1. INTRODUÇÃO
O cateter venoso central de inserção periférica (CCIP/PICC) vem sendo utilizado cada vez mais em pacientes que requerem tratamentos intravenosos prolongados. Trata-se de um dispositivo que tem menor risco de complicações, fácil instalação e menor custo em relação ao cateterismo venoso central de grandes vasos.
Permite a infusão de soluções com extremos de pH e osmolaridade, drogas vesicantes ou irritantes, hemoderivados, verificação de pressão venosa central e infusão de Nutrição Parenteral Total. É inserido através da punção venosa periférica, que progride por meio de uma agulha introdutora, com a ajuda do fluxo sanguíneo, até o terço médio distal da veia cava superior ou da veia cava inferior quando inserido pela veia safena, adquirindo características de cateter central.
O cateter venoso central de inserção periférica é confeccionado em material macio e flexível (silicone ou poliuretano), com um, dois ou três lúmens, com calibre de 14 a 24 Ga ou 1 a 6 Fr. É radiopaco, tem paredes lisas e homogêneas e é feito com material bioestável e biocompatível.
Com a utilização do PICC o paciente tem menos exposição a múltiplas punções venosas, menor risco associado à infiltração, equimoses, hematomas, permite assistência ambulatorial e domiciliar segura, menor risco de pneumotórax e menor desconforto relatado pelos pacientes.
A indicação e decisão de passagem do PICC deve ser compartilhada entre médico e enfermeiro.
A competência técnica para o enfermeiro inserir, manipular e retirar o PICC encontra-se amparada pelo Decreto 94.406/87, regulamentador da Lei no 7.498/86, no seu Artigo 80, Inciso I,
alíneas “c”, “g”, “h” e Inciso II, alíneas : “b”, “e”, “h”, “i”. Dispõe ainda a referida lei no Artigo 11, Inciso I, alínea “m”, ser competência privativa do Enfermeiro, cuidados de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas (BRASIL, 1986; 1987).
É considerado lícito ao enfermeiro a inserção do PICC, devendo submeter-se à qualificação e ou capacitação específica para a inserção do cateter (COFEN- Resolução nº 258/2001, art.1 e 2).
Estão normatizadas a inserção e a manipulação deste dispositivo pelo profissional enfermeiro (COFEN Resolução nº 311/2007 Capítulo III, art. 16, 17 e 18).
Quanto a participação de profissionais de nível médio, o COREN-SP dispõe que durante a punção venosa periférica para a inserção do PICC, a mesma deve ocorrer por enfermeiro habilitado, auxiliado por outro enfermeiro, cabendo ao Técnico e ao Auxiliar de Enfermagem a
manutenção do posicionamento adequado do paciente e o fornecimento de materiais e equipamentos para a intervenção (COREN/SP- parecer 006/2009).
Para o sucesso da terapia infusional com o PICC, compete ao Enfermeiro conhecimentos e habilidades para a inserção, manuseio e sua manutenção, visando o preparo do profissional para as indicações e contra-indicações, análise dos riscos e benefícios do procedimento, o reconhecimento das questões éticos-legais aplicáveis, sua avaliação e manutenção com o cateter e a via de acesso (INFUSION NURSES SOCIETY- INS, 2011).
Ainda quanto às recomendações para a inserção do PICC, a INS Brasil recomenda, em suas Diretrizes Práticas para Terapia Infusional (2013), que o Enfermeiro seja treinado e capacitado por uma instituição credenciada junto ao Conselho Regional de Enfermagem e Conselho Federal de Enfermagem (INFUSION NURSES SOCIETY, 2013).
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária preconiza o uso de precauções de barreira máxima que incluam o uso de máscara, gorro, luvas estéreis, avental estéril e campo ampliado estéril durante a inserção do PICC (ANVISA, 2010).
A fixação do cateter deve ser realizada com filme transparente, curativo de fixação ou dispositivo de fixação de cateter sem sutura, reduzindo os riscos de acidentes e ampliando a segurança para o paciente. Os curativos devem ser exclusivamente realizados pelo enfermeiro habilitado e capacitado, promovendo assim a inspeção, a palpação e a avaliação contínua do sítio de inserção do cateter (COREN-SP 043/2013 revisado e atualizado em 06/2014).
Quanto à utilização da ultrassonografia vascular (USV) para o direcionamento do cateter de PICC, a técnica tem sido descrita como eficaz e eficiente, principalmente quando utilizada em pacientes com histórico de punções prévias sem sucesso, demonstrando bons resultados para obtenção do acesso venoso e apresentando-se como uma alternativa plausível ao método tradicional de punção, que ocorre através da visualização e palpação da rede venosa periférica.
No que compete à capacitação específica para o manuseio e utilização da USV, tanto médicos como enfermeiros treinados e capacitados, podem realizar o procedimento (INFUSION NURSES SOCIETY, 2013).
O enfermeiro poderá utilizar a USV na punção periférica, tanto com cateteres periféricos quanto com o PICC, desde que submetido à capacitação (COREN-SP-Parecer no 03/2009).
2. OBJETIVO
Estabelecer via segura para terapia intravenosa.
3. INDICAÇÕES
- Programação de terapia intravenosa acima de sete dias;
- Infusões de: soluções hipertônicas, soluções vesicantes e irritantes ou com extremos de pH e osmolaridade;
- Nutrição parenteral; - Antibioticoterapia; - Drogas vasoativas; - Drogas antineoplásicas;
- Hemocomponentes (para cateteres acima de 4 Fr)
4. CONTRA-INDICAÇÕES
- Presença de edema, hematoma, tromboflebite, flebite e extravasamento químico no local a ser puncionado;
- Lesão ou infecção cutânea ou do tecido subcutâneo na área próxima ao local proposto para inserção;
- Nas alterações anatômicas que possam impedir a progressão do cateter ( punções venosas prévias, dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o retorno venoso e malformações). Ex: Alterações neurológicas, ortopédicas ou vasculares (membros paréticos ou com fístulas arteriovenosas, veias esclerosadas)
5. LIMITAÇÕES
- Difícil acesso venoso periférico;
- Doença cardíaca com edema (risco de sobrecarga volêmica); - Diabetes (neuropatia periférica);
- Distúrbios de coagulação; - Imunossupressão;
- Mastectomia – Circulação comprometida devido ao esvaziamento axilar; - Obesidade – veias profundas e de difícil acesso;
- Fibrose cística.
6. PRESERVAÇÃO DO MEMBRO PARA INSERÇÃO DO PICC
Identificar precocemente o membro a ser puncionado para inserção do PICC com a pulseira azul, após considerar as limitações e contra-indicações.
7. ORIENTAÇÃO E ESCLARECIMENTO DO PACIENTE /FAMILIAR SOBRE A INSERÇÃO DO PICC
Após a decisão de inserir o PICC, orientar o paciente/familiares sobre a necessidade da passagem do cateter, seus riscos e benefícios, esclarecer as dúvidas e registrar na evolução de enfermagem.
8. COMPLICAÇÕES
8.1 – Complicações imediatas
• Dificuldade de progressão do cateter;
• Sangramento;
• Hematoma;
• Arritmia – por mal posicionamento da ponta do cateter; • Punção arterial;
• Dano e estimulação nervosa;
• Embolia gasosa; • Transfixação do vaso; • Fratura do cateter. 8.2 – Complicações tardias • ••
• Flebite mecânica – técnica inadequada; •
••
• Flebite química – medicações irritantes, diluições inadequadas, infusões rápidas; •
••
• Flebite bacteriana – preparo inadequado da pele, manipulação inadequada, contaminação do cateter; • •• • Celulite; • ••
• Infecção de corrente sanguínea; •
••
• Fratura do cateter com possível embolia por fragmento; • •• • Obstrução do cateter; • •• • Trombose venosa;
• •• • Deslocamento do cateter; • •• • Embolia gasosa. 9. REMOÇÃO
A técnica de remoção do cateter esta descrita em POP específico.
As dificuldades durante a remoção do cateter geralmente estão associadas à: - Vasoconstrição;
- Complicações trombóticas; - Mal posicionamento do cateter; - Inflamação de válvulas;
- Endotelização do cateter (raro).
10. MEDIDAS PREVENTIVAS DE INFECÇÃO - Higienização das mãos;
- Seleção do sítio de inserção;
- Precauções de barreira máxima na inserção; - Preparo da pele com gluconato de clorexidina;
- Cuidados assépticos durante a manipulação do cateter;
- Técnica asséptica na inserção e na execução da troca do curativo; - Avaliação diária do local de inserção;
- Revisão diária da terapêutica intravenosa; - Remoção precoce do cateter.
11. COMITÊ DE ESPECIALISTAS
O Grupo de PICC é formado por enfermeiros do Hospital São Paulo e está vinculado à Coordenadoria Assistencial de Enfermagem - Diretoria de Enfermagem.
Dentre as suas competências destacam-se:
- Elaborar e atualizar o Protocolo de utilização do cateter de PICC e os Procedimentos Operacionais Padrão relacionados;
- Elaborar e monitorar os indicadores;
- Avaliar e padronizar produtos e equipamentos relacionados ao PICC;
- Promover e assessorar treinamento, capacitação e atualização da equipe de enfermagem sobre PICC e assessorar na assistência de enfermagem aos pacientes com PICC.
12. REFERÊNCIAS
1. Baiocco GG, Vizcaychipi CC, Fioravante Junior G, Sanches MO. Cateter Central de Inserção Periférica CCIP na prática de enfermagem. Porto Alegre. Moriá, 2013.
2. Baiocco GG, Silva JLB. A utilização do cateter central de inserção periférica (CCIP) no ambiente hospitalar. Rev Latino-Am Enfermagem.2010;18(6):1131-7.
3. Brown J. Peripherally Inserted Central Catheteres. In: Tenenbaun L. Cancer Chemoterapy. 2ed. Philadelphia: WB Saunders. 1994;429-45.
4. Camargo PP, Kimura AF, Toma E, Tsunechiro MA. Localização inicial da ponta de cateter central de inserção periférica (PICC) em recém-nascidos. Rev Esc Enferm USP. 2008; 42(4):7238.
5. Carrara D et al. Diretrizes práticas para terapia Intravenosa. Infusion Nurses Society Brasil. São Paulo: INSBrasil; 2008. p. 22 – 30.
6. Centers for Disease Control and Prevention (US). Departament of Health and Human Services. Disponível em: http://www.cdc.gov.
7. Franceschi AT, Cunha MLC. Eventos adversos relacionados ao uso de cateteres venosos centrais em recém-nascidos hospitalizados Rev. Latino-Am. Enfermagem; 18(2):[07 telas]; mar-abr 2010.
8. Freitas LCM, Raposo C, Finóquio RA. Instalação, manutenção e manuseio de cateter venoso central de inserção periférica em pacientes submetidos atratamento quimioterápico. Rev Bras Cancerol. 2001; 45(1): 19-29.
9. Hadaway LC. Compariosion of Vascular Access Devices. Seminars in Oncology Nursing. 1995;11(3):154-66.
10. Ishida ACH, Boaventura SGS, Gabas VP. Avaliação da implantação do cateter venoso central de inserção periférica (PICC) em neonatos. Encontro Nacional UNIMED de Recursos e serviços próprios e Jornadas Nacionais de Enfermagem e Centro de Diagnósticos. 2013.
11. Intravenous Nurses Society (INS-US). Disponível em: http://www.ins1.org/i4a/pages/index. cfm ? pageid =1. 12. Johann DA, Lazzari LSM, Pedrolo EMP, Almeida TQR, Danski MTR. Cuidados com cateter central de inserção periférica no neonato: revisão integrativa da literatura. Rev Esc Enferm USP. 2012; 46(6):1503-11. 13. Manual de prevenção de infecção da corrente sanguínea. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 2010. Disponível em www.anvisa.gov.br.
14. Ministério da Saúde (Brasil). Conselho Federal de Enfermagem. Resolução nº. 258 de 12 de julho de 2001. Inserção de cateter periférico central pelos enfermeiros. Rio de Janeiro; 2001. Disponível em: http://corensp.org.br.
15. Montes SF, Teixeira JBA, Barbosa MH, Barichello E. Ocorrência de complicações relacionadas ao uso de Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) em recém-nascidos. Revista Eletrônica Enfermeria Global. 2011;(24):10-8.
16. Pedreira MLG. Obstrução de cateteres centrais de inserção periférica em neonatos: a prevenção é a melhor intervenção. Rev Paul Pediatr. 2015;33(3):255-7.
17. Shah PS, Shah VS. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2008;2:CD002772.
ELABORAÇÃO
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Leila Blanes - COREN/SP: 68603
Coordenadora Assistencial de Enfermagem Celina Mayumi Morita Saito – COREN/SP:49756 Profa Angelica Belasco COREN/SP: 46874Diretora de Enfermagem do HSP Maria Beatriz S. Batista –COREN/SP: 115679
Coordenadora do Grupo de PICC - HSP Veridiana Chimirri – COREN/SP: 68384
Grupo de Estudos em PICC (Cateter Central de Inserção Periférica)
Luciana de Oliveira Matias COREN/SP:80938 Sandra de Oliveira CamposCRM 37229 - Diretoria Técnica Nathalia Perazzo Tereran- COREN/SP:99953
Adja Havreluk Paivade Souza COREN/SP 127321
