de Trabalho (GT) intitulado como Serviço Social na Saúde e instituído pelo Conselho Federal de Serviço Social (CFESS) com a finalidade de ser uma referência a esses profissionais.
Atendendo as demandas da categoria em dar respostas mais uniformes as situações do cotidiano com usuários dos serviços de saúde ou aos empregadores o GT elaborou o documento.
Um ato importante foi a consulta realizada às Secretarias Municipais e estaduais de Saúde, além de Ministério da Saúde a fim de conhecer as atribuições e competências desses profissionais.
A Resolução nº 218, de 06/03/1997 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e a Resolução do CFESS, nº 383, de 29/03/1999, reconhecem a categoria de assistentes sociais como profissionais da área da saúde.
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O objetivo maior dos Parâmetros para atuação do assistente social na saúde é: “fortalecer o trabalho desses profissionais na saúde, na direção dos Projetos de Reforma Sanitária e Ético-Político Profissional, imprimindo maior qualidade ao atendimento prestado à população usuária dos serviços de saúde em todo o Brasil”. (CFESS, 2008, p.8-9)
Apresentamos algumas ações presentes no documento, onde o profissional pode estar pautado no exercício de sua prática:
- estar articulado e sintonizado ao movimento dos trabalhadores e de usuários que lutam pela real efetivação do SUS;
- conhecer as condições de vida e trabalho dos usuários bem como os determinantes sociais que interferem no processo saúde-doença; - facilitar o acesso de todo e qualquer usuário aos serviços de saúde da instituição e da rede de serviços e direitos sociais, bem como de forma compromissada e criativa não submeter à operacionalização de seu trabalho aos rearranjos propostos pelos governos que descaracterizam a proposta original do SUS de direito, ou seja, contido no projeto de Reforma Sanitária;
- buscar a necessária atuação em equipe tendo em vista a interdisciplinaridade da atenção em saúde;
- estimular a intersetorialidade, tendo em vista realizar ações que fortaleçam a articulação entre as políticas de seguridade social, superando a fragmentação dos serviços e do atendimento às necessidades sociais;
- tentar construir e/ou efetivar, conjuntamente com outros trabalhadores da saúde, espaços nas unidades que garantam a participação popular e dos trabalhadores de saúde nas decisões a serem tomadas;
- elaborar e participar de projetos de educação permanente, buscar assessoria técnica e sistematizar o trabalho desenvolvido, bem como realizar investigações sobre temáticas relacionadas à saúde;
- efetivar assessoria aos movimentos sociais e/ou aos conselhos a fim de potencializar a participação dos sujeitos sociais contribuindo no processo de democratização das políticas sociais, ampliando os canais de participação da população na formulação, fiscalização e gestão das políticas de saúde, visando o aprofundamento dos direitos conquistados. (CFESS, 2008, p. 17-18)
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debates, encontros, Congressos e outros, o que acaba por sinalizar a não implantação pelos assistentes sociais da saúde.
As críticas a esse documento também existem, principalmente em relação a problematização, divulgação e aprovação do documento, mas compete a nós assinalarmos aqui a importância dos parâmetros no sentido de acolher aos profissionais que antes tinham suas práticas isoladas de outros trabalhadores da saúde.
3.1.2 A INTERDISCIPLINARIDADE NA SAÚDE
São igualmente considerados empecilhos àinterdisciplinaridade no campo da Saúde: a intensa tradição positivista e biocêntrica, que cuidam apenas sob a perspectiva natural ou biologicista no tratamento dos problemas de saúde, os espaços de poder que a disciplinarização denota a estrutura das instituições de ensino e pesquisa em departamentos sem nenhuma comunicação entre si.
Na área da saúde, as hipóteses da integração estão presentes há algum tempo e, nas últimas décadas, a interdisciplinaridade tem sido invocada para a construção de um conhecimento partilhado por ciências biológicas e sociais. São muitas as dificuldades para se trabalhar, numa expectativa integrada entre os diferentes saberes. As dificuldades não se restringem ao campo epistemológico, entretanto objetivam vencer os impedimentos que se colocam ou são colocados institucionalmente.
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interações biopsicossociais e buscar através da integração dos profissionais metodologias de trabalho que beneficiem o paciente.
O enfoque está em torno da totalidade dos aspectos que estão relacionados com a saúde, doença e com o processo de adoecimento que no caso da enfermaria de Pediatria geram as reinternações. Por isso a interdisciplinaridade é uma crítica ao trabalho de equipes especializadas, por que isto rompe totalmente com a concepção de totalidade.
3.1.3 A INTERDISCIPLINARIDADE E O SERVIÇO SOCIAL NA ENFERMARIA DE PEDIATRIA DO HU/USP: CONTEXTO HISTÓRICO.
Antes de iniciarmos a retrospectiva do trabalho realizado na enfermaria de Pediatria do HU/USP vamos contextualizar a Instituição de Saúde HU/USP.
O hospital universitário tem como área de abrangência a Região Oeste de São Paulo, distrito correspondente a subprefeitura do Butantã, com aproximadamente 384.000 habitantes, abrangendo uma área de 56,1 km, ou seja, 3,75% da área total do Município. Existem nesta área quinze 15 (quinze) Unidades Básicas de Saúde (UBS), 5 (cinco) serviços de Assistência Médica Ambulatorial (AMA) sendo este o único hospital geral de atenção secundária da região com unidades de internação em Clínica Médica, Cirúrgica, Obstetrícia, Berçário e Pediatria, Unidades de Terapias Intensivas, adulto e infantil, Hospital Dia, Ambulatórios, além dos Prontos-Socorros, adulto e infantil.
