ANAMNESE. Identificação: 77 anos de idade, feminina, branca, casada, professora aposentada, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ.

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Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica –– 13/08/201813/08/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. Fernando

Orientador: Prof. Fernando MarottaMarotta JuncáJuncá Relatora:

Relatora: DrªDrª. Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2). Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa (R2) Debatedora:

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Caso clínico

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Identificação: 77 anos de idade, feminina, branca, casada, professora

aposentada, natural e procedente de Campos dos Goytacazes - RJ.

Queixa Principal: “Dor na barriga”

HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dor

ANAMNESE

HDA: Paciente refere que há aproximadamente 2 meses iniciou dor

abdominal persistente, localizada em hipocôndrio esquerdo, em cólica, sem irradiação, de moderada intensidade, não relacionada a alimentação e sem fatores atenuantes. Esse quadro estava associado ao surgimento de constipação intestinal. Nega náuseas, vômitos e diarreia. Relata ainda perda ponderal de 8 kg durante esse período. Nega febre.

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HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana

50mg/dia e Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anos por BAVT; Hérnia de hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40 mg/dia.

Cirurgias: Colecistectomia há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.

ANAMNESE

Hemotransfusão: Ø

História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações de

AVE isquêmico, 2 irmãos coronariopatas e diabéticos.

História social: Nega etilismo e tabagismo. Boas condições de

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EXAME FÍSICO

Ao exame físico: Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica,

hidratada, hipocorada (+/4+) e eupneica em repouso.

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso

à palpação em hipocôndrio esquerdo, sem sinais de irritação peritoneal. Traube timpânico.

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EXAMES COMPLEMENTARES

Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 11,7/ 35,2 VMC (80-100 fL) 89 HCM (28-34 g/dL) 32 Leuco (4.000 - 11.000/mm3₎ _6.400 Diferencial Normal Plaq (140.000 - 400.000/mm3₎ _191.000 Glicose (70 - 99 mg/dL) 188 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7 Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7 Sódio (135 - 145 mEq/L) 138 Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,5

Endoscopia Digestiva Alta: Hérnia hiatal por deslizamento. Esofagite

grau I. Gastrite enantematosa leve de antro.

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CASO CLÍNICO

Discutir...

Hipóteses diagnósticas

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Discussão Clínica

Início há 2 meses com cólica em hipocôndrio esquerdo. Moderada intensidade, não relacionada à alimentação e sem fatores atenuantes.

Mulher, 77 anos Queixa Principal: “Dor na barriga”

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Discussão Clínica

HPP: Hipertensa em uso regular de Metoprolol 50 mg/dia, Losartana 50mg/dia e Indapamida 1,5 mg/dia; implante de marcapasso há 6 anos por BAVT; Hérnia de hiato e DRGE em uso regular de pantoprazol 40 mg/dia. Cirurgias: Colecistectomia há 25 anos e Histerectomia há 20 anos.

História familiar: Mãe falecida por IAM, pai falecido por complicações de AVE isquêmico, 2 irmãos coronariopatas e diabéticos.

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Discussão Clínica

Exame físico

Bom estado geral, orientada, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada (+/4+) e eupneica em repouso.

ACV: RCR 2T, BNF. PA: 120x70 mmHg FC: 60 bpm. AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdome: Atípico, peristalse presente, flácido, depressível, algo doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, Traube timpânico.

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Discussão Clínica

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Discussão Clínica

Perda de peso em idosos

Estudos observacionais com idosos saudáveis têm relatado como perda de peso normal relacionada à idade: 0,1-0,2 kg por ano.

Causas mais comuns: Câncer, doenças gastrintestinais não malignas e transtornos psiquiátricos.

9 “Ds”: dentição (próteses dentárias mal adaptadas, dor ao mastigar); disgeusia (distorção do paladar); disfagia; diarreia; doença; depressão; demência; disfunção (condições socioeconômicas precárias, dependência); drogas.

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Discussão Clínica

Constipação intestinal

- Obstrução mecânica?

- Transtornos Neurológicos/Neuropatia? - Condições endócrinas/ Metabólicas? - Condições endócrinas/ Metabólicas?

- Transtornos gastrointestinais e afecções locais dolorosas? - Dietéticos?

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Discussão Clínica

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Discussão Clínica

Síndrome consumptiva Síndrome de constipação intestinal Síndrome álgica – dor abdominal

Colonoscopia e EDA descartando neoplasia de respectivos sítios

Pâncreas? Baço? Delgado? Carcinomatose Peritoneal?

• Neoplasia?

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Discussão Clínica

Neoplasia de Pâncreas

- Mais comuns são de cabeça – cursam com icterícia obstrutiva. - 20 a 25% são de corpo e cauda.

- Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente? - Irradiação da dor para dorso? Diabetes de início recente?

- Neoplasias exócrinas: ducto pancreático e células acinares 95%. - Neoplasias endócrinas: 5% (funcionais + não funcionais).

- Investigação/ Estadiamento: Tomografia computadorizada de abdome e pelve + CA 19-9 (> 500: prognóstico pós operatório ruim).

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Discussão Clínica

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Discussão Clínica

Neoplasia de Delgado

- Muito rara: 2 a 3% das neoplasias gastrintestinais.

Carcinomatose Peritoneal

- TC pode demonstrar áreas de obstrução segmentar do intestino

delgado.

- Ascite é um dos achados mais comuns.

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Discussão Clínica

Síndrome do intestino irritável

Dor abdominal aliviada ao defecar, associada à alteração da frequência de evacuação ou formato das fezes. Acompanhada de 2 dos 4 sintomas:

4 sintomas:

• Alteração no hábito intestinal (evacuação incompleta, urgência, que necessita esforço).

• Distensão abdominal.

• Piora dos sintomas na alimentação. • Muco nas fezes.

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Discussão Clínica

Doença diverticular do cólon não complicada com microperfurações dos divertículos

- Favorável: Colonoscopia com doença diverticular + dor abdominal moderada.

- Desfavorável: Apresentação mais comum com dor em quadrante inferior esquerdo, febre baixa e leucocitose moderada.

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Condução do caso

Idosa com emagrecimento, dor em hipocôndrio esquerdo e constipação

Colonoscopia e EDA afastando neoplasias de respectivos sítios.

Tomografia computadorizada de abdome e pelve + CA 19-9 + CEA.

Ultrassonografia endoscópica com ou sem

biópsia/ Biópsia das metástases

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DISCUSSÃO CLÍNICA

DOR EM

HIPOCONDRIO

ESQUERDO

• Queixa frequente

EMAGRECIMENTO

+

CONSTIPAÇÃO

• Quadrante superior esquerdo: etiologia esplênica

• Malignidade quando há emagrecimento + alteração hábito

intestinal

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• DOSAGEM CA 19.9 E CEA

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CONDUÇÃO

Parecer da cirurgia

Doença avançada

Critérios de irressecabilidade

Conduta conservadora

Encaminhamento à Oncologia

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TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS

• Representa apenas 1/3 das neoplasias pancreáticas e 15%

são adenocarcinomas ductais

• Apresentação clínica vaga (anorexia e astenia)

• Sintomas específicos quando ocorre infiltração de órgãos

adjacentes, estruturas vasculares ou metástase

• Dor abdominal epigástrica com irradiação dorsal, perda de

peso

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TUMOR DE CAUDA DO PÂNCREAS

• TC de abdome é o método de escolha para o diagnóstico

• US endoscópica com janela transgástrica permite estudo

citológico por aspiração por agulha fina

• CA 19-9 tem importante valor prognóstico

• Pancreatectomia distal + linfadenectomia com ou sem

esplenectomia

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REFERÊNCIAS

Barreto, SG. et al. Tumors of the Pancreatic Body and Tail . World J Oncol •

2010;1(2):52-65

Del Castilho, CF. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine

pancreatic cancer. . UpToDate, Jan 30, 2018.

Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate, Penner, RM. Fishmen, MB. Evaluation of the adult with abdominal pain. UpToDate,