KINESIO TAPING COMO TERAPIA COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO DE PACIENTES COM EXACERBAÇÃO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
TUBARÃO 2015
RODRIGO BOFF DAITX
KINESIO TAPING COMO TERAPIA COMPLEMENTAR NO TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO DE PACIENTES COM EXACERBAÇÃO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde para obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientadora: Profa. Jane da Silva, Dra
TUBARÃO 2015
Daitx, Rodrigo Boff, 1985-
D13 Kinesio taping como terapia complementar no tratamento fisioterapêutico de pacientes com exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica / Rodrigo Boff Daitx ; -- 2015.
57 f. il. color. ; 30 cm
Orientadora : Jane da Silva.
Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, 2015.
Inclui bibliografias.
1. Pulmões – doenças obstrutivas. 2. Exercícios
respiratórios – uso terapêutico. 3. Testes de função respiratória.
I. Silva, Jane da. II. Universidade do Sul de Santa Catarina –
Mestrado em Ciências da Saúde. III. Título.
CDD (21. ed.)616.24
AGRADECIMENTOS
À Professora Doutora Jane da Silva, pela orientação, confiança e oportunidades oferecidas.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Aos meus colegas e eternos professores da Universidade Luterana do Brasil – Torres, que contribuíram para a realização dessa dissertação, em especial ao professor Marcelo Dohnert, professora Laura J. dos Santos e a acadêmica Tamiris Amaral.
A todas as pessoas que participaram da pesquisa, pelo espírito de colaboração, sem o qual não teria sido possível a realização deste trabalho.
À minha esposa Caruline, pela paciência, compreensão e dedicação incansável durante todo esse árduo período.
À minha família em geral, em especial minha mãe e meus irmãos, pelo apoio, principalmente nas horas mais difíceis.
E por fim, meu filho Bruno, que foi e sempre será a principal e mais importante inspiração para o alcance de meus objetivos.
RESUMO
Introdução: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por ter uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e/ou gases tóxicos, sobretudo à fumaça de cigarro. É progressiva e, apesar de acometer primariamente os pulmões, incluindo a musculatura respiratória, diversas manifestações extrapulmonares são também descritas. Em períodos de exacerbação a doença requer tratamento específico devido à piora do estado geral. Uma das alternativas terapêuticas, além do tratamento medicamentoso, é a fisioterapia respiratória. Kinesio Taping (KT) é uma técnica fisioterapêutica que pode auxiliar o movimento fisiológico muscular e que pode ser considerada como opção para melhorar a função respiratória. No entanto, não há dados na literatura a respeito de sua aplicação em pacientes com exacerbação da DPOC.
Objetivo: Avaliar os efeitos da KT na função respiratória de pacientes internados com exacerbação da DPOC.
Métodos: Ensaio clínico randomizado. Foram selecionados pacientes internados em hospital com critérios clínicos de exacerbação da DPOC no período de janeiro de 2014 a setembro de 2015. Pacientes foram alocados em dois grupos: um realizou fisioterapia convencional associada à aplicação da KT e o outro recebeu apenas fisioterapia convencional. O volume expiratório forçado no primeiro segundo, o pico de fluxo expiratório, as pressões respiratórias máximas, a saturação de oxigênio e a mobilidade torácica foram avaliadas antes e 24h após a intervenção.
Resultados: Dentre os 71 selecionados, foram elegíveis 61 pacientes, alocados 31 no grupo intervenção e 30 no grupo KT. Apresentaram média de idade de 66,3 anos, variando entre 43 e 92 anos. O grupo KT obteve uma melhora significativa pós-intervenção apenas na variável saturação de oxigênio. Não foram verificadas diferenças estatisticamente significantes nas demais variáveis estudadas. Conclusão: A aplicação da KT na musculatura respiratória de pacientes com exacerbação de DPOC auxiliou na melhora da saturação de oxigênio, não sendo observadas diferenças nos demais parâmetros investigados.
Descritores: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Serviço Hospitalar de Fisioterapia. Ensaio clínico.
ABSTRACT
Introduction: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by having an abnormal inflammatory response of the lungs to inhaled particles and / or toxic gases, mainly to cigarette smoke. It is progressive and although primarily affect the lungs, including the respiratory muscles, extrapulmonary manifestations are also described. In periods of exacerbation, disease requires specific treatment due to worsening of general condition. One therapeutic alternatives, in addition to drug treatment, is respiratory therapy. Kinesio Taping (KT) is a physiotherapy technique which can assist physiological muscle movements and can be considered as an option for improving respiratory function. However, there is no data in the literature about its application in patients with exacerbation of COPD.
Objective: To evaluate the effects of KT on lung function in patients hospitalized with COPD exacerbation.
Methods: Randomized clinical trial. We selected patients admitted to hospital with clinical criteria for COPD exacerbation from January 2014 to September 2015. Patients were divided into two groups: one held conventional physiotherapy associated with the application of KT and the other received only conventional therapy. Forced expiratory volume in the first second, peak expiratory flow, maximal respiratory pressures, oxygen saturation and chest mobility were assessed before and 24 hours after intervention.
Results: Among the 71 selected, 61 were eligible patients allocated 31 in the intervention group and 30 in the KT group. They had a mean age of 66.3 years, ranging between 43 and 92 years. The KT group achieved a post-intervention result significantly improved only in the variable oxygen saturation. No statistically significant differences in other variables were observed. Conclusion: The application of KT in respiratory muscles of patients with COPD exacerbation helped in improving the oxygen saturation and differences were not observed in other investigated parameters.
Keywords: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive. Physical Therapy Department, Hospital. Clinical Trial.
LISTAS
Lista de abreviaturas % - Porcentagem BD - Broncodilatador
BPM - Batimentos Por Minuto
CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CAT - COPD Assessment Test
CVF - Capacidade Vital Forçada
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DTA - Diâmetro Tóraco Anterior
DTLD - Diâmetro Tóraco Lateral Direito
DTALD - Diâmetro Tóraco Anterior x Diâmetro Tóraco Lateral Direito Ex - Exemplo
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease KT - Kinesio Taping
L - Litros
l/s - Litros por Segundo
MRC - Medical Research Council
ml/cmH20 - Milílitros por Centímetro de Água. O2 – Oxigênio
PaO2 – Pressão Arterial de Oxigênio.
PEmax - Pressão Expiratória Máxima (cmH20) PImax - Pressão Inspiratória Máxima (cmH20) PFE - Pico de Fluxo Expiratório (l)
pH – Potencial de Hidrogênio
PÓS-BD - Após Uso de Broncodilatador PO2 - Pressão de Oxigênio
SpO2 - Saturação de Oxigênio
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina VA/Q - Ventilação-Perfusão
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (%)
VEF1/CVF - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo/Capacidade Vital Forçada
Listas de ilustrações
Fluxograma 1 - Recrutamento e avaliação dos pacientes internados com
exacerbação de
DPOC...26 Fotografia 1 - Vista frontal da biofotogrametria com os diâmetros torácico anterior nos níveis acromial, axilar e xifoide...30 Fotografia 2 - Vista lateral da biofotogrametria com os diâmetros torácicos laterais direito nos níveis acromial, axilar e decima segunda costela...30 Fotografia 3 - Aplicação da KT na musculatura do diafragma e dos escalenos ... 32 Fluxograma 2 - Recrutamento e avaliação dos pacientes internados com
exacerbação de DPOC...34
Lista de tabelas
Tabela 1 - Características dos pacientes internados, por exacerbação da DPOC, no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes. ... 35 Tabela 2 - Parâmetros saturação de oxigênio, manovacuometria, volume expiratório forçado no primeiro segundo e do pico de fluxo expiratório em pacientes internados por exacerbação da DPOC no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes ... 35 Tabela 3 - Parâmetros da biofotogrametria nos pacientes internados por exacerbação de DPOC no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes. ... 36
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ...10
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO...11
1.1.1 Epidemiologia e diagnóstico da doença...11
1.1.2 Fisiopatologia da DPOC...14
1.1.2.1 Limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de ar...15
1.1.2.2 Anormalidade nas trocas gasosas...15
1.1.2.3 Hipersecreção de muco...16
1.1.2.4 Hipertensão pulmonar...16
1.1.3 Exacerbação da DPOC e tratamento...16
1.1.4 Tratamento fisioterapêutico...19 1.1.5 Kinesio Taping...20 2. OBJETIVOS ...23 2.1 OBJETIVO GERAL ...23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...23 3. MÉTODOS ...24 3.1 TIPO DE ESTUDO ...24
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL E PERÍODO ...24
3.3 AMOSTRA ...24 3.3.1 Critérios de inclusão...24 3.3.2 Critérios de exclusão ...25 3.4 COLETAS DE DADOS ...25 3.4.1 Recrutamento de pacientes ...25 3.4.2 Randomização e pareamento ...26 3.4.3 Cegamento ...27
3.4.4.1 Monitoração eletrônica do VEF1 e pico de fluxo expiratório ...27
3.4.4.2 Manovacuometria ...28
3.4.4.3 Biofotogrametria ...28
3.4.4.4 Saturação de oxigênio ...30
3.5 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ...31
3.5.1 Tratamento fisioterapêutico convencional da instituição – grupo controle ...31
3.5.2 Kinesio Taping ...31
3.5.2.1 Aplicação da KT na musculatura diafragmática ...31
3.5.2.2 Aplicação na musculatura dos escalenos ...32
3.6 COMPILAÇÃO E ANÁLISES DOS DADOS ...33
3.7 CONSIDERAÇOES ÉTICAS DA PESQUISA ...33
4. RESULTADOS ...34
5. DISCUSSÃO ...38
6. CONCLUSÃO ...42
REFERÊNCIAS...43
APÊNDICES ...49
APÊNDICE A- Ficha de avaliação ...49
APÊNDICE B- Termo de consentimento livre e esclarecido ...51
ANEXO ...54
1. INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável que tem como principal característica a obstrução persistente e geralmente progressiva ao fluxo aéreo, associada à inflamação crônica das vias aéreas. A principal causa da doença é a inalação de gases e partículas nocivas 1.
Pacientes com DPOC são frequentemente acometidos por exacerbações da doença, em que ocorre uma amplificação da resposta inflamatória nas suas vias aéreas, que pode ser desencadeada por infecção bacteriana, viral ou poluentes ambientais 1. Durante as exacerbações, ocorre um aumento do aprisionamento do ar nos pulmões, levando a uma hiperinsuflação pulmonar, diminuição do fluxo expiratório, fenômeno esse responsável pelo aumento da dispneia. Exacerbações desencadeiam alterações do padrão respiratório, desenvolvendo um processo de aceleração de degeneração nos tecidos e órgãos, proporcionando alterações como a perda de massa corporal, diminuição da força e resistência muscular respiratória e periférica, interferindo diretamente na diminuição da função pulmonar, da qualidade de vida e da própria perspectiva de vida dos pacientes 1.
Nos últimos anos tem-se observado um crescimento acelerado de estratégias terapêuticas que auxiliam o tratamento da DPOC 2-4,inclusive para osperíodos de exacerbação. Uma dessas estratégias é a fisioterapia respiratória, a qual pode ser realizada por diferentes técnicas que buscam amenizar os sintomas da doença 5. Dentre as diferentes técnicas utilizadas em fisioterapia, a kinesio taping (KT), por ser relativamente nova, vem ganhando espaço entre os profissionais da área. Trata-se de uma bandagem terapêutica que promove uma elevação da epiderme e reduz a pressão sobre os mecanorreceptores que estão situados abaixo da derme. Segundo seu idealizador, a sua utilização pode auxiliar na diminuição do quadro álgico, no alinhamento dos tecidos moles, na melhora da circulação de sangue e linfa, na otimização da reparação de lesão tecidual, na facilitação ou limitação do movimento, na correção da biomecânica articular e de funções musculares 6. O uso da técnica, embora ainda não citada na literatura, pode ser um recurso de tratamento fisioterapêutico adicional na DPOC, tendo em vista que pode auxiliar o movimento fisiológico muscular, melhorando o desempenho da musculatura respiratória, a qual está enfraquecida na doença, especialmente durante a exacerbação 1.
Apesar de ser mais utilizada em lesões musculoesqueléticas, a aplicação da KT como recurso terapêutico em doenças respiratórias foi modestamente estudada. Jan Szczegielniak et al. 7, utilizaram a técnica em pacientes hospitalizados com diagnóstico de asma, avaliando como desfechos o nível de dispneia, o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e o pico de fluxo expiratório (PFE). Ao final do estudo, foi observado a melhora em todas as variáveis avaliadas. Couto et al., 8 avaliaram a ação da KT na musculatura respiratória do diafragma e intercostais externos associada à fisioterapia convencional em pacientes com DPOC. Os autores concluíram que a maioria dos pacientes apresentaram maior mobilidade abdominal e 60% das mulheres relataram maior facilidade para realizar as incursões respiratórias.
Nesse sentido, um estudo que avalie os efeitos da KT sobre a musculatura respiratória em pacientes com exacerbação da DPOC, torna-se relevante não apenas por ser um assunto pouco explorado, mas também por servir como respaldo científico para a utilização dessa recente técnica, ao serem demonstrados seus efeitos naquele grupo de pacientes.
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.1 Epidemiologia e diagnóstico da doença
A DPOC, por ser uma doença crônica e por ter uma evolução lenta, possui um impacto significativo em todas as áreas da saúde. Entre elas, uma das mais procuradas pelos pacientes acometidos são as unidades hospitalares, devido à exacerbação da doença. Relata-se que 25% das hospitalizações por problemas respiratórios sejam devido à DPOC, sendo esta a doença líder de mortalidade entre as doenças respiratórias 9. Nos últimos anos, a DPOC é a quarta principal causa de mortalidade e morbidade crônica em todo o mundo, estimando-se que o número de casos da doença ainda tende a aumentar significativamente, decorrente de seu principal fator de risco, o tabagismo, e o envelhecimento progressivo da população 1. No Brasil, em 2014, foram hospitalizados devido à DPOC mais de 121 mil pacientes, chegando ao gasto financeiro de mais de 92 milhões de reais. Na Região Sul, nesse mesmo período, foram mais de 40 mil internações, totalizando um gasto de 28 milhões de reais 10.
A exposição à poluição do ar, tanto externa (poluição ambiental), quanto na poluição interna (por queima de biomassa, ex: fogões à lenha) são fatores de risco importantes para o desenvolvimento da DPOC. No entanto, a exposição tabágica, que se refere ao uso de cigarros, charutos, cachimbos, ou qualquer outro tipo de tabaco, é considerada o principal fator de risco para o desenvolvimento da doença 11. Apesar das chances serem menores, existem outros fatores de risco que podem desencadear a DPOC, entre eles estão as alterações que afetam o crescimento pulmonar nos fetos e alterações pulmonares em crianças durante o desenvolvimento na infância, que podem ser causadas por baixo peso ao nascer e infecções respiratórias. Além disso, há o risco genético causado pela deficiência hereditária de α-1-antitripsina, especialmente em indivíduos jovens, caucasianos e com histórico de DPOC na família 1.
O diagnóstico da doença pode ser obtido por um conjunto de informações relacionadas à exposição de fatores de risco e aos sintomas apresentados. Entre os sintomas estão:
- Tosse crônica: apresenta-se de forma intermitente ou diariamente, frequentemente durante o dia e raramente durante à noite.
- Bronquite aguda: episódios repetitivos.
- Tosse crônica produtiva: qualquer tosse crônica que produza expectoração pode ser um indicativo de DPOC.
- Dispneia: pode ser progressiva, persistente, piora com exercícios e piora durante infecções respiratórias 1.
Sintomas de menor expressão como coriza, febre, mialgias, taquicardia e taquipneia podem aparecer no caso da exacerbação 12.
Para a realização do diagnóstico conclusivo, utiliza-se a espirometria, que tem seus valores previstos para cada indivíduo de acordo com sua idade, sexo e altura. Sendo assim, os resultados apresentam-se como percentual avançado pelo paciente correlacionado ao valor previsto de acordo com suas características. São mensurados, para o diagnóstico, os valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF1/CVF). Resultados menores de 0,70, após a utilização de broncodilatodores (BD), confirma-se a presença de limitação persistente ao fluxo aéreo 13.
Os estágios para DPOC, relacionados à espirometria, variam entre quatro graus:
Grau 1: doença leve – pacientes com VEF1 Pós-BD = 80% do previsto com relação VEF1/ CVF inferior a 0,70 Pós-BD.
Grau 2: doença moderada – paciente com VEF1 Pós-BD < 80% e > 50% do previsto, com relação VEF1/CVF inferior a 0,70 Pós-BD.
Grau 3: doença grave – VEF1/CVF < 0,70 Pós-BD e VEF1 < 50% e ≥ 30% do previsto, ou pacientes com hipoxemia intensa, mas sem hipercapnia, independentemente do valor de VEF1.
Grau 4: doença muito grave – VEF1/CVF < 0,70 Pós-BD e VEF1 < 30% do previsto, ou pacientes com hipercapnia ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita, ou pacientes com dispneia que os incapacite a realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais 1.
Ainda segundo a Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) 1, a classificação da DPOC pelos dos estágios A, B, C e D, vem sendo utilizada nos últimos tempos. Trata-se de uma classificação que avalia o impacto da doença para o paciente e também avalia os riscos de futuras exacerbações. Além da classificação espirométrica do fluxo aéreo, são avaliados os sintomas, através da escala de dispneia MRC modificada ou avaliação dos sintomas pelo COPD
Assessment Test (CAT) e, por fim, o risco em relação à exacerbação / internação
hospitalar.
A escala de dispneia Medical Research Council (MRC) modificada tem uma classificação numérica de 0 a 4, em que “0” significa falta de ar ao realizar exercícios intensos; “1” Falta de ar ao apressar o passo, ao subir um lance de escadas ou ao subir uma ladeira leve; “2” Andar mais devagar que pessoas da mesma idade ou precisar parar para respirar quando anda no próprio passo; “3” Parar para respirar antes de andar 100 metros ou após alguns minutos; e “4” Não sair de casa devido à falta de ar 1.
O CAT é uma escala numérica de 0 a 5, em que o paciente quantifica seu nível de tosse, secreção, pressão torácica, dispneia ao realizar esforços, confiança ao sair de casa, apesar da doença pulmonar, qualidade do sono e disposição (energia). Quanto menor for a pontuação, melhor a qualificação da DPOC 1.
O risco em relação à exacerbação / internação hospitalar é classificado em baixo risco, quando o paciente apresenta no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização e alto risco, quando paciente apresentarem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação por ano.
Os pacientes DPOC são classificados de acordo com os estágios a seguir: Grupo A: Baixo risco, pouco sintomático: Paciente no estágio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar) e/ou no máximo uma exacerbação por ano e sem hospitalizações por exacerbação e escala de dispneia MRC grau 0 ou 1.
Grupo B: Baixo risco, muito sintomático: Paciente no estágio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar), e/ou no máximo uma exacerbação por ano e sem hospitalizações por exacerbação e escala de dispneia MRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais.
Grupo C: Alto risco, pouco sintomático: Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar), e/ou mais que duas exacerbações por ano ou hospitalizações por exacerbação e escala de dispneia MRC grau 0 ou 1 ou CAT menor que 10.
Grupo D: Alto risco, muito sintomático: Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar), e/ou Mais que duas exacerbações por ano ou hospitalizações por exacerbação e escala de dispneia MRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais 1.
1.1.2 Fisiopatologia da DPOC
A DPOC é caracterizada por um processo inflamatório, em que são envolvidas células como neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Esses células fazem a liberação de mediadores inflamatórios e interagem com outras células estruturais no parênquima pulmonar e nas vias aéreas 14.
O estresse oxidativo tem uma grande contribuição para evolução da DPOC e se eleva ainda mais nas exacerbações. É desencadeado pela fumaça de cigarros e outras partículas inaladas, e faz a liberação de células inflamatórias. O estresse oxidativo ocasiona várias consequências adversas nos pulmões, como a ativação de genes inflamatórios, inativação de antiproteases, estimulação de secreção de muco e estimulação do aumento da exsudação plasmática. Esse estresse oxidativo pode ser ainda responsável pela redução da atividade das histona-deacetilase nos tecidos pulmonares, levando pacientes DPOC a um elevado aumento de genes inflamatórios e a uma possível redução da ação anti-inflamatória dos corticoides 15.
Há uma grande evidência da ocorrência de desequilíbrio entre as proteases nos pulmões de pacientes DPOC. Essas destroem os componentes do tecido
conjuntivo e as antiproteases que protegem contra isso. Portadores de DPOC apresentam um elevado número de proteases, derivadas das células inflamatórias e epiteliais. A elastina, que é um componente importante do tecido conjuntivo no parênquima pulmonar, pode ser destruída pela protease e essa destruição é considerada uma característica importante do enfisema e possivelmente irreversível 1.
Pacientes com DPOC apresentam também comprometimento sistêmico. Em casos mais graves frequentemente há caquexia, além de perda de massa muscular esquelética, como resultado do aumento do desuso muscular e/ou apoptose. Esses pacientes estão propensos a maior chance de desenvolver a osteoporose, depressão e anemia crônica 16-18. Mediadores inflamatórios em concentrações elevadas, como TNF-α, IL-6 e radicais livres derivados do oxigênio, podem mediar o aparecimento de alguns desses efeitos sistêmicos, que estão relacionados a proteína C-reativa 19.
1.1.2.1 Limitação do fluxo aéreo e aprisionamento de ar
A redução do VEF1 e da relação VEF1/CVF estão relacionadas diretamente com a extensão do processo inflamatório, do exsudato e a fibrose nas pequenas vias aéreas pulmonares 20. Esse processo evolui para uma obstrução dessas vias aéreas, e consequentemente um progressivo aprisionamento de ar durante a expiração, desenvolvendo assim a hiperinsuflação pulmonar 1.
O enfisema pulmonar caracteriza-se pela destruição e alargamento dos bronquíolos e alvéolos gerando uma perda de elasticidade e favorecendo o aprisionamento de ar nos pulmões. O enfisema está mais associado as trocas gasosas do que a redução de VEF1, contribuindo assim para um maior aprisionamento de ar durante a expiração. Isso acontece especialmente quando a doença se torna mais grave e as ligações alveolares a pequenas vias aéreas são destruídas 1. A hiperinsuflação, que geralmente se desenvolve no início da doença, reduz a capacidade inspiratória e aumenta a capacidade residual funcional, resultando em dispneia, principalmente relacionada ao esforço físico 21.
A hipoxemia e hipercapnia são anormalidade resultantes da deficiente troca gasosa nos pulmões. De modo geral, a troca gasosa piora de acordo com a progressão da doença. A gravidade do enfisema está diretamente relacionada aos marcadores de desequilíbrio da relação ventilação/perfusão (VA/Q) e a pressão de oxigênio (PO2). Outro agravante para desequilíbrio do VA/Q é a obstrução das vias aéreas periféricas e a disfunção dos músculos respiratórios, resultando na retenção de dióxido de carbono em pacientes com DPOC 1.
1.1.2.3 Hipersecreção de muco
Uma das características da bronquite crônica é a hipersecreção de muco, que resulta numa tosse produtiva crônica e não está diretamente associada à limitação do fluxo aéreo. Vários são os mediadores e proteases que estimulam e hipersecreção de muco e diversos desses exercem efeitos pela ativação do receptor do fator de crescimento epidérmico. Geralmente a presença do muco está relacionada à metaplasia da mucosa, com números elevados de glândulas submucosas e células caliciformes em resposta a irritação das vias aéreas pelos agentes causadores da doença 22.
1.1.2.4 Hipertensão pulmonar
A vasoconstrição das pequenas artérias pulmonares pode desenvolver tardiamente uma hipertensão pulmonar leve à moderada em pacientes DPOC, e esse fato pode eventualmente causar mudanças estruturais como hipertrofia ou hiperplasia do musculo liso 23. Ocorre uma disfunção celular endotelial devido e uma resposta inflamatória nos vasos, semelhante as que ocorrem nas vias aéreas. A hipertensão pulmonar, que pode ser aumentada pela perda do leito capilar pulmonar no enfisema, pode desenvolver ainda patologias cardíacas, como hipertrofia ventricular e insuficiência cardíaca direita 1.
A exacerbação da DPOC é um evento de crise na história da doença. Ela ocorre quando a sintomatologia aumenta e se torna excessivamente desconfortável, necessitando uma intervenção adicional ao tratamento que vem sendo realizado, causando aceleração do declínio da função pulmonar e aumentando as chances de internações hospitalares 1. Pacientes com exacerbação da DPOC desenvolvem um padrão respiratório apical, devido ao aumento da resistência das vias aéreas, alterando a função pulmonar, identificada pelo aumento dos volumes pulmonares estáticos. Devido ao aprisionamento do fluxo aéreo, a DPOC é clinicamente conhecida como desencadeadora de limitação da função diafragmática 24.
Pacientes DPOC apresentam perda de força e de endurance dos músculos respiratórios e dois fatores são considerados importantes no que se diz respeito à alteração da estrutura e função muscular. São eles os fatores musculares intrínsecos, que apresentam alterações geométrica da parede torácica e alterações no volume pulmonar, e os fatores extrínsecos, que estão relacionados ao comprimento das fibras musculares 25.
Nesses pacientes, as mudanças geométricas do tórax e à limitação do fluxo aéreo causadas pela hiperinsuflação pulmonar desencadeiam um aumento da carga mecânica do diafragma 26. O diafragma também sofre um aumento da capacidade oxidativa e alterações estruturais em suas fibras musculares 27.
A exacerbação da DPOC tende a desencadear o aumento hiperinflação pulmonar, consequentemente recrutando a musculatura acessória da respiração, causando uma fraqueza muscular inspiratória, tornando a respiração superficial e acelerada. Esse padrão diminui o tempo expiratório e altera o volume minuto. Além disso, desenvolve alterações no movimento toracoabdominal, que também está diretamente ligada à mudança do desempenho dos músculos inspiratórios, resultando no rebaixamento do diafragma, reduzindo o comprimento de suas fibras, sua capacidade de gerar força, e ainda, modificando a relação tensão-comprimento, a zona de posição e o raio de curvatura deste músculo 28. Adicionalmente, ocorre aumento da contribuição dos músculos do tórax e pescoço, acessórios na inspiração 29, resultando no rebaixamento das hemicúpulas diafragmáticas, correspondendo a uma menor pressão abdominal, seguida de uma menor expansão da caixa torácica inferior, levando à diminuição da mobilidade costal 30.
Os fatores que indicam a internação por exacerbação da DPOC estão relacionados às seguintes condições: incapacidade de ser cuidado em domicílio;
DPOC muito grave; falência de tratamento ambulatorial; doenças associadas com repercussões clínicas: insuficiência cardíaca congestiva, diabetes mellitus, arritmia cardíaca, doença renal ativa ou doença hepática ativa; suspeita de outros diagnósticos associados, tais como pneumonia, embolia, derrame pleural ou pneumotórax; dispneia acentuada que não melhora com tratamento adequado; frequência respiratória > 30 incursões por minuto; respiração paradoxal; instabilidade hemodinâmica; rebaixamento do nível de consciência (confusão mental, sonolência, torpor, coma); hipoxemia intensa e não responsiva ao uso de oxigênio (PaO2< 40 mmHg); hipercapnia intensa ou progressiva; acidose respiratória pH < 7,25 1.
Tratamentos não farmacológicos são indispensáveis para uma vida saudável de portadores da DPOC, entre eles estão a cessação ou diminuição do tabagismo, cessação ou diminuição da exposição a ambientes prejudiciais, avaliação nutricional e agregação de atividades físicas. O uso de ventilação não invasiva também é recomendado nos casos de hipercapnia, porém não apresentam resultados sobre a qualidade de vida 31.
Entre as medicações, inclusive na fase de exacerbação, as mais usadas são os broncodilatadores que podem ser utilizado por demanda ou regularmente. A escolha correta da medicação dependerá da resposta individual do paciente, relacionado ao alivio dos sintomas e aparecimento de efeitos adversos, assim como a disponibilidade da própria medicação 32.
Medicamentos mais convenientes são os que apresentam efeitos de longa duração, por apresentar resultados mais duradouros e acentuados, no entanto, os medicamentos de curta ação apresentam características de iniciar a sua ação mais rapidamente, porém menos duradoura. Os medicamentos mais utilizados são:
- B2-agonistas, no caso do formoterol e salmeterol para longa ação, ou fenoterol e terbutalina para curta duração;
- Anticolinérgicos, como o brometo de ipratrópio, de curto tempo de ação, e o brometo de tiotrópio utilizado como agente de longa ação.
- Xantinas, no caso da bamifilina e teofilina utilizados como ação prolongada e a aminofilina como agente de curta duração.
- Corticóides inalados, que diminuem a frequência das exacerbações pela melhora dos sintomas apresentados e da função pulmonar, em contra partida se utilizados por longos prazos podem aumentar os riscos de infecções respiratórias.
- Inibidores da fosfodiesterase-4, nos casos de DPOC grave, em que apresentem classificação da função pulmonar nos níveis de grau 3 ou 4 na classe GOLD.
Outras medicações sugeridas são as vacinas anuais contra a Influenza e agentes mucolíticos no caso do carbocisteína, para pacientes que apresentarem expectoração viscosa 32.
1.1.4 Tratamento fisioterapêutico
O tratamento fisioterapêutico da DPOC consiste em várias modalidades, dependendo do estado e da limitação de cada paciente. Entre as atividades mais utilizadas, as principais estão relacionadas ao aumento progressivo de atividade física, aumento da força muscular global e melhora da força e resistência cardiopulmonar 33.
Em pacientes estáveis deve-se priorizar a diminuição da sintomatologia, melhorando a tolerância aos exercícios e o estado de saúde. Além de trabalhar paralelamente a prevenção da doença, deve-se trabalhar a prevenção e tratamento das exacerbações. Na abordagem do paciente com DPOC deve- se incluir uma avaliação da sintomatologia aguda e crônica, levando em conta fatores como comorbidade, exames físicos, duração dos sintomas e, se possível, aferir a gravidade da exacerbação. Quanto mais graves algum dos fatores, maiores as chances de um paciente necessitar de internação 1.
O tratamento fisioterapêutico apresenta um papel importante na exacerbação da DPOC 34, em pacientes hospitalizados, as atividades fisioterapêuticas estão diretamente relacionada à desinflação pulmonar, sendo utilizadas técnicas como manobras expiratórias, exercícios metabólicos e deambulação 35.
Langer et al. 33, descreveram as práticas fisioterapêuticas para DPOC, relacionadas à função muscular respiratória e periférica, capacidade de exercícios, qualidade de vida e limitações em relação à atividade na vida diária pela dispneia ou intolerância ao exercícios. O estudo baseia-se em conclusões de pesquisas científicas e relata intervenções fisioterapêuticas para DPOC que promovem redução da hiperinsuflação dinâmica, melhora da troca gasosa e melhora do movimento tóraco-abdominal. Esses objetivos são alcançados com emprego de técnicas como o treinamento muscular inspiratório, pressão expiratória positiva,
percussão e vibração torácicas, posicionamento corporal, respiração diafragmática, exercícios de relaxamento, entre outros.
1.1.5 Kinesio Taping
Entre as décadas de 1970 e 1980, foi desenvolvido por Kenzo Kase, um quiropraxista japonês, uma técnica chamada Kinesio Taping (KT) na qual utiliza-se uma fita adesiva elástica, que colocada sobre a pele, fornece suporte às articulações e aos músculos 6. Por ser elástica, a fita adesiva proporciona uma liberdade de movimento, sendo muito bem aceita pelos adeptos. Além disso, é muito flexível, tolera até 75% de seu tamanho original e, se aplicada da forma correta, pode tanto contribuir para facilitação muscular (aumento da contração dos músculos), quanto para inibição muscular (diminuição de contraturas) 36.
A técnica KT, que é considerada não invasiva, tem como efeito direto o alívio de dores, aumento do fluxo sanguíneo e linfático, liberação da tensão da pele e nervos, manutenção da função das articulações e normalização do sistema muscular 37.
Estudos sobre o efeito da KT em diversas condições, vêm mostrando benefícios de sua aplicação. Marcin et al., 38, avaliaram a influência da KT no nível de dor e aumento da tolerância ao esforço em pacientes no período pós-operatório de colecistectomia laparoscópica. Esse estudo avaliou 63 pacientes, que foram divididos em dois grupos, um grupo recebeu fisioterapia hospitalar e outro grupo recebeu a fisioterapia adicionado à KT. Os resultados demonstraram que os pacientes que fizeram uso da KT apresentaram uma diminuição no tempo de internação, redução na percepção da dor, com consequente diminuição do uso de medicamentos para esse fim, e ainda uma melhora na tolerância aos exercícios nas sessões de fisioterapia, em relação aos pacientes que receberam a fisioterapia hospitalar isolada.
Ristow et al., 39 utilizaram a KT para avaliar dor e edema após cirurgia de fratura do arco zigomático. Foram incluídos no estudo 30 pacientes, divididos em dois grupos, um foi submetido ao tratamento convencional de pós-operatório de arco zigomático e o outro grupo submetido ao mesmo tratamento associado à aplicação da KT. Os pesquisadores consideraram que a KT pode ajudar em relação à melhora
na diminuição de edema e também na diminuição da percepção de dor, quando comparados aos pacientes que não fizeram uso da KT.
Szczegielniak et al., 7 avaliaram o efeito da KT em pacientes hospitalizados por asma na Polônia. Os pesquisadores avaliaram 10 pacientes, todos receberam o tratamento medicamentoso da instituição, além de fisioterapia respiratória e a aplicação da KT na musculatura respiratória. Os parâmetros avaliados foram o nível de dispneia através da escala de Borg modificada, o VEF1 e PFE. Todas as medidas foram avaliadas uma hora após a colocação da KT e reavaliados 24h após a primeira aferição. Ao final do estudo, os pesquisadores relataram uma melhora em todos os parâmetros respiratórios avaliados.
Couto et al. 8, avaliaram a ação da KT na musculatura respiratória do diafragma e intercostais externos associada à fisioterapia convencional em pacientes do sexo feminino com DPOC. Antes e após cada sessão de fisioterapia todas as mulheres realizavam as medidas de pressão inspiratória máxima (PImax), pressão expiratória máxima (PEmax), Cirtometria (axilar e abdominal), saturação de oxigênio (SpO2) e escala de BORG modificada. Ao final do estudo, concluíram que a maioria dos pacientes apresentou maior mobilidade abdominal e 60% das mulheres relataram maior facilidade para realizar as incursões respiratórias.
Entretanto a literatura apresenta algumas controvérsias relacionada à utilização da KT. Parreira et al 40, através de uma revisão sistemática, avaliou doze estudos randomizados envolvendo 495 participantes, e através deles aferiu a eficácia do uso da KT nas variáveis dor no ombro, dor no joelho, dor lombar crônica, dor de garganta, fascite plantar. Na maioria dos estudos, a utilização da KT não ofereceu benefícios significativos às pessoas que fizeram o uso da técnica, e os que foram clinicamente significativos, foram ensaios de baixa qualidade, que apresentavam metodologias falhas. Os autores concluíram que as evidencias não suportavam o uso da KT como tratamento para doenças osteomusculares. No entanto, relataram ainda que as conclusões da revisão sistemática foram baseadas em estudos metodologicamente fracos, salientando a importância de novos estudos apresentando uma força metodológica de maior qualidade para aferir o real efeito da utilização da KT.
De modo geral, um estudo que avalie os efeitos da KT sobre a musculatura respiratória em pacientes com exacerbação da DPOC, torna-se relevante não apenas por ser um assunto ainda não explorado, mas também por servir como
respaldo científico para a utilização dessa recente técnica, ao serem demonstrados seus efeitos naquele grupo de pacientes.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar os efeitos da KT, associada à fisioterapia convencional, na função respiratória e saturação de oxigênio de pacientes internados com exacerbação de DPOC.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar o efeito da KT associado à fisioterapia convencional na mobilidade torácica de pacientes em exacerbação da DPOC em relação à fisioterapia convencional isoladamente.
Avaliar se a KT promove variações no VEF1 desses pacientes.
Avaliar se a KT promove variações na PEmax e na PImax desses pacientes.
Avaliar se a KT promove variações no PFE, desses pacientes. Avaliar se a KT promove variações na SpO2 desses pacientes.
3. MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Ensaio clínico randomizado simples cego.
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL E PERÍODO
O estudo ocorreu no período de janeiro de 2014 a setembro de 2015, no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes (HNSH), localizado na cidade de Torres, no Estado do Rio Grande do Sul.
A população do estudo foi composta por pacientes internados no hospital com critérios clínicos de exacerbação da DPOC: aumento da tosse, aumento da expectoração ou mudança do aspecto da secreção e aumento da dispneia 1. No HNSN foram internados no ano de 2014, 4307 pacientes, desses 674 por doenças respiratórias e 48 por exacerbação da DPOC.
3.3 AMOSTRA
O cálculo amostral foi baseado em estudo piloto e foi realizado com o intuito de detectar uma diferença de no mínimo 5 cmH2O na PImax, 26 mm no diâmetro axilar e 17 mm no diâmetro xifóide. Tais variáveis estavam relacionadas aos desfechos pressões respiratórias e mobilidade torácica. Considerando um α de 0,05, um poder de 80% e uma perda amostral de 10%, o tamanho estimado da amostra 60 indivíduos, sendo que 30 passaram pela KT (grupo de intervenção), e 31 foram considerados controles 41.
3.3.1 Critérios de inclusão
Foram considerados critérios de inclusão:
a) Pacientes que internaram por critério clínico de exacerbação da DPOC, definido pelo médico da instituição: geralmente apresentado pelo aumento
da expectoração, dispneia, mudança da cor da expectoração, broncoespasmo e presença de febre.
b) Pacientes que receberam prescrição de fisioterapia no primeiro dia de internação.
3.3.2 Critérios de exclusão
Foram considerados como critérios de exclusão: a) Pacientes internados na UTI;
b) Pacientes não colaborativos que não puderam realizar os métodos de avaliação respiratória através de aparelhos de manovacuometria, microespirometria, e Pico de Fluxo Expiratório;
c) Aqueles que referiram cirurgia torácica prévia ou que apresentaram deformidades torácicas, ou qualquer complicação que dificultasse o uso da KT;
d) Aqueles que referiram reações alérgicas na pele com o uso de “band-aid”, esparadrapo, micropore ou outro material adesivo.
3.4 COLETAS DE DADOS
3.4.1 - Recrutamento de pacientes
Pacientes internados foram convidados a participar do estudo, após explicação dos procedimentos a serem realizados. Os que aceitaram participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice B). No caso de pacientes não escolarizado, um familiar era convidado a assinar. Em seguida, foi preenchido o protocolo de estudo (Apêndice A) nas partes 1 e 2, referentes aos dados demográficos, dados clínicos e de avaliação pré-intervenção, de acordo com o fluxograma 1.
Os dados demográficos e clínicos foram fornecidos pelo paciente ou familiar, ou ainda localizado no prontuário médico, quando necessário.
Fluxograma 1- Recrutamento e avaliação dos pacientes internados com exacerbação de DPOC
3.4.2 – Randomização e pareamento
Foi realizado randomização em blocos pré-determinados de quatro participantes, em que eram colocados em envelopes lacrados dois cartões contendo a escrita “grupo de intervenção”, e dois cartões contendo a escrita “grupo controle”, a fim de assegurar amostra semelhante quanto ao número de participantes nos dois grupos. A randomização ocorreu normalmente dentro de cada bloco de forma simples, cada participante era alocado no devido grupo, de acordo com um sorteio. Ao fim de cada bloco de quatro alocações, um novo envelope era organizado para a sequência de alocação dos participantes. Dessa forma, a alocação foi determinada na proporção de 2:2, determinando-se os dois grupos a seguir:
- Grupo intervenção KT (Grupo KT): pacientes que receberam aplicação de
uso de medicamentos e fisioterapia convencional (realizado pelos fisioterapeutas da unidade),
- Grupo controle: pacientes que receberam o tratamento padrão da instituição.
3.4.3 Cegamento
Para o cegamento os profissionais trabalharam independentes e sem comunicação quanto aos resultados das suas atividades na pesquisa. Um dos profissionais (pesquisador 1) era responsável pelo recrutamento dos pacientes, coleta de dados demográficos e avaliação pré e pós-intervenção nos dois grupos. Um segundo pesquisador (pesquisador 2) era responsável pela randomização dos pacientes e aplicação da técnica de KT. A fisioterapia convencional era aplicada por profissionais não ligados diretamente à pesquisa. Após 24h da aplicação da KT, as bandagens eram retiradas antes da reavaliação pelo pesquisador 2. Apenas o pesquisador 2 tinha conhecimento sobre os pacientes alocados nos grupos (Fluxograma 1).
3.4.4 Medidas de avaliação pré e pós-intervenção
A seguir são descritas as medidas de avaliação e respectivas técnicas de aplicação. Todas foram realizadas antes e após a intervenção de fisioterapia e em todos os pacientes.
3.4.4.1- Monitoração eletrônica do VEF1 e pico de fluxo expiratório
Foi realizada a monitoração eletrônica do VEF1 e medida do PFE, através do aparelho digital Picofarad 200 (Microlife®, Guangdong/China), que fornece ambas as informações na mesma aplicação.
A monitoração eletrônica do VEF1 e medida do PFE são técnicas não invasivas e que, de acordo com estudos prévios, apresentam boa acurácia para acompanhamento de pacientes com síndrome obstrutiva 42,43. Possuem a vantagem de serem portáteis e de fácil utilização 43. A técnica foi aplicada de acordo com as normas do fabricante.
Brevemente, após receber um bocal individual, o paciente era posicionado sentado em uma cadeira com encosto e com narinas ocluídas por um clipe nasal. Solicitou-se que o mesmo realizasse uma inspiração máxima, seguida de acoplamento do bocal do instrumento na sua cavidade oral, e uma expiração forçada, exalando o máximo possível de ar por 3 segundos. A seguir foram anotados os valores de VEF1 e PFE demonstrados no monitor do aparelho. A manobra foi repetida por três vezes, tomando-se por definitivos os valores do teste em que o paciente tenha apresentado o melhor desempenho (maiores valores).
3.4.4.2 Manovacuometria
Foi realizada a manovacuometria através do aparelho manovacuômetro (Comercial Médica®, São Paulo/SP/Brasil), com bocais individuais, que foram esterilizados na central de materiais esterilizados do hospital após utilização. O protocolo de realização da manovacuometria foi estabelecido pelas Diretrizes para Testes de Função Pulmonar da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002) 44. Com o paciente sentado em uma cadeira com apoio, narinas ocluídas por um clipe nasal, foi solicitado que este exalasse todo o ar dos pulmões; em seguida ao acoplamento do bocal, foi solicitado uma contração inspiratória máxima, de forma a obter-se o valor da PImax. Para a avaliação da PEmax, o paciente manteve-se no mesmo posicionamento e com oclusão nasal. Solicitou-se que o paciente exercesse uma inspiração máxima, seguida do acoplamento do bocal e, após, uma contração expiratória máxima.
Para reprodutibilidade da mensuração, as medidas de PImax e de PEmax foram realizadas cinco vezes, sendo as duas primeiras manobras consideradas demonstrativas, para compreensão por parte do paciente. As três seguintes foram consideradas para registro, sendo utilizada a de maior valor. Caso houvesse discrepância entre as medidas, ultrapassando 20% das medidas anteriores, uma nova medida era realizada 44. A calibração do manovacuômetro era realizada no início de cada aferição.
A biofotogrametria, conduzida para aferir a mobilidade torácica, foi aplicada de acordo com as orientações de Ricieri e Rosário 45. Para isso, antes da aquisição das imagens, foram colocados marcadores de superfície brancos, esféricos, planos e autoadesivos de 13 mm de diâmetro em pontos anatômicos pré-determinados dos pacientes. Em seguida, após a retirada dos marcadores de superfície na primeira avaliação, os pontos foram marcados com caneta cirúrgica, com objetivo de minimizar erros de marcação dos pontos anatômicos na reavaliação. Foram utilizadas para incidência frontal, acrômio-anterior, linha axilar anterior e apêndice xifoide. Para incidência em perfil, foram utilizados acrômio-anterior e posterior, linha axilar anterior e na projeção lateral do 10º arco costal, de modo a estarem visíveis nas imagens das duas vistas.
Logo após, o paciente era posicionado sentado em uma cadeira sem escora, com postura confortável e induzido pelo comando verbal do pesquisador para que realizasse uma inspiração profunda, seguida de uma expiração profunda e relaxamento dos ombros a seguir. Como forma de sistematizar a aquisição, duas fotos foram realizadas na seguinte sequência: vista anterior e lateral direita. Após, as mesmas foram submetidas à análise.
Para aquisição das imagens, foi utilizada uma câmera fotográfica digital marca Nikon D500® (NIKON do Brasil LMTD, Manaus, Brasil) posicionada sobre um tripé fotográfico a 1,10m de altura do solo, com eixo óptico ortogonal aos planos das medidas e distância de 1,80, conforme descrito por Ricieri e Rosário 45. As imagens foram obtidas após a mensuração correta e o posicionamento do tripé, no quarto do paciente. As imagens digitais foram importadas para o programa Suíte Corel Draw versão 9.0®. Com a ferramenta “dimensão linear”, sobre as imagens foram traçados três diâmetros torácicos em cada vista: três diâmetros torácicos anteriores (DTA) (fotografia 1), nos níveis acromial, axilar e xifoide e três diâmetros torácico lateral direito (DTLD) (fotografia 2), nos níveis acromial, axilar e decima segunda costela. Foram mensurados os diâmetros torácicos anterior x lateral D (DTALD). As fotografias 1 e 2, a seguir, mostram respectivamente a vista frontal e lateral da biofotogrametria.
Fotografia 1 - Vista frontal da biofotogrametria com os diâmetros torácico anterior nos níveis acromial, axilar e xifoide.
Fotografia 2 - Vista lateral da biofotogrametria com os diâmetros torácicos laterais direito nos níveis acromial, axilar e décima segunda costela.
3.4.4.4- Saturação de oxigênio
Para medida da SpO2, foi utilizado o oxímetro de pulso OXIFAST (K. Takaoka Indústria e Comércio LTDA São Paulo/ SP/ Brasil) que fornece os dados de maneira não invasiva, conforme orientação previas de Alexander et al 46. O aparelho possui um receptáculo que foi acoplado à porção distal do dedo indicador do paciente. A saturação de oxigênio presente no sangue foi fornecida através da leitura dos dados provenientes de receptores de luz vermelha e infravermelha.
3.5 INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
3.5.1 Tratamento fisioterapêutico convencional da instituição – grupo controle
O grupo controle foi submetido ao tratamento fisioterapêutico padrão da instituição para pacientes com exacerbação da DPOC. No período de 24h, foram realizadas duas sessões, conduzidas pelos fisioterapeutas da instituição. O tratamento convencional era constituído por exercícios respiratórios objetivando a redução da hiperinsuflação dinâmica e melhora da troca gasosa, entre eles: (a) terapia manual expiratória passiva, que consistiu na mobilização manual passiva da caixa torácica por meio de compressão regional do tórax na expiração (três séries compostas por dez repetições cada); (b) exercícios metabólicos, executados por mobilização ativa de membros superiores e membros inferiores (três séries compostas por dez repetições para cada membro); (c) deambulação, com duração de cinco minutos, realizada nos corredores do hospital.
3.5.2 Kinesio Taping
O grupo kinesio taping foi submetido ao tratamento fisioterapêutico padrão da instituição para pacientes com exacerbação da DPOC e aplicação de KT na musculatura respiratória (diafragma e escalenos). Neste grupo foram utilizadas bandagens elásticas da marca Kinesio Tex®, de 5 cm de largura. Tricotomia foi realizada nos pacientes que apresentaram pelos nas regiões de aplicações da KT. Todos os pacientes foram orientados a não retirarem e a não esfregarem a KT no momento do banho.
3.5.2.1 Aplicação da KT na musculatura diafragmática
A aplicação foi realizada nas hemicúpulas direita e esquerda do diafragma, com o paciente na posição sentada. A bandagem teve os cantos cortados, a fim de diminuir os riscos de descolamento da mesma. Após retirar o papel do centro da bandagem, a KT foi aplicada sobre o processo xifoide. Na sequência, solicitava-se que o paciente realizasse uma inspiração máxima – se possível com apneia – e, acompanhando o movimento dos arcos costais com média tensão
(aproximadamente 30%), fixava-se a KT na altura de T12. No final aplicava-se um compressão manual na fita fixada sobre a pele, a fim de promover-se a ativação da cola 6.
3.5.2.2 Aplicação na musculatura dos escalenos
A aplicação foi realizada com o paciente sentado em uma cadeira sem encosto. A KT foi cortada ao meio no sentido longitudinal, em torno de 80% de sua extensão, para fixar a fita no sentido inserção-origem para proporcionar o relaxamento da musculatura. Recortou-se os cantos da KT, a fim de diminuir riscos deslocamento da mesma, rasgou-se o papel protetor, fixou-se a ponta da KT na altura da clavícula, fez-se uma extensão e rotação homolateral da cervical, aplicando-se com uma tensão média (aproximadamente 30%), deslocando a KT até o processo transverso das vértebras cervicais C2, C3 e C4. Antes de voltar à coluna cervical a posição fisiológica, esfregou-se a fita a fim de promover a ativação da cola. Esse processo foi realizado bilateralmente. A fotografia 3 mostra como fica a aplicação da KT 6.
3.6 COMPILAÇÃO E ANÁLISES DOS DADOS
Os dados foram armazenados em uma planilha do programa Excel® 2013 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, Estados Unidos) e posteriormente exportados para o software Statistical Product for servisse solution (SPSS) 20.0®, para análise estatística. O teste de Shapiro Wilk foi aplicado para verificar a normalidade dos dados. As variáveis nominais foram sumarizadas como números absolutos e percentuais. As variáveis quantitativas discretas e contínuas foram sumarizadas como médias e desvio-padrão, quando se apresentavam com distribuição normal e como medianas e mínimo-máximo, quando se apresentavam como variáveis não paramétricas.
As associações entre as variáveis foram avaliadas através do teste do qui-quadrado de Pearson, a comparação entre as médias foi realizada pelo teste t de
Student, e a comparação de medianas pelo teste Mann-Whitney. Foram
considerados significativos valores de “p” menores que 0,05.
3.7 CONSIDERAÇOES ÉTICAS DA PESQUISA
Este estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) e do Hospital Mãe de Deus, via Plataforma Brasil (CAAE: 24002513.1.0000.536) e cumpre com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12. Os pacientes que aparecem nas fotos autorizaram a utilização de suas imagens para serem apresentadas nessa dissertação e, se necessário, em eventos científicos.
4. RESULTADOS
Foram Recrutados para a pesquisa 71 pacientes. Desses, cinco foram excluídos; sendo dois por não serem colaborativos para aplicação das fitas de KT e três por terem sido transferidos para unidade de tratamento intensivo. Assim, 66 pacientes poderiam ser elegíveis na pesquisa, no entanto, cinco se recusaram a participar da pesquisa por motivos pessoais.
Ficaram incluídos 61 pacientes que participaram de todas as etapas da pesquisa, sendo randomizados 30 pacientes para o grupo KT e 31 para o grupo controle (Fluxograma 2).
Fluxograma 2 - Recrutamento e avaliação dos pacientes internados com exacerbação de DPOC. Fonte: Autores, 2015. Interrompeu a intervenção (n=0) Avaliados para elegebilidade (n=71) Excluido (n=10) Não colaborativos (n=02) Recusaram-se a participar (n=05) Internados na UTI (n=03) Analisado (n=30) Interrompeu a intervenção (n=0) Alocados para o grupo KT (n=30)
Receberam intervenção (n=30)
Alocados para o grupo controle (n=31) Receberam intervenção (n=31) Analisado (n=31) Alocação Analise Seguimento Randomizado (n=61) Inscrição
Os pacientes tinham média de idade de 66,3 anos (DP), variando entre 43 e 92 anos. Foram recrutadas 23 mulheres (37,09%), sendo 14 alocadas no grupo KT. Os 38 homens que fizeram parte do estudo ficaram divididos em 16 no grupo KT.
Treze pacientes (21,3%) não apresentaram nenhum tipo de comorbidade associada à DPOC. As comorbidades mais frequentemente relatadas foram a hipertensão apresentada em 23 pacientes (37,7%), seguida de doenças cardíacas, presente em 14 pacientes (22,9%), e a diabete mellitus em 9 pacientes (14,8%). A Tabela 1 apresenta as características gerais dos pacientes incluídos no estudo.
Tabela 1 - Características dos pacientes internados, por exacerbação da DPOC, no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes.
Variável Total (n=61) Grupo KT (n=30) Grupo Controle (n=31) p valor Gênero M/F 38/23 16/14 22/09 0,19 Idade, em anos (± DP) 66,3 ± 14,1 66,9 ±14,7 65,8 ± 13,6 0,25 Comorbidades, n (%) 0,19 Sim 48 (78,6) 21 (34,4) 27 (44,3) Não 13 (21,4) 9 (14,8) 4 (6,5) Tabagismo positivo, em maços/ano (± DP) 42,0 ± 28,5 35,68± 30,0 37,81 ± 29,2 0,71
M/F= masculino e feminino. DP= Desvio Padrão
Os dados referentes à saturação do oxigênio, pressões inspiratória e expiratória máximas, volume expiratório forçado no primeiro segundo e pico de fluxo expiratório dos dois grupos estão apresentados na Tabela 2.
Tabela 2 - Saturação de oxigênio, pressões inspiratória e expiratória máximas, volume expiratório forçado no primeiro segundo e do pico de fluxo expiratório em pacientes internados por exacerbação da DPOC no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes.
Variável Grupo KT (n=30) Média ± DP Grupo Controle (n=31) Média ± DP p valor SpO2, % Pré 92,0 ± 3,0 92,5 ± 3,3 0,77 Pós 94,4 ± 2,1 92,3 ± 2,7 0,01 p valor 0,0001 0,34 PEmax, cmH2O Pré 64,4 ± 19,0 68,7 ± 23,19 0,46 Pós 72,7 ± 18,2 70,5 ± 19,5 0,67 p valor 0,0001 0,41 PImax, cmH2O Pré -43,8 ± 22,9 -47,0 ± 20,8 0,57 Pós -48,1 ± 22,9 -45,5 ± 20,4 0,66 p valor 0,001 0,32 VEF1, l Pré 0,9 ± 0,6 1,1 ± 1,1 0,42 Pós 1,1 ± 0,6 0,9 ± 0,5 0,41 p valor 0,0001 0,42 PFE, l/s Pré 164,1 ± 94,1 159,7 ± 100,9 0,86 Pós 179,5 ± 92,9 181,8 ± 108,8 0,93 p valor 0,0001 0,66
SpO2= saturação de oxigênio, PEmax= pressão expiratória máxima, PImax=pressão inspiratória
máxima, VEF1= volume expiratório máximo no primeiro segundo, PFE= pico de fluxo expiratório, DP=
desvio padrão, l= litros, l/s= litros por segundo.
Tabela 3 - Parâmetros da biofotogrametria nos pacientes internados por exacerbação da DPOC no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes.
(Continua) Variável Grupo KT (n=30) Mediana Grupo Controle (n=31) Mediana p valor Diâmetro Torácico Acromial (mm) Pré 79,32 77,40 1,00 Pós 80,04 74,43 0,60 p valor 0,31 0,22
Diâmetro Torácico Axilar (mm)
Pré 141,41 144,12 1,00
Pós 144,65 145,08 1,00
Tabela 3 - Parâmetros da biofotogrametria nos pacientes internados por exacerbação da DPOC no Hospital Nossa Senhora dos Navegantes.
(Conclusão) Diâmetro Torácico Xifóide
(mm)
Pré 293,87 309,80 1,00
Pós 275,50 308,38 0,60
p valor 0,95 0,21
5. DISCUSSÃO
No presente estudo foi realizada a aplicação da KT na musculatura respiratória de pacientes internados com exacerbação da DPOC e foram avaliados desfechos como saturação de oxigênio, pressões respiratórias máximas, fluxos e volumes respiratórios e mobilidade torácica. Verificou-se que, após a intervenção, somente o grupo tratado com KT apresentou um aumento estatisticamente significativo da SpO2. Os demais desfechos avaliados não foram diferentes entre os grupos KT e controle.
Pacientes em exacerbação de DPOC podem apresentar SpO2 normal ou baixa no momento da exacerbação 1. Nesse estudo, a SpO2 foi de 92 % no grupo KT e 92,5% no grupo de fisioterapia convencional antes da intervenção. No entanto, após as primeiras 24 horas de internação, correspondente ao período da intervenção, apenas o grupo KT apresentou aumento significativo da SpO2. De acordo com a literatura, a hiperinsuflação pulmonar gerada pelo aprisionamento de ar em pacientes com DPOC, diminui o comprimento das fibras musculares do diafragma e sua capacidade de gerar força, consequentemente gerando uma fadiga muscular inspiratória e uma troca gasosa insuficiente 28. A KT, segundo seu idealizador, promove um recrutamento de unidades de fibras motoras musculares 6. Desse modo, hipotetiza-se que a utilização da KT tenha auxiliado no recrutamento dessas unidades motoras no diafragma, resultando no aumento da SpO2 nos pacientes que fizeram uso da técnica. Além disso, a aplicação da KT nos músculos escalenos pode ter promovido relaxamento dessa musculatura. Já foi demonstrado que, ao realizarem respirações mais lentas e profundas em sessões de ioga, pacientes com DPOC moderada a grave apresentam redução da frequência respiratória, aumento do volume corrente e melhora da SpO2 47. Sabe-se que uma baixa ventilação alveolar pode piorar a troca gasosa em pacientes DPOC, e que para uma boa ventilação alveolar, incursões ventilatórias lentas e maior volume corrente são mais propícios do que uma respiração rápida e superficial, resultando assim em uma ventilação maior no espaço morto 48. Acredita-se que a aplicação da KT pode ter contribuído para um possível relaxamento da musculatura acessória da respiração, promovendo uma respiração menos acelerada e mais profunda, com consequente aumento do volume corrente e melhora da SpO2.
Pacientes com DPOC podem apresentar uma fraqueza muscular respiratória 1 e, na exacerbação da doença, essa fraqueza pode ainda ser maior 25. Ao avaliar a disfunção muscular global de pacientes com DPOC, foi constatado que os músculos inspiratórios apresentam limitação funcional aumentada durante as exacerbações, devido ao aumento da capacidade residual funcional, promovidos pelo aprisionamento de ar e hiperinflação pulmonar 1. Além disso, já foi demonstrado que os pacientes mais propensos a internações hospitalares por exacerbações da doença apresentam maior disfunção dos músculos expiratórios 49. Na presente pesquisa, após a aplicação da KT, não foi observado aumento estatisticamente significante da PEmax e da PImax no grupo KT, comparado ao controle. A aplicação da KT para melhora da força muscular vem sendo investigada, porém há poucos dados na literatura sobre o uso da técnica nos músculos respiratórios. Zubeyir et al., 50 avaliaram os efeitos da KT na força muscular respiratória de indivíduos saudáveis, divididos em dois grupos distintos de acordo com o local de aplicação da KT: diafragma e músculos acessórios da respiração (esternocleidomastoideo, oblíquos externos e internos). Nesse estudo, a KT não foi capaz de promover melhora da força muscular em nenhum dos grupos avaliados. A aplicação da KT em outros grupos musculares também não tem revelado resultados favoráveis à aplicação da técnica quando o objetivo é melhora da força muscular. Vercelli et al., 51 após investigar os efeitos imediatos da KT em 36 indivíduos saudáveis, não encontraram efeitos significativos na força muscular de quadríceps. Em um ensaio clínico randomizado, Poon et al.,52 também avaliaram os efeitos da KT no quadríceps de indivíduos saudáveis e, assim como no estudo de Vercelli et al., não observaram aumento da força desse grupo muscular. Csapo & Alegre 53 conduziram uma meta-análise com 19 estudos com o intuito de verificar a eficácia da KT na facilitação do aumento da força muscular em adultos saudáveis e, após as análises, os autores concluíram que a aplicação da KT não melhorou a força muscular, independentemente do grupo muscular em que foi aplicado. Além disso, essa revisão salientou que a qualidade metodológica dos estudos analisados foi moderada e que os poucos estudos que apresentam melhora no desfecho em questão, tendem a ter menor qualidade metodológica.
A função respiratória de pacientes com DPOC é caracterizada por apresentar uma síndrome obstrutiva, em que valores de VEF1 e da capacidade vital forçada (CVF) estão reduzidos 1. Durante a exacerbação, a função pulmonar pode ficar
