¹ Discente do Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – Campus Pedra Branca - Palhoça (SC) Brasil. E-mail: luciana_0829@hotmail.com
² Médico. Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo. Docente do curso de Graduação em Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – Campus Pedra Branca- Palhoça (SC) Brasil. E-mail:svdeoliveira@gmail.com
³ Médico. Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo. Docente do curso de Graduação em Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL – Campus Pedra Branca- Palhoça (SC) Brasil. E-mail:edenrossi@me.com
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE ASPECTOS CLÍNICOS NO PÓS-OPERATÓRIO DE HERNIORRAFIA INGUINAL POR LAPAROTOMIA E LAPAROSCOPIA.
COMPARATIVE EVALUATION OF CLINICAL ASPECTS IN POST-OPERATIVE INGUINAL HERNIORRHAPHY BY LAPAROTOMY AND LAPAROSCOPY
Luciana Muller Carvalho ¹ Saint Clair Vieira de Oliveira ² Eden Edimur Rossi Junior ³
Resumo
A hérnia inguinal é a mais frequente entre as hérnias da parede abdominal. Diversas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas para esta afecção e, apesar dos estudos já realizados, comparando o pós-operatório dessas técnicas, ainda não há um consenso de qual possui menor morbidade. O objetivo deste estudo foi identificar as diferenças clínicas do pós-operatório da herniorrafia inguinal por laparotomia e laparoscopia. Trata-se de um estudo observacional analítico transversal, realizado na cidade de Florianópolis - Santa Catarina. Foram analisados 150 prontuários, sendo 75 de herniorrafia por laparotomia e 75 por laparoscopia. Os dados foram coletados em prontuários eletrônicos, tabulados no software Windows Excel e, posteriormente, analisados pelo programa SPSS (Version 18.0. [Computer program] Chicago: SPSS Inc; 2009). Na avaliação dos aspectos clínicos pós-operatórios comparados entre as vias de acesso, laparotomia e laparoscopia, observou-se que a dor na consulta pós-operatória foi relatada em 64% dos pacientes na laparotomia e em 6,7% na laparoscopia. As complicações (infecção da ferida operatória, hematoma e seroma) estiveram presentes em 14,7% das herniorrafias por laparotomia e em 4,0% das laparoscopias. O tempo de retorno ao trabalho foi menor ou igual a 30 dias em 94,7% dos pacientes submetidos laparoscopia e em 53,3% dos submetidos a laparotomia. Portanto, constatou-se que a via que contempla menor dor pós-operatória, menor tempo de retorno ao trabalho e menor índice de complicações para herniorrafia inguinal foi a laparoscópica. Descritores: Hérnia inguinal. Herniorrafia. Período pós-operatório. Laparotomia. Laparoscopia.
Abstract
The inguinal hernia is the most frequent among the hernias of the abdominal wall. Different surgical techniques were developed for this condition and, despite the studies already done, comparing the postoperative of these techniques, there is still no consensus of which has a lower morbidity. The objective was to identify the clinical differences in the postoperative period of inguinal herniorrhaphy laparotomy and laparoscopic. This is an observational cross-sectional study, carried out in the city of Florianópolis - Santa Catarina. A total of 150 records were analyzed, 75 of which were laparotomy herniorrhaphy and 75 were laparoscopic. The data were collected in electronic medical records, tabulated in the Windows Excel software and later analyzed by the SPSS (Version 18.0 program. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc). In the evaluation of the postoperative clinical aspects, comparing accesses, laparotomy and laparoscopic, it was observed that postoperative pain was reported by 64% of the patients in laparotomy and in 6.7% in the laparoscopic. Complications (surgical wound infection, hematoma and seroma) were present in 14.7% of the laparotomy herniorrhaphy and 4.0% of the laparoscopic. The time to return to work was less or equal to 30 days in 94.7% of the patients submitted to the laparoscopic and in 53.3% of the patients submitted to laparotomy. It can observed that the approach that includes less postoperative pain, shorter time to return to work and lower rates of complications for inguinal herniorrhaphy was the laparoscopic.
Introdução
Hérnia é a protrusão de um órgão, ou parte dele, por um orifício anatômico(1). A disposição anatômica das estruturas inguinais formam uma área de baixa proteção contra a pressão intra-abdominal, o chamado espaço miopectíneo de Fruchaud, sendo uma porção não muscular da parede abdominal, recoberta apenas pela fáscia transversalis e pelo peritônio(2,3). O senso comum também associa a hérnia inguinal ao aumento da pressão intra-abdominal de maneiras agudas, como um esforço físico ou de maneiras crônicas, como: gestação, doença pulmonar obstrutiva crônica, obesidade, ascite e obstipação(1,2,4).
No conjunto das hérnias da parede abdominal, a hérnia inguinal é a mais frequente(5), estando entre as doenças mais encontradas pelos cirurgiões gerais(2). A herniorrafia inguinal corresponde a 71% dos procedimentos para reparação de hérnias(6). É estimado que por ano, sejam efetuadas cerca de 20 milhões de reparações de hérnias inguinais no mundo(1). O risco de desenvolver essa afecção ao longo da vida é, para homens, de 27% e, para mulheres, de 3%(1). No Brasil, em 2017, foram registradas 134.171 casos de hérnias inguinais entre homens e mulheres(7). Desses, 22.830 foram na região sul do país, sendo 5.693 no Estado de Santa Catarina(7).
Apesar da dificuldade em determinar o início das operações corretivas de hérnia inguinal, Edoardo Bassini (1844-1924) é considerado, por historiadores e cirurgiões, o pai da herniorrafia moderna(4). A técnica desenvolvida por Bassini baseava-se em uma nova abordagem ao canal inguinal, visando o reforço da parede posterior, aproximando o tendão conjunto e o ligamento inguinal, por meio de uma sequência de suturas ininterruptas(1,4). Com isso, obteve-se baixa taxa de mortalidade, complicações e recorrência(1,4). Em 1939, McVay fez uma pequena adaptação, utilizando o ligamento de Cooper ao invés do ligamento inguinal para a ancoragem dos músculos da parede abdominal anterior(2,1,4). Este método apresenta uma recidiva próxima a do método de Bassini(2).
Em seguida, Lichtenstein, baseou-se em uma abordagem livre de tensão por meio de uma prótese da parede posterior do canal inguinal, técnica que é utilizada até os dias de hoje(1,4). Com essa técnica foram possíveis em 5 anos 1000 operações sem recorrência, sendo essa uma taxa bem menor que as técnicas anteriores(1,2). No decorrer da evolução das técnicas cirúrgicas, as herniorrafias foram efetuadas por diversos métodos abertos e, recentemente, por via laparoscópica, gerando amplas discussões sobre a melhor abordagem(8). Em 1990 Schultz inseriu a primeira prótese de propileno por via laparoscópica no canal inguinal(1). Esta via possui a vantagem de melhor identificação do defeito causador da hérnia(2). Mais tarde as técnicas de Pré-peritoneal Transabdominal (TAPP) e Extra Peritoneal Total (TEP) ganharam espaço nas herniorrafias laparoscópicas(1,9-12).
Apesar de diversos estudos sobre as técnicas para reparação de hérnia inguinal, ainda não há um consenso de qual delas apresenta um pós-operatório com menor dor, menor tempo de recuperação para retorno ao trabalho e menores taxas de complicações(13-19). Nos Estados Unidos da América (EUA) estima-se que as 800 mil herniorrafias inguinais realizadas anualmente geram cerca de 10 milhões de dias não trabalhados, o que traz um impacto econômico incalculável(14). Dor após
herniorrafia inguinal não é comum, porém, quando presente, gera uma grande perda na qualidade de vida do paciente, tendo como fatores de risco a dor inguinal pré-operatória e aguda no pós-operatório(12). As complicações pós-operatórias representam grande preocupação pois, no geral, aumentam a dor, o tempo de recuperação e a necessidade de tratamentos adjuvantes(20).
Neste estudo buscou-se avaliar o pós-operatório das abordagens da herniorrafia inguinal, laparotomia e laparoscopia, nas variáveis de dor na consulta pós-operatória, tempo de retorno ao trabalho e complicações (infecção da ferida operatória, hematoma e seroma). Com essa avaliação objetivou-se identificar as diferenças clínicas do pós-operatório da herniorrafia inguinal por laparotomia em comparação com laparoscopia.
Método
Trata-se de um estudo observacional analítico transversal, realizado no Baia Sul Medical Center, localizado na cidade de Florianópolis – Santa Catarina. A população do estudo foi composta por prontuários de pacientes de ambos os sexos com hérnia inguinal submetidos a herniorrafia inguinal do ano de 2015 ao ano de 2018. Os critérios de inclusão foram herniorrafia inguinal: unilateral direita, unilateral esquerda e bilateral, realizadas por laparotomia ou laparoscopia. Foram excluídos pacientes em operação de hérnia inguinal recidiva.
Uma amostra de 150 prontuários foi calculada como suficiente para medir a diferença de seroma entre cirurgia por laparotomia (75) e por laparoscópica (75), tendo como prevalências esperadas 12,5% e 0,2%, respectivamente.14 Os dados foram coletados em prontuários eletrônicos da consulta pós-operatória, após a aprovação do projeto no CEP-UNISUL pelo CAAE:92866318.3.0000.5369. Os autores declaram ausência de conflitos de interesse.
As variáveis analisadas foram: sexo, idade, profissão, localização da hérnia, e aspectos clínicos do pós-operatório (dor na consulta pós-operatória, tempo de retorno ao trabalho e complicações). Os aspectos clínicos foram analisados comparativamente pela laparotomia e laparoscopia. O instrumento para a coleta de dados nesse estudo foi elaborado pelos autores para contemplar as variáveis de interesse e aplicado nos prontuários de consulta pós-operatória.
Os dados foram tabulados no software Windows Excel e, posteriormente, analisados pelo programa StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS) (Version 18.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009). O Teste do qui-quadrado no nível de confiança de 95%, foi aplicado na investigação de diferença estatisticamente significativa (p<0,05) ao comparar os pós-operatórios da herniorrafia inguinal por via aberta e via laparoscópica. O Odds Ratio (OR) mede a força da associação da exposição com o desfecho e, o Intervalo de Confiança (IC) indica a precisão dos achados
Resultados
O estudo contempla 150 prontuários de pacientes divididos em dois grupos, um com 75 pacientes submetidos a herniorrafia por laparotomia (Técnica de Lichtenstein) e outro com 75 por
laparoscopia (Técnica TAPP). Quanto as características da população, observou-se grande predomínio do sexo masculino (94,7%) e pequena porcentagem do sexo feminino (5,3%). Na análise, mais da metade (52%) dos participantes tinham idade igual ou superior a 60 anos. A localização da herniorrafia teve distribuição desigual, sendo 50,7% direita, 29,3% esquerda e 20,0% de hérnias bilaterais. Quanto aos aspectos clínicos pós-operatórios, 64,7% da população não relatou dor na consulta pós-operatória. Complicações como infecção da ferida operatória, hematoma e seroma foram observadas em apenas 9,35% das cirurgias, sendo 5 casos de infecção da ferida operatória, 1 hematoma e 8 casos de seroma. 74% dos analisados voltaram a sua atividade laboral em 30 dias ou menos. (Tabela 1)
Ao avaliar os aspectos clínicos pós-operatórios, comparando entre as vias de acesso, laparotomia e laparoscopia, observou-se que a dor na consulta pós-operatória foi relatada por 64% dos pacientes na laparotomia e em 6,7% na laparoscopia (OR= 24,889; IC= 8,953-69,193; p<0,001). As complicações citadas anteriormente, estiveram presentes em 14,7% das herniorrafias por laparotomia e em 4,0% das por via laparoscopia (OR= 4,125; IC=1,102-15,446; p<0,025). O tempo de retorno ao trabalho foi menor ou igual a 30 dias em 94,7% dos pacientes submetidos a laparoscopia e em 53,3% dos submetidos a laparotomia (OR= 0,064; IC= 0,021-0,194; p<0,001). (Tabela 2)
Discussão
Atualmente, os estudos na área da cirurgia geral buscam, principalmente, elucidar as técnicas e procedimentos com menor taxa de comorbidade e vias menos invasivas(21). Nesse curso, a cirurgia laparoscópica tem se sobreposto a laparotomia em diversos procedimentos(22).
A dor pós-operatória é um dos principais fatores quanto a escolha de qual técnica será utilizada na herniorrafia inguinal(15). No presente estudo, a incidência da dor na consulta pós-operatória foi menor pela via laparoscópica, com significância estatística, em comparação com a laparotomia (OR= 24,889; IC= 8,953-69,193; p<0,001). Resultado similar foi encontrado por Pedroso et al, em Goiânia, no ano de 2016, onde 60 pacientes foram submetidos a uma escala álgica na consulta pós-operatória, na qual constatou-se, significativamente, menor dor pela via laparoscópica(15). Este resultado se repete em diversos estudos, como os realizados por Cavazzola et al em 2013, Salma et al em 2015, Teixeira et al em 2017 e, também, Pavlosky et al, recentemente, em 2018(15, 22-25), reforçando sua reprodutividade em diferentes ambientes.
Igualmente a dor na consulta pós-operatória, os índices de complicações (infecção da ferida operatória, hematoma e seroma) também se apresentaram significativamente menor na laparoscopia durante a análise dessa pesquisa (OR= 4,125; IC=1,102-15,446; p<0,025). O estudo de Cavazzola et al, realizado em Cleveland, EUA, similarmente, constatou uma taxa de infecção pós-operatória e hematomas menor quanto a herniorrafia inguinal realizada por via laparoscópica, comparada com a laparotomia(22).
O estudo de revisão, realizado por Teixeira et al em Minas Gerais (2016), evidenciou que a laparoscopia tem menor tempo de recuperação, quando comparada a laparotomia(24). No presente estudo, o tempo de retorno ao trabalho, assim como as outras variáveis analisadas (dor e complicações pós-operatórias), revelou-se substancialmente menor na laparoscopia (OR= 0,064; IC= 0,021-0,194; p<0,001).
É preciso ressaltar que a experiência do cirurgião na técnica laparoscópica tem interferência nos índices de comorbidades pós-operatórias, principalmente pela longa curva de aprendizado da técnica, estimada em 60 cirurgias por Choi et al em 2010, na Coreia do Sul(22, 23, 26), sendo essa variável não avaliada no presente estudo.
Outra limitação foi a avaliação de pacientes apenas do sistema de saúde privado, onde há baixo número de profissionais com maior esforço físico no desempenho de sua atividade laboral. Além disso, não foram utilizados scores para avaliação dolorosa do paciente, pois os dados foram coletados em prontuários previamente preenchidos. Prontuários por vezes incompletos ou não esclarecedores também apresentaram-se como obstáculos à pesquisa.
Acredita-se que os resultados obtidos devem-se a menor manipulação local pela técnica laparoscópica. O menor trauma local leva a uma recuperação mais rápida (21), com menor número de complicações(22) e, consequentemente, menos dolorosa(15, 22-25).
Nesse estudo, por fim, constatou-se que a via que contempla menor dor na consulta pós-operatória, menor tempo de retorno ao trabalho e menores índices de complicações para herniorrafia inguinal foi a laparoscópica. Sendo assim, a via laparoscópica poderá ser a via de escolha visando aspectos clínicos mais favoráveis ao paciente quando comparada com a via aberta.
Referências
1- Florindo ADAS. Hérnia Inguinal - Principais Técnicas de Correção Cirúrgica. Arq Med 2010; 4(5):167-70.
2- Goulart A, Martins S. Hérnia Inguinal: Anatomia, Patofisiologia, Diagnóstico e Tratamento. Rev. Port. Cir. 2015; (33):25-42.
3- Mittelstaedt WEM, Rodrigues Jr AJ, Duprat J, Bevilaqua RG, Bortolini D. - Tratamento das hérnias inguinais: Bassani ainda atual? Estudo randomizado, prospectivo e comparativo entre três técnicas operatórias: Bassini, Shouldice. McVay. RevAssMed Brasil. 1999; 45(2): 105-14. 4- David A. McClusky III, Petros M, MSurg; Odysseas Z, Panagiotis NS, et al. Groin Hernia Anatomical and Surgical History. ARCH SURG 2006; 14: 1035-1236.
5- Palermo M, Acquafresca P.A, Bruno M, Tarsitano F. Hernioplasty with and without mesh: analysis of the immediate complications in a randomized controlled clinical trial. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2015; 28(3):157-60.
6- Dabbas N, K Adams, K Pearson, GT Royle. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date? J R Soc Med Sh Rep. 2011; 2:5.
7- Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) - [acessado em 04 de maio de 2018] Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/nruf.def. 8- Keith WM, Daniel JD. The management of hérnia: considerations in cost effectiveness. Surg Clin N Am. 1996; 76:105-16.
9- Jagad RB, Shah J, Patel GR, Minim J. The laparoscopic transperitoneal approach for irreducible inguinal hérnias: Peri operative outcome in four patients Access Surg. 2009; 5(2): 31-4.
10- Iuamoto LR, Kato JM, Meyer A, Blanc P. Laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernioplasty using two trocars: anatomical landmark sand surgical technique. ABCD ArqBrasCirDig. 2015; 28(2):121-23.
11- Meyer A, Dulucq JL, Mahajna A. Laparoscopictotally extraperitoneal hernioplasty with non fixation ofthree-dimensional mesh - Dulucq´stechnique. ABCD ArqBrasCirDig. 2013; 26(1):59-61. 12- Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbon RJ, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia International Endohernia Society (IEHS). Surg Endosc. 2011; 25:2773-2843.
13- James G, Bittner IV, Lawrence W, Cesnik, Kirwan T, Wolf L, et al. Patient perceptions of acute pain and activity disruption following inguinal hernia repair: a propensity‑match ed comparison of robotic‑assisted, laparoscopic, and open approaches. Journal of Robotic Surgery. 2018; 1-8. 14- Cunha-e-Silva JA, De Oliveira FMM, Ayres AFSMC, Iglesias ACRG. Herniorrafia inguinal convencional com tela autofixante versus videolaparoscópica totalmente extraperitoneal com tela de polipropileno: resultados no pós-operatório precoce. Rev. Col. Bras. Cir. 2017; 44(3): 238-44. 15- Pedroso LM, De Melo RM, Da Silva NJ. Estudo comparativo da dor pós-operatória entre as técnicas cirúrgicas Lichtenstein e laparoscópica no tratamento da hérnia inguinal unilateral não recidiva. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2017; 30(3):173-76.
16- Cavazzola LT, Rosen MJ. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Surg Clin N Am. 2013; 1269-79.
17- Li J, Ji Z, Li Y. Comparison of laparoscopic versus open procedure in the treatment of recurrent inguinal hérnia: meta-analysis os the results. The American Journal of Surgery. 2014; 207:602-12. 18- Zhu X, Cao H, Ma Y, Aihua, Yuan, Wu X, et al. Totally extraperitoneal laparoscopic
hernioplasty versus open extraperitoneal approach for inguinal hernia repair: A meta-analysis of outcomes of our current know ledge. The Surgeon I2. 2014; 94-105.
19- Gass M, Scheiwiller A, Sykora M, Metzger J. TAPP or TEP for recurrent inguinal hernia? population-based analys is of prospective data on 1309 patients undergoing endoscopic repair for recurrent inguinal hernia. World J Surg. 2016; 40:2348–52.
20- Stephenson BM. Complications of open groin hernia repairs. Surg Clin N Am. 2003; 83:1255– 78.
21-Tsui C, Klein R, Garabrant M. Minimally invasive surgery: national trends in adoption and future directions for hospital. Surg Endosc. 2013; 27(7):2253-7.
22- Cavazzola LT, Rosen MJ. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Surg Clin North Am. 2013; 93(5):1269–79.
23-Pavlosky KK, Vossler JD, Murayama SM, Moucharite MA, Murayama KM, Mikami DJ. Predictors of laparoscopic versus open inguinal hérnia repair. Surg Endosc. 2018.
24- Teixeira FCM, Pires FPAA, Lima JSF, Pereira FLC, Silva CA, Paula MHS, et al. Estudo de revisão da cirurgia de hernioplastia inguinal: técnica de Lichtenstein versus laparoscópica. Rev Med Minas Gerais. 2017; 27:45-51.
25- Salma U, Ahmed I, Ishttiag S. A comparison of postoperative pain and hospital stay between Lichtenstein’s repair and Laparoscopic Transabdominal Preperitoneal (TAPP) repair of inguinal hernia:A randomized controlled trial. Pak J MedSci. 2015; 31(5):1062-66.
26- Choi YY, Kim Z, Hur KY. Learning curve for laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia. Can J Surg. 2012; 55(1): 33-6.
Tabela 1. Descrição das características sociodemográficas e aspectos clínicos pós
operatórios de herniorrafia inguinal por laparotomia e laparoscopia.
Total Laparotomia Laparoscopia
Variáveis n % n % n %
Sexo
Feminino 8 5,30 4 5,30 4 5,30
Masculino 142 94,70 71 94,70 71 94,70
Profissão
Com esforço físico 2 1,30 2 2,70 -
-Sem esforço físico 148 98,70 73 97,30 75 100,0
Localização da hérnia Esquerda 44 29,30 27 36,00 17 22,70 Direita 76 50,70 36 48,00 40 53,30 Bilateral 30 20,00 12 16,00 18 24,00 Idade ≥ 60 78 52,00 35 46,70 43 57,30 < 59 72 48,00 40 53,30 32 42,70
Dor na consulta pós-op
Leve 41 27,34 37 49,30 4 5,30 Moderada 12 8,00 11 14,70 1 1,30 Severa 0 0,00 0 0,00 0 0,00 Ausente 97 64,67 27 36,00 70 93,30 Complicações Infecção da ferida operatória 5 3,34 4 5,30 1 1,30 Hematoma 1 0,67 0 0,00 1 1,30 Seroma 8 5,34 7 9,30 1 1,30 Sem complicação 136 90,67 64 85,30 72 96,00 Tempo de retorno ao trabalho ≤ 30 dias 111 74,00 40 53,30 71 94,70 30-60 dias 68 45,34 32 42,70 36 24,00 > 60 dias 6 4,00 3 4,00 3 2,00
Tabela 2. Comparação dos aspectos clínicos do pós-operatório de
herniorrafia inguinal por laparotomia e laparoscopia. Variáveis Laparotomia n (%) Laparoscopia n (%) OR (IC 95%) Valor de p Dor na consulta pós-opCom dor 48 (64,0) 5 (6,7) 24,889 (8,953 – 69,193) <0,001 Sem dor 27 (36,0) 70 (93,3) 1 Complicações Com complicação 11 (14,7) 3 (4,0) 4,125 (1,102 – 15,446) <0,025 Sem complicação 64 (85,3) 72 (96,0) 1
Tempo de retorno ao trabalho
≤ 30 dias 40 (53,3) 71 (94,7) 0,064 (0,021 – 0,194) <0,001
