Abstract
Os efeitos a longo prazo na saúde mental da exposição a eventos stressores na infância estão relativamente bem documentados. O termo genérico “Experiências Adversas na Infância” (EAI), do anglo-saxónico Adverse Childhood Experiences, que inclui os conceitos de abuso, negligência e disfunção familiar, é referido na literatura como um indicador de risco para desenvolver não só doença mental como física no adulto. Neste contexto, o presente trabalho pretende, assim:
● definir EAI, de acordo com as suas referências na literatura e com o parecer da Organização Mundial de Saúde;
● avaliar a importância da ocorrência de uma ou mais EAI para o desenvolvimento de uma vinculação patológica e caracterizar o risco daí resultante para a manifestação de doença no adulto.
● caracterizar a relação entre EAI e patologias orgânicas específicas, de acordo com a evidência actual disponível.
Palvras chave: Experiências adversas na infância, stress precoce, doença
The long-term effects on mental health of the exposure to stressing events during childhood are relatively well documented. The generic term Adverse Childhood Experiences (ACE), that includes abuse, negligence and family dysfunction, is referred in the literature as a risk-factor to the development of mental and physical disease in the adult. Having this as a background, the current article intends:
● to define ACE, according to its references in the literature as well as World Health’s Organization’s position on this issue;
● to evaluate the importance of the occurrence of one or more ACE to the development of a pathological vinculation and to describe its risk to manifest disease in the adult;
● to define the relationship between ACE and specific organic pathologies, according to recent available evidence.
Key-words: adverse life experiences, early stress, disease
Índice
Abstract 3
Introdução 5
Experiências adversas na Infância 6
Modelo da carga alostática 9
Doença orgânica no adulto 15
Conclusão 19
Introdução
O termo genérico “Experiências Adversas na Infância” (EAI), do anglo-saxónico Adverse Childhood Experiences, que inclui os conceitos de abuso, negligência e disfunção familiar, é referido na literatura como um indicador de risco para o desenvolvimento de doença mental e física no adulto. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que sob esta designação se encontram “as fontes de stress mais intensas e frequentes que uma criança pode sofrer, num período precoce da sua vida”. Tais experiências incluem múltiplos tipos de abuso, negligência, violência entre pais e/ou cuidadores; outros tipos de disfunções do ambiente do lar: uso de álcool e outras substâncias; violência entre pares e na comunidade. Tem sido sugerido ao longo dos anos que a exposição prolongada e considerável ao stress durante a infância têm sérias consequências a longo prazo. Entre outros efeitos nefastos, pode prejudicar o “desenvolvimento de estruturas cerebrais e comprometer o funcionamento do sistema imunológico”. 1)
Estima-se que, durante o ano de 2013, até um bilião de crianças tenha sido sujeita a algum tipo de violência física, sexual ou psicológica. A violência tem um impacto directo na saúde da criança, através de sequelas físicas ou psicológicas e, nos casos mais graves, resulta em morte. Contudo, uma criança que sobrevive uma EAI tem também maior de desenvolver comportamentos lesivos para a saúde e antissociais durante a adolescência, bem como doença mental e incapacidade no adulto.
Algumas hipóteses foram já postuladas para justificar esta relação, invocando a adopção de comportamentos de risco para a saúde - como o uso de substâncias (tabaco, cannabis, entre outros) -, o Índice de massa corporal (IMC) e o status socioeconómico. Indubitavelmente de grande importância, nenhum destes explica na totalidade a maior incidência de doença nos adultos que sofreram uma ou mais EAI, o que sugere a existência de um link biológico entre ambos. É neste contexto que surge o papel do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. Uma hiperactivação deste eixo, que parece ser desencadeada pela exposição repetida ao stress em fases precoces da vida, tem implicações no adulto, integrando um cenário de desregulação neuroendócrina e metabólica, abrindo lugar a um estado pré-mórbido multissistémico.
Neste breve trabalho de revisão, são revisitados os conceitos de EAI e o seu impacto epidemiológico, assim como os mecanismos biológicos propostos na literatura que caracterizam a relação EAI-doença orgânica no adulto.
Experiências adversas na Infância
As experiências vividas na infância, quer positivas ou negativas, têm um importante impacto na saúde a longo prazo. A maioria da literatura sobre esta área refere-se a situações de negligência e/ou violência numa fase precoce da vida como “Adverse Childhood Experiences” ou ACE. Esta designação começou por ser usada no “CDC-Kaiser Permanente Adverse Childhood Experiences (ACE) Study”, que teve início entre os anos de 1995 e 1997 e continua até aos dias de hoje a investigar neste âmbito, recolhendo informações sobre o status médico dos seus participantes. Ainda neste campo, torna-se relevante definir alguns termos referidos, como desafios do ambiente do lar (household challenges), que inclui: maus-tratos a um ou mais cuidadores; abuso de substâncias no ambiente familiar; doença mental de um ou mais dos cuidadores; separação ou divórcio entre os cuidadores; um dos cuidadores com antecedentes criminais.
Este estudo permitiu inferir sobre o quão frequente são as EAI na população americana, a partir de uma amostra de 17 337 participantes. Verificou-se que ⅔ reportavam pelo menos uma EAI e mais de 1 em 5 referiram ter experienciado 3 ou mais EAI.
Prevalence of ACEs by Category for CDC-Kaiser ACE Study Participants by Sex, Waves 1 and 2.
ACE Category Women Men Total
Percent (N = 9,367) Percent (N = 7,970) Percent (N = 17,337) ABUSE
Emotional Abuse 13.1% 7.6% 10.6% Physical Abuse 27% 29.9% 28.3% Sexual Abuse 24.7% 16% 20.7% HOUSEHOLD CHALLENGES
Mother Treated Violently 13.7% 11.5% 12.7% Household Substance Abuse 29.5% 23.8% 26.9% Household Mental Illness 23.3% 14.8% 19.4%
Parental Separation or Divorce 24.5% 21.8% 23.3% Incarcerated Household Member 5.2% 4.1% 4.7%
NEGLECT
Emotional Neglect3 16.7% 12.4% 14.8%
Physical Neglect3 9.2% 10.7% 9.9%
Tabela 1. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, Kaiser Permanente. The ACE Study Survey Data [Unpublished Data]. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2016.
ACE Score Prevalence for CDC-Kaiser ACE Study Participants by Sex, Waves 1 and 2.
Number of Adverse Childhood Experiences (ACE Score) Women Percent(N = 9,367) Men Percent (N = 7,970) Total Percent (N = 17,337) 0 34.5% 38.0% 36.1% 1 24.5% 27.9% 26.0% 2 15.5% 16.4% 15.9% 3 10.3% 8.5% 9.5% 4 or more 15.2% 9.2% 12.5%
Tabela 2. Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, Kaiser Permanente. The ACE Study Survey Data [Unpublished Data]. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2016.
O EAI score, a soma das diferentes categorias de EAI reportadas pelos participantes é usada para calcular o stress cumulativo da infância. Trabalhos posteriores revelaram repetidamente que se verifica uma relação dose-resposta entre as EAI e outcomes negativos na saúde e bem-estar ao longo da vida. Esta relação dose-resposta descreve a mudança num outcome (p.ex. alcoolismo) associada a diferentes níveis de exposição (dose) a um stressor
(EAI). Assim, à medida que a dose do stressor aumenta, aumenta também a gravidade do outcome. Com o aumento do número de EAI sofridas, aumenta o risco para os seguintes: alcoolismo, abuso de substâncias, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crónica, depressão, morte fetal, doença hepática, entre outras. 2)
Também preocupados com este tema, os especialistas da OMS desenvolveram os World
Mental Health Surveys, com o intuito de apurar a prevalência de EAI na população de 21 países. De acordo com os seus resultados, 30% das doenças mentais identificadas foram atribuídas a algum tipo de abuso físico durante a infância ou a outro tipo de experiência adversa no mesmo período. Solís et al. (2015) sugerem que este tipo de exposição ao stress em períodos críticos do desenvolvimento, nomeadamente nos primeiros anos de vida, aqueles em que tem lugar o desenvolvimento de mecanismos hormonais de resposta à adversidade, podem alterar o equilíbrio a responsividade dos sistemas fisiológicos e manifestar-se através de efeitos na saúde a longo prazo.3)
Na tentativa de esquematizar as complexas interacções entre stress precoce e saúde física, Felitti et al. (1998) propõem a seguinte sequência: a exposição ao stress de forma crónica leva à activação repetida e cumulativa de mecanismos fisiológicos compensatórios. Estes, por sua vez, parecem conduzir a um estado pré-mórbido multissistémico, representado por uma desregulação de parâmetros neuroendócrinos, metabólicos, inflamatórios e cardiovasculares. Este modelo é referido na literatura como Allostatic Load Theory ou Modelo da Carga Alostática.
Figura 1. Modelo ilustrativo da potencial influência ao longo da vida da ocorrência de EAI Fonte: FELITTI, Vincent J., ANDA, Robert F., NORDENBERG, Dale; Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to many of the Leading Causes of Death in Adults, The Adverse Childhood Experiences Study, in American Journal of Preventive Medicine, 1998.
Modelo da carga alostática
A alostase e a carga alostática são conceitos relativamente recentes na literatura, que pretendem clarificar as respostas fisiológicas ao stress. Alostase, um termo auto-descritivo, significa a capacidade de manter a estabilidade durante períodos de mudança. 4) Representa
uma extensão ao conceito de homeostasia, na medida em que se refere ao processo de adaptação de sistemas fisiológicos complexos a desafios físicos, psicológicos e ambientais. Com a homeostase, o ambiente interno de um organismo mantém-se relativamente estável. A alostase é um processo regulador activo, que avalia continuamente as necessidades fisiológicas e se adapta a elas. Assim, a alostase tem em conta as variações que ocorrem num sistema biológico dinâmico. Embora o conceito de alostase seja de certa forma semelhante ao de homeostase, o primeiro enfatiza o processo de adaptação flexível aos eventos stressores que ameaçam o equilíbrio, recorrendo à variabilidade, que confere vantagem frente aos diferentes desafios, enquanto na homeostase os mecanismos de feedback pretendem reduzir a variabilidade e manter a constância.4) O modelo de carga alostática refere-se ao estado no
qual os processos alostáticos se mantêm inadequadamente activos, tornando os sistemas fisiológicos incapazes de adaptação. A exposição a desafios de forma repetida ou crónica induz a desregulação dos principais sistemas fisiológicos envolvidos na homeostase: o sistema hipotálamo-hipófise-suprarrenal, o sistema nervoso simpático e o sistema imunitário. A carga e sobrecarga alostática, que representam os diferentes graus de gravidade de efeitos cumulativos no corpo e no cérebro, são conceitos que reconhecem que os mesmos mediadores, quando usados acima de determinados limites, causam patologia, especialmente se mantidos no tempo (Ewen et al., 2017).5)
O eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e o padrão de
vinculação/qualidade dos cuidados parentais
Métodos de estudo do eixo HPA
O eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal - HHS é o grande mediador da resposta ao stress nos mamíferos, através do qual uma cascata de eventos leva à elevação de hormonas glucocorticóides. Em resposta a um evento stressor, o hipotálamo aumenta a quantidade de hormona libertadora de corticotropina (CRH) produzida. Esta é libertada na hipófise que, em resposta, aumenta a produção de libertação da hormona adrenocorticotrópica (ACTH). A ACTH estimula a glândula suprarrenal a produzir cortisol, uma hormona esteróide necessária para a sobrevivência, mas que em níveis cronicamente elevados tem efeitos prejudiciais. Para estudar o eixo HPA em crianças, é necessário que haja ferramentas fiáveis, a partir das quais seja possível construir inferências válidas, mas sobretudo, que se baseiam em métodos não invasivos e de simples obtenção. A CRH nunca foi medida neste tipo de estudos por apenas ser passível de ser obtida através de uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Muitos investigadores acedem aos níveis de actividade da ACTH, o que requer apenas uma amostra de sangue periférico, embora tipicamente não se use este parâmetro com crianças em idade pré-escolar e mais novas. Uma amostra de sangue periférico pode também servir para colher os níveis de cortisol. Alguns estudos recorrem à detecção de metabolitos do cortisol presentes na urina, embora este método se revele frequentemente complicado em crianças mais novas. Os testes farmacológicos, onde se incluem o teste de supressão com dexametasona e o teste de provocação com CRH, são apenas raramente usados, especialmente com crianças de menos de 5 anos. Sem que cause grande surpresa, a pedra basilar da maioria dos estudos que têm como alvo o sistema neuroendócrino em crianças consiste na medição dos níveis salivares de cortisol. Este método contém algumas limitações, a sublinhar, pois permite um olhar sobre apenas um dos braços do eixo HHS, não permitindo conclusões sobre outras hormonas ou níveis de actividade ou resistência a montante. A saliva é colhida directamente da boca através de um aparelho de sucção ou de material absorvente (zaragatoa) quando são testadas crianças com menos de 5 anos. Frequentemente, são usados estimulantes salivares como bebidas açucaradas, para aumentar quer a secreção de saliva, quer o grau de adesão da criança. No entanto, este tipo de bebidas, especialmente as que contêm ácido cítrico, podem interferir com alguns ensaios laboratoriais, pelo que a interpretação dos resultados deve ter
isto em conta. Em crianças com mais de 5 anos de idade, as pastilhas elásticas podem ser usadas como estimulantes salivares e as crianças depositam directamente a saliva num recipiente, o que implica um menor grau de interferência com os resultados laboratoriais.
O eixo HHS em desenvolvimento
O eixo HHS não está completamente desenvolvido ao nascimento e, por isso, sofre uma intensa regulação durante os primeiros anos de vida, nomeadamente a partir dos inputs sociais sofridos. Assim, a ocorrência de EAI durante este período poderá ter um grande impacto quer nos níveis basais de cortisol, quer no nível de reactividade do eixo HHS.
Ao nascimento, a concentração de Cortisol Binding Globulin (CBG) é baixa, resultando em níveis baixos de cortisol total no plasma (quer ligado à CBG, quer na forma livre). Não obstante, as concentrações salivares, que reflectem a porção livre ou não ligada à CBG, são tão altas como em adultos. Além disto, os recém-nascidos não apresentam o ritmo de produção de cortisol semelhante ao adulto, apresentando, em vez deste, dois picos separados por 12 horas, mas que não se correlacionam com a altura do dia. Aos 3 meses é a altura em que, tipicamente, se começa a observar com mais clareza o pico matinal de cortisol 6).
Depois disto, há um período, a partir do final do primeiro ano de vida, no qual se observa uma resposta comportamental de distress face a estimulações adversas, acompanhada no entanto de uma ausência de elevação dos níveis de cortisol. Esta hiporresponsividade do eixo HHS parece manter-se até ao período pré-escolar. Frequentemente, as crianças desta idade não apresentam elevações nos níveis de cortisol quando expostas a situações moderadamente stressantes, como o primeiro dia no infantário ou uma consulta médica. Este período parece ser equivalente ao que, em ratinhos, se descreve como “Stress Hyporesponsive Period” (SHRP). O SHRP é, hipoteticamente, um período protector contra o potencial efeito deletério de concentrações elevadas de hormonas adrenocorticais. Em ambos, humanos e ratinhos, os cuidados parentais são mediadores do SHRP. Em ratinhos, quando os cuidados parentais são suficientemente disruptivos, o eixo HPA não está suprimido e observam-se grandes aumentos nos níveis de corticoesterona.
Resposta do eixo HPA aos diferentes padrões de vinculação
Em crianças, Nachmias et. al (1996) 7), num estudo em que foram medidos os níveis
cortisol através da sua concentração na saliva, demonstraram que cuidados parentais adequados, sensíveis e responsivos, têm um papel equivalente a suprimir o eixo HHS. Por exemplo, uma criança que manifeste medo ao ser confrontada com um palhaço, não apresenta elevações nos níveis de cortisol, se acompanhado de um cuidador que lhe responda de forma sensível. Assim, uma interacção adequada com a figura de vinculação leva, presumivelmente, à formação de um vínculo seguro. Quando isto acontece, a criança não apresenta elevações nos níveis de cortisol perante eventos moderadamente stressores, mas esporádicos, do dia-a-dia, quando a figura de vinculação está presente (neste estudo a figura de vinculação foi predominantemente a mãe - 90% dos casos). No entanto, na ausência de um cuidador responsivo, as crianças entre os dois e os cinco anos (toddlers) estão tão predispostos a sofrer um aumento dos níveis de cortisol como uma criança mais velha, apesar do período sensível de maturação do eixo HHS em que se encontram (como descrito acima).
8) Toddlers com um passado de maus-tratos ou EAI, apresentam um maior risco para um
padrão de vinculação desorganizado. Nestes casos, a figura de vinculação é, simultaneamente, uma ameaça e uma fonte de conforto biologicamente expectável. Devido a este paradoxo, sob stress, Nachmias et al. (1996) descreveram que uma criança com este tipo de vinculação pode apresentar um comportamento de procura e proximidade, seguido, de forma repentina, por uma atitude evitante ou irritável. Com base em estudos que reportam maior concentração dos níveis de cortisol entre crianças com padrão de vinculação desorganizado, comparativamente a crianças com vinculação segura, após exposição à Ainsworth’s Stranger Situation*, é postulado que estas crianças são particularmente vulneráveis ao stress. 7)
As alterações encontradas não se esgotam nos níveis de cortisol: alguns estudos com crianças que crescem em ambientes de intensa privação social, como orfanatos e lares de acolhimento, revelam que há uma marcada perturbação do ritmo circadiano de libertação do cortisol. Esta perturbação manifesta-se como uma quase ausência do pico matinal nos níveis de cortisol e uma ausência de diminuição sistemática destes ao longo do dia 6). Estes achados encontram também correlação com a literatura baseada em estudos com modelo animais. Dettling et al. (1999) 9) e Koch et al. (2014) 10) encontraram níveis de reactividade do cortisol
elevados em resposta a stressores, em macacos jovens, que sofreram anteriormente abusos, mesmo na presença da mãe, o que demonstra que a presença da figura de vinculação não
serve para frenar a activação da resposta fisiológica ao stress, como em condições de controlo, em que não houve abuso.
Figura 2. Os valores de cortisol salivar, em inμg/dL, decrescem significativamente ao longo do dia, em crianças que cresceram num ambiente familiar, mas não naquelas que cresceram institucionalizadas
Fonte: TARULLO,
Amanda R., GUNNAR, Megan R.; Child Maltreatment and the developing HPA axis, in Hormones and Behavior, (50), 2006
Factores de confundimento
Até à data, a maioria da literatura referente a maus-tratos e a sua relação com a função do eixo HPA tem-se focado na reactividade ao stress entre adultos que sofreram EAI enquanto crianças. Assim, os resultados variam conforme os diagnósticos psiquiátricos à data do estudo e a metodologia usada -factor stressor farmacológico ou psicológico. Para uma mulher maltratada, sem diagnóstico psiquiátrico, o teste de provocação com CRH ou um teste com stressor psicológico mostra uma resposta da ACTH elevada, mas níveis de cortisol normais, o que sugere uma insensibilidade relativa da suprarrenal à ACTH, evidenciada num trabalho de Heim et. al. (2008). Em contraste, mulheres com o mesmo passado de EAI, mas com depressão clínica na altura dos testes, apresentam resposta da ACTH elevada, assim como níveis de cortisol elevados, comparativamente ao primeiro grupo. Resultados sobreponíveis são obtidos quando os indivíduos sofrem de Perturbação de Stress Pós-traumático. Outros autores, no entanto, encontraram apenas uma resposta da ACTH elevada nos indivíduos sujeitos a stress no momento do estudo: ambientes familiares disruptivos, abusos emocionais ou diagnóstico psiquiátrico. Uma vez que a maioria dos estudos se centra nos níveis hormonais basais, em detrimento dos níveis de responsividade, e que o eixo HHS é
capaz de se adaptar à presença crónica de factores stressores, os resultados são complexos e, frequentemente, inconsistentes. Um fenómeno semelhante ocorre em crianças que apresentam internalizing symptoms - perturbações depressivas e da ansiedade - e tendem a ter níveis basais de cortisol mais elevados. Por seu lado, as que também sofreram EAI, apresentam níveis mais elevados que as que, nas mesmas condições, apresentam externalizing symptoms.4) Com efeito, as crianças que apresentam externalizing disorders
puras - comportamentos agressivos e disruptivos - não mostram diferenças nos níveis basais de cortisol, ou, nalguns casos, mostram até níveis mais baixos, quando comparadas com as crianças do grupo de controlo. 7)
Assim, as alterações observadas na função do eixo HHS reflectem a adversidade e a falta de cuidados adequados vivida anteriormente ou a adversidade actual, falta de apoios sociais e de recursos psicológicos para a enfrentar? Ou ainda uma complexa rede de interacção entre ambas?
Doença orgânica no adulto
Em 1998, aquando da primeira publicação integrada no The ACE Study, era já evidente que a experiência de uma ou mais EAI ao longo do crescimento parecia estar relacionada com a maior incidência de doença orgânica, nomeadamente daquelas que são as primeiras causas de morbilidade e mortalidade no mundo: Síndrome Metabólica, Doença Coronária Isquémica, Diabetes Mellitus tipo 2, Neoplasias e Doenças Auto-imunes.
No entanto, a explicação para tal associação, embora complexa, centrava-se sobretudo na adopção de comportamentos de risco para a saúde, como o tabagismo, o alcoolismo e o uso de drogas, distúrbios alimentares e comportamentos sexuais de risco. A hipótese de que a vivência de experiências traumáticas período precoce da vida seja fonte de ansiedade e angústia e que estes comportamentos sejam uma ferramenta de coping imediato está relativamente bem documentada. Porém, estudos posteriores vieram demonstrar, que mesmo com ferramentas de ajuste estatístico para a presença destes factores de risco, a relação entre a vivência de uma ou mais EAI e a maior incidência de doença no adulto, continua a ser significativa. Isto sugere que algum outro mecanismo esteja por trás desta relação.
Diabetes Mellitus e Síndrome Metabólica
Vargas et al.(2016) 10), num estudo com um modelo animal (sprague-dawley rats)
usou duas situações para induzir uma resposta aguda ao stress: separação materna periódica durante o período neonatal (SM) e isolamento social durante o crescimento (IS). Os parâmetros medidos, entre outros, incluem: os níveis basais de cortisol, o grau de activação do eixo HHS, os níveis séricos de glicose, os níveis de insulina, a resposta a um teste de tolerância à glicose, a sensibilidade à insulina, os níveis séricos de colesterol, triglicéridos e peso corporal para aceder ao status da homeostase glicémica e ao risco metabólico global. Globalmente, os ratos sujeitos a SM apresentaram um aumento de 44,8% nos níveis basais de cortisol, 24% nos níveis de glucose em jejum, colesterol total e triglicéridos (relativamente ao grupo controlo). Por outro lado, os animais mantidos em IS, demonstraram um aumento de 90% nos níveis basais de cortisol, hiperinsulinismo, quando comparados com o grupo controlo. O grupo sujeito a ambos os factores stressores (SM e IS) revelou ainda um aumento de peso significativo de 13% relativamente ao grupo controlo. Estes resultados encontram suporte em trabalhos semelhantes publicados anteriormente. Assim, parece seguro afirmar
que a indução de situações que desencadeiam uma resposta fisiológica de stress se correlaciona positivamente com o risco de desenvolver Diabetes Mellitus e Síndrome Metabólica, uma vez que é responsável por desencadear muitas das alterações patológicas que lhe estão na origem. A relação entre EAI e doença orgânica do adulto deixa assim de ser uma associação epidemiológica, para começar a ser compreendida nas suas bases fisiopatológicas.
Num outro trabalho, através de uma amostra de 18558 participantes, que reúne dados do 1958 British Birth Cohort, Delpierre et al. (2016) 12) avaliaram a associação entre a
incidência de Síndrome Metabólica e a experiência de uma ou mais EAI. Com efeito, 45% dos participantes do sexo masculino expostos a duas ou mais EAI tinham Síndrome Metabólica, uma percentagem superior comparativamente aos participantes do mesmo sexo não expostos a EAI (37,1%). No sexo feminino também se verifica uma percentagem superior - 22,8% - para aquelas expostas a uma EAI versus 18,7% nas não expostas. Não obstante, depois de um ajuste destes relativamente a factores de confundimento perinatais (como o peso ao nascer, o Índice de Massa corporal (IMC) materno, entre outros) esta diferença de pontos percentuais deixa de ser estatisticamente significativa, o que revela um papel pouco claro da presença de EAI na probabilidade de desenvolver Síndrome Metabólica.
Doença Coronária Isquémica
Em contraste, Almeida et al. (2010) 13), num trabalho que reuniu 267 voluntários do
New England Family Study, sugere que a qualidade dos cuidados emocionais parentais se relaciona inversamente com o risco a 10 anos de desenvolver Doença Coronária Isquémica (DCI) isto é, índices elevados de cuidados emocionais parentais diminuem o risco de desenvolver Doença Coronária Isquémica, uma das primeiras causas de morte em todo o mundo. Neste estudo, a qualidade deste tipo de cuidados foi avaliada através do Parental Bonding Instrument, uma ferramenta validada, com 25 perguntas que incidem sobre graus de afecto e autoritarismo dos cuidadores. O risco de desenvolver DCI foi avaliado através do Framingham Risk Algorithm. No entanto, a diferença de risco não se verificou para os participantes do sexo masculino, o que torna incontornável o facto de haver uma diferença de género no que ao papel protector de cuidados parentais adequados diz respeito. Esta diferença não foi explicada neste trabalho, requerendo trabalhos posteriores. Diferentes factores de confundimento entram em jogo nesta associação, entre eles: o status socioeconómico, nível
educacional dos cuidadores, a presença de Depressão Major e o IMC. No entanto, depois de ajustados para estes factores, os resultados não perdem força estatística, o que confirma a hipótese de que cuidados emocionais parentais insuficientes predizem um maior risco de DCI a 10 anos, um importante marcador de morbilidade e mortalidade.
Figura 3 Diagrama conceptual, que pretende representar os mecanismos potenciais através dos quais a qualidade dos cuidados parentais poderá influenciar o aparecimento de factores de risco para DCI.
Fonte: ALMEIDA, Nisha D., LOUCKS, Eric B., KUBZANSKY, Laura; Quality of Parental Emotional Care and Calculated Risk for Coronary Heart Disease, in Psychosomatic Medicine, 2010
Hipertensão Arterial
Num outro trabalho, Stein et al., (2010),15) com base nos inquéritos de Saúde Mental da OMS
e uma amostra de 18630 participantes, em 10 países,encontrou uma relação dose-resposta entre experiências adversas na infância e o desenvolvimento de Hipertensão Arterial (HTA) no adulto. O número e duração as experiências parece ser mais importante que o típo específico de adversidade. Além disto, não parece haver risco aumentado de HTA de início na idade adulta em pessoas que pontuam apenas uma experiência adversa. Contudo, dado que 22,8% dos participantes com HTA na idade adulta tinha experienciado duas ou mais EAI, o impacto desta exposição no risco hipertensivo tem potencial importância.
Doenças Auto-imunes
Além dos exemplos já referidos, a ocorrência de EAI é também associada a um maior risco de vir a desenvolver doenças autoimunes. Um estudo realizado por Danese et al., 2007, 17)
examinou a relação entre AEI e os níveis de Proteína C Reactiva (PCR), um marcador inflamatório frequentemente aumentado em doenças autoimunes. Mais uma vez, depois de controlo estatístico para o stress actual, é documentado um aumento da PCR, 20 anos depois da ocorrência de uma ou mais EAI, sugerindo que os maus-tratos na infância aumentam, de forma independente, os níveis de inflamação em fases mais tardias da vida. Num trabalho de
Dube et al., 2009, 18) que recorreu aos dados dos participantes do The ACE Study, os
resultados apontam para que, à medida que aumenta o número de EAI, aumenta a probabilidade de hospitalização por todas as doenças autoimunes incluídas (21 no total), sendo esta relação ainda maior quando se trata de adultos jovens.
Conclusão
Neste breve trabalho de revisão pretendeu-se ilustrar a relação entre a ocorrência de experiências adversas na infância (EAI) e a maior vulnerabilidade para desenvolver doença física, posteriormente, na vida adulta. Não só desde há 20 anos são publicados estudos epidemiológicos que confirmam esta relação, como também, mais recentemente alguns trabalhos experimentais procuram desvendar os mecanismos subjacentes a esta associação. Apesar de alguns achados inconsistentes, de forma geral, pensa-se que a ocorrência de uma ou mais EAI num período precoce do desenvolvimento humano, mais marcadamente no primeiro ano de vida, período em que o eixo hipótalamo-hipófise-suprarrenal sofre uma intensa regulação através de inputs sociais, predispõe para uma activação crónica deste eixo e para a consequente desregulação. Num cenário de hipercortisolismo e inflamação sistémica, as consequências para a saúde podem ser devastadoras, a longo prazo.
Por outro lado, esta evidência pode ter efeitos benéficos na saúde do adulto e da criança ao abrir um leque de possibilidades preventivas verdadeiramente promissor. Ao saber que as crianças que sofreram ou sofrem EAI repetidas apresentam níveis elevados de cortisol, uma ausência do seu pico matinal e uma dificuldade em regular os níveis de actividade do eixo hipótalamo-hipófise-suprarrenal, estes podem ser parâmetros úteis, com as devidas reservas, para avaliar a resposta a uma determinada intervenção terapêutica. Por outro lado, no caso de um adulto que tenha sofrido EAI, se soubermos que está em maior risco para determinadas patologias, como é o caso da Doença Coronária Isquémica, Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidade, Hipertensão Arterial, Síndrome Metabólica, isto permite que se faça um controlo médico mais estrito a nível dos cuidados primários. Esta mudança de paradigma envolve o esforço de questionar, ouvir e compreender o doente acerca de experiências adversas sofridas na infância, o que pode ser dificultado pelas circunstâncias da prática clínica. Além disto, o facto de a exposição às mesmas e a ocorrência de patologia se encontrarem separadas por um longo período de tempo, pode também dificultar a caracterização de uma relação causa-efeito que, indiscutivelmente, não será linear.
Em suma, a infância representa um período de grande vulnerabilidade mas também de grande oportunidade. Uma melhor compreensão da origem precoce das desigualdades a nível da saúde pode ter um impacto decisivo na prevenção de muitas das condições que se encontram hoje no topo da lista de morbilidade mortalidade a nível mundial. Esta preocupação, de que
se devem ocupar a comunidade médica, mas também a sociedade em geral, implica que seja feito um acompanhamento mais intenso nos períodos de gravidez, pós-parto e primeiros anos de vida, com vista a promover a saúde mental e física das futuras gerações.
“Cada pessoa guarda um segredo. O segredo do homem é a sua infância.”, João dos Santos, médico psiquiatra português. O esforço de analisar este período da vida e de transpô-lo para as circunstâncias da vida do adulto pode, per se, representar a peça que falta nas estratégias preventivas relativamente às mais frequentes causas de mortalidade e morbilidade.
Agradecimentos
À minha família e amigos, um sincero e profundo obrigada. À Dra. Paula Godinho, pelo apoio e dedicação.
Bibliografia
1)http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/activities/adverse_childhood_exp eriences/en/, consultado em Abril de 2017
2) https://www.cdc.gov/violenceprevention/acestudy/, consultado em Novembro de 2016 3) FELITTI, Vincent J., ANDA, Robert F., NORDENBERG, Dale; Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to many of the Leading Causes of Death in Adults, The Adverse Childhood Experiences Study, in American Journal of Preventive Medicine, 1998.
4) SOLÍS, Cristina Barboza, KELLY-IRVING, Michelle, FANTIN, Romain; Adverse Childhood Experiences and physiological wear-and-tear in midlife: Findings from the 1958 British birth cohort, in Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2015
5) LOGAN, Jeongok G, BARKSDALE, Debra J.; Allostasis and Allostatic Load: expanding the discourse on stress and cardiovascular disease, in Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing, 2008
6) MCEWEN, Bruce S., Allostasis and the Epigenetics of Brain and Body Health Over the Life Course The Brain on Stress, in JAMA Psychiatry, April 2017
7) GUNNAR, Megan R., DONZELLA, Bonny; Social regulation of the cortisol levels in early human development, in Psychoneuroendocrinology, 2002
8) NACHMIAS, Melissa, BRODERSEN, Laurie, GUNNAR, Megan R.; Stress Reactivity and Attachmen Security, in Developmental Psychobiology, 1996
9) DETTLING, Andrea C., GUNNAR, Megan R., DONZELLA, Bonny, Cortisol levels of young children in full-day childcare centers: relations with age and temperament, in Psychoneuroendocrinology, 1999
10) KOCH, Hannah, MCCORMACK, Kai, SANCHEZ, Mar M., MAESTRIPIERI, Dario, The Development of the Hypothalamic–Pituitary–Adrenal Axis in Rhesus Monkeys: Effects of Age, Sex, and Early Experience, in Development Psychobiology, 2014
11) TARULLO, Amanda R., GUNNAR, Megan R.; Child Maltreatment and the developing HPA axis, in Hormones and Behavior, (50), 2006
12) VARGAS, Javier, JUNCO, Mariana, GOMEZ, Carlos, LAJUD, Naima; Early Life Stress Increases Metabolic Risk, HPA Axis Reactivity, and Depressive-Like Behavior When
13) DELPIERRE, C., FANTIN, R., BARBOZA-SOLIS C.; The Early Life Environment and Early Life Stress as Potential Pathways towards the Metabolic Syndrome in Mid-life? A Life-course analysis using the 1958 British Birth Cohort, in BMC Public Health, 2016
14) ALMEIDA, Nisha D., LOUCKS, Eric B., KUBZANSKY, Laura; Quality of Parental Emotional Care and Calculated Risk for Coronary Heart Disease, in Psychosomatic Medicine, 2010
15) DOOM, Jenalee R., CICCHETTI, Dante, ROGOSCH, Fred A.; Longitudinal Patterns of Cortisol Regulation Differ in Maltreated and Nonmaltreated Children, in Journal of the American Academy of Childhood and Adolescent Psychiatry, November 2014
16) STEIN, Dan J., SCOTT, Kate, ABAD, Josep M. Haro, Early childhood adversity and later hypertension: Data from the World Mental Health Survey, in Annals of Clinical Psychiatry, February 2010
17) DANESE, Andrea, PARIANTE, Carmine M., CASPI, Avshalom, TAYLOR, Alan, POULTON, Richie, Childhood maltreatment predicts adult inflammation in a life-course study, in Procedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 2007
18) DUBE, Shanta R., FAIRWEATHER, DeLisa, PEARSON, William S., Cumulative Childhood Stress and Autoimmune Diseases in Adults, in Psychosomatic Medicine, February 2009
19) LAWLOR, Debbie A.; The Developmental Origins of Health and Disease, Where do We Go from Here?, in Epidemiology, March 2008
